Этиология и патогенез язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной киниси

Основными факторами развития язвенной болезни по С.М.Рыссу и Е.С.Рыссу (1966) являются:

1) расстройство регулирующих механизмов - нервных и гормональных;

2) местных нарушений пищеварения и изменения структуры слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки;

3) конституция и наследственность;

4) условия внешней среды.

С момента появления учения о язвенной болезни было предложено много теорий ее возникновения.

Сосудистая теория (Р. Вирхов, 1852) объясняла возникновение язвы нарушениями кровообращения в желудке в результате поражения сосудов слизистой оболочки склеротическим процессом,а гакжс их тромбоза или эмболии. При возникновении инфаркта с размягчением стенки желудка она легко переваривается желудочным соком и в результате этого образуется язва.

Пептическая теория (Бернар,1856; Квинке,1878). Авторы этой теории считали, что язва желудка возникает в результате повышенного пептическо-го действия соляной кислоты и пепсина. Однако известно, что язва может возникать и при нормальной, и даже пониженной, кислотности. В настоя­щее время считают, что кислотцо-пептический фактор играет важную роль в этиологии язвенной болезни.

Механическая (травматическая) теория (Ашофф, 1912) объясняет, что язвы в большинстве случаев располагаются на малой кривизне желудка,по которой движется основная масса пищи. Ашофф считал, что язва возникает в результате механических, химических и термических травм слизистой оболочки желудка. Роль фактора питания, погрешностей и неправильного приема пищи, различных вредных привычек (алкоголь, курение, острая пи­ща и пр.) нельзя отрицать в возникновении хронического гастрита, который часто сопутствует язвенной болезни, но объяснить возникновение язвы толь­ко с таких позиций невозможно.

Воспалительная теория (Конечный,1925) основана на том, что частому сочетанию язвы желудка с гастритом предшествует воспалительное состоя­ние слизистой оболочки желудка с ослаблением ж регенерашвных свойств.

Нейрорефлекторная теория (Рессль, 1912; А-Д.Спсрапский, 1935) объ­ясняла возникновение язвы висцеро-висцеральными рефлексами с различных внутреннних органов, в частности с илеоцекальной области, через блуж­дающий нерв на желудок. По данным И.И.Грекова аппендицит обнаружи­вается у всех больных язвенной болезнью. Однако удаление червеобразного отростка у этих больных не приводит к излечению основного заболевания.

Нейровегетативная теория (БергманД913). Согласно этой теории яз­венная болезнь возникает у конституционально предрасположенных людей вследствие нарушения функции вегетативной нервной системы. К этой группе автор относит молодых мужчин астенического телосложения с узкой грудной клеткой, острым реберным углом и преобладанием тонуса блуж­дающего нерва. Последующие исследования показали, что поражения веге­тативной нервной системы играют определенную роль,но конституци-онального фатализма в возникновении язвенной болезни не существует.

Нейротрофическая теория (А.Д.Сперанский,! 935) рассматривает язву как результат нарушения нервной трофики. Автор считал, что язва желудка или двенадцатиперстной кишки-развивай гея при поражении любого участка нервной системы и является проявлением патологического процесса в ней,

Кортико-висцеральная теория (К.М. Быков, И.Н. Курцин, 1949) осно­вывается на учении о кортико-висцсральной патологии. Расстройства выс­ших регуляторных механизмов ЦНС, возникающие вследствие нарушений в системе двух сигнализаций коры головною мозга - экстрорецепторной и интерорецепторной, приводят к возникновению язвенной болезни.

Кортико-висцеральная теория, учитывая ряд важных факторов в разви­тии язвенной болезни, вместе с тем не вскрывает конкретных механизмов, приводящих к возникновению язвенной болезни. Лечение последней воздей­ствием на ЦНС (терапия сном) не дало ожидаемых рзультатов.

Теория стресса (Г.СельеД952). На основании многократных исследо­ваний автор пришел к заключению, что в основе реакции организма лежат изменения функции эндокринных желез. Рассматривая язвенную болезнь как адаптационный синдром, Г-Селье считает, что любой раздражитель-стресс (нервно-психический, физический, инфекционный и др.) ведет к по­вышенному выделению гормонов передней доли гипофиза и коры надпо­чечников, которые усиливают желудочную секрецию,что, в свою очередь, является причиной образования язвы.

Теория слизистого барьера (Холландер,1954). Согласно этой теории яз­ва возникает в результате нарушения образования слизи в желудке и повре­ждения клеток, вырабатывающих ее.

Теория Джонсона (1957) близка к теории Холландера. Причиной воз­никновения язв желудка автор считает местное переваривающее действие желудочного сока в результате понижения защитных свойств слизистой обо­лочки желудка. Секреция слизи нарушав юн в результате истощения слизе-образующих клеток, местной гипоксии, увеличения объема желудка вследствие гипотонии его.

Теория Драгстеда (1956). Автор считает, что в возникновении пептиче-ской язвы решающее значение имеют не местные повреждения сгенки же­лудка, а кислотно-пептический фактор. При язве двенадцатиперстной кишки вследствие повышения тонуса блуждающих нервов имеет- место гиперсекре­ция нейрорефлекторного происхождения, повышение тонуса и усиление мо-торики желудка. Язвы желудка возникают при понижении тонуса блуждающих нервов вследствие гиперсекреции гормонального происхожде­ния. При этом снижается тонус и перистальтика желудка, увеличивается длительность контакта химуса с антральным отделом и появляется избыточ­ное выделение гастрина. При комбинированных гастродуодснальных язвах вначале, вследствие повышения тонуса блуждающих нервов возникает язва двенадцатиперстной кишки. Затем, вследствие эвакуации с нарушениями ее, длительной задержки пищи и выделения большого количесгыа гастрина, образуется язва желудка.

Я.Д.Витебский (1976) особое внимание уделяет рсфлюксу желчи, пан­креатического сока при нарушении деятельности 41изиологических клапанов и заслонок. Салициллаты, кортикостероиды уменьшают сопротивляемость слизистой оболочки. Улучшают регенерацию клеток простогландины.

По мнению С.М.Рысса, Е.С.Рысса и В.X.Василенко (1976) при язвенной болезем в основе нарушений нервных механизмов лежат изменения коорди­нирующей функции коры больших полушарий головного мозга в отношении подкорковых образований, что вызывает вторичное стойкое возбуждение центров блуждающего нерва и усиление кислотно-пептического фактора и моторной деятельности желудка.

Из гормональных нарушений ведущее место занимают расстройства гипофизарно-надпочечниковой системы, которые 'гак же, как и возбуждение блуждающего нерва, увеличивают кислотно-продуцирующую функцию же­лудка. При этом нарушения нервно-гормоналыюи регуляции особенно вы­ражены при язве двенадцатиперстной кишки, для которой характерно значительное повышение активности кисло тно-пептического фактора. При язве желудка тонус блуждающего нерва понижен, коря надпочечников за­торможена в покое, но избыточно реагирует на стрсссоры. Секреторная функция при ней нормальная -или понижена. Существенное значение здесь приобретают нарушения местных механизмов, которые сводятся к наруше­нию слизистого барьера, растройствам кг.оволбргицсния и структурным из­менениям слизистой оболочки (гастрит, ослабление регенерации, ишемия).

В последние годы большое внимание уделяется так называемой теории "слизистого барьера", учитывающей все многообразие факторов агрессии и защиты стенки желудка от нарушения динамики водородных ионов.

Факторами агрессии служат увеличенная обратная диффузия ионов во­дорода; повышение концентрации натрия и пепсина в желудочном содержимом; ускорение движения молекул при повышенной проницаемости слизи­стой оболочки; повышение ее электропроводимости; нарушение оттока крови; освобождение гистамина в желудочном соке и в венозной крови и др. Факторами защиты служат хорошая регенерация слизистой оболочки, хорошее кровоснабжение, отсутствие серьезных сопутствующих заболева­ний, при которых нарушается удаление СО (легкие, сердце), ионов водоро­да, мочевины (почки).

Из приведенных данных следует отметить, что в настоящее время нет общепринятой теории этиопатогенеза язвенной болезни. Существующие теории объясняют лишь отдельные стороны этиологии и патогенеза. Учиты­вая разнообразие и сочетание этиопатогенетических факторов, особенности клинико-морфологических проявлений, характер течения, язвенную бо­лезнь принято считать полиэтиологическим и полипатогенетическим забо­леванием.

В возникновении заболевания следует различать основные и предрас­полагающие факторы. К основным относятся расстройства регулирующих нервных и гормональных механизмов, местные нарушения пищеварения и изменения структуры слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки.

К предрасполагающим этиологическим факторам относят конституци­онные особенности, наследственность, условия внешней среды. Особое вни­мание следует уделять факторам внешней среды (курение, алкоголь, эмоционально- нервное напряжение, характер питания). Это можно хорошо видеть на некоторых примерах: у рабочих металлургического производства, выпивающих за смену до 1,5-2,5 л подсоленной холодной воды, частота перфораций и кровотечений намного выше, чем у рабочих других произ­водств. В местностях со щелочной реакцией питьевой воды число повторных перфораций после ушивания прободных язв значительно меньше.

Вибрация способствует рубцеванию язвы, а следовательно, и сужению вы-ходного отдела желудка (стеноз привратника).

Приведенные различия в отдельных звеньях этиопатогенеза позволили выделять две формы заболевания - язвенную болезнь желудка и язвенную болезнь двенадцатиперстной кишки.

Патологическая анатомия язвенной болезни

Изменения в желудке и двенадцатиперстной кишке при язвенной болез­ни проявляются в форме острых, хронических и каллезных язв. Острая язва -это дефект слизистой оболочки глубиной до мышечного слоя, с гладкими, мягкими краями. При хронической язве разрушается мышечный слой вплоть до серозного покрова, края язвы уплотнены, дно ее белого или серого цвета, покрыто фибриноидным, некротическим слоем. Для каллезной язвы харак­терно значительное уплотнение ее краев вследствие развития грубой со­единительной ткани. Вокруг язвы может развиваться воспалительная опухоль (uicus-tumor), напоминающая рак желудка. Отмечается конверген­ция складок слизистой оболочки к язве.

Чаще всего наблюдаются одиночные язвы. В 5-10% случаев наблюда­ются множественные язвы. Язвы могут бы 11, н желудки и в двенадцатипер­стной кишке, либо одна на передней, другли - па задней стенке. ("целующиеся" язвы). Величина язв чаще колеблется в пределах 1-3 см в диаметре, но иногда встречаются большие ("гигантские") язвы.достигающис в диаметре значительных размеров (до 10 см и более) (Я.И. Шалаев, С.И. Елизаровский, М.А. Трунин,1985).

В последние годы язвы чаще наблюдаются п двенадцатиперсгной киш­ке, чем в желудке, в соотношении примерно 5:1. В двенадцатиперстной кишке они чаще располагаются на задней стенке начального отдела кишки.

В 5-10% случаев встречаются постбульбарныс язвы. В желудке наиболее частой локализацией являются пилоричсскнй отдел, малая кривизна, перед­няя и задняя стенки тела желудка, реже встречаются язвы кардиального от­дела и большой кривизны желудка.

Классификация язвенной болезни

Предложен ряд классификаций язвенной болезни. В настоящее время наиболее приемлемо деление всех язвенных процессов в зависимости от локализации язвы. характера желудочной секпепии и течения заболевания (А.А.Шалимов, В.Ф.Саенко', 1972,1978).

I.По локализации различают язвы двенадцатиперс гной кишки, желудка (пилороантраяьного отдела, малой кривизны, кардиального отдела, других локализаций - большой кривизны, пищевода, тонкой кишки), желудочно-кишечного анастомоза и тонкой кишки.

II.По характеру желудочной секреции.

в обеих фазах - с повышенной;

2) нормальной;

3)пониженной;

4) с нормальной секрецией в первой фазе и повышенной во второй;

5) с повышенной секрецией в первой фазе и нормальной во второй.

III. По клиническому течению:

Неосложненные

2) осложненные язвы:

а) усиленными склеротическими процессами (каллсзныс);

б)пенетрацией;

в)перфорацией;

г) кровотечением;

д) малигнизацией;

е) сужением выходного отдела желудка (пилородуодснальным стенозом) и деформациями желудка с нарушением моторпо эвакуаторпой функции.

Классификация А.А. Шалимова (Т978):

По локализации :

1) язвы двенадцатиперстной кишки;

2) язвы пилороантрального отдела желудка;

3) язвы малой кривизны желудка;

4) язвы кардиального отдела желудка;

5) язвы других локализаций (большой кривизны желудка, пищевода, тонкой кишки);

6) пептическая язва анастомоза и топкого кишечника.

По характеру желудочной секреции :

1) с пониженной секрецией в обеих ее формах;

2) с нормальной секрецией в обеих ее фазах,

3) с нормальной секрецией в первой фазе и повышенной - во второй;

4) с повышенной секрецией в первой фазе и нормальной - во второй;

5) с повышенной секрецией в обеих ее фазах. По течению:

1) неосложненные;

2) осложненные:

а) усиленными пролиферативными и склеротическими процессами со стороны соединительной ткани (каллезные язвы);

б) пенетрацией;

в) перфорацией;

г) кровотечением;

д) малигнизацией;

е) стенозированием привратника и деформациями желудка с нарушениями эвакуации.

Клиника язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки

Клиника язвенной болезни различна в зависимости от локализации яч-вы, возраста больного, возникновения осложнений и др. Для этой болезни характерен типичный симптомокомплекс. Основными жалобами больных являются Ьоли, изжога, тошнота, отрыжка, рвота, крови ючемис. Характер­ными для язвенной болезни являются периодичность обострений заболева­ния и дневной ритм болей.

Боли являются главной жалобой больных и основным диагностиче­ским признаком. Боли бывают различной интенсивности (тупые, режущие, жгучие) и локализуются в эпигастральной области, в правом или левом подреберье. При пилородуоденальных язвах - больше справа, при желудоч­ных - слева.

Для язвенных болей характерны: периодичность, сезонность и ритмич­ность. Под периодичностью язвенных болей понимают смену светлых без­болевых промежутков между периодами болей. Ремиссии бывают от нескольких месяцев до нескольких лет. Характерна и сезонность обострений:

ухудшение состояния отмечается весной и осенью.

Четко прослеживается связь болей с приемом пищи. При локализации-язвы в желудке (кардиальный отдел, тело) боль наступает сразу после еды. В период обострения острая и кислая пища, экстрактивные бульоны, жаре­ное мясо, алкоголь, курение, как правило, йыэыватот усиление болей.

Различают ранние, поздние, ночные и голодные боли. Ранние боли появляются в течение первого часа после приема пищи и чаще наблюдаются при язве желудка. Позние, голодные и ночные боли возникают спустя 1,5- 4 часа после еды. Они обычно характерны для язв двенадцатиперстной кишки и обусловлены моторными нарушениями,гипсрсскрсцией желудочного сока и воспалительными изменениями слизисюи ооолочкн двенадцатиперстной кишки.

"Поздние" боли при язве желудка возникаю! при повышении секреции.

Они более характерны для язвы двенадцатиперстной кишки. Для нее также характерны"голодные" или ночные боли,часто курирующиеся прие­мом пищи, "заедаемые" .У ряда больных отмечается изжога, снимающаяся приемом соды.

Изжога возникает вследствие рефлюкс-эзофагита при сопутствующей скользящей грыже пищеводного отверстия диафрагмы. Иногда для умень­шения болей больной вызывает рвоту (рвота на высоте болей). Постоянные боли характерны для каллезных (мозолистых) язв, язв со злокачественным превращением в края, пекетрирующих язв. Волн в эпигастральной области, левом подреберье чаще сопутствуют язве желудка, в правом подреберье -язве двенадцатиперстной кишки. Иррадиация болен ц спину, вверх, влево часто сопутствует пенетрации. Любой факт острого усиления болей, бывших и ранее.должен рассматриваться как возможное начало прободе­ния язвь; (!).

Аппетит у больных, как правило, не снижен. Чаще больные боятся есть из-за возможного усиления болей. Для уменьшения болей они нередко вызывают рвоту. Нередко при язвенной болезни рвота возникает после чувства тяжести в эпигастральной области.Она возникает при стенозирова-нии желудка. В этих случаях рвота бывает обильной. бол|>шим количеством пищи,в ней почти никогда не бывает примеси желчи. В рвошы.х массах воз­можно наличие пищи, съеденной накануне. Рвота "кофейной гущей" наблю­дается при сопутствующем язве гастрите, обострении язвы, предперфоративном состоянии. Рвота алой или темной кровью, особенно со сгустками, - признак продолжающегося кровотечения.

Боль, рвота, кровотечение известны как триада Крювеье. Обычно у больных язвенной болезнью отмечаются запоры, но возможны и поносы, особенно при резко повышенной кислотное тн, в частности при синдроме Золлингера-Эллисона. Диаррея может 6i,in, и признаком желудочно-ободочного свища.

Изжога - довольно частый и ранний признак язвенной болезни. Причи­ной изжоги являются нарушения секреторной и моюрной деятельности же­лудка. Она часто повторяет ритм язвенных болей и в этом отношении может быть их эквивалентом.

Рвота при язвенной болезни часто возникает на высоте болей и может быть ранней и поздней.Ока обычно прг.сослш гнется к болг.с поздним болям и может быть обусловлена раздражением сли.и-к.юй оболочки желудка желу­дочным соком и имеет, по-видимому, рефлекторный характер.

Часто рвота прекращает боли и облегчает состояние больного, поэто-му-тобольные нередко вызываю! ее сами. Рвота натощак остатками пищи, съеденной накануне, характерна для сужения выходною отдела желудка.

Тошнота встречается не так часго и обычно предшествует рвоте.

Отрыжка бывает кислой, пустой или пищей. Кислая отрыжка наблю­дается чаще у больных с большой гиперсекрецией желудочного сока.

У многих больных, особенно при язве двенадцатиперстной кишки, наблюдаются нарушения функции кишечника, преимущественно в виде

запоров.

Течение язвенной болезни чаще длительное, с периодами улучшения и ухудшения. У ряда больных отмечается сезонность обострений (чаще в осенний и весенний периоды года). После заживления язвы в одном месте в дальнейшем возникает другая, чаще локализующаяся выше, чем первая.

Язва двенадцатиперстной кишки сменяется образованием язвы желуд­ка. Это характеризует заболевание не как язву, а как язвенную болезнь.В начале заболевания нередко встречаются "немые" язвы, проявляющиеся ост­ро, перфорацией или кровотечением. Иссечение этих язв с последующим гистологическим исследованием доказало,что это не острые, а хронические

язвы (Ю.М.Панцырев, А.А.Гринберг, 1979).

Из объективных данных чаще определяются брадикардия (вследствие ваготонии), локальная болезненность при пальпации и перкуссии живота в эпигастральной области или правом подреберье.

Нередко язвой болеют люди астенического телосложения ("язвенная конституция"), но бывают и отклонения.Возможно обнаружение пигмента­ции в эпигастральной области от частого применения грелок. Значение ги­перестезии кожи в точках Боаса, Оппенховского и др. в хирургической практике не имеет того значения, которое им придавали ранее.

Брюшная стенка чаще не напряжена. Обнаружение мышечного напря­жения и положительного симптома Щеткина-Блюмберга должно навести на мысль о возможности раздражения брюшины и перитоните. В этом случае необходимо принять меры для диагностики возможной перфорации язвы. Во всех случаях требуется исследование границ печеночной тупости (исчезает при перфорации), притупления в отлогих месгах живша, чаще справа (при развивающемся перитоните, отекании выпота или желудочного содержимого по правому фланку). Шум плеска в эпигасгральной области не всегда гово­рит о стенозе привратника. Больного надо обследовать натощак, произвести диагностическое удаление жидкости из желудка. Расширение границ по­следнего, шум плеска иногда определяются при "вялом" желудке, особенно

при язвах задней его стенки.

При пальцевом исследовании прямой кишки может быть обнаружено нависание и болезненность стенок при перитоните, остаточных гнойниках после прикрытой перфорации язвы. Дегтеобразный кал может указывать на

кровотечение.

Из методов дополнительных исследований наиболее важна ФГДС, дающая возможность не только увидеть язву, но и произвести биопсию ее. На высоте кровотечения можно увидеть, продолжается оно или нет. Обна­ружение тромбированного сосуда, жидкой крови или сгустков в желудке прогностически неблагоприятно в плане вероятности возобновления крово­течения, следовательно, при этом повышена необходимость экстренной опе­рации и опасность смертельного исхода. Инсуфляция воздуха при подозрении на перфорацию позволяет быстро обнаружить свободный газ под диафрагмой при R-исследованин. К-скопия желудка позволяет увидеть "нишу", конвергенцию складок слизистой оболочки, симптом де Кервена -"указующий перст" на большой кривизне.

Большое значение придается исследованию желудочной секреции (с инсулином, гистамином, пентагастрином и т.п.) Перевнривиющую способ­ность желудочного содержимого, рН можно определить с помощью "белковой цепочки" по В.А. Горшкову (1975). С целью характеристик ки­слотообразующей функции желудка обычно прибегают к исследованию ба-зальной и стимулированной продукции соляной кислоты за единицу времени. Базальная продукция кисло ты (БГ1К) характеризует секреторную активность желудка в покое, стимулированная (МПК-максимальная, СПК-субмаксимальная продукция продукция кислоты) отражает секреторную мощность фундальных желез и коррелирует с их количеством. Б ПК у здоро­вых людей колеблется от 0 до 10 ммоль/час. Более высокие ее показатели встречаются почти исключительно при дуоденальной язве и свидетельствуют либо о гиперваготонии, либо о гипергастринсмии. В последнем случае.в ча­стности при синдроме Золлингера-Эллисопа, уровень БПК превышает обычно 25 ммоль/ч. На практике чаще определяют субмаксимальную ки­слотную продукцию - СПК. В норме ее показатели варьируют от 6,0 до 29,9 ммоль/ч.

Более высокие значения отражают гиперплазию париетальных клеток и ха-рактерны для дуоденальной язвы. Ваготомия снижает секрецию в обеих фазах примерно на S; резекция желудка - па s. Исследование на "скрытую кровь" полезно не столько для диагностики кровотечения, сколько для дока­зательства факта остановки его. Постоянство положи теныюй реакции на скрытую кровь подозрительно на злокачес! псиную природу язпы.

Выше были рассмотрены условные и относительные показания к хи­рургическому лечению язвенной болезни.Но существуют осложнения язвен­ной болезни,угрожающие больному смертью, поэтому показания к операции при них являются абсолютными. Это - рубцовыс деформации и сужения выходного отдела желудка, сопровождающиеся в значительной степени на­рушением эвакуации пиши из желудка; кровотечение; перфорация язвы и ее злокачественное перерождение. Условно абсолютным показанием является пенетрация язвы, не сопровождающаяся вышеперечисленными осложнения­ми или свищами. Степень их опасности в ближайшее или отдаленное время определяет время выбора операции - экстренной, срочной или плановой.

Рубцовые стенозы и деформации желудка

Чаще всего отмечаются в пилорическом отделе или в начальном отделе двенадцатиперстной кишки (пилородуо;";нальный cicnoj), ну возможно их образование и в других отделах (напр., желудок в виде песочных часов).

По отношению к другим осложнениям язвенной болезни рубцовые сте­нозы желудка и двенадцатиперстной кишки составляют до 30%. Они разви­ваются в результате рубцевания язвы, воспалительной инфильтрации или разрастания фиброзной соединительной ткани привратника и двенадцати­перстной кишки в области каллезной язвы. При этом стенозы чисто рубцовые, на почве полностью зарубцевавшейся язвы, встречаются сравнительно редко (13-15%), они чаще обусловлены стенозирующей каллезной или пенет-рирующей язвой.

С развитием стеноза меняется и клиника язвенной болезни.Типичный язвенный симптомокомплекс при этом затушевывается, уступая место сим­птомам, связанным с нарушением моторно-эвакуаторной функции желудка.

При рубцовом стенозе наблюдаются тупые боли в верхнем отделе жи­вота, достигающие своего апогея к концу дня в результате переполнения желудка. Кислые отрыжки, обычные при неосложненной язве, сменяются горькими или тухлыми. Тошнота и рвота появляются не на высоте болевого приступа, а через несколько часов после еды или к концу дня. При стенози-рующих язвах, наряду с новыми жалобами, остается прежний симптомо­комплекс (острые боли).

При осмотре больных отмечается исхудание, сухость кожи и снижение ее тургора. Определяется вздутие в верхнем отделе живота за счет расширен­ного желудка, видимая перистальтика его и "шум плеска" в желудке нато­щак.

Классической триадой симптомов рубцового стеноза желудка и двена­дцатиперстной кишки являются:

1) рвота пищей, съеденной накануне,

2) видимая перистальтика желудка

3) шум плеска в желудке натощак.

Однако, эти симптомы встречаются не всегда, и частота их зависит от стадии развития заболевания.

Кроме того, в клиническом развитии рубцового стеноза привратника выделяются три взаимосвязанных синдрома:

1) синдром нарушения эвакуации,

2) синдром нарушения тонуса желудка

3) синдром биохимических нарушении.

Все они зависят от степени сужения желудка, но зависимость эта не прямая, важны длительность заболевания, состояние других органов и сис­тем организма.

Первыми симптомами являются чувство быстрого насыщения, тяжести в эпигастралыюй области после еды, отрыжка, редкий стул, задержка барие­вой взвеси в желудке. Вначале, при сохраненном тонусе мускулатуры желуд­ка, рвота бывает редко. Затем, при комнецсаторной гипертрофии мышц и прогрессировании нарушения проходимости, рвота начинает появляться чаще. При утрате тонуса желудка размеры его значительно увеличиваются, рвота вновь становится редкой, лишь периодически наступают приступы типа острого расширения желудка, сопровождающиеся большим объемом рвотных масс, нередко пищей, принятой накануне. У этих больных, как пра­вило, анамнез очень длительный, нередко в прошлом у них перенесенное ушиванис перфоративной язвы.

Объективно определяются увеличение размеров желудка, в подложеч­ной области натощак - "шум плеска" .При быстро наступающем стенозиро-вании (в этих случаях нельзя забывать о возможности стенозирующего рака либо о возникновении новой язвы) и сохраненном тонусе, особенно у худых; можно увидеть перистальтику увеличенною желудка В запущенных случаях у больных наступают такие осложнения cichm'i;!, кяк гастрогснпая (хлори-привная) тетания и острое расширение желудка.

При хлорипривной тетании возникаю! приступы судиро! imia клони-ческих. До этого у больных появляются приступи кратковременных судорог икроножных мышц или мышц предплечья ("рука акушера"). При этом со­стоянии у больных отмечается падение хлоридов, .потсмия, гипокальциемия, гипопротеинемия; снижается содержание аминокислот, угнетается иммунная реактивность. В этом состоянии оперировать больных чрезвычайно опасно. Требуются массивные переливания плазмы, гипертонических растворов NaCI, растворов калия и кальция, аминокислот (альвсчин, аминокровин, аминопептид, лифузоль и пр.). Ежедневными промываниями желудка доби­ваются уменьшения его размеров.Операция возможна лишь при нормализа­ции биохимических и клинических нарушений.

Реже встречается синдром острого расширения желудка, заключаю­щийся во внезапном ухудшении состояния, появлении слабости, тахикар­дии, снижении АД до 60-70 ммрт.ст., вздутии верхней половины живо га, где определяется шум плеска. Рвоты при этом у бош.ных не бывает. Лечение этого состояния заключается в опорожнении желудка толстым зон­дом,массивном псреливакю; оь;шсу!;аза;;!!ы?. p;'.cTi!Opoii.

В зависимости от степени выраженности нарушений проходимости вы­деляются компенсированный, субкомпенсированный м дскомпенсирован-ный стеноз привратника (компенсированное, субкомпенсировапное и декомпенсированное сужение выходного отдела желудка). От этого, соответ­ственно, зависит и выбор срока операции.

При компенсированном стенозе (редкие рпшы.жсцудок почт не уве­личен, бариевая взвесь эвакуируется в срок до 6 ч) операция возможна прак­тически сразу. При субкомпенсированном стенозе (частые рвоты, увеличение размеров желудка, бариевая взвесь эвакуируется в срок 6-24 ч, биохимиче­ских отклонений нет) требуется короткая подготовка и ючинис 1-2 дней. Декомпенсированный стеноз (резкое увеличение размеров желудка, редкие рвоты, бариевая взвесь эвакуируется в срок до 24 ч, судороги, биохими­ческие нарушения, приступы гастрогенной тетании или острого расширения желудка) требует длительной и настойчивой подготовки под контролем повторных биохимических исследований до их нормализации.

Как правило, при стенозе привратника производится резекция желудка по Бильрот-П (в модификации Гофмейстера-Финстерера), у крайне тяжелых больных - гастроэнтеростомия, при которой, как правило, необходимо дре­нирование желудка трансназально.

В последние годы при компенсированном и субкомнснсированном сте­нозе производится СПВ (селсктивная проксимальная ваготомия) в сочетании с дренирующими операциями (чаще всего - это пилороп частика по Фин-нею).

При стенозировании желудка, а также при выполнении СтВ требуются дополнительные вмешательства, осуществляющие эвакуацию содержимого из желудка.К ним относятся вмешательства на привратнике (пилоропласти-ка) и гастроэнтероанастомоз. Пилоропластика по Гейнскс-Микуличу

(Heineke-Miculicz) заключается в продольном рассечении и поперечном сшивании привратника. Гастродуоденоанастомоз по Жабулею (Jaboulay) создается без пересечения привратника, по Фиинсю (Finney) - с пересе­чением.

Гастроэнтеростомия, бывшая ранее очень распространенной операци­ей, сейчас выполняется крайне редко, при высоком риске операции у по­жилых и стариков.

Пенетрирующая язва

Частым осложнением язвенной болезни желудка и двенадцатиперст­ной кишки является пенетрирующая, или проникающая, язва. Она является разновидностью прикрытой перфорации, а именно: характеризунтся мед­ленным постоянным течением. Механизм образования пенетрирующей язвы состоит в том, что хроническая каллезная язва с развитием в ней воспали­тельного процесса, постепенно углубляясь и интимно спаиваясь с прилегаю­щими соседними органами, разрушает стенку желудка или двенадцатиперстной кишки в области дна язвы и проникает в соседний ор­ган. Пенетрация - процесс всегда ограниченный и не связанный со свободной брюшной полостью или клеточными пространствами. В развитии пенетрации язвы различают 3 стадии:

1) хронической каллезной язвы или внутристеночной пенетрации - ста­дия проникновения язвы через стенку желудка или двенадцатиперстной

кишки (39-51%);

2) препенстрации, когда язва разрушает все слои стенки желудка или

двенадцатиперстной кишки и образуются плотные сращения с соседним ор­ганом (25-30%) и 3) стадия завершения пенетрации, при которой язва про­никает в соседний орган, образуя в нем кратер различной глубины (22-29%). Язвы желудка чаще всего пенетрируют в малый сальник, в юловку поджелудочной железы,в печень, в печеночио-двснадцатиперстную связку, поперечную ободочную кишку или ее брыжейку, реже - в селезенку и диа­фрагму, желчный пузырь или желчные протоки с образованием внутренней фистулы. При язвах двенадцатиперстной кишки иенетрация чаще бывает в головку поджелудочной железы, гепатодуодснальную связку, желчный пу­зырь.

Пенетрация язв часто сопровождается развитием воспалительного про­цесса в окружающих тканях с образованием воспалительных инфильтратов, деформаций желудка и двенадцатиперстной кишки, нередко ведущих к на­рушению эвакуаторной функции желудка. При пенетрации язв в полые ор­ганы (общий желчный проток, желчный пузырь, поперечную ободочную кишку) могут образоваться свищи между желудком, двенадцатиперстной

кишкой и этими органами.

Клинические проявления зависят от стадии пенетрации в орган, в ко­торый проникла язва. Характерными симптомами пенетрации являются бо­ли в спине, сильные ночные боли, утрата ритма эпигастральных болей (они становятся постоянными), нарастание интенсивности болевого синдрома, не поддающегося лечебным мероприятиям. При пенетрации в любой орган

боли становятся менее правильными, теряется их свн-н. с приемом пищи, чаще - это ночные приступы болей. R-логически определяется неподвиж­ность желудка в области пенетрации.

Пенетрация в поджелудочную железу сопровождается болями в спине, которые носят опоясывающий характер. Возннкаа рвота ин высоте болей, повышаются показатели, характеризующие функцию железы (амилаза кро­ви, диастаза мочи, трипсин, липаза и др.). Для пснстрирующей язвы тела желудка характерна иррадиация болей в левую половину грудной клетки, в область сердца. Развитие желтухи происходит при пспстрации язвы как в головку поджелудочной железы, так и в псченочио-двенадцатиперстную связку. Кроме того, при пенетрации язвы в нечеиочно диснадцатипсрстную связку могут возникать стриктуры (рубцовые сужения) желчного протока, приводящие к холелитиазу. Развитие внутренних свищей (холедохо-дуоденального, холецисто-дуоденального и др.) и стриктур сопровождается клиникой холангита (периодически появляются ознобы, сопровождающиеся гектической лихорадкой, увеличивается немного печень, обнаруживается незначительная желтуха).Из тканей свища может развиться кровотечение.

При R-логическом исследовании иногда выявляется газ d протоках, их расширение, попадание контраста в протоки или желчный пузырь во время обычного исследования желудка, особенно в гори-илиалыюм положении больного или в положении Тренделенбурга Эндоскопическое исследование может выявить свищ.

При исследовании больного выявляют напряжение мышц брюшной стенки, локальную болезненность. В анализе крови может быть лейкоцитоз, увеличение СОЭ. R-логическим признаком пенс i рации является наличие глубокой "ниши" в желудке или двенадц.1 шпгрспюн кишке, выходящей за пределы органа (при завершенной пенетрации).

Пенетрация язвы в полый орган приводит к образованию патологиче­ского соустья (фистулы) между желудком (двенадцатиперстной кишкой) и органом, в который произошло проникновение язны. Образованию фистулы предшествует период выраженного болевого синдрома, сопровождающегося субфебрильной температурой, лейкоцитозом и нсйтрофильным сдвигом формулы крови влево.

Пенетрация язвы в поперечную ободочную кишку может привести к образованию желудочно-ободочного свища. При этом осложнении у боль­ных появляются поносы, а при большом диаметре свища в кале обнаружи­ваются непереваренные кусочки пищи Быстро развивается истощение, вплоть до алиментарной дистрофии, когда отмечается увеличение печени, асцит, отеки нижних конечностей, анасарка. Может помочь диагностике (но не исключит) дача метиленового синего через рот или в клизме (при введен-Ho?»i в желудок зонде или фиброскопс)

При наличии соустья с желчным пузырем или с общим желчным прото­ком наблюдается иррадиация болей из эпш асгральной обласги под правую лопатку, в правую надключичную обласгь, рвота с примесью значитспьного количества желчи, отрыжка горького вкуса. Попадание содержимого желуд­ка или двенадцатиперстной кишки в желчные протоки, желчный пузырь может явиться причиной развития острого холангита или острого холеци­стита.

Пенетрация язвы в ткани забрюшинного пространства происходит при локализации язв в местах, не покрытых брюшиной (кардиальный отдел же­лудка, задняя стенка двенадцатиперстной кишки). Симптоматика этого осложнения характеризуется развитием забрюшинной флегмоны и образо­ванием натечников в правую половину поясницы, на боковую поверхность груди, в правую паховую область. Выражены признаки тяжелого гнойного септического процесса - высокая темипература тела, интоксикация.

Пенетрация язвы в переднюю брюшную стенку характеризуется очень сильными болями и мышечной защитой, очень похожей на "доскообразный живот" при прободении. Описаны и другие редкие виды пенетрации - в почку, почечную лоханку, в нижнюю полую вену,даже в сердце (через диа­фрагму).

Некоторые хирурги включают пенетрацию в число условно абсолют­ных показаний к операции, если она не сопровождается другими абсолют­ными показаниями (кровотечением, свищами, стенозированием). Соглашаясь с этим мнением, нужно подчеркнуть, что только очень тяжелое состояние больного и непереносимость им операции могут послужить при­чиной отказа от операции.

Острое желудочно-кишечное кровотечение

Является самым частым осложнением язвенной болезни. Это осложне­ние встречается у 10-20% больных язвенной болезнью, преимущественно в возрасте старше 40 лет и чаще у мужчин. Летальность при нем остается еще довоьно высокой как при консервативном (6-7%), так и при оперативном лечении (12-17%). У половины больных, умерших от язвенной болезни, оно было основной причиной смерти.

Патогенез кровотечения при язве чроикий. Наиболее опасно кровоте­чение из аррозированного сосуда. Вторым механизмом является расширение сосудов, особенно вен, слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, что приводит к гипоксии и нарушению сосудистой проницаемости. Третьим механизмом является местный фибринолиз около язвы.

Возникновению кровотечения могут способствовать механическая травма, механические и химические раздражения слизистой оболочки, физи­ческие перенапряжения, гиповитаминоз, тромбоэмболические и нейротро-фические процессы в стенке желудка и двенадцатиперстной кишки и другие факторы.

Диагностика, клиническая симптоматология и течение. Диагностика кровотечения на первый взгляд проста. Всем известны рвота кровью (haematemesis), черный стул (melaena). Наиболее яркий признак - кровавая рвота - бывает в различных вариантах: от "кофейной гущи" до рвоты неиз­мененной кровью со сгустками. Мелена также встречается в различных ва­риантах, чго зависит от величины, скорости кровотечения, его уровня (желудок, кишечник). Хирурги обычно не считают кровотечением скрытое, определяемое лишь химическими реакциями. Мелена может проявиться плотным стулом черного цвета 1-2 раза и сутки; жидким дгггсойршным сту­лом, повторяющимся через короткие промежутки времени; очень опасным стулом "вишневого" оттенка; струнками мной крови или примесью крови к калу, что характерно для кровотечении ич ободочной и прямой кишки.

Кровотечение сопровождается изменением симочувствин: возникнове­нием беспричинной слабости, обморока, бопи чя грудиной (пшокгнн). Это нередко приводит больных в кардиологические учреждения, но правильное исследование помогает исправить эту uiiiiii<Ky. У искоюры». Оольных на­блюдается непроизвольная дефекация, 'по i сверит о тяжелом кровотечении. У других - при наступлении кровотечения надолго исчезает болевой син­дром, бывший ранее (симптом Авиценны-Бергмана).

Наличие болевого синдрома, усиление боли после кровотечения всегда должно настораживать в отношении возможности перфорации во время кровотечения и повторения кровотечения в будущем. У очень ослабленных людей иногда не возникает рвоты кровью или мелены, ч то служит поводом для самых различных ошибок диагностики, и следовательно, и лечения.

У больных учащается пульс, снижается АД. Величину кровопотери ха­рактеризуют: дефицит объема циркулирующей крови (01 \К), особенно гло­булярный объем (ГО); уровень гематокрита и гемоглобина; количество эритроцитов. Следует помнить, что даже после остановки кровотечения уро­вень гематологических показателей снижается в течение нескольких дней. Быстрее всего определить тяжесть кровотечения помогают ОЦК, ГО, гема-токрит.

Выделяют отановившееся, продолжающееся и раннее повторное (реци-дивирующее) кровотечение. Остановившимся кровотечением считают то, когда нет признаков мелены или кров;шой рвшы, .i через •юнд, введенный в желудок, поступает только желудочное содержимое без примеси крови.

Продолжающееся или непрерывно рсциднвирующее кровотечение ди­агностируется, если у больного в течение кирогкогч времени пит ирис i см кровавая рвота или жидкий черный стул, данные гемодинамнки и показа­тели крови ухудшаются, по зонду из желудка выделяется кровь. Раннее по­вторное кровотечение (ранний рецидив) диа1 ностируется, если у больного после четко доказанной остановки кровотечения (клинически, зондировани­ем, при фиброгастроскопии) наступает повторное кровотечение (но не поз­же 3-4 недель после первой волны - что называют почдпим повторным кровотечением).

Лечение. Все больные с гастродуоденальными кровотечениями подле­жат срочной госпитализации в хирургические стационары. Серьезной так­тической ошибкой следует считать госпитализацию таких больных в терапевтические отделения, а также обследование их для выяснения причины кровотечения в амбулаторных условиях.

По установлении диагноза желудочно-кишсчного кровотечения боль­ным предписывают строгий постельный режим. На высоте кровотечения по­казан голод.

Всем больным, независимо от причины кровотечения, проводят гемостатическую терапию, в комплекс которой включают: переливание крови в зависимости от величины кровопотери (гемостатические дозы по 100-150 мл,либо 200-600 мл капельно медленно), плазму и Ьелковые препараты, эп-силон-амипокапроновую кислоту, фибриноген, желатиноль, 10% раствор хлористого кальция по 10 мл, подкожно 0,1% раствор атропина по 1 мл для снижения желудочной секреции, внутримышечно 1% раствор викасола по 3-5 мл.

Тактика при остром желудочно-кишечном кровотечении за много лет претерпела целый ряд изменений. Первоначальный период безусловно меди­каментозного лечения сменился призывами к активной оперативной тактике. Затем возобладала выжидательная тактика (чаще ее называют активно-выжидательной), заключающаяся в обязательных попытках остановить кровотечение в течение различных промежутков времени.С введением экс­тренной рентгеноскопии желудка, а позже фиброэндоскопии стала разви­ваться тактика активной ("агрессивной") диагностики, что позволило рано диагностировать источник, а иногда и применять методы лечебного воздей-ситвия(коагуляция сосуда в язве, лазсрокоагуляция, нанесение клея МК-6 и др.). Последним направлением является тактика дифференцированной тера­пии, учитывающая факторы риска и предполагающая строго определенную тактику для каждого больного.

Схема лечебной тактики при остром жслудочно-кишечиом кровотечении

Первоначальные мероприятия; зондирование, трансфузионная терапия, медикаментозное лечение, экстренные исследования, экстренная операция.

Наблюдение. Плановые исследования и лечение

Мероприятия начинаются с первоначальных мер диагностики и лече­ния, трансфузионной терапии. На этом этапе принимается решение о необ­ходимости переливания крови к экстренной операции или продолжения наблюдения, или экстренных исследований. В случае неустойчивой гемоди-намики и принятия решения об экстренной операции экстренная эндоскопия производится на операционном столе. Экстренная операция может понадо­биться также и после экстренных исследований, уточнения диагноза, веро­ятности возобновления кровотечения. Плановая же операция производится при необходимости, после соответствующей подготовки больного.

В лечении кровоточащей язвы желудка и двенадцатиперстной кишки среди хирургов существует 4 направления:

1) активная хирургическая тактика - операция на высоте кровотечения;

2) выжидательная тактика - остановка кровогечения консервативной терапией и операция по показаниям в холодном иериоде(через 2-4 недели);

срочная операция - при неэффективности консервативного лечения;

3) активная и консервативная тактика по определенным показаниям;

4) консервативная тактика - остановка кровотечения консервативными мероприятиями.

Данные большинства хирургов свидетсш.стуют о том, чю при крово­точащей язве тактика должна быть активном. ')то подшсржднют высокие показатели летальности (20-25%) у больных с повторными кровотечениями при выжидательной тактике, а также то, что пост." копссрннтинной терапии у 60-70% больных наблюдаются повторные кровотечении, тяжесть которых трудно предугадать.

Хирургическая тактика при крившочащсн ячис должна быть основана па рациональном сочетании консерВпТмвпчи и ранни и опср.пшншю лече ния, в зависимости от тяжести кровотечения, характсрн ячиы, иозраста и об щего состояния больного.

Показаниями к срочной операции являю тся:

1) кровотечения тяжелой степени независимо от характера ячвы;

2) кровотечения средней тяжести в сочетании с другими осложнениями язвенной болезни (пилородуоденальный стеноз, каллезныс, пенетрирующие язвы);

3) неостанавливающееся кровотечение под влиянием консервативной терапии в течение 6-8 часов;

4) повторные кровотечения.

У больных с повышенным операционным риском (пожилой возраст, тяжелые сопутствующие заболевания) лечение следует ничнннть с консерва­тивных мероприятий.Операция у них показана лишь при безуспсшносги гс-мостатической терапии.

Консервативное лечение показано при быстро останаливающихся кро­вотечениях легкой и средней тяжести. В дальнейшем у больных с абсолют­ными или относительными показаниями к xiipypi ическому лечению в связи с характером патологического процесса (большие кяллезныс язвы желудка, стеноз, пенетрация, подозрение на малигпизацню) операция показана через 2-4 недели после восполнения кровопотери и коррекции белкового и элек-

Методом выбора при оперативном лечении острого желудочпо-кишечного кровотечения должна быть резекция желудка по Бильрот-11 в модификации Гофмеистера-Финстерера или но Бильрот-1, особенно у боль­ных, предрасположенных к демпинг-синдрому. При низко расположенных пенетрирующих язвах двенадцатиперстной кишки допустим;! ргзскцня же­лудка на выключение язвы, но с обязательным обшиванисм дна мзвы или прошиванием сосудов в язве на открытой культе кишки.

У тяжелых, обескровленных больных, у пожилых и у лиц преклонного возраста с тяжелыми сопу гствующими заболеваниями /vim остановки крово­течения можно применять паллиативные операции (иссечение язвы, прожи­вание сосудов в язве) в сочетании с вагогомией или без нес, дающие меньшую летальность.

Операции при кровоточащей язве должны нрошнодить опытные хи­рурги под прикрытием переливания больших доз крови дли восполнения кровопотери и устранения гипоксии (В.Г.Астапенко,1980).

Кровотечение после операции может иочникпут либо r спободцучо брюшную полость, либо в просвет желудка или кишки. U обоих случаях вна­чале имеются сходные симптомы - беспокойство больного, тахикардия, холодный пот, реже - снижение АД. Кровотечение и просвет ЖКТ может воз­никнуть из неудаленных язв, из линии твои, из острых язв, вследствие ге­моррагического гастрита после грамматичных операций. Лечение начинается с введения зонда,осмотра содержимого желудка. Зонд должен вводиться обязательно, даже если была рвота кровью. Он позволяет аспири-ровать содержимое, промыть желудок, ввести гсмостатические средства (аминокапроновую кислоту, адреналин, андроксон, тромбин и др.), подгото­виться к экстренной ФГДС. Эндоскопия проводится после коррекции гемо-динамики. Далее тактика зависит от диагноза источника кровотечения и возможностей эндоскопического гемостаза (см. выше). При невозможности остановить кровотечение по линии швов производится гастротомия и про-шивание кровоточащего участка.

При подозрении на кровотечение в брюшную полость требуется кон­троль гематологических показателей. Диагностике помогает снятие шва в одном месте раны и введение "шарящего" дренажа в брюшную полость. Вы­деление крови подтверждает диагноз и требует релапаротомии.

Перфоративная язва

Под прободением, или перфорацией, язвы желудка и двенадцатиперст­ной кишки в клинике принято понимать прорыв язвы. Такая язва представ­ляет собой одно из тяжелых и опасных для жизни осложнений, почти неминуемо ведущее к смерти больного, если своевременно не будет предпри­нято оперативное вмешательство.

Среди взрослого населения частота перфоративной язвы составляет 1,5-2 на 10000 человек; по отношению ко игсм больным язвенной болезнью -5-10%, а среди других осложнений гасгродуоденальной язвы - 23-25%. При­чиной прободения язвы является прогрессирование деструктивно-язвенного процесса, а способствовать перфорации могут механические факторы, веду­щие к повышению давления в желудке (обильный прием пищи, резкое физи­ческое напряжение, рентгеноскопия, зондирование и промывание желудка и т.д.).

Прободение чаще встречается у мужчин молодого возраста (20-40 лет). Перфорируют в большинстве случаев хронические каллезные язвы (до 80%), язвы двенадцатиперстной кишки (60-70%), в 90-95% расположенные на передней стенке желудка или двенадцатиперстной кишки.

Классификация клинических форм перфорации язвы: перфорация в свободную брюшную полость, прикрытая перфорация.

Перфорируют чаще язвы передней стенки двенадцатиперстной кишки (2/3 случаев), затем - препилорические, язвы. Язвы передней стенки тела же­лудка редко осложняются перфорацией в свободную брюшную полость; яз вы задней стенки желудка могут перфорировать в сальниковую сумку. Возможна множественная перфорация нескольких одновременно сущест­вующих язв.

А. Мондор (1938) разделил на 2 группы все признаки прободной язвы:

1) главные симптомы - боль, напряжение мышц передней брюшной стенки, язвенный анамнез;

2) побочные симптомы, которые делятся ня функциональные, физиче­ские и общие.

Перфорация язвы возникает в период обострения язвенной болезни, но может наступить у людей, не имевших ранее симптомов пситичсской язвы (частота "немой язвы" составляет около 20%).

Опасность открытой перфорации язны сняшна с истечением н брюш­ную полость содержимого двенадцатиперс тон кишки или желудки, денег вующих на брюшину как физический,химически» и ппктсри.шьиын раздражитель Перфорация язвы быстро ведет к перитониту.

Клинические проявления обусловлены реакцией организма на внезап­ное раздражение брюшины излившимся гастродуодснальным содержимым и последующим развитием перитонита.

Клинически различают три вида перфорации. Наиболее часто всгреча-ется перфорации в свободную брюшную полосгь, реже - двухмоментная ("прикрытая"), еще реже - так называемая атиничная (в полость малого сальника, в забрюшинную клетчатку).В течение наиболее часто встречаю­щейся перфорации в свободню брюшную полость выделяется три периода.

Начальный период, видимо, не следует Испынп и> сгядисй шока, так как типичных гемодинамических изменений, свойственных шоку, у больных не наблюдается. Это явление отмечается чаще в ответах студентов, чем в жични.

Перед перфорацией у ряда больных наблюдается усиление болей, что всегда должно настораживать врача. Для своевременной госпитализации больных даже предложен термин "цреднсрфор.чивное сосюннис". В диагио-стике начального периода имеет значение выявление одно! о или всех сим­птомов известной триады ("кинжальная боль", "доскообрпзчыи живот", "язвенный анамнез").

К сожалению, иногда могут отсутствовать вес чти симптомы. Ьоль в начальном периоде чаще всего возникает внезапно, сравнивается с сильным уд^ро*^ в жи5от, является ведущим признаком прободной язпы. Ни фоне предперфоративного состояния усиление болей иногда воспринимается как обычное. Поэтому любое усиление болей должно иасгроить кричи на диаг­ностику возможной перфорации. Боль, как и напряжение брюшной стенки, возникает вследствие попадания в брюшную полость активных химических, физических и бактериальных раздражителей (соляная кислота, пепсин, желчь,трипсин).

Начинается боль с того места, где имеется ячва - в иодлоджсчной об­ласти или в правом подреберье, а затем, при распространении содержимого, быстро распространяется по всему животу. Она бывао настолько сильной, что больной покрывается холодным потом, бледнеет, надает. Иногда боль иррадиирует в область ключицы или лопатки (сими том Элексра), а также в правую лопатку - при перфорации язвы, расположенной в пилородуоде-нальной зоне, в левую - при перфорации ячвы свода и юли желудка. При перфорации язв задней стенки двенадцатиперстной кишки и кярдиалыюго отдела желудка, когда содержимое его нопндяп н чябркпнннную клетчатку или сальниковую сумку, болевой синдром выражен ш-зппчи тспыю

При локализации язвы в двенадцатиперстной кишке, нилоричсском от­деле желудка боль распространяется но правому фланку и правую нодвздошную область, что дает повод к ошибочному диагнозу острого аппен­дицита. При локализации язвы на малой кривизне желудка, в левой полови­не содержимое (а соответственно и боль) распространяется по левому фланку. В дальнейшем боль носит разлитой, постоянный характер, свойст­венный перитониту.

У ряда больных при раздражении диафрагмальной брюшины боли ир-радиируют в правую ключицу,появляется "фрсникус-симптом" справа. При движениях боли резко усиливаются, поэтому больные довольно часто при­нимают вынужденное положение. Они лежат либо на спине, либо на боку с полусогнутыми ногами, либо стремятся сесть, прижав колени к животу. Это зависит от скопления экссудата в определенных отделах брюшной полости.

Язвенный анамнез для постановки диагноза имеет большое значение. Правильно собранный анамнез позволяет обычно установить у больного наличие "желудочных" жалоб, однако он не обязательно содержит сведения о диагностированной ранее язве. У некоторых больных язвенный анамнез отсут-ствует, прободение наступает среди полного здоровья - "немая" пер­форация (2-37,2%). Из анамнестических данных ценными являются продро-мальные явления, усиление болей в животе, ознобы, субфебрильная температура, тошнота, рвота, запоры.

Из объективных признаков доминирует напряжение живота, дости­гающее в типичных случаях степени доскообразного. Это первый симптом, который находит врач при пальпации, а иногда и визуально. Напряжение мышц живота может отсутствовать у стариков с дряблой брюшной стенкой и у тучных людей из-за толстого жирового слоя, у больных с разлитым пери­тонитом вследствие паретического состояния кишечника, а также при ати-пичных перфорациях.

При выхождении достаточно большого количества воздуха в брюшную полость определяется уменьшение или исчезновение границ печеночной ту­пости. Скопление жидкости по правому фланку позволяет обнаружить при­тупление в правой подвздошной области.У подавляющего числа больных с первых часов появляется симптом Щсткина- Блюмберга.

Студенты в своих ответах иногда путают клинику перфорации и кро­вотечения и одним из первых симптомов прободения называют кровавую рвоту, что бывает крайне редко. Рвоту, задержку стула и газов, сильную жажду А.Мондор относит к функциональным признакам прободения. Ран­няя рвота наступает сразу же после прободения и носит рефлекторный ха­рактер, поздняя - возникает в стадии перитонита, когда развивается парез желудка и кишечника. Нередко при прободной язве отмечается и сильная жажда. Наблюдается сухость слизистой оболочки рта и губ. Больные много пьют, но жажду утолить не могут. Сочетание перфорации и кровотечения отмечается довольно редко (5%).

Физические признаки обнаруживаются при осмотре, пальпации, пер­куссии и аускультации. Больные обычно занимают вынужденное положение с приведенными к животу коленями, избегая малейших движений, имеют типичное страдальческое выражение лица, бледные кожные покровы. При перфоративной язве всегда положителен симптом Щеткина-Блюмберга, от­мечается гиперестезия кожи живота.

К общим признакам перфорации я-звы относятся состояние пульса, ды-ха-ния,температуры тела. В первые часы после перфорации пульс обычно замед-лен, при нарастании симптомов перитонита он учащается. Часто на­блюдается затрудненное дыхание, являющееся ранним признаком пробод­ной язвы. Температура тела зависит от периода и течения заболевания.

Клиническая картина прободной язвы меняется и зависимости от рас­пространенности воспалительного процесса и ипфицирон.шнм брюшины, начиная с появления резких болей (пернодпюк;!), iu-pn«/i,;i мнимого благопо­лучия, или "предательского периода", и кончая периодом прогрессирующего перитонита.

Тем самым в клиническом течении осложнения условно выделяют три периода:

1) первичного шока,

2) мнимого благополучия,

3) разлитого перитонита.

Первый период длится 3-6 часов.Ею продолжи тельность зависит от ве­личины образовавшегося отверстия, степени наполнения желудки содержи­мым к моменту перфорации. Этот период обуслоп.исн тем, что содержимое желудка или двенадцатиперстной кишки поглс нгрфорнции понндиет на брюшину, вызывая характерную реакцию организм. В первые часы этот процесс имеет характер небактериалыюго перитонит», Общее состояние больного бывает тяжелым. Больной бледен, бсзучасген, на вопросы отвечает шопотом, покрыт холодным липким потом, губы ци<1но1ИЧ111>1, черты лицн заострены, конечности холодные, АД снижено, пульс замедлен, дыхание час­тое, поверхностное В дальнейшем симптомы iiiok.i постепенно исчечаю'1, боли ослабевают общее состоянии Оо.пыю] ч и ci» ^амочуваниу улучшаются.

Пальпация живота резко болезненна, симптом Щсткина-Влюмбсрга положительный. ^бо\>одпыи гйз б орющнои полости (ппсвмопсрнтонсум) ' характерный признак перфорации органа, содержащею газ. Для выявления свободного газа в брюшной полости в нравом ноддиафрагмальном про­странстве надо в положении больного на левом боку произвести перкуссию по правой средне-ключичной линии. Вместо обычно выявляемого притупле­ния над областью печени перкуторно будет тимпани! - положительный симптом Спижариого (выявляется у 65-70% больных).При перфорации язп двенадцатиперстной кишки исчезновение "печеночной тупости" наблюдает­ся реже, чем при перфорации язв желудка Сохранение притупления перку-торного звука над областью печени не исключав! наличия перфорации язвы (!).Исчезновение "печеночной тупости" можно обнаружить и при отсутствии перфорации, когда вследствие вздутия кишечника поперечная ободочная кишки расположена перед печенью.

Свободная жидкость в брюшной полости может быть определена при перкуссии (притупление перкуторного звука в боковых отелях живота). Перистальтические шумы выслушиваются, могут быть ослаблены. Пальце­вое ректальное исследование и вагинальнос могут пыяннть болсчненносгь тазовой брюшины в случае затекания в малый 'газ жидкости, иэлив-шейся в брюшную полость, и экссудата.

В диагностике перфорации большую, но не решающую роль, играет рентгенологическое исследование. При обзорной (бесконтрастной) рентге­носкопии брюшной полости в вертикальном положении больного можно обнаружить газ в виде серповидной полоски просветления, хорошо замет­ный над печенью.

В положении лежа в латеропозиции можно обнаружить полоску газа по боковому каналу. Газ выявляется далеко не всегда (приблизительно в 2/3 случаев), поэтому отсутствие этого симптома не может служить поводом к отрицанию диагноза.

Показатели красной и белой крови могут быть нормальными. Диагноз перфорации язвы в типичных случаях, в раннем периоде не представляет затруднений. Необходимо помнить, что для этого осложнения характерны:

внезапное возникновение очень острой постоянной боли в эпигастральной области, "доскообразное напряжение" мышц передней брюшной стенки, исчезновение притупления над областью печени и, у большинства больных, наличие язвенного анамнеза.

Можно допустить много ошибок, если не помнить о том,что течение прободения подчиняется законам развития перитонита, соответствует его стадийному течению.

Наиболее коварный второй перион - "токсический", или "мнимого благополучия"), который часто является причиной диагностических ошибок. Все бурные признаки раздражения брюшины уменьшаются,боли несколько стихают, Живот становится мягче, имеющееся ранее доскообразное напря­жение передней брюшной стенки начинает исчезать и сменяется небольшим вздутием, нормализуются АД и пульс, у больных возможна эйфория. Внима­тельный врач отметит тахикардию, несоответствующую всего лишь субфеб-рильной температуре,сухость во рту.Он отметит резко положительный симптом Щеткина-Блюмберга, определит прогрессирующее исчезновение печеночной тупости. Данные R-логического исследования такие же, как и в первом периоде, появляется пневматоз кишечника. В крови умеренный лей­коцитоз, может быть сдвиг лейкоцитарной формулы влево.

Коварство периода "мнимого благополучия" в том, что улучшение со­стояния больного может ввести в заблуждение как его самого, так и врача.

Этот период наступает через 6 ч от начала заболевания и длится около 8-12 ч и сменяется терминальной стадией перитонита, когда боли уменьша­ются или даже отсутствуют, но у больного нарастают жажда, тахикардия, появляются рвота, лицо Гиппократа, вздутие живота,возможно самопроиз­вольное отхождение жидкого кала.

Третий период - период прогрессирующего перитонита (наступает после 6 ч и длится 12 ч и более) - с момента прекращения бактерицидного действия желудочного сока начинает развиваться гнойный перитонит, вызываемый кишечной палочкой и стрептококками,которые попадают из желудка через прободное отверстие.

Состояние больного тяжелое, боль в животе умеренная, рвота много­кратная, температура тела понижена или высокая (до 40 град.), пульс значи­тельно учащен (110-120/мин), слабого наполнения, АД понижено, возможен коллапс.

Вследствие интоксикации и обезвоживания черты линя заострены, гла­за теряют блеск, становятся тусклыми. Дыхание поверхностное, частое. Кожные покровы сухие. Живот вздут вследствие нареза кишечника,брюшная стенка растянута и напряжена (спастическое напряжение), болезненна при пальпации и перкуссии. Симптом Щеткина-Ьпюмберга рсчко положите­лен,перистальтика кишечника отсутствует, имеется свободная жидкость в брюшной ."олости.

Скопление в малом тазу большого k...iin4i;i: 1на •)ко:уд<<|;| мижно обна­ружить при пальцевом исследовании прямой кишки (написание и болезнен­ность передней стенки кишки), при вагина.пьном исслсдонании (уплотнение и болезненность сводов влагалища).

В крови: высокий лейкоцитоз со сдвигом лейкоформулы влево, повы­шение НЬ и Ht (результат обезвоживания), гинсркалисмия, метаболический ацидоз.

При R-исследовании обнаруживают высокое стояние диафрагмы и ог­раничение ее подвижности, свободный газ в брюшной полости, пневма тоз тонкой и толстой кишок.

В период прогрессирующего перитонита дифференциальный диагноз проводят между перфорацией язвы и всеми острыми чаболснннинмн органон брюшной полости, осложняющимися перитонитом (острый деструктивный аппендицит, острый деструктивный холецистит, острый деструктивный пан­креатит, острая кишечная непроходимость, тромбоз мечен тсриальных сосу­дов и др.).

Следует остановиться на клинике прикрытой перфорации, описанной впервые в 1912 г. А. Шницлером, указавшим и;] возможность закрытия пер форатиниого отверстия в желудке или двецадца тисргпюи кишке соеецними органами (печенью, сальником), фибрином, частицей пищевых масс.

Прикрытая перфорация язвы или "двухмоментпое прободение" - вари­ант кликкчсского течения перфорации язвы и сьчйодную брюшную iiujiucii., при которой клиническая картина осложнения меняется, станочится менее ясной.

После характерного начала происходи')' прикрытие псрфоратинного отверстия и ограничение процесса. При этом клиники начального периода постепенно стихает, возможно даже самоизлечение. В свободную брюшную полость попадает сравнительно небольшое количество жидкости и воздуха. Боли и напряжение мышц передней брюшной стенки постепенно уменьшаются, а состояние больного улучшается. Характерной клинической особен­ностью прикрытой перфорации является длительное стойкое напряжение мышц брюшной стенки в правом верхнем квадранте живота при общем хорошем состоянии больного (симптом Ратнера-Виккера).

Следует помнить, что чаще прикрытие перфоративной язвы бывает не­надежным. При приеме пищи, воды, газированных напитков отверстие вновь открывается и снова развивается клиника перфорации. На этом осно­вана диагностика перфорации при отсутствии свободного газа, когда через пот или через фиброгастроскоп, дается шипучая смесь соды и лимонной кислоты, что дает возможность не упустить время для диагноза, т.к. даже при самоизлечении при прикрытой перфорации возможно образование абсцессов брюшной полости и даже разлитого перито­нита, излечить который нелегко.

Учитывая, что диагностика прикрытой перфорации бывает трудной, поэтому даже при малейшем подозрении па пес, показано срочное опера­тивное вмешательство.

Еще реже встречаются "атипичныс" виды нер4)орации. Это название условно, так как течение их давно описано и атипичными их может назвать лишь врач. не знакомый с их клиникой. Перфорация в сальниковую сумку не сопровождается явлениями перитонита до тех пор, пока содержимое не из­ливается в свободную брюшную полость. Течение ее напоминает клинику формирующегося абсцесса брюшной полости, но с сильным болевым син­дромом внача-ле.

При перфорации язвы между листками малого сальника или в забрю-шинное пространство развивается флегмона забрюшинного пространства с переходом на средостение. Состояние резко ухудшается, появляется гектиче-ская лихорадка, возникает эмфизема средостения, возможна подкожная эм­физема шеи.

При дифференциальном диагнозе псрфоративной язвы в сомнительных случаях следует иметь ввиду заболевания, требующие оперативного лече­ния, и те, при которых операция бсзуслоино наносит пред больному. При уточнении диагноза заболеваний органов грудной клетки и забрюшинного пространства следует тщательно выслушивать больных, произвести рентге­нологическое исследование, ЭКГ, консультировать больных с урологом, произвести специальное урологическое исследование. При этом могут быть обнаружены базальные пневмонии и плеврит, острый инфаркт миокарда, почечная колика и т.д.

Меньшую ошибку допустит хирург,который при операции по поводу предполагаемой перфорации язвы обнаружит острый холецистит, острый панкреатит, острый аппендицит, острую кишечную непроходимость. Общи­ми проявлениями для этих заболеваний и перфоративной язвы являются боль в эпигастральной области, напряжение там же, симптом Щеткина-Блюмберга. Следует помнить о локальной псркуторной болезненности в правой подвздошной области, о возможности симптома Кохера при аппен­диците, о характере начала болезни: резком, внезапном вначале, постоянном впоследствии при перфоративной язве, или постепенном, нарастающем, схваткообразном при панкреатите, аппендиците, обтурационной непрохо­димости. Помогут исследования печеночной тупости, шума плеска, пульса­ции брюшной аорты, амилазы крови и мочи и др.

При диагнозе перфорации язвы больного следует немедленно опериро­вать. Основными операциями являются ушивание прободного отвер­стия,закрытие прободного отверстия .-я.пьником на: ножке (по Поликарпову), ушивание и ваготомия, ьаготомяя с иссечением перфоративной язвы и ии-лоропластикой, пилороантрумэктомия с ваготомией, певичная резекция же­лудка (при условии, что с момента перфорации прошло не более 6 ч и отсутсвуют признаки разлитого перитонита).

Показаниями к простому ушиванию перфоративной язвы являются разлитой перитонит, недостаточный опыт хирурга, прободение острых "немых" язв с мягкими краями.При ушивании швы накладываются в на­правлении, параллельном оси желудка и двенадцатиперстной кишки, чтобы не допустить сужения просвета, что контролируется проведением толстого желудочного зонда ниже места ушивания.

При сочетании перфорации и кровотечения из каллезной язвы, подоз­рении на малигнизацию и противопоказниях к речекции жсяудка, особенно у пожилых и ослабленных больных, показано иссечение язв (дополненное ни лоропластикой),

При перфорации язвы двенадцатиперстной кишки, остутствни выра женных явлений перитонита в сроки не более 6-12 ч. от момента перфорации производится ваготомия, чаще стволовая с пилоронластикой. Во всех про чих случаях, при отсутствии явлений перитонита, производится резекция желудка.Если иссечена язва с признаками малигнизации, при выздоровлении больного от перитонита производится резекция желудка (через 3-4 нед).