Учебное пособие по хирургии Том 1

множественность повреждений может выразиться в разрыве кишки в стороне от раневого канала или в надрыве ее серозного покрова либо слизистой оболочки.

Клиническая картина и диагностика. В начальном периоде повреждения тонкой кишки проявляются напряжением мышц, тахикардией, повышением температуры, болью по всему животу, задержкой газов с дальнейшим нарастанием клинической картины непроходимости кишечника и перитонита. При одновременном повреждении крупных артериальных или венозных сосудов наступает резкое снижение артериального давления. По мере увеличения времени с момента повреждения нарастает лейкоцитоз. При перкуссии определяется исчезновение печеночной тупости. С целью установления диагноза применяют обзорную рентгеноскопию брюшной полости, лапароскопию или лапароцентез.

Лечение. При повреждении тонкой кишки, как и при травме других органов брюшной полости, ранняя операция является единственным рациональным методом лечения. Большинство пострадавших поступают в хирургическое отделение с клинической картиной шока. В первую очередь, необходимо постараться вывести больного из шока. Противошоковые мероприятия проводят параллельно с диагностическими исследованиями. Порой больного невозможно вывести из шока, и тогда необходима операция как наиболее эффективный метод борьбы с шоком. Операция проводится под наркозом. Лучшим доступом нужно считать среднесрединную лапаротомию. Начинается операция с осушивания брюшной полости электороотсосом. Затем необходимо найти источник кровотечения и остановить его. Если не повреждены селезенка и печень, источником кровотечения может быть брыжейка кишки. При разрыве тонкой кишки в брюшной полости обнаруживают тонкокишечное содержимое, которое также удаляется электроотсосом. При обнаружении разрыва на это место накладывают марлевую салфетку, петлю кишки выводят на брюшную стенку и продолжают дальнейшую ревизию органов брюшной полости, выясняя объем повреждений. При открытых повреждениях ранения кишки чаще всего бывают множественными и, как правило, парными.

Объем операции определяется только после тщательной ревизии органов брюшной полости, так как и открытые, и закрытые повреждения тонкой кишки могут быть сочетанными. После ревизии брюшной полости в боковые каналы ставят большие марлевые салфетки (по ходу каналов), которые во время операции будут впитывать экссудат и, с другой стороны, защищать брюшную полость от дальнейшего инфицирования. Выбор объема операции зависит от характера обнаруженных повреждений и состояния больного. Принципы хирургической тактики сводятся к ликвидации источника кровотечения, а затем к устранению источника поступления в брюшную полость кишечного содержимого как причины развития перитонита; восстановлению нормальной проходимости кишечника; осушиванию и дренированию брюшной полости. Наиболее частым видом операции является ушивание разрыва кишки.

Резекция кишки выполняется при нескольких ранениях стенки кишки, расположенных близко друг к другу, при обширных разрывах кишечной стенки с наличием гематомы или отрывах кишки от брыжейки. Перед ушиванием брюшной стенки необходимо провести тщательный туалет брюшной полости, удаление кишечного содержимого, сгустков крови и экссудата, промывание большим количеством раствора антисептиков. Брюшную полость дренируют по показаниям.

441

Ушивание раны тонкой кишки.

а – экономное иссечение краев раны тонкой кишки; б – общий вид ушитой в попереченом направлении раны кишки.

Объем резекции кишки при множественном повреждении в пределах здоровых тканей.

Осложнения – перитонит, атония желудка и кишечника, в более тяжелых случаях – динамическая кишечная непроходимость, нагноение и расхождение брюшной стенки, эвентрация кишечника, тромбоэмболия легочной артерии и ее ветвей, острая почечная недостаточность, кишечные свищи, межкишечные и поддиафрагмальные абсцессы.

Исходы заболевания во многом зависят от сроков оперативного лечения. Главная причина смерти больных — перитонит в результате позднего обращения и поздно произведенной операции, несостоятельность швов анастомоза. Другая причина — шок в раннем послеоперационном периоде, невосполнимая кровопотеря, острая сердечнососудистая недостаточность, тромбоэмболия легочной артерии.

Резекция тонкой кишки.

442

а– общий вид разрыва кишечной стенки и брыжейки кишки; б – резецированная кишка

впределах здоровых тканей. Анастомоз типа "конец в конец".

ПОВРЕЖДЕНИЯ ТОЛСТОЙ КИШКИ Клиническая картина и диагностика. Повреждения толстой кишки при

проникающих ранениях особых трудностей не представляют. Значительно труднее приходится при закрытых повреждениях, хотя при повреждении толстой кишки раньше развивается перитонит и общее состояние пострадавшего значительно тяжелее. Боли локализуются вначале в месте повреждения, затем они распространяются по всему животу. Появляется рефлекторная рвота, которая в дальнейшем обусловлена интоксикацией. Нарастает частота пульса. После появления сухости во рту присоединяется рвота. Напряжение мышц передней брюшной стенки в начальном периоде менее выражено, чем при повреждении желудка и двенадцатиперстной кишки. В дальнейшем симптомы раздражения брюшины выражены четко.

При перкуссии можно определить наличие свободной жидкости в брюшной полости или участки притупления перкуторного звука, исчезновение границы печеночной тупости. При пальцевом исследовании прямой кишки определяется болезненность ее стенок, иногда можно обнаружить примеси крови.

Рентгеноскопия брюшной полости позволяет выявить наличие свободного газа под диафрагмой. В сомнительных случаях показана лапароскопия или лапароцентез.

Лечение. Как правило, больные с травмой толстой кишки поступают в стационар с клинической картиной развившегося перитонита. У таких больных должна проводиться кратковременная предоперационная подготовка (не более 2-3 часов).

Задачами предоперационной подготовки являются нормализация кровообращения и дыхания, снижение интоксикации, коррекция нарушенного обмена и т.д.

В основном больные оперируются из срединного доступа под общим обезболиванием. Во время операции необходима тщательная ревизия толстой кишки. Небольшие

гематомы стенки кишки перитонизируют. Гематомы больших размеров, а также напряженные гематомы тщательно ревизуют, при обнаружении перфорации ее ушивают.

Резекцию толстой кишки с анастомозом "конец в конец" или "бок в бок" осуществляют по строгим показаниям. Подобное возможно при обширном повреждении, размозжении стенки кишки, при отсутствии перитонита и давности от момента травмы не более 2 часов.

Одним из основных условий выполнения операции является ранняя доставка пострадавшего в хирургическое отделение до появления признаков перитонита.

В случае обширного повреждения толстой кишки при наличии перитонита, показана резекция пораженного участка кишки с выведением проксимальной петли на переднюю брюшную стенку в виде одноствольной колостомы и погружением в брюшную полость дистальной культи — операция типа Гартмана. В случае неуверенности в состоятельности швов ушитой кишки (при наличии перитонита) показана экстраперитонизация ушитой петли

— выведение ее под кожу и подшивание по кругу к брюшине.

Одиночные небольшие раны внутрибрюшной части прямой кишки ушивают двурядными узловыми швами. На сигмовидную кишку накладывают петлевую колостому.

При более обширных разрушениях надампулярной части (внутрибрюшной) показана операция типа Гартмана.

При разрыве внутрибрюшинного участка прямой кишки рану по возможности ушивают и одновременно накладывают петлевую сигмостому.

443

Дренирование брюшной полости — обязательная мера при повреждении толстой кишки. Оно помогает выявить несостоятельность швов и предупредить развитие перитонита.

Осложнения — перитонит, межкишечные абсцессы, нагноения ран, могут возникнуть кишечная непроходимость, печеночно-почечная недостаточность, особенно при большой кровопотере, пневмония и др.

Операция (колостомия) проводится особенно тщательно, так как она может осложниться выпадением слизистой оболочки, сужением и непроходимостью выведенной кишки, кровотечением и гангреной стенки выведенной кишки, абсцессом, мацерацией кожи вокруг нее.

Наиболее частыми причинами летальных исходов при травме толстой кишки являются кровопотеря, шок, перитонит и другие септические осложнения. Нередко причиной послеоперационного перитонита служит просмотренная рана противоположной стенки кишки.

Снижение летальности от осложнений связано со своевременной диагностикой и операцией, правильным методом оперативного вмешательства, тщательным техническим его выполнением, адекватным послеоперационным лечением.

ЗАБРЮШИННЫЕ ГЕМАТОМЫ

Они могут возникать вследствие как закрытых повреждений, так и проникающих ранений.

При закрытых повреждениях (особенно при автодорожной травме) к забрюшинным гематомам приводят переломы таза и позвоночника, значительно реже повреждение почек, мочевого пузыря, двенадцатиперстной кишки, поджелудочной железы. Наиболее тяжелыми и опасными причинами забрюшинных гематом являются повреждения аорты и нижней полой вены.

Обширные забрюшинные гематомы сопровождаются большим скоплением крови в забрюшинном пространстве, давлением на внутренние органы и раздражением брюшины, что может вызвать клиническую картину "острого живота". Это связано с тем, что у пострадавшего наряду с тахикардией, сухостью во рту, снижением артериального давления возникают боли во всех отделах брюшной полости и поясничной области, снижение или отсутствие перистальтических шумов кишечника на фоне тошноты, иногда рвоты, что создает впечатление непроходимости кишечника. Кроме того, обширные забрюшинные гематомы сопровождаются напряжением мышц передней брюшной стенки, перкуторным определением наличия крови в боковых каналах живота.

Из лабораторных анализов характерны снижение числа эритроцитов и нарастание лейкоцитоза.

На рентгенограммах отсутствует тень подвздошно-поясничной мышцы. Для уточнения или исключения повреждения внутренних органов применяют лапароскопию.

Пострадавшие с забрюшинными гематомами нуждаются в срочной госпитализации в стационар для уточнения диагноза и при необходимости оперативного лечения.

Следует отметить, что в случае лапаротомии гематомы верхнего этажа забрюшинного пространства необходима ревизия забрюшинного пространства из-за высокой вероятности повреждения почки, двенадцатиперстной кишки и поджелудочной железы.

При проникающих ранениях живота с забрюшинной гематомой тоже показана ревизия забрюшинного пространства.

Забрюшинные гематомы в нижних отделах при повреждении костей таза в ревизии не нуждаются.

444

ТОРАКОАБДОМИНАЛЬНЫЕ РАНЕНИЯ

К торакоабдоминальным относятся ранения, когда одновременно нарушается целостность грудной и брюшной полостей. Они по своему патоморфологическому значению, клиническому проявлению и исходам относятся к наиболее тяжелым, так как кроме ранения двух этих областей вследствие выключения из дыхания легкого и диафрагмы, одновременной кровопотери и развития воспаления значительно нарушается газообмен, усугубляющий тяжесть общего состояния.

Всвязи с обострением политических и военных конфликтов, криминогенной обстановки и ростом числа автодорожных происшествий увеличилось (с 3 до 18%) число торакоабдоминальных ранений.

Торакоабдоминальные ранения бывают открытыми и закрытыми.

При пулевых, особенно колотых и резаных, ранениях отверстия, как правило, локализуются на груди в области VI и Х ребер.

Левосторонние ранения при повреждении диафрагмы в большинстве случаев сопровождаются перемещением из живота в плевральную полость желудка поперечноободочной кишки или сальника, что в дальнейшем приводит к нарушению дыхания за счет сдавления легкого, сердца, полых и легочных вен не только попавшими в грудную полость перемещенными органами, но и попавшими туда кровью и воздухом.

При повреждении грудной клетки чаще всего ранится легкое и значительно реже другие органы. Даже без перемещения других органов за счет сдавления органов грудной полости кровью и воздухом развивается дыхательная недостаточность.

Наряду с травмой двух полостей с повреждением паренхиматозных и полых органов развиваются кровопотеря и перитонит, что еще больше усугубляет тяжесть общего состояния пострадавшего.

Взависимости от механизма травмы, количества поврежденных органов и тканей и размера повреждения диафрагмы развивается соответствующая клиническая картина. В связи с этим пострадавших с торакоабдоминальными ранениями можно разделить на три группы:

1)пострадавшие, у которых на первый план выступают симптомы, связанные с проникающим ранением груди;

2)пострадавшие с преобладанием симптомов повреждения органов брюшной полости;

3)промежуточная группа, где при общей тяжести ранения признаки повреждения груди и живота выражены приблизительно одинаково.

При диагностике торакоабдоминальных повреждений возникают значительные трудности. Наличие раны в области грудной клетки или живота свидетельствует о ее повреждении. Однако возникает вопрос: является ли ранение проникающим? При локализации раны в области грудной клетки подсасывание воздуха в рану несомненно подтверждает проникающее ранение. Для пострадавших этой группы характерны дыхательные и сердечнососудистые расстройства, боль в груди, одышка, кашель, кровохарканье, тахикардия, ослабленное дыхание или отсутствие дыхательных шумов. Симптомы повреждения органов брюшной полости отсутствуют или стерты.

В группе пострадавших с преобладанием повреждения органов брюшной полости имеются симптомы повреждения паренхиматозных органов (бледность, тахикардия, боли в животе, притупление перкуторного звука за счет скопления крови и др.) и полых органов в виде развивающегося перитонита (напряжение мышц передней брюшной стенки, симптомы раздражения брюшины — Воскресенского, Щеткина-Блюмберга).

Признаки повреждения органов грудной клетки стертые или не проявляются.

445

Для промежуточной группы пострадавших характерны симптомы повреждения органов грудной и брюшной полостей.

Ведущей в диагностике является рентгеноскопия грудной клетки и живота, при необходимости применяют лапароили торакоскопию.

При сомнении в диагнозе дополнительные сведения можно получить при первичной хирургической обработке ран. Пострадавшие с торакоабдоминальными ранениями нуждаются в срочной госпитализации.

Тактика хирурга при ножевых торакоабдоминальных ранениях не однозначна.

Торакоили лапаротомия проводится в зависимости от преобладания тех или иных симптомов.

Торакотомия выполняется в зависимости от уровня расположения раны и направления раневого канала. При подозрении на повреждение диафрагмы, печени и желудка выполняется торакотомия в седьмом-восьмом межреберье со стороны раны, если имеется подозрение на ранение сердца, торакотомию делают в пятом межреберье слева. Если нет показаний к торакотомии, то производится первичная хирургическая обработка раны под местной анестезией. Если рана проникающая и нет симптомов повреждения органов грудной клетки, то ушивают рану при открытом пневмотораксе, а оставшийся воздух удаляют пункционным методом с последующим рентген-контролем. По показаниям дренируется плевральная полость.

Диафрагма при ранении ушивается отдельными капроновыми или проленовыми П- образными или узловыми швами. После ушивания диафрагмы плевральная полость дренируется.

Если во время операции выявлено или заподозрено ранение органов брюшной полости, то после ушивания плевральной полости производятся лапаротомия и ревизия органов брюшной полости.

Если ведущие признаки свидетельствуют о более выраженной патологии в брюшной полости, то плевральную полость дренируют толстой (14 – 15 мм) трубкой и затем выполняют лапаротомию, во время которой ушивают поврежденные органы, санируют и дренируют брюшную полость после первичной хирургической обработки раны и ушивания диафрагмы двурядными узловыми капроновыми или шелковыми швами.

446

ШКАЛЬНАЯ СИСТЕМА ОРГАННЫХ СПЕЦИФИЧЕСКИХ ПОВРЕЖДЕНИЙ Шкальная система органных специфических повреждений предназначена для единых

подходов к оценке тяжести повреждений. Для оценки тяжести пострадавшего предназначена таблица.

Характеристика сокращённой шкалы повреждений AIS

Шкальная система органных специфических повреждений (Moore E.E., Cogbill T.H., Malagnoni M., Jurkevich G.J., ChampionH.R.).

Шкала повреждения сосудов шеи

Класс увеличивается на I при множественных повреждениях III-IV классов, вовлекающих более 50% окружности сосуда. Уменьшается на I при разрыве менее 25% окружности сосуда при классах IV-V.

Шкала повреждений лёгких

447

При двухсторонних повреждениях увеличивается на I класс. Гемоторакс оценивать по шкале повреждения сосудов шеи.

Шкала повреждений грудной стенки

Применять только для травмы грудной стенки. Шкала не отражает сопутствующих

448

Полное пересечение грудной аорты или корня лёгкого

Класс увеличивается на I при множественных повреждениях III-IV классов, вовлекающих более 50% окружности сосуда. Уменьшается при разрыве менее 25% окружности сосуда при классах IV-V.

Шкала повреждений диафрагмы

При множественных повреждениях тяжесть увеличивается на I класс до III класса.

Шкала повреждения сердца

449

При множественных ранах одной камеры или повреждениях нескольких камер класс повреждений увеличивается на I.

Шкала повреждения абдоминальных сосудов

Шкала применима только для оценки внеорганных сосудистых повреждений. Если повреждение сосуда вблизи (<2 см) ткани органа, применять соответствующую шкалу органных повреждений. При множественных повреждениях III-IV класса с повреждением 50% окружности сосуда увеличивать тяжесть на I и уменьшать на I, если повреждено <25% окружности сосуда при травме IV-V классов. НО – не оценивается.

Шкала повреждения периферических сосудов

450