Учебное пособие по хирургии Том 1

размер и глубина инвазии опухоли. Чем больше размеры или глубже инвазия опухоли, тем менее вероятно достижение полной регрессии новообразования.

Втех случаях, когда облучением не удается достичь санации анального канала или перианальной кожи, прибегают к хирургическому лечению. Показанием для хирургического вмешательства также являются рецидивы опухоли после проведенного облучения. Стандартным методом операции является брюшно-промежностная экстирпация (БПЭ) прямой кишки. Местное иссечение опухоли возможно лишь при новообразованиях малого размера. К особенностям БПЭ при данном заболевании относится необходимость широкого иссечения перианальной кожи, особенно в тех случаях, когда первичная, опухоль располагается на ней или имеется выход опухоли анального канала на перианальную кожу.

Вслучаях выявленных метастазов рака в паховые лимфатические узлы оперативные вмешательства необходимо дополнять паховой лимфаденэктомией. Эта операция может выполняться как синхронно с БПЭ, так и отсроченно, когда метастазы выявляются в более поздние сроки после проведенного хирургического вмешательства.

Взаключение следует отметить, что в настоящее время РТК следует относить к излечимым заболеваниям. Успех лечения определяется сочетанием ранней диагностики, адекватности программы комплексного лечения и последующего постоянного активного диспансерного наблюдения.

ОПУХОЛИ ЗАБРЮШИННОГО ПРОСТРАНСТВА

Неорганные забрюшинные опухоли представляют собой новообразования, развивающиеся из жировой, фиброзной, мышечной ткани, сосудов и нервов, а также из остатков недифференцированной мезенхимы, расположенных в забрюшинном пространстве.

Вклинической практике эти опухоли встречаются сравнительно редко. Редкое выявление опухолей на ранней стадии развития, тяжесть и нестандартность хирургических вмешательств, высокий процент неудовлетворительных результатов делают актуальной проблему совершенствования диагностики и лечения неорганных опухолей забрюшинного пространства.

Впоследние годы интерес к этой патологии возрос. Внедрение в практику методов ультразвукового исследования и компьютерной томографии позволило в короткий срок улучшить диагностику патологических процессов в забрюшинном пространстве. Вместе с тем работ, отражающих изменение диагностической и лечебной тактики в связи с применением новых диагностических методов, при данной патологии нет.

При динамическом наблюдении у значительной части пациентов, оперированных по поводу опухолей забрюшинного пространства, выявляют рецидивы заболевания, они повторно госпитализируются в клинику и подвергаются неоднократным оперативным вмешательствам.

Влитературе указывается на более частую заболеваемость забрюшинными опухолями женщин. Злокачественные новообразования встречаются чаще.

Гистогенетические группы опухолей (доброкачественных и злокачественных):

Опухоли мезодермального происхождения:

-из фиброзной ткани;

-из жировой ткани;

-из мышечной ткани;

-из кровеносных сосудов;

-из недифференцированной мезенхимы.

Опухоли нейроэктодермального происхождения:

-из периферических нервов;

-из ганглиев и параганглиоструктур.

Опухоли дизэмбриогенетического происхождения:

- тератоидные опухоли;

411

- кисты непаразитарные.

Опухоли неопределенного гистогенеза.

Опухоли мезодермального происхождения преобладают по частоте над остальными разновидностями опухолей. Среди доброкачественных чаще встречаются нейрофибромы и ганглионевромы, среди злокачественных — липосаркомы и мезенхимомы. По данным большинства авторов, разделение неорганных забрюшинных опухолей на доброкачественные и злокачественные весьма условно, так как первые нередко обладают инфильтративным ростом и склонны к рецидивам, а злокачественные сравнительно редко метастазируют.

Диагностика неорганных забрюшинных опухолей крайне сложна. В связи с отсутствием специфических симптомов они долгое время остаются нераспознанными. Чаще всего больные подвергаются обследованию и направляются в стационар лишь тогда, когда опухоль в животе отчетливо определяется. Анализ анамнестических данных позволил выявить, что к числу первых и наиболее часто встречающихся симптомов относятся боли в животе и в поясничной области с иррадиацией в нижнюю конечность. Весьма характерным является варикозное расширение вен семенного канатика у мужчин или отек нижней конечности на одной стороне без признаков воспаления, что обусловлено сдавлением нижней полой вены. Существенной разницы в начальных проявлениях доброкачественных и злокачественных опухолей не выявлено. Общая слабость, недомогание, лихорадка, потеря массы тела отмечались у тех пациентов, у которых в последующем диагностированы злокачественные опухоли в далеко зашедшей стадии.

У всех поступивших пациентов пальпаторно в области живота определяется опухоль. Характерными признаками для нее являются большие размеры, относительная безболезненность и неподвижность при пальпации. Часто над опухолью удается выслушать перистальтику кишечника. Полученные при осмотре данные позволяют лишь заподозрить наличие неорганной забрюшинной опухоли.

Основным методом диагностики является рентгенологическое обследование, которое позволяет исключить первичное поражение органов брюшной полости или забрюшинного пространства. Схема обследования этих больных включает последовательное выполнение обзорной рентгенографии грудной и брюшной полостей, экскреторной урографии или ретроградной уретеропиелографии, контрастного исследования желудочно-кишечного тракта, пневморетроперитонеума, радиоизотопной гепато- и ренографии. Часто при пальпации живота под рентгеновским экраном после искусственного контрастирования желудочно-кишечного тракта удается исключить его связь с пальпируемой опухолью.

Анализ рентгенологических данных позволяет выявить наиболее характерные рентгенологические признаки — высокое стояние и неподвижность диафрагмы на стороне опухоли, смещение органов желудочно-кишечного тракта, дистопию почки и мочеточника. Прямое изображение опухоли, позволяющее уточнить ее локализацию и связь с окружающими органами, получают при пневморетроперитонеуме.

При выполнении ангиографии можно обнаружить сдавление и смещение аорты, а также патологическую васкуляризацию в зоне пальпируемой опухоли.

Обследование должно быть комплексным, последовательным, что позволяет правильно поставить диагноз и определить тактику лечения. Необходимо обязательно выполнять рентгенологическое или радиоизотопное определение функции почки на противоположной от расположения опухоли стороне, так как в ходе предстоящего оперативного вмешательства всегда существует угроза удаления почки вместе с опухолью.

Внедрение в клиническую практику методов ультразвукового исследования (УЗИ) и компьютерной томографии (КТ) оказалось высоко информативным в диагностике первичных и рецидивных форм неорганных забрюшинных опухолей. При проведении этих исследований у всех пациентов удается точно локализовать и оценить распространенность опухолевого процесса на близлежащие органы и ткани.

412

Большинство авторов, занимающихся изучением неорганных забрюшинных опухолей, отмечают, что улучшение результатов лечения можно достичь только путем ранней диагностики и активного лечения рецидивов заболевания. Однако достоверных способов раннего выявления рецидивов до их клинического проявления не существовало. Применение пневморетроперитонеума часто не могло быть использовано в связи со спаечным процессом в забрюшинной клетчатке после предшествующих операций. В такой ситуации методы УЗИ

иКТ, учитывая их высокую информативность, а также возможность многократных исследований в амбулаторных условиях, являются весьма перспективными. За больными необходимо наблюдать ежемесячно в течение 3 – 4 месяцев после операции. В последующем при отсутствии жалоб осмотры больных с помощью методов УЗИ или КТ проводятся 1 раз в 6 месяцев.

Лечение. Основным методом лечения при неорганных забрюшинных опухолях является хирургический. Применяют чрезбрюшинный, внебрюшинный и комбинированный доступы. Вопрос о доступе необходимо решать индивидуально в зависимости от размеров и локализации опухоли. Однако методом выбора, особенно при повторных операциях, должен быть чрезбрюшинный доступ, который позволяет выполнить обследование органов брюшной полости и забрюшинного пространства, определить характер и объем оперативного вмешательства.

Часто при радикальном удалении опухоли операции носят комбинированный характер

– с опухолью удаляются почка, селезенка, часть тонкой или толстой кишки. Частичное удаление опухолей, сдавливающих окружающие органы и нервные стволы, приносит пациентам облегчение: хотя и не на продолжительный срок, но устраняет боли и явления желудочно-кишечного дискомфорта.

Всвязи с частыми рецидивами неорганных забрюшинных опухолей после их удаления следует остановиться на вопросе о повторных операциях. В литературе к настоящему времени сложилось мнение о целесообразности многократных повторных операций при рецидивах опухолей в забрюшинном пространстве.

Анализируя результаты повторных операций, можно прийти к выводу, что для опухолей нейрогенного происхождения действительно характерен рецидивный рост, а при опухолях мезодермального происхождения чаще встречается множественный рост узлов опухолей в забрюшинной клетчатке. Такие узлы удаляются на значительном расстоянии от места предыдущей операции, а то и одновременно в нескольких местах. Гистологическое исследование препаратов выявляет не нарастание анаплазии, как наблюдается чаще всего при рецидивах, а различные стадии развития опухолей. Это положение имеет важное практическое значение, так как оно подчеркивает необходимость удаления вместе с опухолью всей окружающей клетчатки в забрюшинном пространстве.

Рецидивы заболевания возникают в сроки от 2 месяцев до 3 лет, причем при повторных рецидивах промежуток между ними уменьшается. Благодаря тщательному динамическому наблюдению за оперированными больными и их обследованию, с целью раннего выявления

иоперативного лечения рецидивов, количество их в последние годы увеличилось. Применение УЗИ в наблюдении за больными после операции позволяет выявить возобновление опухолевого роста в тот период, когда клинически это еще не определяется. В таких условиях возможности для радикального удаления рецидивов опухолей оказываются значительно выше.

При появлении жалоб, указывающих на развитие рецидива заболевания, когда опухоль пальпаторно еще не определяется и нет возможности выполнить УЗИ или КТ, следует решаться на оперативное вмешательство с целью визуального контроля забрюшинного пространства. Такие операции оправданы, так как повторные операции больными переносятся легче, а раннее выявление и удаление рецидивов неорганных забрюшинных опухолей позволит значительно улучшить отдаленные результаты лечения больных.

6.2.Дополнительная литература

1.50 лекций по хирургии / Под ред. В.С. Савельева. – М.: Медиа Медика, 2003. – 408 с.

413

2.Воробьев Г.И., Ривкин В.Л., Хирургия ободочной и прямой кишок //Хирургия. – 1994. – №10. – С. 3-7.

3.Лущицкий М.А., Савич В.Л. Опыт диагностики и хирургического лечения внеорганных забрюшинных опухолей // Вест. хирургии им. И.И. Грекова. – 1998. - №8. – С. 125-128.

4.Алиев Ф.Ш., Десятов Е.Н. Метод удаления неоплазий прямой кишки типа LST-G // Сборник научно-практических работ, посвященный 65-летию Почетного профессора Красноярского государственного медицинского университета Юрия Семеновича Винника «Актуальные вопросы современной хирургии», Красноярск, 2013. – С. 183-185.

5.Кривощеков Е.П., Мешков А.В. Сфинктеромоделирующие методики при формировании одноствольной колостомы у больных колоректальным раком // Сборник научнопрактических работ, посвященный 65-летию Почетного профессора Красноярского государственного медицинского университета Юрия Семеновича Винника «Актуальные вопросы современной хирургии», Красноярск, 2013. – С. 215-217.

6.3.Тестовый контроль

1.Наиболее частой формой рака прямой кишки является (2):

1 – слизистый;

2 – аденокарцинома;

3 – плоскоклеточный;

4 – скирр;

5 – солидный.

2. К предраковым заболеваниям прямой кишки не относят (1): 1 – болезнь Гиршпрунга; 2 – болезнь Крона;

3– неспецифический язвенный колит;

4– диффузный полипоз;

5– семейный полипоз.

3.К осложнениям рака прямой кишки не относят (4):

1– обтурационную непроходимость;

2– перфорацию стенки кишки;

3– вовлечение в опухолевый процесс мочеточников;

4– образование анальной трещины;

5– формирование свищей с соседними органами.

4.Наибольшую ценность и информативность при раке прямой кишки имеет метод обследования (3):

1– фиброколоноскопия;

2– ректороманоскопия;

3– пальцевое исследование;

4– аноскопия;

5– осмотр с помощью ректального зеркала.

5.При исследовании прямой кишки не используют метод обследования(2):

1 – пальцевое исследование;

2 – УЗИ;

3 – влагалищное исследование;

4 – аноскопию;

5 – ректороманоскопию.

6. К рентгенологическим симптомам рака прямой кишки не относят (2):

414

1 – дефект наполнения;

2– раздавленную гаустрацию;

3– дополнительную тень на фоне воздуха;

4– расширение кишки выше поражённого сегмента;

5– атипическую перестройку слизистой оболочки.

7.Не относят к предраковым заболеваниям прямой кишки (5):

1– диффузный полипоз;

2– железистые полипы;

3– ворсинчатые полипы;

4– аденоматозные полипы;

5– геморрой.

8.Не относят к предраковым заболеваниям прямой кишки (1):

1– болезнь Гиршпрунга;

2– болезнь Крона;

3– неспецифический язвенный колит;

4– диффузный полипоз;

5– семейный полипоз.

9.Наиболее частой формой рака прямой кишки является (1):

1– слизистый;

2– аденокарцинома;

3– плоскоклеточный;

4– скирр;

5– солидный.

10.Не относят к характерным симптомам рака прямой кишки (5):

1– ректальные кровотечения;

2– расстройства акта дефекации;

3– тенезмы;

4– чувство неполного опорожнения после дефекации;

5– боли в области заднего прохода при дефекации.

11.К осложнениям рака прямой кишки не относят (4):

1– обтурационную непроходимость;

2– перфорацию стенки кишки;

3- вовлечение в опухолевый процесс мочеточников;

4– образование анальной трещины;

5– формирование свищей с соседними органами.

12.При расположении нижнего края резектабельной злокачественной опухоли прямой кишки на 6 см от заднего прохода и ниже выполняют (4):

1– брюшно-анальную резекцию с низведением;

2– переднюю резекцию;

3– операцию Гартмана;

4– брюшно-промежностную экстирпацию;

5– промежностную ампутацию.

13.При расположении резектабельной злокачественной опухоли прямой кишки от 6 до 12 см от заднего прохода чаще выполняют (4):

1– брюшно-промежностную экстирпацию;

415

2– промежностную ампутацию;

3– обструктивную резекцию;

4– брюшно-анальную резекцию с низведением;

5– переднюю резекцию.

6.4.Ситуационные задачи

Задача №1.

Убольного 70 лет при колоноскопии обнаружен рак прямой кишки на расстоянии 15 см от анального отверстия, обтурирующий просвет кишки. При УЗИ в печени выявлено два образования без чётких границ диаметром 2,0 и 2,5 см.

1. Сформулируйте диагноз с указанием стадии по TNM-классификации. 2. План лечения.

Задача №2.

Больной Е., 65 лет, обратился к хирургу с жалобами на примесь в кале тёмного цвета крови, которая появилась три недели назад. В последние дни присоединилась общая слабость и вздутие живота.

При осмотре общее состояние удовлетворительное. Питание повышенное. Кожа и видимые слизистые бледные. Пульс ритмичен, удовлетворительного наполнения и напряжения, 70 в минуту. АД 115 и 70 мм рт. ст. В лёгких везикулярное дыхание. Язык влажный, слегка обложен у корня беловатым налётом. Живот правильной формы, незначительно вздут. При пальпации патологических образований не выявлено. Ректальное исследование без особенностей. В анализе крови Эр 2,6х1012/л, Л 10,5х109/л.

1.Сформулируйте предварительный диагноз.

2.План обследования и лечения.

Задача №3.

Больной С., 43 года, обратился к хирургу с жалобами на наличие в кале примеси небольшого количества слизи и крови после каждого акта дефекации. В области заднего прохода незначительная ноющая боль. Стул регулярный. Аппетит сохранён. Потери веса нет.

Органы грудной клетки и брюшной полости без патологических изменений. При ректальном пальцевом исследовании на расстоянии 4 см от анального отверстия определяется опухолевидное образование диаметром 2,5-3 см, безболезненное при пальпации. На перчатке следы тёмной крови и слизи.

1.Сформулируйте предварительный диагноз.

2.План обследования и лечения.

Задача №4.

Больная Т., 49 лет, обратилась к хирургу с жалобами на боли в животе, тошноту и задержку газов, которые появились после обильного приёма помидор.

При осмотре общее состояние удовлетворительное. Повышенного питания. В лёгких везикулярное дыхание. Живот правильной формы, активно участвует в дыхании. При пальпации нерезкая болезненность в левой подвздошной области. Симптомов раздражения брюшины нет. При ректальном исследовании ампула прямой кишки пуста, патологических образований не выявлено. Пульс ритмичен, удовлетворительного наполнения и напряжения,

72в минуту, АД 120 и 80 мм рт. ст.

1.Сформулируйте предварительный диагноз.

2.План обследования и лечения.

416

Задача №5.

Больной З., 45 лет, обратился к хирургу с жалобами на боли в левой половине живота, тошноту и неоднократную рвоту. Незначитаельные боли и вздутие живота появились около двух недель назад.

При осмотре общее состояние средней степени тяжести. Питание удовлетворительное. Кожа и видимые слизистые обычной окраски. В лёгких везикулярное дыхание. Язык обложен серым налётом. Живот правильной формы, вздут. Перистальтические шумы высокой звучности. При пальпации в левой подвздошной области определяется без чётких границ образование в диаметре около 4,0 см, болезненное при пальпации. При ректальном обследовании ампула прямой кишки пуста. Каких-либо патологических образований не выявлено.

Пульс ритмичен, удовлетворительного наполнения и напряжения, 78 в минуту, АД 115

и80 мм рт. ст.

1.Сформулируйте предварительный диагноз.

2.План обследования и лечения.

417

ОТКРЫТЫЕ И ЗАКРЫТЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ЖИВОТА

1. Введение

Актуальность темы обусловлена высокой степенью травматизма как бытового, так и производственного, и особенно за счет дорожно-транспортных происшествий, трудностью диагностики и высокой послеоперационной летальностью.

Цель: - изучить классификацию повреждений живота;

-изучить особенности клинической картины открытых и закрытых повреждений живота;

-изучить диагностику открытых и закрытых повреждений живота;

-знать тактику оказания хирургической помощи при повреждениях живота;

-знать вопросы временной нетрудоспособности.

2.Подготовка к семинарскому занятию

1.Повреждения живота: общая характеристика проблемы; особенности травм мирного и военного времени.

2.Частота повреждений внутренних органов при закрытой травме живота.

3.Классификация повреждений живота.

4.Тактика врача на догоспитальном и госпитальном этапах при подозрении на закрытую травму живота.

5.Основные клинические проявления повреждений живота.

6.Диагностическая программа при повреждениях живота.

7.Лечебная тактика при повреждениях живота.

8.Повреждения паренхиматозных органов живота:

—клиническая картина и диагностика,

—тактика и методы лечения.

9.Повреждения полых органов:

—клиническая картина и диагностика,

—тактика и методы лечения.

10.Торакоабдоминальные и другие сочетанные и комбинированные повреждения.

418

3.Место проведения семинара – учебная комната с наглядными пособиями

4.Хронокарта и план проведения семинара

5.Цели и задачи (результаты занятия). После семинарского занятия по теме обучающийся должен… (см. п. 5 главы «Острый аппендицит»)

6.Приложение для самостоятельной работы

6.1. Текст основного литературного источника

В общей структуре механических повреждений мирного времени травма живота занимает около 5%, а в экстремальных случаях и на войне — более 8%.

419

За последнее время увеличивается число закрытых повреждений. Существенную роль в определении повреждений живота играет их классификация, так как она отражает необходимость диагностических, тактических и организационных мероприятий. В последнее время используют классификацию Ch. Andersen, W. Ballinger (1979):

Проникающие ранения

-колото-резаные, наносимые холодным оружием, острыми предметами и осколками стекла;

-огнестрельные с выделением в отдельную группу ранений, наносимых высокоскоростными пулями;

-дробовые;

-минно-взрывные;

-прочие.

Непроникающие повреждения

-закрытые травмы;

-прямое сдавление и удары в живот;

-воздействие взрывной волны (воздушной, водной);

-"синдром пояса безопасности" (автоаварии);

-нарушение целости органов желудочно-кишечного тракта вследствие проглатывания острых предметов и агрессивных химических жидкостей (сильные кислоты, щелочи).

Ятрогенные повреждения

-эндоскопия;

-закрытый массаж сердца;

-биопсия печени;

-рвота после дачи взвеси бария сульфата;

-лапаро- и торакоцентез;

-перитонеальный диализ;

-лучевая терапия.

Однако эта классификация, как и другие, не лишена недостатков, поскольку в ней основное внимание уделено этиологическому фактору. Не вошли в классификацию непроникающие колото-резаные ранения.

При повреждении живота при проникающих и непроникающих ранениях необходимо учитывать наличие экстраперитониальных (сосудов и органов, полых органов и мочевого пузыря) и интраперитонеальных (сосудов, паренхиматозных и полых органов и мочевого пузыря) повреждений.

В настоящее время для оценки состояния пострадавшего применяют шкалу Глазго

Показатели баллов могут колебаться от 1 до 8. Если количество баллов около 4, то показатель смертности в таком случае около 40%.

420