Учебное пособие по хирургии Том 1

3 – консервативное.

21.В этиологии парапроктита характерно проникновение инфекции в параректальную клетчатку всеми перечисленными путями кроме (3):

1– трещины заднего прохода;

2– воспалительных геморроидальных узлов;

3– бытового пути;

4– повреждения слизистой оболочки прямой кишки;

5– расчёсов в области заднего прохода.

22.Для седалищно-ректальных абсцессов характерны все перечисленные симптомы кроме

(3):

1– пульсирующих болей;

2– высокой температуры;

3– кровяных выделений из прямой кишки;

4– озноба;

5– отёка и гиперемии кожи в области промежности.

23.При остром гнойном парапроктите показано всё перечисленное за исключением (4):

1 – жидкой диеты;

2 – настойки опия;

3– антибиотикотерапии;

4– местного применения кристаллов салициловой кислоты;

5– вскрытие гнойника.

24.Оперативное пособие, выполняемое при трещине слизистой анального канала (2,4):

1– сфинктеротомия;

2– дивульсия ануса с иссечением трещины;

3– ушивание трещины с дивульсией ануса;

4– дивульсия ануса с иссечением трещины и низведением слизистой;

5– дивульсия ануса со сфинктеротомией.

25.Показаниями для удаления анальных сосочков являются (4):

1 – периодические выпадения и ущемления анальных сосочков с болевым синдромом; 2 – изолированное воспаление анальных сосочков; 3 – вторичное воспаление анальных сосочков при проктите;

4 – острое или хроническое воспаление анальных сосочков при безуспешности консервативного лечения.

26.Если у больного выпадает прямая кишка при физической нагрузке, то у него (2):

1– 1 стадия выпадения;

2– 2 стадия выпадения;

3– 3 стадия выпадения.

27.Плановую операцию при выпадении прямой кишки, осложнённом ущемлением без некроза следует выполнять после вправления через (2):

1– 1 неделю;

2– 2-3 недели;

3– 3-4 недели.

28.При III стадии выпадения прямой кишки и 2-3 степени недостаточности анального сфинктера показана (3):

391

1– ректопексия по Зеренину-Кюммелю;

2– сфинктеролеваторопластика;

3– синхронная комбинированная ректопексия со сфинктеролеваторопластикой;

4– брюшно-промежностная резекция прямой кишки.

29. Сложными свищами прямой кишки называют (2):

1 – свищи, имеющие внутреннее и наружное отверстие; 2 – свищи разветвлённые, глубоко расположенные; 3 – свищи, сообщающиеся с другими органами.

30. Характерными симптомами острого парапроктита являются (1,2,3,4): 1 – боли в области заднего прохода и прямой кишки; 2 – нарушение акта дефекации (запоры, поносы); 3 – задержка мочеиспускания;

4 – иррадиация болей в нижнюю половину живота, бедро, половые органы; 5 – кровотечение из заднего прохода.

6.4. Ситуационные задачи.

Задача №1.

Больной С., 47 лет, обратился к хирургу с жалобами на наличие острой боли в области заднего прохода, зуд и на ощущение инородного тела.

При осмотре: выраженный отёк перианальной области, отдельные геморроидальные узлы практически не дифференцируются. При пальпации резкая болезненность. При разведении входа в анальный канал видно выбухание слизистой оболочки синюшнорозового цвета.

1.Сформулируйте диагноз.

2.План лечения.

Задача №2.

Больная М., 49 лет, обратилась к хирургу с жалобами на боли в заднем проходе и выпадение геморроидальных узлов после дефекации, которые сами не вправляются. Иногда отмечает примесь крови на каловых массах.

При осмотре во время натуживания видны выпавшие внутренние геморроидальные узлы, которые отёчны. Других патологических образований не выявлено.

1.Сформулируйте правильно диагноз.

2.План обследования и лечения.

Задача №3.

Больная С., 42 лет, обратилась к хирургу с жалобами на сильную боль во время и после дефекации, на задержку стула до 3 дней. Боли после акта дефекации сохраняются несколько часов.

При осмотре во время разведения пальцами заднепроходного отверстия видна линейная трещина на 6 часах по циферблату 1,5 см и 0,2 см, с ровными краями на уровне переходной складки. От пальцевого исследования и ректоскопии отказалась.

1.Сформулируйте диагноз.

2.План обследования и лечения.

Задача №4.

Больной Е., 53 лет, обратился к хирургу с жалобами на резкую боль в области заднего прохода, усиливающуюся при дефекации, которая из-за болезненности затруднена. Температура тела в течение двух дней 37,8°C.

392

При осмотре, во время разведения входа в прямую кишку на 9 часах по циферблату слизистая оболочка синюшного цвета с незначительным выбуханием. Пальпация этого тестоватого образования резко болезненная.

1.Сформулируйте диагноз.

2.План обследования и лечения.

Задача №5.

Больной Ш., 26 лет, обратился к хирургу с жалобами на боли в заднем проходе, которые начались 5 дней назад и стали интенсивно нарастать, повысилась температура тела и достигла 38°C.

При осмотре заднего прохода справа от стенки прямой кишки на 9 часах по циферблату кожа гиперемирована, отёчна и резко болезненна при пальпации. Чётких границ отёка тканей нет. Пальцевое ректальное исследовании болезненно из-за отёка кожи. В просвете прямой кишки патологических изменений не выявлено.

1.Сформулируйте диагноз.

2.План обследования и лечения.

Задача №6.

Больная М., 37 лет, месяц назад оперирована в ЦРБ по поводу ишиоректального парапроктита. Обратилась к проктологу с жалобами на общую слабость, боли в области заднего прохода, повышение температуры тела до 37,5°C и выделение гноя с примесью кала из раны в области заднего прохода.

При осмотре общее состояние средней степени тяжести. Пульс ритмичен, слабого наполнения и напряжения, 90 в минуту. Артериальное давление 120 и 70 мм рт. ст.

Влёгких наличие влажных хрипов. Язык влажный, обложен у корня серым налётом. Живот правильной формы, участвует в дыхании.

Вягодичной области на 5 часах по циферблату на 1,5 см кнаружи от анального отверстия имеется свищевой ход диаметром 4 мм с гнойно-каловым отделяемым.

1. Сформулируйте правильно диагноз.

2. План обследования и лечения.

Задача №7.

Больная Э., 65 лет, обратился к хирургу с жалобами на выпадение прямой кишки при каждом акте дефекации и физической нагрузке. В настоящее время кишка самостоятельно не вправляется, больной вправляет кишку рукой.

При осмотре видна выпавшая на 5 см кишка с небольшими эрозиями и налётами фибрина. Слизистая кишки отёчная.

1.Сформулируйте диагноз.

2.План обследования и лечения.

Задача №8.

Больному И., 57 лет, по поводу кишечного кровотечения при фиброколоноскопии выявлены множественные полипы (более 20) левой половины ободочной кишки, размерами от 0.2 и 0.3 см до 0,8 см. Из полипа диаметром 0,8 см – продолжающееся кровотечение.

1.Сформулируйте диагноз.

2.Каким образом остановить кровотечение?

3.План лечения.

Задача №9.

Больная С., 65 лет, обратилась с жалобами на боли в области заднего прохода, в глубине промежности, усиливающиеся при ходьбе. Болеет более недели. Всё началось с повышения температуры тела и тупых болей в промежности.

393

При осмотре общее состояние средней степени тяжести. Температура тела 37,7°C. Пульс ритмичен, слабого наполнения и напряжения, 96 в минуту, АД 125 и 90 мм рт. ст. В лёгких везикулярное дыхание, число дыханий 22 в минуту. Язык влажный, слегка обложен серым налётом. Живот безболезнен, участвует в дыхании. Ягодицы асимметричны. Левая ягодица значительно увеличена в объёме, горячая на ощупь, болезненна при пальпации.

1.Сформулируйте диагноз.

2.План обследования и лечения.

Задача №10.

Больной Ф., 22 лет, обратился к хирургу с жалобами на боли в области межъягодичной складки, повышение температуры тела до 37,2°C, по вечерам – лёгкие ознобы в течение 4 дней.

При осмотре в межъягодичной складке несколько кожных втяжений, гиперемия и припухлость. Поверхность кожи чистая.

1.Сформулируйте диагноз.

2.План обследования и лечения.

394

КОЛОРЕКТАЛЬНЫЕ РАКИ И ОПУХОЛИ ЗАБРЮШИННОГО ПРОСТРАНСТВА

1. Введение

Актуальность темы обусловлена значительным увеличением за последнее время количества больных злокачественными заболеваниями толстой кишки и забрюшинного пространства, требующими ранней диагностики и хирургического лечения.

Цели, достигаемые при обучении: - научить навыкам клинического обследования больных с подозрением на колоректальный рак и использованию полученных данных для постановки диагноза.

-сформировать практические навыки диагностики при опухолях забрюшинного пространства;

-выработать понятие о тактике лечения больных при опухолях толстой кишки и забрюшинного пространства.

2.Подготовка к семинарскому занятию

395

3.Место проведения семинара – учебная комната с наглядными пособиями

4.Хронокарта и план проведения семинара

396

5.Цели и задачи (результаты занятия). После семинарского занятия по теме обучающийся должен… (см. п. 5 главы «Острый аппендицит»)

6.Приложение для самостоятельной работы

6.1. Текст основного литературного источника

РАК ОБОДОЧНОЙ КИШКИ

Рак ободочной кишки занимает четвертое место среди злокачественных новообразований желудочно-кишечного тракта и составляет от 4 до 6% среди всех опухолей.

Этиология и патогенез. Причина возникновения рака ободочной кишки, как и других локализаций, до сих пор неизвестна. Но следует выделить несколько моментов, которые, несомненно, способствуют развитию рака в определенных отделах ободочной кишки: 1) запоры; 2) предраковые заболевания — полипы кишки, семейный полипоз, ворсинчатые опухоли, неспецифический язвенный колит и т. д.; 3) характер питания — наличие в пище большого количества животных жиров, при разложении которых могут образовываться канцерогенные вещества.

Для рака ободочной кишки характерно относительно позднее метастазирование. Эндофитные формы рака ободочной кишки дают метастазы в более ранние сроки и значительно чаще, чем экзофитные. Прорастание рака через все оболочки кишечной стенки при эндофитной форме рака происходит в 4 раза чаще, чем при экзофитной. Но прорастание опухоли в соседние ткани и органы часто не сопровождается метастазированием в отдаленные органы.

Первыми поражаются лимфатические узлы, располагающиеся около стенки ободочной кишки у брыжеечного ее края (параколические), вторая группа узлов располагается между кишкой и артериальной аркадой, третья — у начала главных стволов брыжеечных артерий, четвертая — главные и центральные лимфатические узлы находятся у начала отхождения верхних и нижних брыжеечных сосудов.

У людей молодого и среднего возраста метастазы в лимфатические узлы встречаются чаще, чем у пожилых людей, и у женщин чаще, чем у мужчин.

Метастазирование рака ободочной кишки возможно и по венозным сосудам, и если это происходит, то прогноз у больного возникает неблагоприятный, т. к. раковые клетки проникают в венозные сосуды из первичного ракового очага.

Отдаленные метастазы рака ободочной кишки, которые наблюдаются приблизительно у 17 – 20% больных, наиболее часто обнаруживаются в печени, менее часто происходит поражение лимфатических узлов центральной мезентериальной и парааортальной групп, и еще менее часто отмечается обсеменение брюшины и органов брюшной полости, поражение костей, легких и других органов.

Рак ободочной кишки имеет более благоприятное течение по сравнению с раком других локализаций желудочно-кишечного тракта, так как сравнительно медленно метастазирует, но в то же время дает большое количество тяжелых осложнений (непроходимость, перфорация, кровотечения), которые могут послужить причиной смерти больных.

397

Классификация рака ободочной кишки. Широкое распространение получила Международная классификация по системе Т, N, М с выделением гистопатологической категории — Р и делением по степени клеточной дифференцировки — Q:

Т — первичная опухоль;

N — регионарные лимфатические узлы;

М— отдаленные метастазы;

М0 — нет отдаленных метастазов;

M 1 — имеются отдаленные метастазы;

Р — гистопатологические формы (определяемые после операции);

P 1 — рак, инфильтрирующий только слизистую оболочку толстой кишки;

Р2 — рак, инфильтрирующий подслизистый слой;

Р3 — рак, инфильтрирующий мышечный слой;

Р4 — рак, инфильтрирующий серозную оболочку или выходящий за ее пределы; Q — деление по степени клеточной дифференцировки;

Q 1 — рак с высокой степенью дифференцировки опухолевых клеток; Q 2 — рак со средней степенью дифференцировки клеток;

Q 3 — анапластическая карцинома.

Преобладающей формой рака толстой кишки является аденокарцинома, менее часто

встречается солидный и слизистый рак.

Клиническая картина и диагностика рака ободочной кишки весьма разнообразна. Для этого заболевания нет ни одного патогномоничного симптома, и поэтому проблема раннего распознавания рака ободочной кишки остается актуальной до настоящего времени.

Трудности диагностики заключаются в том, что опухоль правой половины ободочной кишки вызывает одни симптомы, а левой половины — другие. Это связано с тем, что в правой половине в основном осуществляется всасывание, а в левой — формирование кала: в правой половине чаще наблюдаются экзофитные формы рака, а в левой — эндофитные, которые циркулярно стенозируют просвет и ведут к непроходимости.

Рак слепой и восходящей ободочной кишки

Самым первым и наиболее частым симптомом являются боли в животе разной интенсивности и локализации: в эпигастральной области, правом подреберье, по всему животу и в правой паховой области, но наиболее часто в правой подвздошной области. Боли самостоятельные, не связаны с приемом пищи, иногда иррадиируют в спину. Причиной болей является воспалительный процесс, который присоединяется к опухоли и распространяется в кишечной стенке и забрюшинной клетчатке. В связи с этим каждое обострение воспаления может сопровождаться, помимо болей, напряжением мьшщ в правой подвздошной области, субфебрильной температурой, другими признаками воспаления. Такая клиническая картина напоминает острый аппендицит и служит причиной ошибочного диагноза.

Начальным симптомом может быть слабость и ухудшение общего состояния. Боли в животе появляются при этом значительно позже. Слабость и ухудшение общего состояния часто сопровождается анемией, которая сама по себе может быть первым признаком заболевания.

На третьем месте по частоте первых проявлений болезни — нарушение кишечных отправлений — поносы, запоры или их чередование, урчание в животе, тошнота, чувство переполнения и тяжести после еды.

398

Характерным признаком рака слепой и восходящей кишок является плотный инфильтрат с бугристой поверхностью и небольшой болезненностью в правой подвздошной области.

Кишечное кровотечение (явная кровь в кале), непроходимость — эти признаки считаются нетипичными для рака данной локализации.

По мере роста опухоли гипохромная анемия нарастает, больные худеют, температура иногда достигает 38°С, но чаще держится на уровне 37 – 37,5°С, боли усиливаются. К этому времени у многих пальпируется опухоль.

Рак правого изгиба ободочной кишки

Основными симптомами рака этой локализации являются боли в правом подреберье, запоры, урчание в правой половине живота, гипохромная анемия.

Боли носят ноющий характер, часто отдают в поясницу и в правую лопатку, иногда распространяются на эпигастральную область.

Пальпировать опухоль удается только в запущенных стадиях. Кишечный дискомфорт проявляется в виде упорных запоров, чередующихся с поносами, урчанием в правой половине живота. Все эти явления сопровождаются гипохромной анемией, но падение гемоглобина никогда не достигает таких низких цифр, как это бывает при раке слепой кишки.

Рак поперечной ободочной кишки

Основными симптомами являются боли в эпигастральной области, слабость, похудение, ухудшение общего состояния, в дальнейшем лихорадка, иногда анемия, при стенозирующих формах рака — запоры, перемежающиеся с поносами.

Боли постоянные, ноющего характера, не связаны с приемом пищи, иногда приступообразные. Рак поперечной ободочной кишки может прорастать в желудок. При прорастании рака в желудок развивается сложный симптомокомплекс, когда сочетаются симптомы рака желудка и рака поперечной ободочной мишки.

Как и при раке других отделов ободочной кишки, в кале обнаруживается скрытая кровь. Манифестирующие кровотечения бывают редко.

Рак левого изгиба ободочной кишки

Первыми симптомами рака этой локализации являются боли в левом подреберье и явления непроходимости кишечника. Боли иногда распространяются по всему животу, иногда отдают в левую лопатку и поясничную область. Они могут носить приступообразный характер за счет явлений непроходимости.

Непроходимость кишечника при этой локализации рака наступает достаточно рано, так как сама кишка в этом месте более узкая, чем в правой половине, угол острее, а рак почти всегда имеет эндофитную форму и быстро циркулярно суживает просвет.

Характерно чередование длительных, упорных, не поддающихся медикаментозной терапии запоров и поносов. В кале обнаруживаются заметные на глаз кровь и слизь. В поздних стадиях рака у истощенных больных иногда удается прощупать опухоль в левом подреберье.

Общее состояние в начальном периоде обычно страдает мало. Лишь после появления признаков кишечной непроходимости отмечается слабость, недомогание, похудение.

Рак нисходящей и сигмовидной ободочной кишки

В большинстве случаев рак этой локализации имеет эндофитный рост и постепенно приводит к полному циркулярному сужению просвета кишки и непроходимости.

399

Рак нисходящей и сигмовидной ободочной кишки, как и в других отделах, имеет длительный скрытый период. Ранним проявлением рака этой локализации является примесь кровянистых выделений в виде отдельных капель или прожилок темного или яркого цвета, которые обволакивают кал.

Достаточно часто первым проявлением заболевания бывает нарушение привычных кишечных отправлений, когда неожиданно появляются запоры или запоры сменяются частым стулом.

Вряде случаев заболевание начинается с тупых ноющих болей в левой подвздошнопаховой области, пояснице или в области крестца. Чаще боли появляются после появления крови в кале и после явлений кишечного дискомфорта.

При частичной кишечной непроходимости кал имеет лентовидную форму или бывает в виде овечьего кала. В более поздних стадиях в кале появляются примеси слизи и гноя, связанные с распадом опухоли и присоединением воспаления.

Повышение температуры сопровождает распад опухоли, который характеризуется частыми позывами и обильным зловонным стулом с примесью гноя.

Больные с локализацией рака в нисходящей и сигмовидной ободочной кишке обычно не страдают плохим аппетитом, не худеют, только в поздних стадиях отмечают слабость. Иногда бывают тошнота, отрыжка, чувство переполнения после еды. Анемия наблюдается редко. Типично увеличение СОЭ.

Вначале заболевания опухоль не пальпируется, но по мере роста и при более высоком

еерасположении удается пальпировать плотное образование, малоболезненное, в ряде случаев подвижное.

Таким образом, рак ободочной кишки в начальных стадиях развития протекает скрытно. Патогномоничных симптомов нет. Для рака правой половины характерно нарушение общего состояния и анемия. Для рака левой половины — нарушение функционально-моторной деятельности кишечника.

Большое значение в диагностике имеют:

1.Ректороманоскопия — этим методом можно обнаружить опухоль в ректосигмоидном отделе или дистальном отделе сигмовидной кишки.

2.Ирригоскопия — это основной и достаточно достоверный метод выявления рака ободочной кишки. При ирригоскопии удается обнаружить опухоль в 80 – 85% случаев.

Рентгенологическими признаками рака ободочной кишки являются: наличие дефекта наполнения, сужение просвета кишки, изменение рельефа слизистой оболочки, обтурация просвета кишки с выраженной деформацией кишечной стенки. Косвенными признаками рака являются: ригидность кишечной стенки на определенном участке кишки, отсутствие или расстройство перистальтики на ограниченном участке кишки, нарушение эвакуаторной функции ободочной кишки.

3.Фиброколоноскопия является следующим ценным методом в диагностике рака ободочной кишки. Только сочетание ирригоскопии с фиброколоноскопией позволяет поставить правильный диагноз почти в 100% случаев.

4.Биопсия и цитологическое исследование обязательно должны быть выполнены во всех случаях колоноскопии.

5.Рентгенография грудной клетки, УЗИ брюшной полости позволяют определить наличие отдаленных метастазов.

Дифференциальная диагностика рака ободочной кишки проводится со следующими заболеваниями:

400