Учебное пособие по хирургии Том 1

ПАРАПРОКТИТ

Парапроктит — воспаление околопрямокишечной клетчатки. Заболевание часто встречаемое, страдает около 0,5% взрослого населения, представлено обычно в форме

острого и хронического воспаления.

Локализация парапроктита зависит от строения окружающих прямую кишку фасций, мышц, клетчаточных пространств и места внедрения возбудителя.

На сегодняшний день общепринятой является следующая классификация парапроктитов.

I. Острый парапроктит:

а) по этиологическому принципу — обычный, анаэробный, специфический, травматический,

б) по локализации гнойников, инфильтратов, затеков — подслизистый, подкожный, ишиоректальный, пельвиоректальный, ретроректальный.

II. Хронический парапроктит (свищи прямой кишки):

1.По анатомическому признаку — полные, неполные, наружные, внутренние.

2.По расположению внутреннего отверстия свища — передний, задний, боковой.

3.По отношению свищевого хода к волокнам сфинктера — интрасфинктерный, транссфинктерный, экстрасфинктерный.

4.По степени сложности: простые, сложные.

Можно считать доказанным, что в большинстве случаев воспалительный процесс берет начало из анальных желез, которые в числе 6-8 открываются в анальные крипты. После закупорки протока железы возникает нагноившаяся ретенционная киста, прорывающаяся в параректальную клетчатку. Кроме этого механизма, парапроктит возникает вследствие повреждения слизистой в результате травмы, воздействия инородных тел, оперативных вмешательств и манипуляций. Специфические парапроктиты (туберкулез, сифилис, актиномикоз) возникают как через изъязвление слизистой прямой кишки, так и переходя в клетчатку с соседних органов. В зависимости от активности микрофлоры, состояния макроорганизма, характера повреждения происходит распространение воспалительного процесса в анатомических структурах клетчатки. Сохраняющееся внутреннее отверстие проникновения инфекционного начала — воронкообразное кистозное образование в анальной крипте — является морфологической основой формирования свищевого хода, — хронической формы парапроктита.

Острый парапроктит

Классификация (НИИ проктологии, г. Москва).

1.По этиологическому признаку: а) банальный, б) специфический, в) посттравматический.

2.По активности воспалительного процесса: а) острый, б) рецидивирующий, в) хронический,

3.По локализации пораженной крипты внутреннего отверстия свища:

а) передний, б) боковой, в) задний.

4.По локализации гнойного очага: а) подкожный, б) подслизистый, в) седалищнопрямокишечный, г) тазово-прямокишечный, д) позадипрямо-кишечный, е) передний и задний подковообразный.

5.По отношению распространения инфекции (свищевого хода) к волокнам сфинктера: а) подкожно-подслизистый, б) транссфинктерный, в) экстрасфинктерный.

371

Клиническая картина и диагностика. Признаки, присущие воспалительному процессу, характерны и для острого парапроктита: припухлость в области воспалительного очага, гиперемия, боль в прямой кишке, промежности, затрудненный акт дефекации, повышение температуры тела, лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, явления интоксикации.

Виды парапроктитов в зависимости от локализации: 1 – подкожный; 2 – подслизистый; 3 – ишиоректальный; 4 – пельвиоректальный (по М.И. Кузину, 2002)

Чем более поверхностно локализуется воспалительный очаг, тем отчетливее проявляются местные признаки и менее выражены признаки интоксикации.

При ишиоректальном парапроктите из-за более глубокой локализации местные признаки до 4 — 6-го дня выражены скудно и на передний план выступают явления интоксикации. Лишь к исходу первой недели появляются местные признаки, характерные для подкожных форм парапроктита. Диагностика ишиоректального парапроктита достаточно проста, так как воспалительный очаг всегда достижим при ректальном исследовании.

Пельвиоректальный парапроктит отличается от предыдущих форм выраженностью интоксикации. Больные в течение длительного времени наблюдаются врачами других специальностей, проводится лечение ОРЗ, пневмонии, сепсиса и т. д. Диагностика сложна, так как воспалительный очаг локализуется глубоко в полости таза и не достигается при ректальном исследовании. Дифференциальную диагностику необходимо производить с гинекологическими заболеваниями, дермоидными образованиями, осложненным раком прямой кишки, остеомиелитом костей таза.

Лечение. Единственным радикальным методом лечения является операция, направленная на ликвидацию воспалительного очага и внутреннего отверстия. Операция осуществляется под наркозом. Перед операцией желательно выполнение очистительной клизмы. После пункции гнойника и эвакуации гноя через эту же иглу в полость вводится 3% раствор перекиси водорода с добавлением 1-2 мл метиленового синего. При аноскопии видна пораженная крипта. Отступя от заднего прохода не менее 3 см, над абсцессом делают разрез 4-5 см полулунной формы. Из раны в просвет кишки вводят зонд через пораженную крипту. По зонду рассекается кожно-слизистый "мостик", после чего кожу и слизистую иссекают в виде треугольника, вершиной которого является пораженная крипта, а

372

основанием рана на ягодице. В ране оставляют мазевой тампон, в анальный канал вводится газоотводная трубка.

Данная операция выполняется при найденной пораженной крипте, при условии локализации гнойника в ишиоректальном пространстве и при поверхностных парапроктитах (подкожно-подслизистых).

Если при вскрытии гнойника выясняется, что свищевой ход располагается экстрасфинктерно, возможны два типа хирургических вмешательств. При первом широко вскрывается и дренируется пельвиоректальное пространство, внутреннее отверстие, не обрабатывается. В 50-60 % случаев формируется свищ прямой кишки, по поводу которого больной оперируется в плановом порядке. Второй — лигатурный метод. После опорожнения и дренирования гнойника полулунным разрезом, который обязательно продляется до средней линии сзади или спереди в зависимости от локализации внутреннего отверстия свища, внутреннее отверстие окаймляют эллипсовидным разрезом до мышечного слоя, нижний угол этого разреза соединяют с медиальным углом промежностной раны. Затем из раны промежности через внутреннее отверстие проводится толстая шелковая лигатура, которая укладывается строго по средней линии спереди или сзади анального канала и затягивается.

Оперативное лечение ретроректального парапроктита имеет особенности. Вскрытие и дренирование гнойника осуществляется двумя полулуннымй разрезами с пересечением заднепроходно-копчиковой связки, что обеспечивает более широкий доступ и адекватное дренирование.

Лечение в послеоперационном периоде:

1)режим больного после операции ограниченный — разрешается вставать 2—3 раза в

сутки;

2)диета заключается в употреблении в течение первых 3 суток бесшлаковых продуктов питания, на 3 — 4-е сутки назначают пить вазелиновое масло по 30,0 мл х 3 раза в сутки;

3)антибактериальная терапия заключается в назначении антибиотиков широкого спектра действия, сульфаниламидов, препаратов нитрофуранового ряда. При гнилостных парапроктитах препаратами выбора являются метрагил или метронидазол;

4)при парапроктитах глубокой локализации при выраженных явлениях интоксикации обязательна детоксикационная терапия (включая активные экстракорпоральные методы детоксикации).

Хронический парапроктит

По современным представлениям острый и хронический парапроктиты являются стадиями одного процесса: абсцесс — острая стадия, свищ — хроническая. Инфекция проникает в параректальные клетчаточные пространства через анальные железы, разрушает их и поддерживает сообщение образовавшегося абсцесса с прямой кишкой.

Дооперационная диагностика включает в себя:

—пальцевое исследование прямой кишки;

—зондирование и прокрашивание свищевого хода;

—ректороманоскопию;

—фистулографию;

—бактериологическое исследование отделяемого свища.

При пальцевом исследовании определяют расположение поверхностных свищевых ходов, локализацию внутреннего отверстия, степень развития рубцов, наличие и границы инфильтратов.

373

При ректороманоскопии выявляются специфические изменения в прямой кишке, иеспецифический язвенный колит, болезнь Крона.

Прокрашивание необходимо для уточнения локализации внутреннего отверстия свища. Зондирование выявляет отношение свищевого хода к волокнам сфинктера. Фистулография позволяет определить направление и разветвления свищевого хода,

наличие затеков и полостей, отношение их к стенке кишки.

По факторам, влияющим на исход лечения больных с экстрасфинктерными свищами, выделены четыре степени сложности:

1)узкое внутреннее отверстие без рубцовых изменений вокруг него и воспалительного процесса в параректальной клетчатке;

2)широкое или узкое внутреннее отверстие, окруженное рубцовой тканью без воспалительного процесса в параректальной клетчатке;

3)узкое внутреннее отверстие без рубцовых изменений вокруг него, но с воспалительными изменениями в параректальной клетчатке;

4)свищевые ходы с рубцовыми изменениями в стенке кишки с воспалительными инфильтратами или гнойными полостями в параректальной клетчатке.

Предоперационная подготовка заключается в назначении проктологического стола № 2 со дня поступления, кишечник опорожняется 3-4 клизмами вечером и утром накануне операции.

Лечение. Единственным радикальным методом лечения является операция.

Принцип хирургического лечения больных с параректальными свищами состоит в иссечении свищевых ходов и их разветвлений, в ликвидации внутреннего отверстия свища, вскрытии и дренировании гнойных затеков и полостей. Важное значение для исхода операции и последующей функции анального жома имеет выбор метода операции. Выбор метода должен быть индивидуальным и основываться на признаках, характеризующих:

— этиологию заболевания;

— активность воспалительного процесса;

— локализацию гнойников, инфильтратов, затеков;

— расположение внутреннего отверстия свища;

— отношение свищевого хода к волокнам сфинктера.

Сроки проведения оперативного лечения должны быть следующими.

1.При обострении хронического парапроктита с явлениями абсцедирования — срочное хирургическое.

2.При подостром течении обострения (стадия инфильтрации) — активная противовоспалительная терапия в течение 2—3 нед, после чего оперативное лечение.

3.При хроническом течении — плановая операция.

4.При стойкой ремиссии с облитерацией свищевого хода и отсутствии внутреннего отверстия оперативное лечение не показано, оно целесообразно при обострении процесса.

При интра- и чрезсфинктерных свищах могут выполняться следующие операции:

1.Рассечение свища в просвет прямой кишки. После прокрашивания свища раствором метиленового синего, введенного через наружное отверстие свища, выполняется дивульсия анального жома. По введенному через свищ в просвет кишки желобоватому зонду рассекают мостик тканей, расположенный между внутренним и наружным отверстиями свища. Нависающие края иссекают, дно выскабливают острой ложкой.

2.Иссечение свища в просвет кишки по Габриэлю. Отличается от вышеописанной операции тем, что свищевой ход иссекается на зонде единым блоком. После иссечения рана приобретает форму клина.

374

3.Иссечение свища в просвет кишки по Рыжиху. Выполняется при транссфинктерном свище, когда после иссечения свища единым блоком возникает необходимость ушить часть наружной порции волокон сфинктера. Накладываются отдельные кетгутовые швы без захвата слизистой и кожи.

4.Иссечение свища в просвет кишки с вскрытием и дренированием гнойных полостей

изатеков. Производится по одной из вышеперечисленных методик и дополняется вскрытием

идренированием затеков.

а – наложение швов; б – окончательный вид.

Операции заканчиваются введением в рану мазевой турунды или салфетки. В анальный канал устанавливается газоотводная трубка.

Выбор метода операции у больных с экстрасфинктерными свищами прямой кишки зависит от степени их сложности. Больных со сложными свищами прямой кишки целесообразно оперировать в специализированных клиниках. Нельзя рекомендовать выполнять их хирургам общего профиля. Различают следующие виды операций:

1)иссечение свища с ушиванием его культи в промежностной ране и с задней дозированной сфинктеротомией;

2)с ушиванием сфинктера;

3)с перемещением слизистой оболочки анального канала;

4)с проведением лигатуры.

Иссечение свища с ушиванием его культи в промежностной ране применяют у мужчин и женщин при задних свищах и при передних свищах только у мужчин. После прокрашивания свищевого хода красителем и выполнения кожного промежностного разреза свищевой ход препарируют в виде тяжа до стенки прямой кишки, где отсекают, культю выскабливают ложкой Фолькмана и после обработки растворами антисептиков ушивают в 2-

375

3 ряда кетгутом. Затем через прямую кишку обнаруживают внутреннее отверстие, через которое выполняют сфинктеротомию до швов на глубине кетгутовых швов. Рану промежности целесообразно частично ушить без захвата кожи. В прямую кишку вводятся мазевая турунда и газоотводная трубка.

При иссечении свища с перемещением слизистой оболочки анального канала после прокрашивания выделение свищевого хода с промежностной раны производят, как при иссечении свища по Рыжиху. Свищевой ход у стенки прямой кишки отсекают и удаляют. Затем после дивульсии анального жома в подслизистый слой вводят 15-25 мл 0,25% раствора новокаина. Выполняют полулунный разрез по переходной слизисто-кожной линии и отсепаровывают слизисто-мышечный лоскут на 2-3 см выше внутреннего отверстия. Дефект в стенке кишки, локализующийся под лоскутом, ушивают тонкими кетгутовыми лигатурами. Лоскут низводят книзу с одномоментным его смещением по или против часовой стрелки и при достаточной длине отсекают избыток со свищом, при этом лоскут фиксируется за слизистую и перианальную кожу. По методике Аминева и Джад – Рабле выкраивается слизисто-подслизистый слой шириной до 3 см и длиной до 6 см. По методике Масляка форма выкроенного лоскута трапециевидная.

а б в Г Иссечение свища прямой кишки с перемещением слизистой анального канала: а –

разрез слизистой оболочки анального канала; б – низведение лоскута с отсечением его вместе с внутренним отверстием свища; в – ушивание внутреннего отверстия свища; г – фиксация низведенной слизистой оболочки.

Иссечение свища с ушиванием сфинктера целесообразно выполнять больным с экстрасфинктерными свищами второй степени сложности. После прокрашивания свищевого хода метиленовым синим выполняют окаймляющий разрез вокруг наружного отверстия свищевого хода. Свищ выделяют до стенки кишки и отсекают. После проведения в просвет кишки через культю свищевого хода зонда рассекается "мостик" тканей, при этом пересекаются и волокна сфинктера. После того как иссекутся рубцовые ткани, рана приобретает форму треугольника с вершиной, направленной в просвет кишки.

Проксимальная часть раны с волокнами сфинктера ушивается без захвата в швы кожи и слизистой оболочки кишки.

Иссечение свища с проведением лигатуры применяется только при лечении больных со свищами IV степени сложности, так как обширные рубцовые изменения, наличие очагов с активным гнойным воспалением не позволяют выполнить другой операции.

После прокрашивания свищевого хода окаймляющим разрезом выделяют свищ в виде тяжа до стенки кишки или чаще до гнойной или рубцовой полости, которая сообщается с просветом прямой кишки. Полость, располагающуюся в параректальной клетчатке,

376

обрабатывают ложкой Фолькмана, растворами антисептиков. Зажимом, проведенным через рану в просвет кишки, протягивают толстую (шелк № 6) лигатуру, которую после иссечения рубцов в этой области тонически затягивают. Необходимо лигатуру укладывать как можно ближе к срединной сагиттальной плоскости. Верхняя (глубокая) часть раны ушивается кетгутом, нижняя (наружная) тампонируется мазевыми турундами.

Иссечение свища с проведением лигатуры.

Послеоперационный период:

1.Режим постельный: одни сутки при интра- и транссфинктерных свищах; 6-7 суток у больных, оперированных по поводу сложных экстрасфинктерных свищей прямой кишки.

2.Проктологический стол № 2 до дня, когда появится самостоятельный стул. С третьего дня назначается вазелиновое масло по 30,0 мл х 3 раза в день.

3.Тампон из анального канала убирается на вторые сутки, в последующем перевязки ежедневно.

4.При наличии у больных гнойных полостей, затеков, обширных инфильтратов околопрямокишечной клетчатки обязательно назначаются антибактериальные препараты, предпочтение отдается антибиотикам широкого спектра действия.

5.У больных, оперированных с использованием лигатурного метода, лигатура затягивается через 3 — 5 дней при обязательном визуальном контроле оставшейся непересеченной порции волокон сфинктера.

ЭПИТЕЛИАЛЬНЫЙ КОПЧИКОВЫЙ ХОД

Эпителиальный копчиковый ход представляет собой врожденное состояние, дефект развития кожи в виде узкой эпителиальной трубки в межъягодичной складке. Глубина хода бывает различной, но заканчивается слепо, в подкожной клетчатке. Ход не связан с крестцом или копчиком, может быть единичным или множественным.

В большинстве случаев наличие ходов не вызывает собственно заболевания, не замечается пациентом. Но постоянно слущивающийся эпителий, продукты его жизнедеятельности могут скапливаться в узком свищевом ходе. Наружное первичное отверстие может закупориться и возникает гнойное воспаление, которое может проявляться в форме острого или хронического воспаления.

Клиническая картина острого гнойного воспаления возникает, вероятно, чаще в ситуациях нарушенного оттока через первичное эпителиальное отверстие. Больной жалуется на выраженные боли в области межъягодичной складки, припухлость; отмечаются повышенная температура тела, ознобы. При осмотре больного в межъягодичной складке: припухлость, гиперемия, на этом фоне одно или несколько кожных втяжений.

377

Хроническое воспаление характеризуется выделением из свищевых ходов в течение длительного времени небольшого количества серозно-гнойной жидкости, возникают вторичные свищевые отверстия, которые закрываются, рубцуются, вновь рецидивируют, открываются новые.

Диагностика. При обследовании больного с нагноившимся эпителиальным копчиковым ходом обязательны пальцевое исследование прямой кишки, ректороманоскопия с целью уточнения диагноза, исключения патологии прямой кишки.

Лечение. Воспалительный процесс в эпителиальных копчиковых ходах не может быть купирован консервативной терапией, всем больным показано оперативное лечение. Большинство больных направляются в хирургические отделения, причем с явлениями острого воспаления — для экстренного оперативного вмешательства.

При нагноении производится вскрытие абсцесса под наркозом. При наличии свища — плановая операция — иссечение хода. Анестезия местная. Ход прокрашивается метиленовым синим и иссекается. Рана ушивается швами по Донати — наглухо, а при дополнительных свищевых разветвлениях — по Мошковичу, то есть края раны подшиваются ко дну. Швы снимаются на 10-е сутки. Больной нетрудоспособен 2-3 недели.

ВЫПАДЕНИЕ ПРЯМОЙ КИШКИ

Причины выпадения прямой кишки:

а) состояния, сопровождающиеся повышением внутрибрюшного давления; б) упорные запоры; в) тяжелый физический труд;

г) продолжительные поносы; д) тупая травма живота и промежности;

е) травма промежности при родах; ж) операции на промежности и органах малого таза; з) истощение;

и) неуточненные причины (врожденные).

Диагностика заболевания не представляет особых затруднений. Основной жалобой является выпадение прямой кишки при дефекации, физической нагрузке, ходьбе. Выделение патологических примесей как во время, так и вне дефекации, прожилки крови в каловых массах, либо кровянистые помарки на белье. Тупые тянущие боли незначительной интенсивности в области промежности и внизу живота в момент прохождения выпадающей кишки в анальный канал, зуд в области заднего прохода, связанный, как правило, с мацерацией и раздражением перианальной кожи.

При наружном осмотре обращают внимание на конституционный тип больного, наличие грыжевых образований, плоскостопия, варикозно расширенных вен конечностей, что может служить подтверждением общей слабости связочно-апоневротического аппарата и соединительно-тканных структур.

Местный осмотр целесообразно начинать в положении больного сидя "на корточках". При натуживании виден участок выпавшей кишки, характер измененной слизистой оболочки. Яйцевидная и шарообразная формы выпавшего участка кишки свидетельствуют о снижении или потере тонуса растянутой кишечной стенки.

При выпадении прямой кишки без анального канала вокруг выпавшего участка в переходной зоне имеется циркулярное углубление (бороздка). Отсутствие бороздки и наличие на проксимальной части выпавшего конгломерата зубчатой линии указывает на выпадение анального канала вместе с прямой кишкой.

378

Невозможность самостоятельного вправления кишки без ручного пособия свидетельствует о нарушении функции мышц тазового дна, мышц, поднимающих задний проход. При длительном выпадении прямой кишки и воспалении ее слизистой оболочки перианальная кожа бывает раздражена, гиперемирована, мацерирована с нарушенной пигментацией. Изменяется конфигурация анальной воронки в сторону уплощения или выбухания ее вместе с промежностью, теряется радиальная складчатость перианальной кожи. Зияние заднего прохода наблюдается при потере тонуса жома заднего прохода.

При пальцевом исследовании можно обнаружить ослабление или отсутствие сокращений жома заднего прохода, снижен тонус и сила волевых сокращений анального сфинктера и мышц, поднимающих задний проход.

Ректороманоскопия позволяет детально изучить состояние слизистой оболочки прямой кишки и дистального отдела сигмовидной кишки, нависание их стенок, воспаление, наличие эрозий, язв, опухолевидных образований.

При рентгенологическом исследовании изучается функция запирательного аппарата прямой кишки и мышц, поднимающих задний проход, ректо-анальных рефлексов, моторики дистального отдела толстой кишки. Обращается внимание на изменение структуры и конфигурации крестца и копчика, уплощение крестцово-копчиковой кривизны.

Необходимо проводить комплекс физиологических методов исследования: сфинктерометрию, электромио-, баллонографию. При сфинктерометрии выявляется снижение тонического и волевого компонентов. При электромиографии обнаруживается тенденция к снижению электрической активности наружного сфинктера. Физиологическими исследованиями выявляется снижение сократительной способности мышц наружного, внутреннего сфинктеров и мышц, поднимающих задний проход, а также нарушение ректоанального рефлекса и порога ректальной чувствительности. Дифференциальную диагностику необходимо проводить между выпадением слизистой прямой кишки и выпадением прямой кишки.

Для ликвидации выпадения слизистой оболочки прямой кишки достаточно эффективно клиновидное иссечение или иссечение по типу "лепестков".

Стадии выпадения прямой кишки (классификация, используемая ГНЦ колопроктологии):

I стадия — прямая кишка выпадает лишь при дефекации.

II стадия — прямая кишка выпадает как при дефекации, так и при физической нагрузке.

III стадия — прямая кишка выпадает при ходьбе и перемещении тела в вертикальное положение.

Для характеристики слабости запирательного аппарата или недержания (инконтиненции) прямой кишки использовано деление на три степени:

I степень — больные не удерживают кишечные газы.

II степень — больные жалуются на недержание газов и жидкого кала.

III степень — полное недержание кишечного содержимого (газов и кала любой консистенции).

Фазы компенсации мышц тазового дна:

—компенсированная фаза, когда выпавшая кишка вправляется самостоятельно;

—декомпенсированная фаза, когда вправление кишки невозможно, необходимо ручное пособие.

379