ХИРУРГИЯ Учебное пособие Часть 2

Доступ к бифуркации общей бедренной артерии

Производится продольный разрез кожи длиной 6-8 см, начинающийся от середины пупартовой связки и идущий по центральной оси бедра. Обнажают медиальный край портняжной мышцы и вдоль него вскрывают фасцию бедра, под которой находят общую бедренную артерию с отходящей кнаружи и вглубь глубокой артерии бедра. Кзади и кнутри от общей бедренной артерии, интимно прилегая к последней, находится бедренная вена.

Опасности: а) повреждение общей бедренной вены; б) повреждение ветвей бедренного нерва, находящегося латеральнее и поверхностнее общей бедренной артерии.

ЭКСТРЕННЫЕ ОПЕРАТИВНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА НА СОСУДАХ.

Показанием к экстренному оперативному вмешательству на крупных сосудах могут быть травма, острый тромбоз и тромбоэмболия в них с развитием глубоких нарушений кровообращения в бассейне этих сосудов. Очень важным при этом является вопрос о жизнеспособности обескровленной конечности. Общепризнано, что восстановление кровообращения должно осуществляться в течение 6 часов после прекращения кровотока, пока не наступили необратимые изменения в ишемизированных тканях. В ряде случаев (при массивной кровопотере и анемизации больных, при сопутствующем глубоком шоке различного генеза, политравме, различных отравлениях и т.п.) этот период может существенно сокращаться и гибель конечности наступает значительно раньше. Однако часто при операции, выполненной в более поздние сроки, удаѐтся сохранить конечность. Поэтому для решения вопроса о жизнеспособности конечности необходимо оценить степень острой ишемии на момент осмотра, длительность периода ишемии к этому моменту и ее общую продолжительность с учетом предполагаемой операции, а также общее состояние больного, наличие и тяжесть сопутствующей патологии. Безусловно нежизнеспособными следует признать конечности, находящиеся в состоянии острой ишемии III степени по В.С. Савельеву, при наличии плегии с парциальной или тотальной контрактурой мышечных групп ниже места сосудистого повреждения. Нецелесообразно заниматься сложными реконструктивными операциями (например, замещать аутовеной бедренную артерию на большом протяжении) у больных со IIБ степенью острой ишемии (с плегией конечности, но без признаков мышечного окоченения), имеющих кроме сосудистой патологии обширные размозжения мягких тканей и множественные переломы костей повреждѐнной конечности, больных с массивной кровопотерей, находящихся в шоковом состоянии, больных с обширными повреждениями органов грудной и брюшной полостей, тяжѐлой черепномозговой травмой. В таких случаях показана первичная ампутация конечности.

Специфическим и часто встречающимся осложнением при сосудистых операциях является тромбоз оперируемого сосуда. Важный момент профилактики данного осложнения

– введение раствора гепарина в пережатые сосудистые участки проксимальнее и дистальнее места операции. Обычно бывает достаточным введение по 10 мл гепаринового раствора (1 мл на 200 мл 0,9% раствора хлорида натрия). Если время пережатия артерии превышает 20 мин, то введение раствора гепарина повторяют. При отсутствии обширных кровоточащих ран или опасности внутреннего кровотечения возможна общая гепаринизация больного во время операции. С этой целью внутривенно вводится раствор гепарина в расчѐте 1,5 мг/кг или 75 ЕД/кг массы больного.

В послеоперационном периоде возможно развитие следующих осложнений: раннее кровотечение, ретромбоз, токсикоз вследствие включения в кровоток больших массивов ишемизированных тканей, раневая инфекция. В связи с этим придаѐтся большое значение тщательности наложения сосудистого шва и гемостаза в ране, обязательному дренированию послеоперационной раны как для контроля за кровотечением, так и для предотвращения сдавления оперированного сосуда гематомой. В течение первых суток больной нуждается в постоянном наблюдении. Появление признаков тромбоза (бледность, снижение температуры кожи, ишемические боли в дистальных отделах конечностей, отсутствие пульсации магистральных сосудов ниже места операции) – показание к немедленному

193

повторному оперативному вмешательству с тщательной ревизией оперированной артерии в области сосудистого шва. Обращается внимание на наличие сужения или натяжения в зоне операции. После снятия швов и извлечения тромба следует очень внимательно осмотреть интиму прилегающих участков артерии. При повреждении интимы требуется резекция всего повреждѐнного участка. Особое внимание следует уделять тщательному освобождению периферического сосудистого русла от тромбов. Показатель удовлетворительного состояния периферического русла – наличие струйного ретроградного кровотока. При отсутствии такового проводится ревизия периферического отдела зондом Фогарти. Возможно также применение метода «отсасывания» тромбов из периферических сосудов. С этой целью в периферический отдел артерии вводят (до упора) полихлорвиниловую трубку соответствующего диаметра, соединѐнную со шприцем. Затем шприцем создают разрежение и осторожно извлекают катетер с «присосавшимися» тромботическими массами. Просвет артерии перед наложением повторного шва тщательно промывают гепариновым раствором, края сосуда освежают. При ушивании внимательно следят за тем, чтобы избежать значительного натяжения швов или сужения сосуда (более чем на 1/3 диаметра). Очень серьѐзным осложнением является послеоперационный эндотоксикоз, как правило, развивающийся при исходной ишемии II степени, т.е. при наличии пареза, а тем более плегии дистальных отделов поражѐнной конечности. В таких случаях профилактика токсикоза начинается уже на операционном столе. Проводится внутривенная инфузионная терапия с форсированным диурезом, большое внимание уделяется коррекции водноэлектролитных и белковых нарушений, нормализации органной микроциркуляции. Контролируется почасовой диурез. От хирурга требуется правильная оценка состояния оперированной конечности. При появлении прогрессирующего отѐка показана фасциотомия с освобождением всех мышечных групп конечности в зоне отѐка. При нарастающем эндотоксикозе, сохраняющейся несмотря на восстановление кровотока ишемии мягких тканей конечности, необходима ампутация.

Сосудистый шов артерии или вены

Шов повреждѐнной магистральной артерии или вены производится после выделения повреждѐнного сосуда. Кровотечение при этом останавливают пальцевым прижатием сосуда

вместе ранения или, что хуже в связи с возможностью травмы нервных стволов наложением жгута. Сосуд выделяется вышеперечисленными доступами и так широко, чтобы можно было легко пережать его выше и ниже места повреждения. Пережатие осуществляется мягкими сосудистыми зажимами или обведѐнными вокруг сосуда или турникетами из тесьмы или мягких полиэтиленовых трубок. Края раны в стенке сосуда при необходимости освежаются здесь очень важно не допустить подвѐртывания интимы сосуда. При обширной ране лучше иссечь повреждѐнный участок сосуда до его неизменѐнных отделов. Перед пережатием в просвет проксимального и дистального отделов сосуда вводится раствор гепарина (по 10 мл

вотношении 1:200). Сосудистый шов накладывается атравматической круглой иглой с монофильной нитью. Толщина нити подбирается соответственно калибру повреждѐнного сосуда. Так, для шва аорты лучше подходит размер 2/0, 3/0; для бедренных артерий 4/0, 5/0; для шва плечевой и подколенных артерий 6/0. Для осуществления шва магистральных вен и нижней полой вены лучше использовать более тонкие нити, например, 6/0. Наиболее рационален непрерывный обвивной шов. Расстояние между последующими вколами иглы должно составлять 1-1,5 мм (на аорте 2 мм). При накладывании швов нужно внимательно следить за тем, чтобы подхватывалась внутренняя выстилка сосуда – интима. Если накладывается циркулярный сосудистый шов, т.е. сшиваются два конца повреждѐнного сосуда, то необходимо избегать значительного натяжения между этими концами. Натяжение шва можно уменьшить дополнительной мобилизацией – перевязкой отходящих ветвей от проксимального и дистального отрезков сосуда на значительном протяжении. При малом опыте наложения равномерного циркулярного шва можно использовать предварительно наложенные держалки.

194

При большом диастазе между концами пересечѐнного сосуда для восстановления проходимости последнего можно использовать аутовенозную «вставку».

Трансплантатом в этих случаях служит участок большой подкожной вены, взятый в области медиальной лодыжки или в месте впадения в бедренную вену. Ветви, отходящие от взятого участка большой подкожной вены, тщательно перевязываются у своего основания, просвет трансплантата промывается раствором гепарина, реверсируется, т.е. перевѐртывается дистальным отделом кверху) при пластике артерии, чтобы обеспечить кровоток по ходу имеющихся в вене клапанов, и циркулярным сосудистым швом соединяется с проксимальным отделом повреждѐнного сосуда.

После наложения этого шва проверяется проходимость анастомоза пуском кровотока, после чего в просвет сосуда вновь вводится раствор гепарина, сосуд пережимается и накладывается дистальный циркулярный анастомоз между «вставкой» и дистальным отрезком артерии. Перед пуском кровотока линия сосудистого шва тщательно обкладывается полоской марли и прижимается марлевыми салфетками. При хорошо наложенном шве кровотечение из линии анастомоза или щва останавливается в течение 1-5 мин. Если этого не произошло, необходим гемостаз дополнительными отдельными швами в точке кровотечения. После восстановления кровообращения пальпаторно тщательно проверяется пульсация сосуда выше и ниже шва или анастомоза. При отсутствии или резком ослаблении пульсации дистальнее анастомоза необходимы иссечение шва и повторное тщательное восстановление проходимости сосуда.

Опасности: просмотр внутренного повреждения интимы на протяжении сосуда ведѐт к раннему послеоперационному тромбозу, поэтому необходим тщательный визуальный контроль за состоянием внутренней поверхности вблизи повреждѐнного участка. При сомнении в целостности интимы необходимо иссечение повреждѐнного участка до неизменѐнных тканей.

195

Непрямая тромбэмболэктомия

После выделения магистрального сосуда в месте предполагаемой локализации тромба или эмбола артерия берѐтся на турникеты и пережимается. Производится косопоперечная артериотомия по передней стенке. Баллонный зонд для удаления тромбов и эмболов проверяется пробным введением 1 мл изотонического раствора хлорида натрия. Если тромбоэмбол располагается проксимальнее выделенного участка артерии, что определяется по отсутствию пульсации в ране, то зонд вводится в проксимальном направлении и осторожно проводится выше тромбоэмбола.

Затем через тонкую иглу баллон заполняется 2 мл изотонического раствора хлорида натрия, после чего осторожно извлекается зонд с тромботическими массами. При этом появляется пульсирующий кровоток из артериотомического отверстия и отчѐтливая пульсация приводящего участка артерии. В просвет артерии выше и ниже выделенного участка вводится раствор гепарина (1:200), после чего накладывается атравматический сосудистый шов.

←

Непрямая тромбэмболэктомия

Если тромбоэмбол располагается дистальнее выделенного участка, то баллонный зонд вводится ретроградно. Показателем адекватности тромбоэмболэктомии в этом случае служит появление струйного непульсирующего ретроградного кровотока после извлечения тромботических масс.

Опасности: при экстракции тромбоэмбола их дистально расположенных артериальных сегментов возможно проталкивание части тромботических масс в периферические отделы сосудов. Поэтому всегда более предпочтительно выделение артерии дистальнее локализации тромбоэмбола с целью извлечения его из вышерасположенного артериального сегмента. Если всѐ же имеется подозрение на окклюзию периферических артерий тромботическими массами (появление слабого ретроградного кровотока и отсутствие пульсации периферических артерий, то необходимо дополнительное выделение дистальных отделов поражѐнного артериального русла (например, задней большеберцовой артерии в области медиальной лодыжки и тыльной артерии стопы) и ретроградное вымывание тромботических масс изотоническим раствором хлорида натрия с гепарином.

Перевязка большой подкожной вены у еѐ устья (операция Троянова-

Тренделенбурга)

Операция Троянова-Тренделенбурга необходима при восходящем тромбофлебите большой подкожной вены с целью предотвращения распространения тромбофлебита на устье большой подкожной вены, а затем на бедренную вены с возникновением острого илеофеморального тромбоза или образованием флоттирующего тромба в области устья большой подкожной вены.

Для выделения места впадения большой подкожной вены (устья) в бедренную вену делается кожный разрез по ходу паховой складки от точки пульсации бедренной артерии кнутри на протяжении 3,5-4 см. Тупо разводят рыхлую подкожную жировую клетчатку,

196

доходя до внутреннего листка поверхностной фасции бедра, образующего так называемую «овальную ямку», где и располагается устье большой подкожной вены.

Осторожно, чтобы не повредить мелкие венозные ветви, впадающие в этом месте в большую подкожную вену, выделяют последнюю до еѐ перегиба через нижний край овальной ямки – серповидный отросток широкой фасции бедра. В этом месте большую подкожную вену берут на зажимы и между ними пересекают. Дистальный конец перевязывают. Впадающие в проксимальный отрезок венозные ветви тоже перевязывают и пересекают, культю основного ствола прошивают у основания и перевязывают.

Так выполняется операция, если устье большой подкожной вены свободно от тромбов. При наличии же тромбоза в области устья операция значительно усложняется. Обязательно нужен ассистент. С его помощью рана расширяется и очень осторожно, чтобы не произошли фрагментация или отрыв тромба, выделяется само место перехода большой подкожной вены в бедренную и участок бедренной вены в этой области. Пальцем (осторожно) проводится ревизия бедренной вены.

←

Операция Троянова-Тренделенбурга: а – серповидный отросток широкой фасции бедра; б – большая подкожная вена.

Если она мягкая, в еѐ просвете не прощупываются тромботические массы, то выше устья большой подкожной вены бедренную вену пережимают мягким зажимом или турникетом, большую подкожную вену вскрывают, отступя 1 см от устья и тромб вымывается венозным кровотоком. При плотной фиксации тромба последний удаляют зажимом. Далее отсекают с перевязкой большую подкожную вену. Ещѐ более сложной становится ситуация, когда хирург определяет в просвете бедренной вены тромб, уходящий в центральном направлении. В таком случае делают добавочный разрез выше пупартовой связки на этой же стороне и доступом по Пирогову выделяют наружную подвздошную вену. Последнюю блокируют мягким зажимом или турникетом для предотвращения тромбоэмболии в лѐгочную артерию, после чего зондом Фогарти через культю большой подкожной вены извлекают тромб из бедренной вены.

Опасности: вместо большой подкожной вены можно выделить и ошибочно пересечь бедренную артерию или вену. Для исключения подобного после обнаружения большой подкожной вены всегда нужно определить еѐ взаимоотношение с бедренной артерией. Последняя должна находиться (пульсировать) латеральнее и глубже основного ствола большой подкожной вены.

ПЛАНОВЫЕ ОПЕРАЦИИ НА СОСУДАХ Флебэктомия варикозно изменѐнных подкожных вен нижних конечностей.

Первый этап флебэктомии заключается в выполнении операции ТрояноваТренделенбурга, только дистальный отрезок большой подкожной вены не перевязывают. В него в дистальном направлении вводят металлический или пластиковый флебэкстрактор. Проведение флебэкстрактора осуществляется с плавным вращением его вокруг оси и продолжается на максимальное расстояние. В идеальном случае флебэкстрактор удаѐтся провести на всѐм протяжении основного ствола большой подкожной вены до медиальной

197

лодыжки. Свободный конец большой подкожной вены фиксируется вокруг стержня флебэкстрактора толстой лигатурой и ревизуется в дистальном направлении на глубину 5-10 см с целью перевязки часто встречающегося медиального венозного притока большой подкожной вены. Затем разрезается кожа над дистальным концом флебэкстрактора, большая подкожная вена в этом месте пересекается и флебэкстрактор выводится наружу. После навинчивания головки флебэкстрактора на проксимальный конец энергичным потягиванием в дистальном направлении подкожная вена извлекается из своего ложа. Мягкие ткани над ложем извлечѐнной вены сжимают руками на 2-3 мин, чтобы уменьшить кровотечение из оторвавшихся венозных притоков по ходу извлечѐнного венозного сегмента.

Если флебэкстрактор удалось провести только до верхнего отдела голени и извлечь проксимальный отрезок большой подкожной вены, то дистальный отрезок этой вены на голени удаляют отдельно. Для этого большая подкожная вена выделяется из продольного разреза длиной 2-3 см, произведѐнного отступя 1 см кпереди от медиальной лодыжки. Флебэкстрактор более малого диаметра вводят в центральном направлении и проводят на всю оставшуюся часть ствола большой подкожной вены.

В ряде случаев, когда применение флебэкстрактора затруднено из-за грубой деформации большой подкожной вены, эта вена извлекается из отдельных небольших разрезов. Также из отдельных разрезов удаляются крупные варикозно изменѐнные венозные притоки на голени и бедре. Мелкие варикозные подкожные вены прошиваются одиночными кетгутовыми швами через кожу. При этом промежутки между швами должны составлять 1-2 см.

После удаления варикозных вен осуществляется гемостаз, кожные разрезы зашиваю, оставляют резиновые дренажные полоски. Оперированную конечность туго бинтуют на протяжении голени и бедра и в течение первых послеоперационных суток ей придают возвышенное положение (для уменьшения подкожных гематом).

Катетеризация нижней надчревной артерии

Определяют точку пульсации бедренной артерии. Кверху от этой точки, выше пупартовой связки на 2 см и параллельно ей, в медиальном направлении делают разрез кожи и подкожной жировой клетчатки длиной 3-4 см. В этом же направлении рассекают апоневроз наружной косой мышцы живота и в предбрюшинной клетчатке отыскивают отчѐтливо пульсирующую нижнюю надчревную артерию, окружѐнную двумя одноимѐнными венами. Под артерию подводят две лигатуры, проксимальную завязывают. Между лигатурами делают косопоперечный разрез стенки артерии приблизительно на 1/3-1/2 еѐ диаметра и в направлении бедренной артерии осторожно проводят пластиковый катетер. Если удаѐтся провести катетер в просвет бедренной артерии, обеспечивается более длительное его функционирование. Однако этому мешает часто встречающийся резкий изгиб нижней надчревной артерии в месте впадения еѐ в бедренную артерию. В таком случае нижняя надчревная артерия выделяется до места впадения и осторожно подтягивается с целью ликвидации изгиба.

Если и при этом приѐме не удаѐтся провести катетер в просвет бедренной артерии, то лучше оставить его в нижней надчревной артерии. После этого дистальную лигатуру крепко затягивают, фиксируя стенку артерии к трубке катетера. Катетер заполняют раствором гепарина следующим образом: одетую на катетер резиновую пробку прокалывают тонкой, лучше внутрикожной иглой (это важно, так как толстая игла оставляет в пробке отверстие, через которое постепенно вытекает гепариновый раствор) и через неѐ под давлением вводят 5-10 мл гепаринового раствора (1:100). Не прекращая введение раствора шприц с иглой выдѐргивают из пробки. Катетер выводится на кожу живота через отдельный микроразрез и дополнительным швом фиксируется к коже.

198

Катетеризация нижней надчревной артерии: а – апоневроз наружной косой мышцы живота; б – нижняя надчревная артерия; в – нижняя надчревная вена.

Поясничная симпатэктомия по Леришу

Показаниями к поясничной симпатэктомии являются облитерирующий эндартериит и атеросклероз с поражением дистальных отделов магистральных артерий нижних конечностей, выраженным болевым синдромом, начинающимися трофическими расстройствами в виде локальных некрозов пальцев стоп.

Положение больного на спине с валиком под поясничным отделом позвоночника. Кожный разрез по передней поверхности живота от рѐберной дуги до пахового треугольника. Апоневроз наружной косой мышцы рассекают у наружного края влагалища прямой мышцы живота (но не вскрывают его). Далее рассекают поперечную фасцию живота, отделяют еѐ от брюшины кнаружи и огибая паранефральную клетчатку, подходят к поясничной мышце и позвоночнику. Затем глубинными широкими крючками (можно печѐночными зеркалами) отводят и слегка приподнимают брюшину до обнажения латеральной поверхности аорты или нижней полой вены. Для выделения симпатического ствола остро и тупо разъединяют клетчатку, окружающую аорту или нижнюю полую вену, которые осторожно отводят кнутри, и выделяют симпатический ствол. На уровне пупка иссекают 3 и над ним 2 поясничных ганглия. Во время удаления узлов возможно кровотечение из мелких венозных ветвей, которое легко останавливается придавливанием (2- 3 мин). После иссечения ганглиев рана послойно ушивается наглухо.

Опасности: при правосторонней симпатэктомии можно повредить поясничные вены, отходящие от нижней полой вены и иногда располагающиеся над ганглием. Поэтому проводится тщательная препаровка наружного края полой вены с перевязкой и пересечением поясничных вен, лежащих над симпатическим ганглием.

6.2.Дополнительная литература

1.Генык С.Н., Шевчук В.С., Пидуфалый В.Р., Карась Г.М. Патогенез диабетических ангиопатий // Врачебное дело. — 1989. — № 2. — С. 1—5. (Обзор).

2.Кохан Е.П., Пинчук О.В. Поясничная симпатэктомия в комплексном лечении облитерирующих заболеваний нижних конечностей // Ангиология и сосудистая хирургия.

—1997. — № 1. — С. 128—136.

3. Викторова C.B., Максимов A.B., Мамаев В.Е., Галиуллин О.Ф. Результаты хирургического лечения поздних осложнений аорто-бедренных реконструкций // Украинский научно-практический журнал Сердце и сосуды. — 2006. — прил. 4. — С.

5861.

199

4.Грибов А.Д., Калмыков E.JL, Камолов А.Н. Ампутации нижних конечностей при их хронической критической ишемии // Кардиология и сердечно — сосудистая хирургия.

2008. - № 4. - С. 40-46.

5.Диагностика и лечение больных с заболеваниями периферических артерий / Рекомендации Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов. -М., 2007. 135 с.

6.Леменев В.Л., Покровский A.B., Сапелкин C.B. Роль новых медицинских технологий в ангиологии и сосудистой хирургии // Ангиология и сосудистая хирургия. 2008. - Том 14. - № 1. - С. 9-12.

6.3.Тестовый контроль

1.Аускультация сосудов важна (2):

1– при болезни Рейно;

2– при артериальном стенозе;

3– при варикозном расширении вен;

4– при посттромбофлебитическом синдроме;

5– при акроцианозе.

2.К характерным изменениям сосудов при сахарном диабете относится (1):

1– склероз артериол;

2– петлистый артериальный тромбоз;

3– развитие синдрома Лериша;

4– тромбоз бедренной артерии;

5– акроцианоз.

3.При врождѐнной артериовенозной фистуле характерно (5):

1 – ветвистая аневризма;

2 – гипертрофия конечности вследствие аневризмы (гемангиомы);

3– варикоз подкожных вен;

4– всѐ перечисленное;

5– ничего из перечисленного.

4.Пальцы рук и ног наиболее чувствительны к гипотермии, так как в них (2):

1– отсутствует развитая коллатеральная сеть;

2– сосуды сильнее спазмируются в результате охлаждения;

3– имеется особый тип иннервации;

4– затруднѐн лимфооток;

5– имеется особое строение кожи.

5.После ушиба артерии может наступить еѐ тромбоз, так как (5):

1 – выделяются токсические вещества;

2 – повреждаются симпатические волокна;

3– нарушается межтканевой обмен;

4– все утверждения верны;

5– все утверждения неверны.

6. Возраст больных, наиболее характерный для облитерирующего эндартериита (2):

1– 15-20 лет;

2– 21-30 лет;

3– 31-40 лет;

4– 41-50 лет;

5– старше 50 лет.

200