Проведение наркоза в стационаре/
Подготовка больного к наркозу – перед операцией и наркозом больному проводят комплекс подготовительных мероприятий, включая и психотерапию.
Психологическая подготовка предполагает создание благоприятного эмоционального фона. Эффект психологической подготовки может быть усилен назначением малых транквилизаторов.
Полость рта, носоглотки должны быть санированы. Вечером и накануне операции больного не кормят во избежание рвоты, очищают прямую кишку с помощью клизмы на ночь, опорожняют мочевой пузырь.
Учитывая страх перед операцией и наркозом проводят премедикацию: снотворное, антигистаминные препараты и малые транквилизаторы. Профилактическая премедикация проводится врачом-анестезиологом каждому больному индивидуально с учетом его общего состояния, характера предстоящего вмешательства и способа обезболивания.
Особенности эндотрахеального наркоза – он проводится у челюстно-лицевых больных, также как у больных общехирургического профиля, однако в зависимости от патологического процесса (анкилозы, контрактуры, микрогнатии, микростома, рубцы в области шеи, новообразования в области языка, дна полости рта, глотки, гортани) могут создавать значительные трудности для интубации трахеи. У таких больных в ряде случаев интубацию трахеи удается провести только с помощью фиброскопа. Однако в послеоперационном периоде из-за отека языка, дна полости рта, наличия изменения анатомии в области верхних дыхательных путей, раневого отделяемого во рту возможно развитие дыхательной недостаточности.
Во время операций в челюстно-лицевой области возникает обильное кровотечение, которое нельзя остановить механическими способами, поэтому большое значение имеет своевременное и полноценное восполнение кровопотери. Нарушаются кислотно-щелочное равновесие и водно-электролитный баланс, которые требуют коррекции во время операции и в послеоперационном периоде.
На фоне применения общих анестетиков у больных возникает рефлекторный ларингоспазм или бронхоспазм, особенно при манипуляциях на тканях ротоглотки и гортани, с этой целью не используют общие анестетики, которые повышают рефлекторную возбудимость слизистой оболочки верхних дыхательных путей: циклопропан, хлороформ, хлорэтил, кетамин.
Показания к эндотрахеальному наркозу – применяют при длительных и травматичных операциях.
Противопоказания: острые респираторные заболевания верхних дыхательных путей; острые бронхиты, фарингиты, пневмония, инфекционные заболевания, острые заболевания печени и почек, инфаркт миокарда, сердечно-сосудистая недостаточность в стадии декомпенсации, острые заболевания желез внутренней секреции.
Нейролептаналгезия (НЛА) – потеря болевой чувствительности достигается рациональным сочетанием глубокой аналгезии и нейролепсии без выключения сознания, внутривенным введением сильного аналгетика фентанила и нейролептика дегидробензперидола (дроперидола).
Атаралгезия – разновидность нейролептаналгезии, в основе которой лежит достижение состояния атараксии и выраженной аналгезии с помощью седативных препаратов и аналгетиков, чаще всего применяют седуксен, фентанил, дипидолор, пантозоцин, декстроморамид.
Центральная аналгезия – достигается большими дозами наркотических анальгетиков (морфин, фентанил, пентазоцин), при этом исчезает болевая чувствительность, исключены соматические и вегетативные реакции на боль, применяется по строгим показаниям.
Аудиоанестезия – основана на создании в зоне звукового анализатора в коре головного мозга очага возбуждения, который вызывает разлитое торможение в других отделах мозга.
Гипноз – как форма психотерапевтического воздействия применяется при лечении заболеваний, сопровождающихся болевым синдромом – различными видами болей с локализацией в области лица и челюстей (прозопалгии), гораздо реже - при удалении зуба.
Обезболивание иглоукалыванием (иглоанестезия, акупунктурная аналгезия, электроаналгезия, электроакупунктура) позволяет добиться аналгезии путем воздействия на определенные точки механическим раздражением или электрическим током. Обезболивание иглоукалыванием применяется для снятия болей в послеоперационном периоде, в качестве аналгетического компонента комбинированной анестезии. Известно, что 116 точек из 693 используются для лечения стоматологических заболеваний, большинство из них – для снятия зубной боли.
Осложнения наркоза. Различают 3 группы: 1) связанные с наркозом; 2) обусловленные патологическими изменениями челюстно-лицевой области, общим состоянием больного и характером оперативного вмешательства; 3) связанные с техническими погрешностями анестезиолога и оператора. Среди осложнений различают: а) возникшие во время вводного наркоза; б) во время интубации; в) во время поддержания наркоза; г) в непосредственном послеоперационном периоде.
Среди этиологических моментов осложнений общего характера различают: 1) механические травмы; 2) нарушения внешнего дыхания; 3) острую сердечно-сосудистую недостаточность; 4) прочие осложнения.
Механические повреждения – во время интубации происходит разрыв слизистых оболочек полости рта, носа, глотки, гортани при патологических изменениях челюстно-лицевой области. Вследствие этого возникает кровотечение и если кровь затекает в трахею, то могут возникнуть тяжелые дыхательные расстройства. Особенно это происходит при интубации «вслепую» через нос при анкилозах, контрактурах и необходимо накладывать трахеостому.
Причиной нарушения внешнего дыхания может быть ларинго- или бронхоспазм, обтурация верхних дыхательных путей, западение языка после резекции нижней челюсти, аспирация кровью, передозировка наркоза.
Нарушение внешнего дыхания может развиться на различных стадиях наркоза и вызвать гипоксию, в результате чего возникают отек головного мозга, коллапс и летальный исход.
Ларинго- и бронхоспазм купируется с помощью назначения холинолитиков (атропин, скополамин) или адреномиметикон (ингаляция изадрина или адреналина).
Обтурация верхних дыхательных путей – аспирация рвотными массами и слизи при вводном масочном наркозе, либо сгустков крови в послеоперационном периоде, западение языка.
Обтурация верхних дыхательных путей может быть вызвана послеоперационным отеком слизистой оболочки гортани или отеком голосовых связок. Затруднения при дыхании нарастают постепенно и обычно начинают проявляться на вторые сутки: учащается дыхание, появляется двигательное беспокойство, цианоз слизистой оболочки и кожных покровов лица, в тяжелом состоянии наступает асфиксия. лечение консервативное – назначают хлористый кальций, адреналин или эфедрин, при отсутствии эффекта – показана срочная трахеотомия.
Реанимация – остановка сердца и дыхания приводит к клинической смерти, которая длится 3-5 минут, после этого наступает биологическая смерть с необратимыми реакциями в головном мозге и всего организма.
Признаки клинической смерти – отсутствие сознания, пульса на крупных артериях (сонная, бедренная), дыхания и расширение зрачков, отсутствие реакции их на свет.
Сердечно-легочная реанимация предусматривает восстановление проходимости дыхательных путей, искусственную вентиляцию легких, искусственное поддержание кровообращения путем закрытого массажа сердца, введение лекарственных средств и электрокардиографический контроль эффективности проводимых мероприятий, дефибриляцию сердца, интенсивную терапию в постреанимационном периоде, направленную на нормализацию функций организма.
Первые три этапа реанимационных мероприятий должны делать не только врачи, но и средние медицинские работники, а два последних – врачи специализированных служб (скорая помощь, отделения анестезиологии и реанимации).
После освобождения дыхательных путей проводят искусственное дыхание «изо рта в рот», «изо рта в нос», через s-образную трубку или с помощью портативного дыхательного аппарата РПА-1, РДА-1. В 1 мин производят 12 искусственных вдохов.
Наружный массаж сердца – сдавливание сердца между грудиной и позвоночником.
Ладонь одной руки укладывают на нижней трети грудин на 2 пальца отступя от мечевидного отростка, а ладонь второй руки – под прямым углом держат над ладонью первой руки. Энергичным толчком позволяют сместить грудину к позвоночнику на 3-5 см, осуществляют искусственную систолу, затем расслабляют руки, при этом полости сердца заполняются кровью. Количество искусственных систол в минуту должно быть не менее 60. Если оказывает помощь один человек, то на каждые 2 искусственных вдоха он осуществляет 15 искусственных систол, при наличии двух человек через один искусственный вдох должно быть проведено 5 искусственных систол.
Лекарственные средства в экстренных случаях должны вводиться внутривенно, внутриартериально – адреналин, хлористый кальций, атропин, бикарбонат натрия.
Вслед за лекарственной стимуляцией показано проведение электрической дефибрилляции сердца, начинают с напряжения 3,5 кВ, прибавляя по 0,5, доводят напряжение до 6 кВ. Потом вводят в/в новокаинамид, бикарбоната натрия и снова проводят серию разрядов до восстановления работы сердца и до появления признаков гибели мозга.
Если через 10-15 минут после начала эффективного массажа сердца и искусственного дыхания сердечная недостаточность не восстанавливается, зрачки не реагируют на свет и остаются широкими, реанимационные мероприятия приостанавливают вследствие гибели головного мозга.