Практическая андрология
.pdf
С.Ю. Калинченко, И. А. Тюзиков
ПРА К Т И Ч Е С К А Я
А Н ДРОЛОГ И Я
Москва 2009
УДК 616.69
ББК 56.9
К49
Авторы:
Калинченко Светлана Юрьевна, д-р мед. наук, профессор кафедры клинической андрологии РУДН, член научного комитета Европейского общества по изучению вопросов старения у мужчин (ESSAM).
Тюзиков Игорь Адамович, канд. мед. наук, уролог-андролог Ярославского медицинского центра диагностики и профилактики (генеральный директор — канд. мед. наук Крюкова Т. В.), ответственный секретарь Ярославского областного научно-практического общества урологов.
Калинченко С. Ю.
К49 Практическая андрология / С. Ю. Калинченко, И. А. Тюзиков. —
М.: Практическая медицина, 2009. — 399 с.: ил.
ISBN 978-5-98811-136-8
В руководстве, наряду с современными представлениями о диагностике, лечении и профилактике андрологических заболеваний, излагается концепция авторов о дефиците тестостерона как причины возрастного нарастания частоты соматических заболеваний у мужчины, а также о негативном влиянии любых патологических изменений на секрецию тестостерона. Особое внимание уделено клиническим проявлениям андрогенного дефицита и современным методам его коррекции.
Для урологов, эндокринологов, геронтологов, андрологов, сексопатологов, семейных врачей и врачей любых специальностей, интересующихся гендерными особенностям заболеваний.
© Калинченко С. Ю., Тюзиков И. А., 2009
© 
, 2009
ISBN 978-5-98811-136-8
Все права защищены. Никакая часть данной книги не может быть воспроизведена в какой бы то ни было форме без письменного разрешения владельца авторских прав.
Содержание
Список сокращений |
.....................................................................................7 |
Предисловие .................................................................................................... |
9 |
От авторов....................................................................................................... |
12 |
I.Задачи андрологии. Понятие мужского репродуктивного
|
здоровья. Классификация андрологических нарушений..... |
15 |
II. |
Алгоритм обследования мужчин....................................................... |
21 |
|
Активное выявление жалоб........................................................................................... |
21 |
|
Сбор анамнеза........................................................................................................................ |
21 |
|
Физикальное обследование.......................................................................................... |
22 |
|
Гормональное обследование ....................................................................................... |
32 |
|
Оценка половой функции............................................................................................... |
35 |
|
Оценка мочеиспускания.................................................................................................. |
35 |
III.Анатомия и физиология мужской мочеполовой системы.
|
Введение в сексологию ........................................................................... |
44 |
|
Эмбриология, анатомия и физиология мужской половой системы....... |
44 |
|
Анатомия и физиология мочевыделительной системы у мужчин ........... |
61 |
|
Введение в сексологию. Понятие о копулятивном цикле мужчины, |
69 |
|
его стадиях и составляющих ......................................................................................... |
|
IV. |
Общая физиология гормонов у мужчин........................................ |
78 |
V. |
Роль эстрогенов в мужском организме .......................................... |
96 |
|
Продукция эстрогенов .................................................................................................... |
96 |
|
Физиологическое значение эстрогенов................................................................. |
97 |
|
3 |
|
ПРА К Т И ЧЕ СК А Я А Н Д Р ОЛОГ И Я |
|
|
|
Возрастные изменения уровня эстрадиола у мужчин ................................... |
98 |
|
Дефицит эстрогенов у мужчины: надо ли что-то предпринимать?......... |
99 |
|
Гиперэстрогенемия у мужчин и ее клиническое значение ........................ |
99 |
VI. |
Мужской гипогонадизм........................................................................ |
104 |
|
Характеристика клинических форм гипогонадизма ................................... |
105 |
|
Клинические проявления и диагностика гипогонадизма ........................... |
119 |
|
Лечение гипогонадизма ................................................................................................. |
121 |
VII. |
Нарушение полового развития у мальчиков............................. |
128 |
|
Дифференцировка половой системы .................................................................. |
128 |
|
Нормальное начало полового развития и определение |
|
|
его задержки........................................................................................................................ |
131 |
|
Конституциональная задержка полового развития ..................................... |
132 |
|
Клинические проявления нарушений полового развития ....................... |
136 |
VIII. |
Мужское бесплодие .............................................................................. |
147 |
|
Этиология мужского бесплодия .............................................................................. |
148 |
|
Диагностика мужского бесплодия ......................................................................... |
152 |
|
Лечение мужского бесплодия................................................................................... |
162 |
IX. |
Гинекомастия у мужчин........................................................................ |
170 |
|
Классификация гинекомастии ................................................................................... |
170 |
|
Этиология гинекомастии ............................................................................................... |
172 |
|
Диагностика гинекомастии........................................................................................... |
175 |
|
Лечение гинекомастии у мужчин.............................................................................. |
175 |
X. |
Андрогенная алопеция у мужчин ................................................... |
179 |
XI. |
Нарушения либидо, эякуляции и оргазма .................................. |
182 |
|
Нарушения либидо .......................................................................................................... |
182 |
|
Нарушения эякуляции.................................................................................................... |
186 |
|
Нарушения оргазма ......................................................................................................... |
191 |
XII. |
Эректильная дисфункция .................................................................... |
193 |
|
Определение и эпидемиология эректильной дисфункции..................... |
194 |
|
Этиология нарушений эрекции................................................................................ |
195 |
|
Классификация нарушений эрекции .................................................................... |
199 |
|
Основные принципы диагностики нарушений эрекции............................ |
199 |
|
Современные методы лечения эректильной дисфункции....................... |
203 |
XIII. |
Синдром гиперпролактинемии у мужчин................................... |
216 |
|
Этиологические факторы гиперпролактинемии ............................................ |
219 |
|
Клиническая картина гиперпролактинемии .................................................... |
220 |
|
Диагностика гиперпролактинемии у мужчин................................................... |
221 |
|
Лечение гиперпролактинемии у мужчин............................................................ |
221 |
XIV. |
Возрастной андрогенный дефицит................................................ |
225 |
|
Теории старения................................................................................................................ |
226 |
4
|
ПРА К Т И ЧЕ СК А Я А НС оДдРеОЛОГржанИиЯе |
|
|
Диагностика возрастного андрогенного дефицита...................................... |
228 |
|
Андрогенотерапия........................................................................................................... |
232 |
XV. |
Соматическая патология и мужская половая система........ |
234 |
|
Сердечно-сосудистые заболевания...................................................................... |
234 |
|
Патология почек ................................................................................................................ |
238 |
|
Патология печени ............................................................................................................. |
239 |
|
Гемохроматоз...................................................................................................................... |
239 |
|
Болезни органов дыхания............................................................................................ |
240 |
|
Патология нервной системы ...................................................................................... |
240 |
|
Патология простаты......................................................................................................... |
243 |
|
Болезни желудочно-кишечного тракта ............................................................... |
245 |
|
Болезни системы крови ................................................................................................ |
245 |
|
Болезни с иммунными механизмами.................................................................... |
246 |
|
Инфекционные заболевания..................................................................................... |
247 |
|
Профессиональные вредности и факторы внешней среды ................... |
247 |
XVI. |
Нарушения синтеза и метаболизма андрогенов |
|
|
при эндокринных заболеваниях...................................................... |
248 |
|
Патология щитовидной железы ............................................................................... |
248 |
|
Сахарный диабет............................................................................................................... |
250 |
|
Патология гипоталамуса ............................................................................................... |
251 |
|
Патология гипофиза ........................................................................................................ |
251 |
|
Заболевания надпочечников...................................................................................... |
253 |
|
Ожирение у мужчин ....................................................................................................... |
261 |
XVII. |
Транссексуализм....................................................................................... |
268 |
|
Диагностика транссексуализма................................................................................ |
269 |
|
Этиология и патогенез транссексуализма.......................................................... |
270 |
|
Дифференциальная диагностика транссексуализма................................... |
270 |
|
Основные принципы гормональной терапии пациентов |
|
|
при транссексуализме ................................................................................................... |
271 |
|
Современные подходы к гормональной терапии у пациентов |
|
|
с М/Ж-транссексуализмом ......................................................................................... |
272 |
|
Современные подходы к гормональной терапии у пациентов |
|
|
с Ж/М-транссексуализмом ......................................................................................... |
282 |
XVIII. |
Андрологические аспекты патологии почек и мочевых |
|
|
путей у мужчин.......................................................................................... |
286 |
|
Нарушения мочеиспускания при возрастном андрогеном |
|
|
дефиците................................................................................................................................ |
286 |
|
Акромегалия и простата ............................................................................................... |
288 |
|
Нарушения мочеиспускания при несахарном диабете............................. |
288 |
|
Патология мочевого пузыря при сахарном диабете.................................... |
289 |
|
Патология почек при сахарном диабете............................................................. |
292 |
XIX. |
Недержание мочи у мужчин.............................................................. |
300 |
|
Классификация недержания мочи ......................................................................... |
300 |
|
Этиология недержания мочи у мужчин............................................................... |
301 |
5
ПРА К Т И ЧЕ СК А Я А Н Д Р ОЛОГ И Я |
|
|
|
Диагностика недержания мочи ................................................................................ |
301 |
|
Лечение недержания мочи у мужчин ................................................................... |
303 |
|
Гиперактивный мочевой пузырь у мужчин......................................................... |
306 |
XX. |
Инфекции мочевых путей и половых органов ......................... |
313 |
|
Классификация инфекций мочевых путей и мужской половой |
|
|
системы.................................................................................................................................... |
313 |
|
Диагностика инфекций мочевых путей ................................................................ |
314 |
|
Лечение инфекций мочевых путей ......................................................................... |
315 |
|
Уретрит .................................................................................................................................... |
319 |
|
Простатит............................................................................................................................... |
320 |
|
Эпидидимит, орхит........................................................................................................... |
320 |
XXI. |
Опухоли мочеполовой системы у мужчин................................ |
322 |
|
Рекомендации по диагностике и лечению рака почки................................ |
322 |
|
Рекомендации по диагностике и лечению доброкачественной |
|
|
гиперплазии простаты (EAU, 2005) ........................................................................ |
325 |
|
Рекомендации по диагностике и лечению рака простаты ........................ |
333 |
|
Рекомендации по диагностике и лечению рака полового члена.......... |
345 |
|
Рекомендации по диагностике и лечению опухолей яичка ..................... |
349 |
|
Заключение ................................................................................................. |
356 |
|
Список литературы ................................................................................. |
358 |
|
Приложения................................................................................................ |
366 |
|
Коды МКБ-10 заболеваний, распространенных |
|
|
в андрологической практике............................................................. |
389 |
6
Предисловие
Бурное развитие научно-практической медицинской мысли, фундаментальные исследования в области репродукции
человека, успехи микробиологии, молекулярной генетики, эндокринологии, урологии, сексопатологии, «фармакологическая революция», давшая за последние 10–20 лет совершенно уникальные препараты для лечения заболеваний мочеполовой системы у мужчин, совершенствование методов вспомогательной репродукции человека — эти и еще многие-многие другие достижения научно-технического прогресса в области медицины конца XX начала XXI века стали научной и теоретической базой для формирования отрасли медицинских знаний, которая сегодня называется АНДРОЛОГИЯ. Ее нет в официальном перечне медицинских и фармацевтических специальностей РФ, но область и предмет ее изучения — мужское здоровье — представляется сегодня как никогда актуальной медико-социальной, демографической и психологической проблемой, особенно четко вырисовывающейся в России в условиях современного социально-экономического кризиса, захватившего, к великому сожалению, и подавляющее большинство стран мирового сообщества.
В широком смысле слова «андрология» — наука
омужчине. Ее можно считать одной из древ-
9
ПРА К Т И ЧЕ СК А Я А Н Д Р ОЛОГ И Я
нейших медицинских наук, берущих свое начало еще со времен Гиппократа. Российская андрология имеет достаточно давнюю историю. Следует вспомнить, что первая андрологическая клиника в России была открыта профессором Ф. И. Синицыным еще в 1877 г. на базе клиники мочеполовых болезней медицинского факультета Московского университета. В дальнейшем вопросами андрологических заболеваний стали заниматься другие специалисты. В Советском Союзе основоположником андрологии по праву считается профессор О. Л. Тиктинский, под руководством которого была открыта первая кафедра андрологии в Ленинграде. Сегодня в России доступно медицинское образование по андрологии, в том числе и на нашей кафедре — кафедре урологии с курсом андрологии РМАПО, но единичные специализированные клиники не в состоянии решить всех глобальных задач мужского здоровья в нашей стране.
Сегодня у подавляющего большинства практических специалистов, теоретиков и исследователей, вынужденно или по собственному желанию занимающихся вопросами мужского здоровья, не возникает сомнения в том, что андрология — это отрасль медицинских знаний междисциплинарного характера. Не может быть андрологом эндокринолог, который не представляет анатомии и физиологии мужской половой системы
Со времени выхода последнего в
СССР «Руководства по андрологии» под редакцией профессора О. Л. Тиктинского (1990) прошло 19 лет. Что означает такой срок для бурно развивающейся науки, какой является наука о мужчине, говорить не приходится. Современные достижения андрологии с позиции 90-х годов прошлого века поистине кажутся сказочными. Достаточно сказать о современных методиках ВРТ, новых препаратах для лечения андрогенодефицита, эректильной дисфункции и ДГП, успехах терапии нарушений половых функций при сахарном диабете и т. д. С другой стороны, появились новые проблемы текущего столетия, в частности, метаболический синдром у мужчин — учение о его патогенезе и методах лечения начали формироваться только
в90-е годы прошлого века. Предлагаемое читателям издание
«Практическая андрология» является, пожалуй, первой в России XXI века и, на мой взгляд, весьма удачной попыткой объединить весь непрерывно обновляющийся поток информации в области андрологии в рамках одного руководства. Прежде всего, подкупает тот факт, что книга написана двумя разными специалистами — эндокринологом и урологом, которые, тем не менее, занимаются одной проблемой — мужским здоровьем. Это, безусловно, повышает клиническую и теоретическую ценность книги, поскольку андрология — наука междисциплинарная,
врамках классической урологии, а точки зрения различных специали-
равно как и наоборот, уролог, оперирующий активно и много, ведущий прием андрологических больных, без знаний основ мужской эндокринологии просто беззащитен с теоретической точки зрения перед возможными диагностическими, лечебными и тактическими вопросами ведения профильного больного.
стов способствуют получению читателем более объективных сведений по вопросам диагностики и лечения заболеваний мужской половой и репродуктивной систем. В целом авторский коллектив демонстрирует полное взаимопонимание и консенсус по тем проблемам, о которых идет речь в руководстве.
10
ПРА К Т И ЧЕ СК А Я АПрНДеРдОЛОГисловИиЯе
Обширный научный материал, представленный в книге, отличается объективностью, четкостью и логичностью изложения, а, самое главное — то, что авторы стараются не только изложить самые последние научные данные по основным разделам андрологии, имеющиеся в мировой и отечественной литературе, с точки зрения доказательной медицины, но и приводят результаты собственных исследований, свои мнения по проблеме и выводы. Безусловно, это информационно разгружает, казалось бы, большой объем теоретической информации, представ-
ленной авторами, и превращает чтение книги в удовольствие. Обширный иллюстративный материал, без сомнения, весьма успешно способствует решению той же задачи.
Очень хочется надеяться, что данная книга займет свое достойное место в океане отечественной специализированной андрологической литературы и окажет неоценимую помощь всем врачам, независимо от их специальности, которые решают актуальную, сложную, но, безусловно, имеющую блестящее будущее проблему — охрану здоровья мужского населения.
Член-корреспондент РАМН, заведующий кафедрой урологии РМАПО, профессор О. Б. Лоран
11
Искусство — это попытка создать рядом с реальным миром другой более человечный мир.
А. Моруа
От авторов
Традиционно считается, что мужчины являются сильным полом. Однако факты демонстрируют нам, что в современном
мире не только качество, но и продолжительность жизни мужчин значительно ниже по сравнению с женщинами. В России разница особо драматична и составляет 13 лет! У мужчин значительно выше распространенность метаболического синдрома, сердечно-сосудистых и онкологических заболеваний; повышенное потребление алкоголя и распространенность табакокурения, характерные для России, ведут к раннему возникновению сердечно-сосудистых катастроф, эректильной дисфункции, бесплодию, негативно влияющих на качество жизни как пары в целом, так и женщины.
Таким образом, факты свидетельствуют о том, что мужчины все же имеют слабые стороны. Можно ли как-то повлиять на продолжительность и качество жизни мужчины? За последние 10 лет произошла настоящая «тестостероновая революция». Сегодня мы знаем, что уровень тестостерона определяет функциональное состояние практически высех органов и систем мужского организма, тестостерон является своего рода протективным гормоном в отношении развития целого ряда возраст-ассоциированных заболе-
12