Раздел 3

Воспалительные заболевания челюстно-лицевой области

б) одонтогенный — связанный с заболеванием зубов.

Также важно различать абсцессы и флегмоны, которые возникли под действи­ем неспецифической (банальной) микрофлоры, и те, которые образовались вследствие специфических процессов (так называемые холодные абсцессы). Не­редко врачу приходится проводить дифференциальную диагностику поверхност­ных флегмон с рожистым воспалением (рис. 47).

В последнее время мы все чаще сталкиваемся с опухолевыми процессами и забо­леваниями крови у детей, клиника которых напоминает острые и хронические воспа-

Рис. 47. Рожа правой щечной и подбородочной областей

лительные процессы челюстно-лицевой об­ласти. Часто болезни крови — лейкоз, нехо-джкинская лимфома — имеют выраженные признаки интоксикации и местного воспа­ления. В связи с этим при атипичных кли­нических проявлениях, а также подозрении на опухоль следует провести дополнитель­ные исследования, а именно:

1. развернутый анализ крови с информацией о юных и молодых формах лей­коцитов;

1. КТМ (компьютерная томография);

2. МРТ (магнитно-ядерный резонанс);

3. термографию;

4. стернальную пункцию;

5. радиоизотопное исследование;

2. пункционную или другого вида биопсию с последующим обследованием ребенка онкологом, гематологом, нейрохирургом и другими специалистами по показаниям.

Клиника и хирургическое лечение

Абсцессы и флегмоны поднижнечелюстной области

Поднижнечелюстная область ограничена краем тела нижней челюсти и обои­ми брюшками двубрюшной мышцы. Именно в этом участке чаще возникают абс­цессы и флегмоны. Здесь выделяют поднижнечелюстной треугольник, где чаще возникает воспалительный процесс. Следует учитывать, что в поднижнечелюст­ной треугольнике расположены поднижнечелюстная слюнная железа и ее про­ток, лимфатические узлы, лицевые артерия и вена, а также значительное количе­ство рыхлой клетчатки.

Жалобы. При абсцессе дети жалуются на боль и тяжесть в поднижнечелюст­ной области, болезненность при прикосновении к ней. Если процесс одонтоген­ный, то из анамнеза известно, что болезненности в поднижнечелюстной области предшествовала боль в зубе, который был разрушен и не лечился или его не до­лечили.

Клиника. Общее состояние в большинстве случаев изменено, но не тяжелое. Ребенок слабый, беспокойный, аппетит у него снижен, температура тела незначи­тельно повышена.

Объективно:

— асимметрия лица за счет деформации вследствие инфильтрации тканей поднижнечелюстной области. Кожа над инфильтратом гиперемирована, иногда с цианотичным оттенком, лоснится;

•мо

143

Раздел 3

Воспалительные заболевания челюстно-лицевой области

• пальпаторно определяется плот­ный болезненный ограниченный ин­фильтрат, кожа над ним не берется в складку. В месте наибольшей деформа­ции могут наблюдаться признаки флюктуации;

• открывание рта обычно не нару­шено;

• при одонтогенном процессе опре­деляется "причинный" зуб, измененный в цвете или с разрушенной коронковой частью, перкуссия его болезненная._{Рис 48} неодонтогенный абсцесс левой

При флегмоне поднижнечелюстной поднижнечелюстной области (результат са-области дети жалуются на интенсивную мостоятельного лечения нагретой солью) разлитую боль в этом участке, открыва­ние рта безболезненное.

Клиника. У детей младшего возраста наблюдаются повышение температуры тела, значительная вялость, адинамия, анорексия, иногда рвота, лицо асиммет­ричное за счет разлитой припухлости мягких тканей поднижнечелюстной облас­ти, не имеющей, в отличие от абсцесса, четких границ. Кожа здесь напряжена, слабогиперемирована, плохо берется в складку (рис. 48). В центре пальпируется плотный болезненный инфильтрат; флюктуация определяется редко. При тен­денции к распространению воспалительного инфильтрата в поднижнечелюстной области в крылочелюстное пространство возможно незначительно болезненное и ограниченное открывание рта. В полости рта на стороне поражения наблюдают­ся выраженный отек и гиперемия слизистой оболочки подъязычного валика. "Причинный" зуб разрушен или коронка его изменена в цвете, перкуссия болез­ненная.

Распространение воспалительного процесса из поднижнечелюстной области возможно в таких направлениях:

• подподбородочное;

• подъязычное;

• в крылочелюстное пространство.

Хирургическое лечение при абсцессах и флегмонах поднижнечелюстной области предусматривает проведение адекватного вскрытия очага воспаления. Перед вскрытием следует обозначить раствором бриллиантового зеленого фокус воспаления — место наибольшей деформации. Потом рассекают кожу, подкож­ную жировую клетчатку, подкожную мышцу с поверхностной фасцией шеи в поднижнечелюстной треугольнике на 2 см ниже края челюсти и параллельно ему. Следует обязательно отступить от угла челюсти вперед и книзу на 2 см. Со­единив эту точку с центром подбородка, мы получаем так называемую линию бе­зопасных разрезов в поднижнечелюстной области. Такое направление разреза снижает вероятность повреждения краевой ветви лицевого нерва, одноименных вен и артерии. Потом кровоостанавливающим зажимом проникают в очаг воспа­ления, определяющийся меньшим напряжением тканей и содержанием гнойного

экссудата. Если в процесс вовлекаются мягкие ткани близлежащих участков, после вскрытия основного очага в поднижнечелюстной области проводят реви­зию их через тот же разрез. В рану вводят дренажи.

Медикаментозное лечение изложено в соответствующей главе.

Абсцессы и флегмоны подподбородочной области

Подподбородочная область отвечает анатомическим границам подподборо-дочного треугольника. Верхней границей последнего является челюстно-подъя-зычная мышца, нижней — поверхностная фасция шеи, а боковыми — передние брюшка двубрюшных мышц. В этом участке расположены клетчатка и лимфати­ческие узлы. Очаг воспаления при такой локализации находится между кожей и m.mylohyoideus.

Причинами развития абсцессов и флегмон в подподбородочной области у де­тей младшего возраста являются воспалительные процессы в лимфатических уз­лах, у детей старшего возраста — одонтогенный очаг в нижних резцах (редко), а также распространение гнойного процесса из поднижнечелюстной области.

Жалобы при абсцессе — на болезненную при прикосновении припухлость тканей в подподбородочной области, возможное повышение температуры тела. При одонтогенном процессе ребенок жалуется на боль в зубе. Общее состояние у детей младшего возраста нарушено, а у старших — удовлетворительное.

Клиника. В начальной стадии определяется умеренно выраженная припух­лость тканей с плотным ограниченным болезненным инфильтратом, кожа над ним в цвете не изменена. Флюктуация чаще отсутствует. При позднем обращении к врачу кожа над инфильтратом истончена, гиперемирована, спаяна с ним, в цент­ре определяется флюктуация. Открывание рта свободное. Определяется "причин­ный" зуб с отечной и гиперемированной слизистой оболочкой вокруг него, пер­куссия зуба и пальпация участка альвеолярного отростка болезненные.

Жалобы при флегмоне — на наличие болезненной распространенной при­пухлости в подподбородочной области. Возможны болевые ощущения при отк­рывании рта и жевании.

Клинически определяется плотный, болезненный инфильтрат в подподбо­родочной области, а также отёк поднижнечелюстной области. Кожа в цвете не из­менена, в складку не берется. Открывание рта несколько ограничено из-за боли. При неодонтогенном процессе изменений слизистой оболочки полости рта не наблюдается. Если же воспаление одонтогенного происхождения, то слизистая оболочка вокруг "причинного" зуба гиперемирована, отечна, болезненна при пальпации. Признаки интоксикации выражены значительнее, чем при абсцессе.

Хирургическое лечение. При абсцессах и флегмонах вскрытие гнойного очага осуществляют путем линейного разреза кожи, подкожной жировой клет­чатки и поверхностной фасции шеи по срединной линии в направлении от под­бородка к подъязычной кости или полуовальным разрезом, где у взрослого фор­мируется естественная складка. Потом тупо зажимом типа "москит" проникают в очаг и дренируют его.

145