7. Задания на закрепление темы занятия.

Для самопроверки и самокоррекции усвоения основных знаний и умений по теме занятия решите ситуационные задачи и сверьте с эталонами ответов.

Ситуационные задачи по теме “Хроническая обструктивная болезнь легких. Диагностика и лечение в амбулаторных условиях. Экспертиза временной и стойкой нетрудоспособности. Организация диспансерного наблюдения.”

Ситуационная задача № 1

Больной О., 59 лет, пенсионер. Обратился с жалобами на одышку при небольшой физической нагрузке, переходе из теплого помещения в холодное, кашель со слизисто-гнойной мокротой до 0,5 стакана в сутки, общую слабость, потливость, беспокойный сон из-за кашля, повышение температуры тела до 37,4°С. Кашель беспокоит с 18 лет. До 40-летнего возраста кашель был неинтенсивным с небольшим количеством слизистой мокроты. Не лечился, связывал заболевание с курением. Курит по настоящее время по 20 сигарет в сутки. Работает газоэлектросварщиком. За последние годы самочувствие ухудшилось: усилился кашель, появилась одышка при физической нагрузке, постоянный субфебрилитет.

Объективно: состояние средней степени тяжести. Кожные покровы повышенной влажности. Одышка (ЧДД - 22 в минуту) преимущественно экспираторного характера. Грудная клетка бочкообразная. Экскурсия нижнего края ограничена до 3 см и опущена на 3 см. Бронхофония и голосовое дрожание одинаковые с обеих сторон. По всем легочным полям выслушиваются везикулярное дыхание, сухие свистящие и жужжащие хрипы. Левая граница относительной сердечной тупости определяется по левой срединно-ключичной линии, тоны сердца глухие, ритм сердца правильный. Пульс - 86 ударов в минуту. АД - 145/95 мм рт.ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не пальпируются.

Задание:

1. Сформулируйте предварительный диагноз. Какие заболевания требуют дифференциальной диагностики?

2. Какие дополнительные обследования к стандартному плану необходимо назначить в амбулаторных условиях?

3. Назначьте план лечения в амбулаторных условиях.

4. Оформите направление на госпитализацию.

Ситуационная задача № 2

Больной 50 лет, рабочий мучной фабрики, предъявляет жалобы на приступообразный, надсадный, мучительный кашель с трудноотделяемой, вязкой, слизистой мокротой (до 30 мл в сутки), усиливающийся в утренние часы, при вдыхании резких запахов, при выходе из теплого помещения на холод, а также в сырую погоду; экспираторную одышку при умеренной физической нагрузке; повышение температуры тела до субфебрильных цифр, слабость, недомогание.

Из анамнеза: курит 25 лет. Около 10 лет стал отмечать кашель с отделением мокроты по утрам. Участились случаи “простудных” заболеваний, сопровождающиеся длительным кашлем. Несколько раз перенес пневмонию.

Объективно: температура тела 37,3⁰С, кожные покровы повышенной влажности, легкий диффузный цианоз. Передне-задний размер грудной клетки увеличен, сглаженность над- и подключичных ямок. Грудная клетка ригидна. Голосовое дрожание ослаблено. Нижние края легких опущены. Экскурсия легких снижена, коробочный звук чередуется с участками притупления перкуторного звука. ЧДД – 20 в минуту. Аускультативно: дыхание в верхних отделах легких жесткое, над остальными отделами - ослаблено, выслушиваются сухие свистящие рассеянные хрипы, внизу с обеих сторон постоянные трескучие хрипы. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, ЧСС - 90 в минуту. АД на обеих руках - 120/80 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный на всем протяжении. Органы брюшной полости без особенностей.

Общий анализ крови: эр. - 5,0х10¹²/л, Нв - 150 г/л, ц.п. - 1,0; тромбоциты - 240х10⁹/л, лейкоциты - 10,0х10⁹/л, пал. - 7%, сегм. - 53%, лимф. - 32%, мон. - 8%, СОЭ - 10 мм/час.

Анализ мокроты общий: светлая, вязкая, без запаха, эпителий плоский - 4-6 в п/зр., лейкоциты - 15-20 в п/зр., атипические клетки и БК не обнаружены, Гр. + кокковая флора.

Бактериологический анализ мокроты - высеяна пневмококковая флора, чувствительная к бенцилпенициллину, цефалоспоринам, эритромицину, линкомицину.

Общий анализ мочи: светло-желтая, реакция - кислая, прозрачность - полная, уд. вес - 1020, белок - 0,033 г/л, сахара нет, лейкоциты - 3-5 в п/зр., эр. - нет, цилиндров нет.

Спирография: ОФВ1 – 60%, ЖЕЛ – 70% от должных величин, ОФВ1/ФЖЕЛ – 0,70.

Задание:

1. Сформулируйте предварительный диагноз.

2. Составьте план обследования больного в амбулаторных условиях.

3. Проведите дифференциальную диагностику.

4. Определите тактику лечения и ведения больного в амбулаторных условиях.

Ответы на ситуационные задачи по теме: “Хроническая обструктивная болезнь легких. Диагностика и лечение в амбулаторных условиях. Экспертиза временной и стойкой нетрудоспособности. Организация диспансерного наблюдения.”

Ситуационная задача № 1

1. Диагноз: ХОБЛ, тяжелое течение, фаза обострения. ДН II. Необходимо исключить причины бронхиальной гиперреактивности (кашель при переходе из теплого помещения в холодное и в ночные часы): бронхиальная астма как сопутствующее заболевание, прием бета-адреноблокаторов. Также следует уточнить профессиональный маршрут для установления возможно профессионального генеза заболевания.

2. Дополнительно необходимо назначить компьютерную томографию для исключения бронхоэктазов (обильная гнойная мокрота, постоянный субфебрилитет). Также есть основания для исследования мокроты на микрофлору и антибиотикочувствительность.

3. На момент осмотра показаний для госпитализации нет. Отсутствие осложнений следует уточнить при рентгенографии органов грудной клетки, пульсоксиметрии. Тактика ведения пациента в амбулаторных условиях: системные ГКС 30-40 мг в сутки в течение 7-10 дней с полной отменой препарата в дальнейшем, короткодействующие β₂-агонисты в комбинации с короткодействующими М-холинолитиками (Беродуал) 4 раза в сутки в течение 1-2 дней, при этом сохранить базисную терапию длительно действующими бронходилалаторами, обязательно – антибактериальная терапия.

Ситуационная задача № 2

1. Предварительный диагноз: ХОБЛ, средней степени тяжести, обострение. ДН П ст.

2. План дополнительного обследования: клинический анализ крови, общий анализ мокроты, анализ мокроты на БК и атипичные клетки, обзорная рентгенограмма органов грудной клетки, ЭКГ, биохимический анализ крови - СРБ.

3. Дифференциальную диагностику следует проводить с туберкулезом легких, раком легких, бронхиальной астмой, бронхоэктатической болезнью, саркоидозом, лейкозами легких.

4.Принципы лечения в амбулаторных условиях: системные ГКС 30-40 мг в сутки в течение 7-10 дней с полной отменой препарата в дальнейшем, короткодействующие β₂-агонисты в комбинации с короткодействующими М-холинолитиками (Беродуал) 4 раза в сутки в течение 1-2 дней, при этом сохранить базисную терапию длительнодействующими бронходилалаторами, обязательно – антибактериальная терапия.

Учитывая рецидивирующие пневмонии в анамнезе для дальнейшего лечения не следует назначать ингаляционный ГКС, а возможно длительное назначение карбоцистеина 1500 мг в сутки или современного противовоспалительного ЛС – рофлумиласт.

Диспансерное наблюдение как больного с хроническим заболеванием: 4 группа ДН, с явкой 2-4 раза в год, спирография, клинический анализ крови, анализ мокроты на атипичные клетки, рентгенография органов грудной клетки 1 раз в год. Наблюдение у участкового врача терапевта, консультация пульмонолога 1 раз в год для коррекции лечения.