пропеда / ИМ с подъемом ST
.pdf
Приложение 11. Правила перехода с антикоагулянтов прямого действия на антикоагулянты непрямого действия
• Не отменяя антикоагулянт прямого действия, начать прием
антикоагулянтов непрямого действия (предпочтительно варфарина). В начале лечения препарат назначается в дозе 5-7,5 мг в течение первых двух дней с дальнейшим титрованием дозы, ориентируясь на достигнутый уровень МНО.
Меньшие стартовые дозы варфарина рекомендуются больным >70 лет, имеющим низкую МТ, а также при исходном нарушении функции печени.
Алгоритм подбора дозы варфарина представлен в таблице.
Таблица
Алгоритм подбора дозы варфарина, обеспечивающей терапевтический диапазон МНО* (таблетки по 2,5 мг)
Первые два дня – 2 таблетки (5 мг) однократно вечером после ужина
3 день |
Утром определить МНО. |
|
|
|
|
|
МНО <1,5 |
Увеличить суточную дозу на ½ таблетки. |
|
|
Определить МНО через 1-2 дня. |
|
|
|
|
МНО 1,5-2,0 |
Увеличить суточную дозу на ¼ таблетки. |
|
|
Определить МНО через 1-2 дня. |
|
|
|
|
МНО 2,0-3,0* |
Оставить суточную дозу без изменений. |
|
|
Определить МНО через 1-2 дня. |
|
|
|
|
МНО 3,0-4,0 |
Уменьшить суточную дозу на ¼ таблетки. |
|
|
Определить МНО через 1-2 дня. |
|
|
|
|
МНО >4,0 |
Пропустить 1 прием, далее суточную дозу |
|
|
уменьшить на ½ таблетки. Определить |
|
|
МНО через 1-2 дня. |
|
|
|
4-5 |
Утром определить МНО. |
Действия соответствуют алгоритму 3-го дня. |
день |
Если подбор дозы занимает более 5-ти дней, дальнейшая кратность |
|
|
МНО 1 раз в два дня с использованием алгоритма 3-го дня. |
|
|
|
|
Примечание: * терапевтический диапазон МНО при применении антикоагулянтов непрямого действия (варфарина) без антиагрегантов составляет 2,5-3,5, при их сочетании с одним антиагрегантом 2,0-3,0, при сочетании с двумя антиагрегантами 2,0-2,5.
141
Если два последовательных значения МНО находятся в границах терапевтического диапазона, следующее определение следует провести через
1 неделю. При сохранении терапевтических значений МНО доза считается подобранной и в дальнейшем МНО определяется 1 раз в месяц.
Дополнительный контроль МНО требуется при нарушенной функции печени, возникновении интеркуррентных заболеваний, выраженных изменениях в диете и употреблении алкоголя, а также при сопутствующем применении
препаратов, влияющих на эффективность варфарина.
• Отменить антикоагулянт прямого действия можно не ранее, чем через 4-5 суток совместного применения с антикоагулянтом непрямого действия
(варфарином) и когда значения МНО будут стойко находиться в границах терапевтического диапазона (при двух последовательных определениях с
интервалом в сутки).
142
Приложение 12. Начальная энергия электрического разряда при устранении аритмий, не связанных с остановкой кровообращения
Аритмия |
Форма разряда |
|
|
Бифазная |
|
|
Монофазная |
|
|
120-150 Дж |
|
Фибрилляция предсердий |
200 Дж |
|
|
70-120 Дж |
|
Трепетание предсердий |
100 (50) Дж |
|
|
70-120 Дж |
|
Пароксизмальная суправентрикулярная |
100 (50) Дж |
|
тахикардия |
|
|
|
120-150 Дж |
|
Тахикардия с широкими комплексами QRS |
200 Дж |
|
|
|
|
143
Приложение 13. Вторичная профилактика ИМ
Вмешательство |
Цель |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
Отказ от курения |
Полное прекращение курения. |
|
|
|||
Избегать пассивного курения. |
|
|
||||
|
|
|
||||
|
|
|||||
|
АД должно быть <130/80 мм рт.ст. Для |
|||||
Нормализация АД |
медикаментозной |
коррекции |
АД |
|||
|
предпочтительны β-блокаторы и/или иАПФ |
|||||
|
|
|
|
|
||
|
ИМТ 18,5-24,9 кг/м2 |
|
|
|
||
Нормализация МТ |
Окружность талии: для женщин <80-88 см, для |
|||||
|
мужчин <94-102 см |
|
|
|
||
|
|
|||||
|
При отсутствии противопоказаний – аэробная |
|||||
Контролируемые ФН |
физическая |
активность |
умеренной |
|||
интенсивности, по крайней мере, в течение 30 |
||||||
|
||||||
|
мин не менее 5 дней в неделю. |
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
Снижение ХС |
ЛНП <100 |
мг/дл |
(2,6 |
ммоль/л) |
|
|
[оптимально <70 мг/дл (1,8 ммоль/л)] или ХС не- |
|||||
Нормализация |
ЛВП <130 мг/дл (оптимально |
<100 |
мг/дл) у |
|||
больных с уровнем ТГ ≥200 мг/дл (2,28 ммоль/л). |
||||||
липидного обмена |
||||||
Препаратами выбора для снижения уровня ХС |
||||||
|
||||||
|
являются |
статины, |
которые |
следует |
||
|
использовать неопределенно долго. |
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
Лечение СД |
Уровень HbA1с |
≤6,5%. |
|
|
|
|
|
|
|||||
|
АСК 75-100 мг 1 раз в сутки неопределенно |
|||||
|
долго. |
|
|
|
|
|
Антиагреганты |
Клопидогрел 75 мг 1 раз в сутки до 1 года в |
|||||
сочетании с АСК или неопределенно долго в |
||||||
|
||||||
|
качестве монотерапии при невозможности |
|||||
|
применения АСК из-за аллергии или |
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
144
|
выраженных желудочно-кишечных расстройств в |
||||
|
ответ на прием препарата (подробно в разделе |
||||
|
13.7). |
|
|
|
|
|
|
||||
Блокаторы β- |
Следует использовать у неопределенно у всех |
||||
больных, |
перенесших ИМ и не |
имеющих |
|||
адренергических |
|||||
противопоказаний к β-блокаторам. Предпочтение |
|||||
рецепторов |
|||||
отдается препаратам селективного действия. |
|||||
|
|||||
|
|
||||
|
Следует использовать у неопределенно у всех |
||||
|
больных, перенесших ИМпST и не имеющих |
||||
|
противопоказаний к иАПФ. Препараты этой |
||||
|
группы особенно эффективны при сниженной |
||||
ИАПФ |
сократительной функции ЛЖ (ФВ ≤40%, СН), АГ, |
||||
|
СД, хронических заболеваниях почек, а также в |
||||
|
случаях, |
когда |
недостаточно |
хорошо |
|
|
контролируются сердечно-сосудистые факторы |
||||
|
риска. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
145
Список членов комитета экспертов:
д.м.н. Аверков О.В. (Москва), чл.-корр. РАМН, проф. Алекян Б.Г. (Москва),
академик РАМН, проф. Акчурин Р.С. (Москва), проф. Аронов Д.М. (Москва), проф. Архипов М.В. (Екатеринбург), проф. Барбараш О.Л. (Кемерово), чл.-корр.
РАМН, проф. Белоусов Ю.Б. (Москва), проф. Белялов Ф.И. (Иркутск), чл.-корр.
РАН, академик РАМН, проф. Беленков Ю.Н. (Москва), проф. Бойцов С.А. (Москва), проф. Васильева Е.Ю. (Москва), проф. Волкова Э.Г. (Челябинск),
проф. Габинский Я.Л. (Екатеринбург), проф. Галявич А.С. (Казань), академик РАМН, проф. Голиков А.П. (Москва), проф. Голицын С.П. (Москва), проф. Грацианский Н.А. (Москва), проф. Гринштейн Ю.И. (Красноярск), проф. Груздев А.К. (Москва), проф. Довгалевский П.Я. (Саратов), д.м.н. Затейщиков Д.А. (Москва), проф. Иоселиани Д.Г. (Москва), академик РАМН, проф. Карпов Р.С.
(Томск), к.м.н. Комаров А.Л. (Москва), проф. Кательницкая Л.И. (Ростов-на- Дону), д.м.н. Космачева Е.Д. (Краснодар), проф. Коц Я.И. (Оренбург), проф. Куимов А.Д. (Новосибирск), проф. Лопатин Ю.М. (Волгоград), проф. Люсов В.А. (Москва), проф. Марков В.А. (Томск), академик РАМН, проф. Мартынов А.И.
(Москва), академик РАМН, проф. Моисеев В.С. (Москва), академик РАМН,
проф. Оганов Р.Г. (Москва), проф. Панченко Е.П. (Москва), проф. Перепеч Н.Б.
(Санкт-Петербург), проф. Руда М.Я. (Москва), проф. Самко А.Н. (Москва), д.м.н.
Староверов И.И. (Москва), проф. Сулимов В.А. (Москва), проф. Сыркин А.Л. (Москва), проф. Терещенко С.Н. (Москва), проф. Туев А.В. (Пермь), проф. Хрусталев О.П. (Ярославль), академик РАН, академик РАМН, проф. Чазов Е.И. (Москва), проф. Шалаев С.В. (Тюмень), проф. Шальнова С.А. (Москва), чл.-
корр. РАМН, проф. Шляхто Е.В. (Санкт-Петербург), проф. Шпектор А.В.
(Москва), д.м.н. Явелов И.С. (Москва), проф. Якушин С.С. (Рязань).
Рабочая группа по подготовке текста рекомендаций:
проф. Руда М.Я. (председатель), проф. Голицын С.П., проф. Грацианский Н.А., к.м.н. Комаров А.Л., проф. Панченко Е.П., д.м.н. Староверов И.И., проф.
Терещенко С.Н., д.м.н. Явелов И.С.
146