Нейро добавка / Нарушение произ Д-ти
.docБольной с указанной здесь локализацией поражения правой лобной области решает эту задачу следующим образом: «Был жаркий день. Мальчик решил искупаться в речке. Разделся. Гольфы разложил на берегу. Повесил пиджак на кустик. Ботиночки поставил рядом. Залез в воду. На берегу еще сидят две лягушки. Вот здесь они лезут в гольфы мальчика. А вот здесь, за кустом стоит цапля. А здесь цапля раскрыла клюв. Мальчик поднял руки и раскрыл рот, видно, кричит. А лягушки прыгают в носках». Таким образом, вместо осмысления сюжета больной фотографически воспринимает его, обнаруживая отсутствие активного отношения к наглядным образам проблемной ситуации. Существенно отметить, что больные знают, чем питаются цапли, но это знание было на уровне речи и без выделения цели на наглядно-образном уровне мышления не способствовало решению задачи. Если попытаться компенсировать отсутствие активного отношения больных к образам наводящими на ключевые образы вопросами, например, такими: «Зачем лягушки залезли носки?», «Кто смотрит на лягушек?», «Чем питаются цапли?» - то больные подхватывали подсказку и, в результате, правильно пересказывали содержание сюжета. Это подчеркивает характер нарушений больных и то, что речевое мышление больных остается принципиально сохранным. Сохранность речевого мышления больных, можно подтвердить и на примере решения ими арифметических задач, с которыми при не массивном поражении они, как правило, справляются, обнаруживая тем самым интактную познавательную речевую активность.
Нарушение потребности в удержании намерений. Выполнение программ целенаправленных действий, требует от человека способности к продолжительному (до завершения программы) удержанию намерения выполнить эти программы – определенные целенаправленные действия У больных с поражением полюса левой лобной доли обнаруживается именно этот вид инактивности психики. Нет активности выполнить определенное намерение: выполнить пробу на динамический праксис, написать письмо, решить задачу… – начинающие выполняться намерения быстро угасают и не реализуются через целенаправленные действия, хотя способность к активному целеобразованию и программированию действий, как частному случаю целеобразования, – основы мыслительного процесса – потенциально остается сохранной. В отличие от первой группы больных эти больные не проявляют нарушения общения, стремятся выполнить инструкции, участвовать в совместной деятельности. Но из-за указанного дефекта активности действия больных либо быстро угасают, либо переходят в системные персеверации, которые в отличие от выше описанного случая инактивности (нарушения процесса словесного целеобразования) не носят столь упорного характера и часто, при определенной стимуляции извне, могут быть временно преодолены. Необходимо отметить, что такого вида резко выраженная инактивность действий больного встречается редко и обычно сопровождает случаи экстирпации полюса левой лобной доли. В других же случаях нарушение психической активности, возникающее при поражении полюса левой лобной доли может иметь нестойкий, колеблющийся характер: больные некоторое время могут адекватно выполнять предлагаемые инструкции, однако вскоре их действия перестают инициироваться и либо прекращаются, либо выполняются по упрощенной программе, не отвечающей заданному образцу. Затем деятельность вновь на некоторое время может восстановиться.
В отличие от больных с распадом речевого целеобразования, у которых активное высказывание заменяется персевераторными оборотами, у этой группы больных речь может не выявлять заметных нарушений. Но часто можно наблюдать, как, начав высказывание, больной останавливается, не завершив его до конца. Например, больная с замещением полюса левой лобной доли постинсультной кистой, локально соответствующей распространению левой передней мозговой артерии, так отвечает на задаваемые ей вопросы. – «Что с вами случилось?» –«Мне рассказывали, что нашли с чайником в руках, не знаю, сколько я провалялась…» –«Где?» –«На кухне. Последнее время ко мне заходила с работы сестра…» –«И что?» –«Она нашла меня на кухне». – «На что вы сейчас жалуетесь?» – «Сейчас у меня жалоб никаких нет. Но так как я без памяти лежала…» –«Что, все прошло?» –«Осталась боязнь, …хм… что я не проснулась до конца». Таким образом, чтобы больная успешно договаривала начатое высказывание, необходимо было постоянно стимулировать ее речь с помощью вопросов.
При выполнении динамического праксиса (последовательная смена трех положений руки – кулак-ребро-ладонь) больная вначале выполняла эту пробу безошибочно, но быстро переходила на упрощенное выполнение программы, пропуская требуемые элементы. При этом ни персеверации движений, ни персеверации целей действий она не допускала, инструкцию помнила и могла повторить, но при повторных попытках выполнения программы движений отмеченные нарушения возникали вновь. Аналогичные нарушения наблюдались и в других сферах деятельности, то есть, на фоне потенциально сохранных процессов целеобразования, программирования психических процессов активное отношение к выполняемым заданиям и, главное, к намерению их выполнить ослабевало, и у больных возникало состояние психической инактивности. Следует отметить, что снижение психической активности больных вряд ли можно объяснить нарушением энергетики корковых процессов. Во всяком случае, действовать по упрощенной программе эти больные могли длительное время без признаков истощения.
Приведем еще один пример. Больной Кл., 25 лет. Офицер. Получил тяжелую черепно-мозговую травму, перелом левой лобной кости. Впоследствии диагностирована киста, замещающая полюс левой лобной области.
С больным было проведено нейропсихологическое исследование уже при выписке из госпиталя МВД. В это время внешне (если не считать шрамов лица) он не отличался ни в эмоциональных проявлениях, ни в поведении, от других, здоровых людей. Охотно вступал в общение, был дружелюбен. Критично относился к своему состоянию. Обнаруживал нормальные жизненные интересы и установки. Хотел пройти дополнительный курс реабилитации, чтобы вернуться к учебе и работе.
При объективном исследовании обнаружил, характерное для этой категории больных, колебание результативности психических процессов. Так, например, в пробе на заучивание 10 слов по 5 предъявленьям, выявились заметные признаки инактивности процесса заучивания. Если при первой попытке больной воспроизвел 6 слов, что является нормой для слухоречевой памяти, то в последующих четырех попытках, прибавил лишь одно слово, повторяя от попытки к попытке одни и те же слова. Даже у больных с синдромом акустико-мнестической, афазии, если они и не увеличивают объем заученных слов, то варьируют словами, тем самым, проявляя активное отношение к заданию, пытаясь преодолеть дефект слухоречевой памяти. У этого же больного дефекта памяти не было. Он справился с пробой на заучивание двоек и троек слов, в условиях, как гомогенной, так и гетерогенной интерференции, что вызывает трудности у больных даже с легким первичным дефектом памяти из-за патологически повышенного торможения следов интерферирующими воздействиями.
Парадоксальными можно назвать результаты, отмеченные у больного при решении им арифметических задач. Можно было ожидать, что он и здесь проявит инактивное отношение к процессу решения, как ранее к процессу заучивания 10 слов. Однако больной решил все три предложенные задачи, из которых последние две были, как показывает повседневная нейропсихологическая практика, достаточно сложными даже для здоровых людей.2 Причем, решение было произведено молча, в умственном плане, что еще раз подтверждает наше предположение о сохранности мнестических процессов у этого больного, так как процесс решения этих задач требует прочной опоры на следы от условий задачи. Но более важным выводом для нас является то, что больной в ходе решения обнаружил активное отношение к условиям задач, не был в состоянии инактивности, как при заучивании 10 слов. Не будем разбирать процесс решения больным всех задач. Отметим лишь показательный пример активного отношения к уже известным здесь условиям простой арифметической задачи. Напомним условие: «Хозяйка за три дня тратит 15 рублей, сколько рублей она потратит за неделю?». Больной, услышав условие, задал уточняющий вопрос: «Поровну ли тратятся деньги по дням недели?» Необходимо отметить, что столь тонкое замечание, показывающее насколько активно больной анализирует условие задачи, встречалось в многолетней практике, пишущего эти строки, считанные разы. И, обычно исходило от людей с математическим образованием. Итак, если в задании, где ведущей должна быть активность, связанная с удержанием намерения, – «заучить 10 слов» – больной проявил все признаки психической инактивности, то в решении арифметических задач, обнаружил высокую познавательную речевую активность. Попутно отметим, что и при решении задач на наглядно-образное мышление, не было выявлено снижения познавательной активности. В этом месте внимательный слушатель может сделать замечание, что потребность в удержании речевой формулировки намерения ранее была определена, как создающая активирование всего осуществляющегося психического процесса, и без этого активирования станет невозможным выполнение больным процессов целеобразования, например, решения той же арифметической задачи. Тем более что ранее, на примере другой больной, было показано, что колебание результативности психических процессов этих больных, связано с нестойкостью, слабостью возникающих намерений. Здесь следует учитывать силу потребности, доминирующей в структуре активирующих деятельность и действия больного других потребностей. То есть, сила доминирующей потребности может оказаться самодостаточной для выполнения, основанного на ней активного действия, и без подкрепления ее со стороны других активирующих факторов. Таким образом, колебание результативности психических процессов этих больных может быть связано, как с нестойкостью, слабостью возникающих намерений, что вторично приведет к остановке или нарушению целеобразования и программирования осуществляющихся психических процессов.Так и с переходом к действию, базирующемуся на сохранных потребностях, не требующих подкрепления активности со стороны потребности в удержании намерения из-за своей силы. Диагностика этого «лобного синдрома» продолжает оставаться очень сложной задачей. Видимо, именно этот случай имеют в виду исследователи, когда замечают, что поражение лобных долей мозга может протекать бессимптомно. Действительно, у этой группы больных первично не нарушены программирование и контроль психических процессов, основанных на познавательной активности; сохранными могут оставаться и другие виды активностей. Поэтому, когда больной может справиться с заданием, пусть и достаточно сложным, на мышление, но не включающем звена деятельности – активности, направленной на длительное удержание речевой формулировки намерения из-за достаточной силы познавательных, или, возможно, других, потребностей, то диагностика поражения этой зоны лобной области может быть весьма затруднительна. Впрочем, это относится и к остальным, разобранным вышеи синдромам.
1 Разумеется, здесь учитываются и факты, полученные в экспериментах на людях, у которых по медицинским показаниям были перерезаны связи между правым и левым полушарием головного мозга (Сперри, Газанига, 1974 и др.).
2 Задача №2. Длина свечи 15 см. Тень от нее на 45см. длиннее. Во сколько раз тень длиннее свечи?
Задача №3 Сыну 5 лет. Через 15 лет отец будет в три раза старше сына. Сколько лет отцу сейчас?