НЕВРОТИЧЕСКИЕ расстройства

Значимым для диагностики невротических расстройств и отграничения их от неврозоподобных и иных психических нару­шений является описанная К.Ясперсом триада невротических рас­стройств:

1. Невроз вызывается психической травмой.

1. Жизненное событие становится психотравмой и «звучит» в клинических симптомах в случаях повышенной значимости (оно подходит к личности «как ключ к замку»).

2. После исчезновения психической травмы или по прошествии времени невротические симптомы исчезают.

Астенический синдром в рамках невротических расстройств яв­ляется неспецифическим ответом личности и организма на психо­травму. Он проявляется такими симптомами как раздражительность, эмоциональная лабильность, непереносимость громких звуков, яр­кого света, периоды негодования в случаях критики или осужде­ния со стороны окружающих за те или иные поступки, снижении работоспособности в силу быстрой утомляемости, физическая сла­бость и сонливость в течение дня, нарушения сна с преобладанием расстройств засыпания, кошмарных сновидений и отсутствие чув­ства свежести после пробуждения.

Депрессивный синдром характе­ризуется выраженным понижением настроения, фиксацией на психотравмирующей ситуации, появлением мыслей о никчемности и бесперспективности жизни, невозможности найти выход из сложившейся ситуации.

Ипохондрический симптомокомплекс прояв­ляется фиксацией внимания пациента на состоянии своего физи­ческого здоровья с преувеличением тяжести имеющихся расстройств, выискиванием несуществующих нарушений. Он может сопровож­даться тревогой и страхом.

Особое место в ряду невротических симптомокомплексов зани­мают ананкастические (навязчивые) состояния. Они представлены тремя вариантами: обсессиями, компульсиями, фобиями.

Под обсессиями понимают навязчивые мысли, воспоминания, представления, овладевающие сознанием больного и от которых он не может волевым усилием избавиться. Их иногда обозначают «ум­ственной жвачкой». Мысли «приходят в голову», как бы, автомати­чески, тревожат пациента, мешают ему заниматься обычной дея­тельностью. Нередко встречаются навязчивое влечение запоминать имена и названия (ономатомания), навязчивых счет (арифмомания), при котором человек склонен постоянно подсчитывать какие-либо предметы — окна в домах, номера машин, ступени на лестнице.

Компульсии проявляются навязчивыми неподдающимися коррек­ции и полной контролируемости действиями. К ним относятся, на­пример: тикозные расстройства, навязчивое непреодолимое обку­сывание и проглатывание ногтей (онихофагия), выдергивание во­лос (трихотилломания), сосание пальцев. Встречаются также навяз­чивые двигательные ритуалы в виде навязчивого мытья рук с це­лью исключения случайного заражения, навязчивых поступков (псев­досуеверий) — носить сумку только пряжкой внутрь, не наступать на трещины в асфальте и т.д.

Фобии составляют самую многочисленную группу навязчивых состояний. Насчитывается более 300 форм навязчивых страхов. Наи­более известными являются социальные фобии, суть которых зак­лючается в навязчивом страхе испытать внимание окружающих или совершить что-то, что могло бы вызвать неудовольствие со стороны участников коммуникации. К таким социофобиям относят: страх покраснения при людях (эрейтофобия), страх показаться смешным (скопофобия), страх неудержания газов в кишечнике или страх рвоты в обществе, страх рассмеяться на похоронах или в неподходящем месте, страх выкрикнуть бранное слово в аудитории и т.д. Нередко встречаются нозофобии — навязчивые страхи заболеть какой-либо болезнью: инфарктом миокарда (кардиофобия), раком (канцерофо­бия), сифилисом (сифилофобия), СПИДом (спидофобия), страх сойти с ума (лиссофобия), получить запредельную дозу облучения. Особыми видами фобий являются агорафобия и клаустрофобия, яв­ляющиеся по сути метафобиями, т.е. навязчивым страхом, возника­ющим вследствие существования у человека иных фобий. При аго­рафобии навязчивый страх затрагивает нахождение в открытых и больших пространствах (на улице, площади, в толпе), при клауст­рофобии — в закрытых, замкнутых помещениях (лифте, вагоне поезда, салоне трамвая или автобуса). При этом, в первую очередь, возникает страх оказаться оставленным без помощи (например, по­терять сознание). Клинически навязчивые страхи сопровождаются паническими атаками, выраженной тревогой, часто двигательным беспокойством и неусидчивостью.

Немаловажным для понимания механизмов формирования не­вротических расстройств является динамика появления симптомов и закономерная этапность клинических проявлений и психологичес­кий переживаний, манифестирующих, как правило, в первые же дни и даже часы после психотравмирующей ситуации.

Выделяется четыре этапа неврозогенеза.

Когнитивный этап длится от нескольких дней до не­скольких недель.

Фаза ориентации возникает непосредственно вслед за действием психотравмирующей ситуации. Психическая деятельность пациентов направлена на осознание случившегося. При этом больные могут находиться в различном эмоциональном состо­янии — депрессивном, дисфорическом, апатическом, эйфорическом, но чаще других полиморфном. Подавляющее большинство больных пытается ответить себе на такие вопросы как: «Что же случилось, как это угрожает соци­альному, психологическому или какому-либо иному статусу, что думают по поводу события близкие люди (или участники и свиде­тели конфликта)» и прочее. Происходит своеобразная «ориентиров­ка на местности». Пациенты пытаются понять новые условия, в которые поставлены ситуацией, выявить отрица­тельные и положительные стороны нового статуса, т.е. «сориентиро­ваться в настоящем».

Во второй фазе (фаза оценки) когнитивного этапа больными производится оце­ночная психическая деятельность, т.е. событие ранжируется по зна­чимости, степени влияния на всевозможные стороны жизни паци­ента, серьезности и принципиальности возникших изменений в связи с психотравмой. Кроме этого, используется больными для ответов на вопрос о причинах конфликта, виновниках возник­шей ситуации. Как правило, тщательно и скрупулезно воспроизво­дится в памяти и анализируется ситуация и весь комплекс факто­ров, предшествовавших ей. При этом пациент в своих размышлени­ях иногда доходит до воспоминаний детства, обид, нанесенных ему в течение жизни. Особо его интересует оценка степени собственной и чужой ответственности в происшедшем психотравмирующем со­бытии, анализ того, что можно было бы изменить для того, чтобы этого не произошло. Симптоматика не но­сит строго оформленного характера, является полиморфной, одна­ко по сравнению с первой фазой набор аффективных симптомов сужается до минимума. Практически не наблюдается эйфорического и апатического симптомокомплексом, доминирующей же оказыва­ется депрессивная симптоматика.

Анализ эмоциональных переживаний, наблюдаемых на первом (когнитивном) этапе формирования невротических расстройств по­казывает, что они базируются не только на мотивационных особен­ностях преморбидной личности, но и на некоторых когнитивных (познавательных) особенностях. Как правило, обида — наиболее широко пред­ставленное на первом этапе психическое переживание — возникает вследствие несовпадения завышенного, излишне оптимистичного или доверчивого отношения к окружающим и реальной оценкой их действий в условиях конфликта или любого иного взаимоотноше­ния. Сходная закономерность наблюдается и при аффекте разочаро­вания, и при чувстве растерянности и недоумения.

Вслед за первым этапом формирования невро­тических расстройств возникает второй — аффективно-мотиваци­онный продолжительностью несколько месяцев. Он проявляется следующими симптомокомплексами: депрессивным, тревожно-депрессивным, фобическим, истерическим, ипохондри­ческим. Поведение больных на этом этапе полностью вытекает из аффективно насыщенной патологии, действия диктуются эмоцио­нальными переживаниями, воспоминаниями о психотравмирующем эпизоде и о продолжающемся психотравмирующем воздействии не­разрешенного конфликта. Вероятностное прогнозирование будущего блокируется ярко выраженными аффективными расстройствами. Па­циенты нацелены на поверхностный анализ происшедшего, своего поведения и поведения «обидчиков» или размышляют о настоящем психическом неблагополучии, поскольку аффективные нарушения сочетаются с вегетативно-сосудистыми пароксизмами. Следует за­метить, что на этом этапе внимание больных особенно привлекает свое самочувствие. Именно в этот период появляется комплекс соматизированных и соматоформных расстройств: цефалгий, вегета­тивных кризов, нарушений дыхания, пищеварения и прочих. Паци­енты сосредоточены на настоящем, ищут помощи и сочувствия чаще в связи с психосоматическими проявлениями. Своеобразное «бег­ство в болезнь» может рассматриваться, с одной стороны, как ук­лонение от трезвой оценки реальности и неспособности разрешить конфликт, с другой, как невозможность, нежелание или неумение спрогнозировать варианты исходов неосознанно выбранного стерео­типа собственных действий и поступков.

В дальнейшем наступает антиципационный этап формирования невротических расстройств. Он является определяющим в исходе невроза. В процессе антиципационной деятельности формируется аль­тернатива: либо пациент создает когнитивную базу для использова­ния методов психологической компенсации и самостоятельно справ­ляется с аффективной симптоматикой, либо особенности антици­пации не позволяют ему применять психокоррекционные действия, и невротическая реакция переходит в стойкое невротическое состо­яние.

В группах больных неврозами в отличие от «неврозоустойчивых личностей» неврозогенез протекает по второму пути. При структу­рировании будущего пациенты нацелены на моновариантный про­гноз, который заключается в однозначно пессимистической оценке исходов разрешения конфликта («ничего уже сделать нельзя»; «бы­лого не вернуть»; «раньше надо было думать»), признании малозначимости собственной роли в возможном разрешении ситуации («я — человек слабый, мне не по плечу поднять этот груз»; «что я могу сделать?»; «в моих ли это силах?»; «от меня ничего не зави­сит») и отказе представить себе пути положительного исхода ситу­ации. «Все будет плохо» — таков лейтмотив размышлений большин­ства пациентов на третьем этапе формирования невротических рас­стройств, что отражает т.н. моновариантный тип вероятностного прогнозирования, который доминирует при неврозах в сравнении с психически здоровыми лицами.

Четвертый (поведенческий) этап формирования невротических расстройств определяет выработку стратегии поведения в новых ус­ловиях, когда конфликт продолжает оставаться неразрешенным, и с психопатологическими феноменами сочетаются субъективно тяжело протекающие вегетативно-сосудистые и другие соматические эквиваленты психических расстройств. У больных стратегия поведе­ния заключается как в типичных невротических реакциях и защит­ных механизмах действий (невротических ритуалах, ограничитель­ных формах поведения и пр.), так и в специфических способах использования методов психологической компенсации (психокор­рекции). Выделяется три типа использования боль­ными неврозами методов психокоррекции: «лимитированная», «дефицитарная» и «аттитюдная» психокоррекции.

Клинически лимитированная психокоррекция проявляется в так называемой невозможности использовать методы психологической компенсации, при котором отмечается стереотипное поведение па­циентов в конфликтных ситуациях. Основной ее характеристикой является стойкость, неизменность, ригидность поведения при оче­видной даже для самого пациента дезадаптивности поведения. Па­циенты, использующие лимитированную психокоррекцию, прак­тически всю свою жизнь находи­лись в преневротическом состоянии. Их отличала повышенная сенситивность, ранимость, эмоциональная негибкость, трудности адап­тации к новой обстановке. Их жизнь изобиловала различными зап­ретами, табу, регламентациями. Подавляющее большинство из них были суеверными людьми. Причем суеверия оказывали определяю­щее, главенствующее влияние на их поведение, запрещая и разре­шая те или иные действия. При использовании лимитированной психокоррекции человек в оценке ситуации руко­водствуется раз и навсегда данной ему в традициях схемой, в кото­рой каждому событию, высказыванию и действию приписывается неизменная ценность и значимость и регламентируется стиль реаги­рования. Таким образом, при столкновении с психотравмирующим событием, оказывающимся неожиданным, пациент не имеет иных возможностей для реагирования за исключением единственного дан­ного ему в процессе воспитания и обучения. Таким образом, невоз­можность использовать методы психологической компенсации (пси­хокоррекции) в период невротического синдромообразования — на четвертом этапе — формируется на основе лимита психокоррекционных знаний и навыков. Пациент был вынужден реагировать тра­диционным для него (чаще всего неадекватным) невротическим способом и в силу ригидности установок не имеет возможности искать иные адекватные механизмы психокоррекции.

Дефицитарная психокоррекция отличается т.н. неумением боль­ных использовать в период конфликта и невротического синдромо­образования методы психологической компенсации (психокоррек­ции). В отличие от лиц, применяющих лимитированую психокор­рекцию, при использовании дефицитарной преобладает не ограничение психокоррекционных способностей, связанный с преморбидными личностными, в том числе характерологическими особенностями, а их дефицит. В клинике дефицитарная психокор­рекция отличается от лимитированной, во-первых, степенью осоз­нания дезадаптивности невротического стиля поведения, уклоне­ния от разрешения конфликта, более реальной оценкой ситуации и собственной позиции и роли в психотравмирующих обстоятельствах; во-вторых, характером и степенью податливости под влиянием пси­хотерапевтических советов врача или здравых мыслей родных и близ­ких. Если при лимитированной психокоррекции никакие логичес­кие доводы, разъяснения, обоснования, исходящие от окружаю­щих и направленные на оказание психологической помощи — со­чувствия пациенту, не достигают цели в связи со стойкостью, ри­гидностью и непоколебимостью невротической концепции пациен­та, закрепившего в ней за каждым участником конфликта опреде­ленные роли, то при дефицитарной психокоррекции отмечается «пси­хотерапевтический дрейф» в сторону более реалистичной оценки ситуации и способов выхода из нее. Вначале пациенты высказывают в ответ на психотерапевтические советы идею о том, что они пони­мают всю нелепость ситуации и предполагают как надо поступить для того, чтобы избежать психического расстройства или тягостных психических переживаний, однако не могут (не умеют, не в силах) этого сделать, поскольку им не хватает навыков преодоления фрустрирующих ситуаций. Однако, постепенно в процессе рациональной психотерапии, пациенты апробируют предложенные способы и относительно быстро преодолевают невротическую симптоматику и восстанавливают прежний адекватный психологический стиль по­ведения.

Анализ преморбидных особенностей лиц, использующих дефицитарную психокоррекцию, показывает, что среди них на первый план выступают культуральные традиции, в которых не находится места обучению антиципационным механизмам, вероятностному прогнозированию и методам психологической компенсации. В вос­питании избегают обсуждения кризисных, трагических ситуаций. На них накладывается табу. Прослеживается воспитание по типу наивного оптимизма.

Наряду с использованием лимитированной и дефицитарной пси­хокоррекции, на четвертом (поведенческом) этапе формирования невротических расстройств, отмечается применение и аттитюдной психокоррекции. Если лимитированной психокоррекцией обознача­ется невозможность, дефицитарной — неумение, то под аттитюд­ной подразумевается нежелание больными в период неразрешенно­го конфликта предпринимать каких бы, то ни было действий, веду­щих к его прояснению или исчезновению симптоматики, и исполь­зовать методы психологичекой компенсации (психокоррекции). Суть аттитюдной психокоррекции заключается в клинически выявляе­мом уклонении от использования психокоррекционных мероприя­тий и нормализации собственного психического статуса.

В отличие от невротических симптомокомплексов, возникающих при использовании лимитированной или дефицитарной психокор­рекций, исчезновение и затухание которых происходит медленно, с очевидной постепенной психологической переработкой конфликта и переориентацией лич­ности, при аттитюдной психокоррекции отмечается резкая смена фаз невротической симптоматики, которые напрямую не зависимы от объективного изменения ситуации. Со стороны близких и род­ственников пациентов подобное нарочитое поведение оценивается нередко как симуляция психического заболевания с целью извле­чения выгоды из сложившегося положения. Из анамнеза таких пациентов известно, что способности преодолевать психологичексие трудности, конфликты пациентами, использующими аттитюдную психокоррекцию, оцениваются окружающими высоко. Считается, что эти люди относятся к неврозоустойчивым, невозмутимым, лег­ко выходящим из конфликта, как впрочем и продуцирующим кон­фликты. При этом отмечается, что когда невротическое положение расценивается ими как способное принести выгоду, они не стара­ются избегать или преодолеть его, что было свойственно им в дру­гих случаях. По сравнению с двумя вышеперечисленными группа­ми, использующими лимитированную и дефицитарную психокор­рекции, применение аттитюдной психокоррекции коррелирует с характерологическим преморбидом. Как правило, аттитюдная пси­хокоррекция формируется на базе акцентуации характера по исте­рическому типу.