44.

Диференціальна діагностика. При хронічному гепатиті потрібно насампе­ред виключити тривалий гострий гепатит, якому властиві такі прояви, як шкірні печінкові знаки — судинні зірочки, пальмарна еритема, стійка спле­номегалія, системність ураження, гіпоальбумінемія, гіпергаммаглобулінемія, високі показники тимолової проби, позитивні автоімунні проби.

Хронічний вірусний гепатит С слід диференціювати з автоімунним гепа­титом, алкогольним гепатитом, первинним склерозивним холангітом, мета­болічними захворюваннями печінки.

Істотне значення для диференціальної діагностики хронічного гепатиту і різних його варіантів мають результати гістологічного дослідження біоптатів печінки.

Особливої уваги при диференціальній діагностиці хронічного гепатиту вірусної етіології потребують специфічні маркери. Антигенними маркерами гепатиту В у сироватці крові є HBsAg, HBeAg, анти-НВе, анти-НВс, у тка­нині печінки — HBcAg. У стадії реплікації HBV у сироватці крові виявляють­ся HBeAg і/або анти-НВс IgM, HBV ДНК, ДНК-полімераза, HBsAg. Для стадії інтеграції HBV характерне виявлення в сироватці HBsAg, анти-НВс IgG, анти-НВе. Про припинення реплікації вірусу свідчить сероконверсія

HBeAg в анти-НВе. Про наявність хронічного гепатиту D свідчить виявлен­ня анти-HDV IgG/IgM, при цьому останні в разі хронічного процесу трива­лий час визначаються у високій концентрації. Сироватковими маркерами вірусу гепатиту С є рибонуклеїнова кислота вірусу гепатиту С (HCV РНК) і антитіла — анти-HCV (класу IgG, IgM) до білка — HCVAb. До специфічних маркерів відносять "матово-склоподібні гепатоцити" з наявністю HbsAg і гепатоцити з "пісочними ядрами", в яких міститься HbcAg.

Гістологічні ознаки ХВГС: східчастий, іноді мостоподібний некроз, лімфоїдно-гістіоцитна інфільтрація часточок і ворітних трактів. Поєднання жирової і гідропічної дистрофії, наявність ацидофільних тілець Каунсілмена, про­ліферація жовчних фолікулів.

Виключити автоімунний гепатит можна після проведення біохімічного аналізу сироватки крові, коли виявляється підвищення рівня гаммаглобулі- ну, не характерне для ХВГС, а також імуноферментного аналізу з виявлен­ням автоантитіл (ANA, SMA, LKM, SLA), що свідчать про наявність авто­імунного гепатиту (табл. 55).

Порівняльна характеристика хронічного вірусного й автоімунного гепатиту

Хронічний алкогольний гепатит встановлюється на підставі анамнестич­них даних (зловживання алкоголем), що підтверджується збільшенням се­реднього об'єму еритроцитів, підвищенням концентрації IgA, гаммаглута-мілпептидази в сироватці крові, а також виявленням тілець Меллорі в біоптатах печінки.

45.Хворим на хронічний вірусний гепатит в активній (репліка- тивній) фазі і в разі загострення гепатиту іншої етіології показана госпіта­лізація. Вибір способів лікування хронічного гепатиту визначається його етіологією, активністю патологічного процесу і супутніми захворювання­ми. Лікувальний режим хронічного вірусного гепатиту є важливим чинни­ком, який дозволяє підтримувати стан компенсації функцій печінки. Він передбачає:

1) виключення алкоголю;

2)        виключення гепатотропних лікарських засобів і препаратів, що по­волі знешкоджуються печінкою (транквілізатори, седативні засоби, анальге­тики, сильні послабні);

3)        виключення контакту з гепатотоксичними речовинами (гепатотроп- ними отрутами);

4)        обмеження фізичного і психоемоційного навантаження;

5)        надання хворому протягом дня короткочасного відпочинку;

6)        дотримання ліжкового режиму в період загострення захворювання, що створює сприятливіші умови для поліпшення функції печінки;

7)        виключення фізіотерапевтичних процедур.

Хворому на хронічний гепатит у фазі ремісії показана дієта № 5, яка містить білків — 100 г, жирів — 80 г, вуглеводів — 450 г, енергетична цінність — 2800—3000 ккал. Уміст жиру відповідає фізіологічній нормі, причому 2/3 по­винні складати тваринні жири, а 1/3 — жири рослинного походження.

У період загострення з раціону виключають жирні сорти риби; смажені страви; гострі закуски; солоні і копчені продукти; вироби з м'яса гусей, ка­чок, баранини, жирної свинини; боби, шпинат, щавель; кислі фрукти; міцну каву, какао. їжу споживають невеликими порціями 4—5 разів на день.

При вираженому загостренні, наявності диспепсичних явищ хворим при­значають дієту № 5а (механічно і хімічно щадна). Кількість жирів обмежують до 70 г, у тому числі рослинних — до 15—20 г.

У хворих на хронічний гепатит вірусної етіології при активності інфек­ційного процесу терапія повинна бути спрямована на пригнічення вірусної реплікації, оптимізацію активності гуморального і клітинного імунітету мак­роорганізму, зменшення запально-некротичних змін у печінці.

Хар. препаратів:ТАК ЯК ПРЕПАРАТІВ Х…ВА ТУЧА - ВИПИСУЮ ОСНОВНІ :)

Інтерферони:

Циклоферон — препарат акридинового ряду, дає м'який пролонгований імунокоригувальний ефект. Випускається в ампулах по 2 мл (12,5% розчин), вводиться внутрішньом'язово або внутрішньовенно. Під впливом циклоферону в лейкоцитах, макрофагах, фібробластах, епітеліальних клітинах вироб­ляється а-, (і- і у-інтерферон, що справляє імуномодулювальну дію. Для ліку­вання хронічних вірусних гепатитів циклоферон може застосовуватися внут­рішньом'язово або внутрішньовенно. Циклоферон вводять по 2 мл на 1, 2, 4, 6, 8, 10, 12, 14, 16, 18-у добу і далі за підтримувальною схемою: 1 раз на 5 днів протягом 3 міс, курсова доза 5—7 г. Доцільно поєднувати циклоферон та інтерферон.

Рибавірин — аналог гуанозину, має широкий спектр активності проти РНК- і ДНК-вірусів, препарат інгібує окремі етапи їх реплікації. Рибавірин у дозі 1000—1200 мг на день за 2 рази протягом 3—4 міс застосовують для ліку­вання хронічного вірусного гепатиту В, С. Можливі побічні ефекти — абдо­мінальний дискомфорт, гемолітична анемія. Монотерапія рибавірином вия­вилася малоефективною. Більш доцільно поєднувати лікування інтронгом і рибавірином.

Ламівудин є ефективним у лікуванні хворих на HBeAg-негативний хро­нічний гепатит: він пригнічує реплікацію вірусу, нормалізує рівень транс- аміназ у сироватці крові і поліпшує гістологічну картину тканини печінки навіть за відсутності ерадикації HBV.

Фамцикловір (фамвір) — прототип пенцикловіру. При пероральному вживанні препарату по 500 мг 3 рази на день протягом 6—12 міс у сироватці крові знижується рівень HBV DNA.

Показаннями до призначення глюкокортикоїдів при хронічних вірусних гепатитах з високою активністю є: тяжкий клінічний перебіг хвороби з різкими змінами функціональних проб і активності ферментів, наявністю позапечінкових проявів (ураження нирок, вузликовий періартерит тощо).

Початкова доза преднізолону становить 30—40 мг на день. Дозу препарату починають знижувати не раніше ніж через 3—4 тиж за наявності позитивної клінічної і біохімічної динаміки. Дозу преднізолону знижують поволі, по 2,5 мг через 7—10 днів при контролі за станом хворого, рівнем активності амінотранс­фераз, гаммаглобулінів у крові, сироваткових маркерів вірусних гепатитів.

При хронічному вірусному гепатиті вираженої активності у разі відсут­ності ефекту від глюкокортикоїдів до 30 мг преднізолону додають імуран по 100—150 г на день. Лікування проводять до з'яви клінічного ефекту. Надалі дози препаратів поступово знижують. Темп зниження дози препаратів інди­відуальний і залежить від реакції хворого та динаміки лабораторних показ­ників. Підтримувальна доза преднізолону становить 5—10 мг, імурану — 12,5 мг. Лікування триває 3—6 міс і більше.

При хронічних захворюваннях печінки імуномодулятори стимулюють і нормалізують імунну систему, посилюють клітинну імунореактивність, усу­вають дефект імунної системи у відповідь на гепатотропні віруси, сприяють елімінації вірусу.

У лікуванні хворих на хронічний вірусний гепатит вираженої активності застосовують імуномодулятори: D-пеніциламін, препарати загруднинної за­лози (тактивін, тималін, тимоген), натрію нуклеїнат, гліциризин, левамізол.

При лікуванні автоімунного гепатиту препаратами вибору вважають пред­нізолон і азатіоприн. Використовують або монотерапію преднізолоном у дозі 30—40 мг на день протягом 4—10 тиж з подальшим зниженням дози до підтри- мувальної — 20—10 мг на день, або в поєднанні з азатіоприном. При цьому преднізолон призначають на початку курсу в дозі 15—25 мг на день, азатіоприн — у дозі 50—100 мг на день. Підтримувальна доза азатіоприну — 50 мг на день, преднізолону — 10 мг на день. Курс лікування становить від 6 міс до 2—4 років.

Гептрал (адеметіонін) за своєю структурою відповідає адеметину — метабо­літу, що утворюється в результаті реакції аденозину з метіоніном. При хро­нічному гепатиті механізм терапевтичної дії гептралу пов'язаний із заповнен­ням дефіциту ендогенного метіоніну. Препарат особливо показаний пацієн­там із хронічними захворюваннями печінки, які розвинулись на тлі алкогольних уражень, за наявності холестатичного синдрому. Його застосовують усередину і парентерально в добовій дозі 800—1600 мг. Курс лікування 1—2 міс.

Гепатопротектор глутаргін (сіль а-аргініну і глутамінової кислоти) має чітко виражену антитоксичну дію, що реалізується шляхом активації пере­творення аміаку на сечовину в орнітиновому циклі і зв'язування аміаку глу- таміновою кислотою з утворенням глутаміну. При хронічному гепатиті різної етіології глутаргін призначають по 0,5—0,75 г 3 рази на день протягом 15 днів або внутрішньовенно краплинно по 50 мл (2 г) в 150—250 мл ізотонічного розчину натрію хлору 2 рази на день.

46. Найголовніша умова для успішного лікування алкогольного гепатиту — це повна відмова від вживання спиртних напоїв. На відміну від вірусних гепатитів, алкогольний гепатит розвивається внаслідок токсичного ураження печінкових тканин алкоголем. Як правило, алкогольний гепатит — це хронічне захворювання, яке виникає через 5-7 років після початку систематичного вживання спиртних напоїв. Майже 90% алкоголю в організмі людини метаболізуються в печінці. Спирт під впливом ферменту алкогольдегідрогенази перетворюється на ацетальдегід — речовина, що вражає клітини печінки. Метаболіти алкоголю запускають ланцюг хімічних реакцій, що призводить до гіпоксії клітин печінки і як наслідок — до їх некрозу. Тяжкість даного захворювання безпосередньо залежить від дози вживаного алкоголю, його якості і тривалості систематичного вживання.

Симптоми алкогольного гепатиту

Хвороба може протікати у двох формах:

Персистуюча форма. Це стабільна форма захворювання, при якій запальний процес може обернутися назад. Оборотність патологічного процесу можливе за умови припинення вживання алкоголю. У разі якщо хворий продовжує регулярно пити спиртні напої, то алкогольний гепатит переходить в прогресуючу форму.

Прогресуюча форма. Це стадія алкогольного гепатиту, при якій відзначаються некротичні ураження в печінці. У кінцевому підсумку це може призвести до цирозу печінки — найбільш несприятливого результату захворювання.

Самими першими симптомами алкогольного гепатиту є слабкість, втрата апетиту, стомлюваність і зниження ваги. Хворих турбують нудота, блювання з гіркотою і металевий присмак в ротовій порожнині. Також для алкогольного гепатиту характерні дискомфорт і відчуття тяжкості в правому підребер’ї. Як правило, больові відчуття посилюються при обмацуванні живота або при фізичних навантаженнях.

При алкогольному гепатиті може підвищуватися температура тіла, а також у хворого розвивається схильність до утворення синців і кровоточивості ясен. При прогресуванні захворювання розвивається жовтяниця: жовтіють шкірні покриви і склери очей.

Діагностика

Для визначення тяжкості захворювання використовуються наступні діагностичні дослідження:

Загальний аналіз крові і сечі;

Біохімічний аналіз крові;

Ультразвукова діагностика органів черевної порожнини;

Дослідження згортання крові;

Біопсія печінки.

Лікування алкогольного гепатиту

Лікування цієї недуги може мати успіх лише при повній відмові від алкоголю пацієнтом. Хворому призначається спеціальна дієта, комплекс вітамінів і мінералів, а також гепатопротектори — препарати, що захищають клітини печінки і поліпшують їх функції. При алкогольному гепатиті хворі повинні вживати збагачену білком їжу (риба, м’ясо, молоко і молочні продукти, боби та інші). Виключити потрібно смажену, жирну їжу, а також приправи. Бажано приймати їжу в один і той же час 4-5 разів на добу.

Для поліпшення обміну речовин в печінці лікар може призначити ліпотропні препарати, кортикостероїди, а також введення розчину глюкози та інсуліну внутрішньовенно.

Варто мати на увазі, що лікування алкогольного гепатиту досить складне, тому що в першу чергу необхідно боротися з алкогольною залежністю хворого, що нелегко. Як правило, лікування починається в умовах стаціонару, а продовжитися може в амбулаторних умовах.

Дуже важливо не запустити хворобу. У початкових стадіях, якщо хворий припиняє вживати спиртне, дотримується рекомендованого режиму харчування, то результат лікування, як правило, завжди сприятливий. Печінка — це орган, який здатний до регенерації навіть в умовах розпочатого цирозу. Головна умова — це перехід на здоровий спосіб життя і відмова від шкідливих звичок.

47. Цироз печінки- хронічне поліетіологічне прогресуюче захворювання печінки, що характеризується дифузним розростанням сполучної тканини з утворенням фіброзних септ, вузлів гіперрегенерації печінкової тканини які складаються з функціонально неповноцінних гепатоцитів, зміною архітектоніки печінки з розвитком псевдо часточок, портальної гіпертензії, значним зменшенням маси гепатоцитів і різним ступенем гепатоцелюлярної недостатності.

Патогенез: Фактори що спричиняють некроз (алкоголь, токсичні речовини, аутоімунні процеси, харчові токсини)колапс печінкової дольки розростання сполучної тканини та формування псевдодольок здавлення судин (особливо вен)підвищення внутрішньопечінковий тиск знижується кровоток в печінці портальні судини анастомозують з гілками печінкової вени (шунти) ішемія некроз