Терапия шпоры / 53-60

53..

55.Хронічний панкреатит (ХП) – прогресуюче захворювання підшлункової залози (ПЗ), характеризується ознаками гострого запалення, поступовим заміщенням паренхіми органа сполучною тканиною і розвитком недостатності екзо- і ендокринної функції залози. Алкоголь є безпосередньо токсичною для паренхіми залози фактором. При жовчнокам'яній хворобі запалення стає результатом переходу інфекції з жовчних проток в залозу по судинах лімфатичної системи, розвитком гіпертензії жовчовивідних шляхів, або безпосереднім занедбаністю жовчі в підшлункову залозу.

Хронічний панкреатит класифікують

• за походженням: первинний (алкогольні, токсичний та ін) і вторинний (біліарний та ін);

• за клінічним проявам: больовий (рецидивуючий і постійний), псевдотуморозний (холестатичний, з портальною гіпертензією, з частковою дуоденальної непрохідності), латентні (клініка невиражена) і сполучений (виражено кілька клінічних симптомів);

• по морфологічній картині (кальцифікуючий, обструктивний, запальний (інфільтративно-фіброзні), індуративний (фіброзно-склеротичного)

• за функціональною картині (гіперферментний, гіпоферментний), за характером функціональних порушень можуть виділяти гіперсекреторний, гіпосекреторний, обтураційній, дуктулярний (секреторну недостатність також ділять за ступенем вираженості на легку, середню і важку), гиперинсулинизма, гіпоінсулінізм (панкреатичний цукровий діабет);

• Хронічний панкреатит розрізняють по тяжкості перебігу та структурних порушень (важкий, середньої тяжкості і легкий). Протягом захворювання виділяють стадії загострення, ремісії і нестійкої ремісії. секреторну недостатність також ділять за ступенем вираженості на легку, середню і важку), гиперинсулинизма, гіпоінсулінізм (панкреатичний цукровий діабет);

Хронічний панкреатит розрізняють по тяжкості перебігу та структурних порушень (важкий, середньої тяжкості і легкий). Протягом захворювання виділяють стадії загострення, ремісії і нестійкої ремісії.

54 Инфекция является большой проблемой. Спонтанный перитонит возникает в большинстве случаев при инфекционном поражении печеночной ткани. Оппортунистическая инфекция может привести к развитию тяжелой пневмонии.Кровотечение из варикозно-расширенных вен пищевода может быть серьезной проблемой.Печеночная кома формируется очень быстро, так как продукты распада белка (аммиак и метаболиты собственных аминокислот), не выводятся из организма в следствии поражения почек и приводят к повышению уровня кислотности крови, вызывая гипоксию тканей головного мозга.Основными осложнениями, которые вызывают летальный исход даже после трансплантации, являются кровотечения, сепсис, отек головного мозга, почечная недостаточность и дыхательная недостаточность.

56. Экзокринная недостаточность

Внешнесекреторная недостаточность поджелудочной железы характеризуется нарушением процессов кишечного пищеварения и всасывания, развитием избыточного бактериального роста в тонкой кишке. В результате у больных возникают поносы, стеаторея, метеоризм, потеря аппетита, похудание. Позднее возникают симптомы, характерные для гиповитаминоза.

Внешнесекреторную недостаточность поджелудочной железы усугубляют следующие причины:

• недостаточная активация ферментов вследствие дефицита энтерокиназы и жёлчи;

• нарушение смешивания ферментов с пищевым химусом, обусловленное моторными расстройствами двенадцатиперстной и тонкой кишки;

• разрушение и инактивация ферментов вследствие избыточного роста микрофлоры в верхних отделах кишечника;

• дефицит пищевого белка с развитием гипоальбуминемии и, как следствие, нарушение синтеза панкреатических ферментов.

Ранним признаком экзокринной недостаточности поджелудочной железы выступает стеаторея, которая возникает при снижении панкреатической секреции на 10% по сравнению с нормой. Лёгкая стеаторея, как правило, не сопровождается клиническими проявлениями. При выраженной стеаторее частота поносов варьирует от 3 до 6 раз в сутки, кал обильный, зловонный, кашицеобразный, с жирным блеском. Стеаторея уменьшается и даже может исчезнуть, если больной уменьшает приём жирной пищи или принимает панкреатические ферменты.

У значительной части больных наблюдают похудание вследствие внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы и нарушения процессов переваривания и всасывания в кишечнике, а также в связи с ограничением объёма пищи из-за болей. Похуданию обычно способствуют потеря аппетита, тщательное соблюдение больными строгой диеты, иногда голодание из-за боязни спровоцировать болевой приступ, а также ограничение приёма легкоусвояемых углеводов больными сахарным диабетом, осложняющим течение хронического панкреатита.

Дефицит жирорастворимых витаминов (A, D, Е и К) наблюдают редко и преимущественно у больных с тяжёлой и продолжительной стеатореей.

Эндокринная недостаточность

Примерно у 1/3 больных возникают расстройства углеводного обмена в виде гипогликемического синдрома, и только у половины из них наблюдают клинические признаки сахарного диабета. В основе развития этих нарушений лежит поражение клеток островкового аппарата, в результате чего возникает дефицит не только инсулина, но и глюкагона. Это объясняет особенности течения панкреатогенного сахарного диабета: склонность к гипогликемии, потребность в низких дозах инсулина, резкое развитие кетоацидоза, сосудистых и других осложнений

57.. Болевой синдром

Локализация боли зависит от поражения поджелудочной железы:

• боль в левом подреберье слева от пупка возникает при поражении хвоста поджелудочной железы,

• боль в эпигастральной области, слева от срединной линии, - при поражении тела,

• боль справа от срединной линии в зоне Шоффара - при патологии головки поджелудочной железы.

При тотальном поражении органа боли носят разлитой характер, в виде «пояса» или «полупояса» в верхней части живота. Боли возникают или усиливаются через 40-60 мин после еды (особенно обильной, острой, жареной, жирной). Боль усиливается в положении лёжа на спине и ослабевает в положении сидя при небольшом наклоне вперёд. Она может иррадиировать в область сердца, в левую лопатку, левое плечо, имитируя стенокардию, а иногда и в левую подвздошную область.

Боли могут быть периодическими, длительностью от нескольких часов до нескольких дней, возникающими обычно после приема пищи, особенно острой и жирной, алкоголя, или постоянными, усиливающимися после еды. Постоянные, мучительные боли вынуждают применять сильные обезболивающие средства вплоть до наркотических, что весьма нежелательно, так как в дальнейшем это может привести к наркомании.

Иногда, при наличии других признаков панкреатита, боли могут полностью отсутствовать - так называемая безболевая форма.

Основными причинами боли при хроническом панкреатите бывают повышение давления в протоках поджелудочной железы вследствие нарушения оттока секрета, а также воспалительные и склеротические изменения в паренхиме железы и прилегающих тканях, приводящие к раздражению нервных окончаний.

Постоянные боли обусловлены остаточными явлениями воспаления в поджелудочной железе и развитием осложнений, таких как псевдокиста, стриктура или камень панкреатического протока, стенозирующий папиллит, или же соляритом, часто возникающим при этом заболевании.

В период обострения заболевания увеличенная поджелудочная железа может оказать давление на чревное сплетение, вызывая сильнейшие боли. В этом случае больные занимают характерную позу - сидят, наклонившись вперед. Нередко из-за сильных болей больные ограничивают себя в приеме пищи, что становится одной из причин похудания.

Диспептичний синдром: печія;блювота;зниження апетиту;схильність до закрепу або нестійкий стілець, нестабільні випорожнення.

Астено-вегетативний синдром:підвищена втомлюваність;зниження працездатності;емоційна лабільність.

58…Об’єктивні дані:зменшення маси тіла;грязно-сірий колір шкіри;пігментація обличчя, кінцівок;сухість і десквамація шкіри;яскраво-червоні плями (симптом “червоних крапель”);прояви мальабсорбції (вздуття кишковика, набряки, трофічні порушення шкіри, нігтів, зору, блідість слизових оболонок і шкірних покровів, переломи костей).

Лабораторні обстеження:  Визначення амілази в крові і в сечі (гіперамілоземія та гіперамілозурія);Загальний аналіз крові (лейкоцитоз, підвищення ШОЕ, зсув лейкоцитарної формули вліво, лімфоцитоз, еозінофілія при середньо- та важких формах; без змін при легких формах хвороби); низький рівень заліза, мінеральних речовин, вітамінів К, Е, D у хворих з синдромом мальабсорбції;Протеїнограма (гіпопротеїнемія, підвищення рівня α1- і α2-глобулінових фракцій при важких та середньоважких формах)«Золотий стандарт» неінвазивної діагностики ХП та ЗСН ПЗ - визначення фекальної панкреатичної еластази-1 (чутливість при середньоважкій та важкій ЗСН ПЗ — 88–95%). При ії рівні  150–200 мкг/г ЗСН вважається легкою, при рівні - 100–150 мкг/г — середньої важкості, при рівні < 100 мкг/г — важкою. При показнику еластази-1 > 200 мкг/г екзокринну функцію ПЗ рахують незміненою (збереженою)

Інструментальні методи дослідження: УЗД (збільшення або зменшення розмірів підшлункової залози, нерівність її контурів, неоднорідність ехоструктури, розширення панкреатичної протоки, наявність кальцинатів)Ендоскопічна ретроградна холецистохолангіопанкреатографія (ЕРХПГ) – наявність деформації органу, кальцинатів, стриктур протоківДопоміжні лабораторно-інструментальні методи обстеження:визначення активності трансаміназ, лужної фосфатази (підвищення їх рівня при гіперсекреторному стані підшлункової залози, реактивному гепатиті)оглядова рентгенографія живота (визначення наявності кальцинатівКТ при необхідності більш детальної візуалізації ПЗ.

59.

60. У період загострення хронічного панкреатиту обов’язкова госпіталізація. У перші 2-4 доби голод і питво лужних розчинів (соди), в подальші дні дієта. Для купірування больових відчуттів призначають в ін’єкціях папаверин, атропін, но-шпа, призначається новакоін внутрішньовенно або у вигляді блокад, антиферментні препарати в крапельницях; контрикал, міськ-Докс, амінокапронова кислота, трасилол. При вираженому загостренні для скорочення шлункової секреції призначають алмагель, ціме-тідін, ранітидин. Антибіотики широкого спектру дії. Поза загостренням рекомендується притримування дієти.

Фаза загострення (Д): Постільний режим.Дієта:2-3 дні голод, дробне вживання лужної негазованої води. З 3-го дня більково-вуглеводна дієта в протертому вигляді. З 10-го дня – стіл 5-п зі зменшенням жиру до 80 % і збільшенням білка до 130 %, зменшенням солі.

А. При гіперсекреторному стані підшлункової залози: Дезінтокаційна терапія (5 % розчин глюкози, поліглюкін, неогемодез, 10 % розчин альбуміну)Антациди, (маалокс, фосфалюгель, альмагель) або блокатори Н2 рецепторів, (фамотідін, ранітідінАнтибіотики (напівсинтетичні пеніциліни або цефалоспорини в звичайних добових дозах)Аналгетики, М-холінолітикиВітамінотерапія по показаннямЕферентні методи (плазмофорез, гемосорбція) при важкій формі

Б. При гіпосекреторному стані підшлункової залози: Ферментні ліки (панкреатин у вигляді мінімікросфер - Креон)Антациди (маалокс, фосфолюгель), антисекреторні ліки Антибактеріальна терапіяАнтиоксиданти (аєвіт)ПрокінетикиПре- та пробіотики ферментні препарати (панкреатин у вигляді мінімікросфер - Креон)пробіотикивітамінотерапія по показанням

Початок ремісії (Д): При гіперсекреторному стані підшлункової залози: Гальмування зовнішньої секреції ПЗ (створення “функціонального спокою” ПЗ) –тільки при атаці гіперферментомічного панкреатитуінфузійна терапія при важкій формі захворюванняантациди, антисекреторні лікианалгетики, М-холінолітики до стихання больового синдрому вітамінотерапіяпрепарати, які поліпшують стан мікроциркуляції (теонікол)

Показання до оперативного лікування:  Кальциноз ПЗ та камінці проток з вираженим больовим синдромом·   Обструктивний ХП — у випадку неможливості проведення ендоскопічної декомпресії  Виникнення обтураційної жовтяниці та холангіту за рахунок здавлення холедоху Здавлення та порушення прохідності ДПК Сегментарна портальна гіпертензія за рахунок здавлення і тромбозу вен басейну воротної вениФормування кісти більше 6 см у діаметрі або свища ПЗ, що не виліковується консервативними методами протягом 3 міс., особливо при тенденції до збільшення розмірів кісти, при нарастаючому больовому синдромі  Вторинний ХП, обумовлений ЖКХ, пенетруючею гастродуоденальною виразкою, дуоденостазом, абдомінальним ішемічним синдромом  Відсутність ефекту від проводимої консервативної терапії, стійкий больовий синдром, що не купується аналгетиками, значна втрата маси тіла Сильний больовий синдром та зхудення з частими рецидивами панкреатиту при відсутності ефекту від консервативного лікування Неможливість до операції виключити наявність злоякісної пухлини  Бактеріально-гнійні ускладнення при неефективності медикаментозного, малого оперативного лікування Парафатеральні дівертикули