Терапия шпоры / 36-43

36.

Основные этапы развития инфекционного процесса: заражение — парентеральное или энтеральное внедрение вируса; инкубация, первично регионарная инфекция; вирусемия с максимальной заразностью больных в преджелтушный период; разгар болезни, характеризующийся паренхиматозной диссеминацией вируса, интоксикацией и возникновением желтухи, хотя этот характерный признак не обязателен; повторные генерализации вируса, аутоиммунные реакции, приводящие к нарушению цикличности процесса, обострениям, рецидивам, осложнениям; резидуальная фаза, определяющая исход болезни — выздоровление, хронический гепатит, цирроз печени.

37. На 1 этапе диагностического поиска необходимо выявить астеновегетативный, болевой, и диспептический синдромы. Следует заметить, что астеновегетативный и диспептический синдромы ранее традиционно связываемые с печёночно - клеточной недостаточностью, в наше время объясняются моторно - эвакуационными расстройствами двенадцатиперстной кишки, сопровождающимися повышением интрадуоденального давления (дуоденостаз), нестерильностью дуоденального содержимого, дисбактериозом кишечника, моторными расстройствами толстого кишечника. Все эти явления объясняются изменением биохимического состава желчи, снижением концентрации желчных кислот.

Выраженность этих синдромов  при различных формах гепатита варьирует и зависит от активности процесса и функционального состояния печени.

На 1 этапе также выявляется кожный зуд как признак холестаза, полиартралгии - боли преимущественно в крупных суставах.

На этом этапе также анамнестически удаётся пролить свет на этиологию заболевания: предшествующий острый вирусный гепатит, переливания крови или её компонентов, донорство, частые прививки, наличие заболеваний печени у родителей, постоянное употребление алкоголя, медикаментов обладающих гепатотоксичными свойствами. Среди этих лекарств следует назвать наиболее часто употребляемые: индометацин, тетрациклин, допегит, ноотропил, тубазид, метотрексат и др.

 2 этап диагностического поиска.

Гепатомегалия - наиболее частый признак ХГ. Печень уплотнена, имеет гладкую поверхность, может быть умерено болезненна при пальпации. Степень гепатомегалии, характер её края зависит от активности ХГ.

Спленомегалия  возникает чаще как системная реакция ретикулогистиоцитарной ткани.

Желтуха, эпизодическая у больных ХПГ связана с выраженным обострением патологического процесса и обусловлена нарушением экскреторной функции печени, сочетается с другими проявлениями холестаза: ксантомы, ксантелазмы.

 Геморрагический синдром : кровотечения, кровоподтёки, “сосудистые звёздочки”, пальмарная эритема, очаговые нарушения пигментации при активизации воспалительных процессов в печени.

Лимфоаденопатия - признак активности патологического процесса, обусловлена системной ретикулоплазмоцитарной реакцией.

Лихорадка наблюдается при ХАГ, связана со значительными иммунными реакциями ответственными за некроз гепатоцитов, кишечной эндотоксемией связанной с дисбактериозом и снижением фагоцитарной активности печени.

Полиартрит напоминающий РА в сочетании с лихорадкой и кожным синдромом связан со значительными иммунными нарушениями и отложением иммунных комплексов в сосудах и синовиальных оболочках. Суставной синдром свидетельствует об активности патологического процесса в печени.

 Гинекомастия, аменорея, акне, стрии, сосудистые звёздочки при ХАГ связаны с нарушением метаболизма гормонов в печени.

 Миалгии, миопатии, фиброзирующий альвеолит, миокардиты, кардиопатии, серозиты, синдром Шегрена, Рейно - редко встречаются при ХАГ.

При ХАГ высокой активности часто выявляется хронический интерстициальный нефрит.

38 . Клинико-лабораторные синдромы.

1. Синдром печёночно-клеточной недостаточности проявляется диспепсией и астеновегетативным синдромом; при высокой активности – желтухой, гепатомегалией, наличием сосудистых звёздочек, гинекомастии, алопеции вследствие нарушения инактивации эстрогенов. Биохимическими маркёрами синдрома являются: снижение содержания в сыворотке крови альбумина, 2,5,7 факторов свёртывания крови, протромбина, холестерина, снижение клиренса антипирина, задержка выведения бромсульфалеина при проведении соответствующей пробы, увеличение количества азотистых оснований.

2. Синдром холестаза желтухой, упорным кожным зудом, ксантелазмами и остеопорозом и болями в костях. Биохимические маркёры холестаза – Увеличение уровня билирубина, холестерина, — липопротеидов, желчных кислот, ЩФ, 5-нуклеотидазы, ГГТП.

3. Синдром цитолиза клинически проявляется желтухой, гепаталгией. Биохимические маркёры – увеличение АЛТ, АСТ, альдолазы, ЛДГ (4,5), сорбитдегидрогеназы, глютаматдегидрогеназы, гипербилирубинемия с увеличением преимущественно прямой фракции, увеличение концентрации железа сыворотки и витамина В12.

4. Иммуновоспалительный синдром клинически проявляется лихорадкой, гепаталгией, артралгиями, узловатой эритемой, полисерозитами, иридоциклитом. Биохимические маркёры: увеличение иммуноглобулинов G,M,A,  глобулинов, изменение белковоосадочных проб (тимоловой, сулемовой, формоловой), РБТЛ, изменение количества и соотношения Т-лимфоцитов.

5. Отёчно-асцитический синдром связан с гипоальбуминемией, вторичным гиперальдостеронизмом, портальной гипертензией

6. Спленомегалия встречается реже, чем при циррозах печени.

7. Портальной гипертензии проявляется асцитом, варикозно расширенными венами передней брюшной стенки (голова медузы), пищевода, верхней трети желудка и прямой кишки.

8. Анемически-геморрагический синдром связан

а) с кровотечениями из варикозно расширенных вен – вследствие синдрома портальной гипертензии; с кровоточивостью из верхних отделов гастроинтестинального тракта при синдроме Золлингера-элиссона и при геморрагическом гастрите; при недостаточности факторов свёртывающей системы крови,

б) с железо- и В12-дефицитной анемией, гипоальбуминемией;

в) с повышенным распадом эритроцитов в селезёнке при спленомегалии;

г) этанол обладает прямым токсическим действием на костный мозг.

39/ Астеновегетативный синдром характеризуется выраженной слабостью, утомляемостью, снижением работоспособности, нарушением сна, раздражительностью, подавленным настроением, головными болями, что обусловлено нарушением всех видов обмена веществ, печеночноклеточной  недостаточностью. 

Астеновегетативный синдром: связан с нарушением дезинтоксикационной функции печени.

Астено-вегетативный синдром - состояние, характеризующееся раздражительностью, слабостью, повышенной утомляемостью, неустойчивым настроением, расстройством сна, зябкостью, потливостью, учащением пульса. Может быть начальным проявлением всех психических болезней, а также наблюдается при неврозах и психопатиях.

Такие симптомы, как снижение аппетита, тошнота, рвота, нарушения стула, характерны для диспепсического синдрома. Он возникает в результате развития дисбиоза кишечника Диспепсический синдром проявляется снижением аппетита, тошнотой, иногда рвотой, тяжестью в эпигастральной области, отрыжкой, горьким вкусом во рту, вздутием живота, непереносимостью жирной пищи, неустойчивым стулом. Явления диспепсии связаны как с нарушением нормального функционирования печени, так и с частыми сопутствующими поражениями билиарного тракта, 12-перстной кишки и поджелудочной железы, поэтому сопровождают большинство случаев хронического вирусного гепатита. Диспепсический синдром включает ощущения тяжести в эпигастрии и подреберье, метеоризм, тошноту, отрыжку, непереносимость жирной пищи, ухудшение аппетита, неустойчивость стула (склонность к поносам). 

40/ Болевой синдром характеризуется наличием болей в правом подреберье ноющего характера. Усиление интенсивности боли происходит в результате повышения физической нагрузки, при погрешностях в диете, употреблении алкогольных напитков. Больных может беспокоить не боль, а чувство тяжести в правом подреберье, которое не имеет зависимости от вышеперечисленных факторов. Возникновение болевого синдрома связано с тем, что в результате воспалительных изменений печени происходят ее инфильтрация и увеличение. Это ведет к растяжению глиссоновой капсулы, в которой расположены нервные окончания.

Мезенхимально-воспалительный синдром, выраженный в большей или меньшей степени, встречается при большинстве заболеваний печени. С ним связан активный фиброгенез, проявляющийся разрастанием соединительнотканных волокон, распространяющихся из портальных полей в паренхиму печени Мезенхимально-воспалительный синдром имеет сложный генез, может инициироваться и поддерживаться гепатотропными вирусами, аутоиммунными реакциями и другими иммунными повреждениями.С пролиферацией мезенхимальных клеток и фиброзом печени связаны другие синдромы: поражение паренхимы печени, портальная гипертензия, холестаз Мезенхимально-воспалительный синдром при острых гепатитах, как правило, не имеет существенных клинических проявлений, так как выражен незначительно и обычно маскируется другими, более заметными синдромами поражения печени (цитолиз и холестаз). При хронических гепатитах мезенхимально-воспалительный синдром также длительно клинически не проявляется и может быть обнаружен лишь при морфологическом исследовании ткани печени. Проявление этого синдрома происходит преимущественно при далеко зашедших стадиях заболевания, сопровождающихся значительно выраженным фиброзом или циррозом печени. Основными клиническими проявлениями мезенхимально-воспалительного синдрома являются повышение температуры тела (субфебрильное), стойкое увеличение размеров и плотная консистенция печени, спленомегалия. Косвенным проявлением синдрома мезенхимального воспаления печени служит портальная гипертензия (асцит, усиление венозного рисунка на передней брюшной стенке, варикозное расширение вен пищевода, желудка).

41/ Синдром «малой печеночной недостаточности» включает в себя ряд симптомов: это повышенная сонливость, кровоточивость десен, появление внутрикожных кровоизлияний. При объективном обследовании отмечают увеличение печени, ее болезненность и плотную консистенцию. Иногда наблюдается небольшое увеличение селезенки. При осмотре отмечают эритему подошв и ладоней, наличие сосудистых звездочек на спинке носа, на груди, в области яремной вырезки и локтевых суставов. Синдром печеночной недостаточности - симптомокомплекс, обусловленный нарушениями функционального состояния печени. Выделяют малую печеночную недостаточность, когда выявляются нерезко выраженные нарушения метаболических функций печени с минимальными клиническими проявлениями и большую печеночную недостаточность со значительными метаболическими и клиническими проявлениями, главные из которых печеночная энцефалопатия и геморрагический синдром.

Малая печеночная недостаточность выявляется в основном с помощью функциональных печеночных тестов и, так или иначе, сопровождает все заболевания печени, первичные и вторичные. 

Холестатический синдром (холестаз, от греч. χολή — жёлчь и греч. στάσις — стояние) — уменьшение поступления жёлчи в двенадцатиперстную кишку из-за нарушения её образования, экскреции или выведения вследствие патологических процессов, которые могут быть локализованны на любом участке от синусоидальных мембран гепатоцитов дофатерова (дуоденального) соска. Синдром холестаза — характеризуется повышением уровня прямого билирубина и холестерина, щелочной фосфатазы в крови.

В подавляющем большинстве случаев холестаз при гепатитах сочетается с синдромом цитолиза. В основе холестаза лежит снижение проницаемости мембран, нарушение чрезмембранного транспорта, нарушение метаболизма холестерина и желчных кислот. Усиление холестатического синдрома при вирусных гепатитах может быть связано с предшествующим токсическим поражением печени (суррогаты алкоголя, гепатотоксические лекарственные средства, наркотики и др.).

Клинические признаки холестаза[править | править исходный текст]

• желтуха

• светлый (ахоличный) кал

• тёмная моча (цвета "пива")

• увеличение печени

• кожный зуд

Лабораторные признаки холестаза[править | править исходный текст]

• повышение уровня билирубина (конъюгированного) в крови

• повышение активности щелочной фосфатазы (ЩФ) в крови (особенно печёночного изофермента)

• повышение активности гамма-глутамил-транспептидазы (γ-ГТП) в крови

• повышение активности лейцинаминопептидазы (ЛАА) в крови

• повышение активности 5-нуклеозидазы в крови

• повышение уровня холестерина в крови

• повышение уровня жёлчных кислот в крови

• повышение уровня меди в крови

• повышение уровня уробилиногена в моче

42/Внепеченочные проявления

 

Перечень внепеченочных проявлений хронических вирусных гепатитов:  Эндокринные проявления: Гипертиреоз, гипотиреоз, тиреоидит Хашимото, сахарный диабет  Гематологические проявления: Смешанная криоглобулинемия, идиопатическая тромбоцитопения, неходжскинская В-лимфома, макроглобулинемия Вальденстрема, апластическая анемия  Поражение слюнных желез и глаз: Очаговый лимфоцитарный сиалоаденит*, изолированные язвы роговицы Mooren, увеит  Кожные проявления: Кожный некротизирующий васкулит, поздняя кожная порфирия, красный плоский лишай, мультиформная эритема, узловатая эритема, крапивница  Нейромышечные и суставные проявления: Миопластический синдром, периферическая полинейропатия, синдром Гийена-Барре, артриты, артралгии  Почечные проявления: Гломерулонефрит  Аутоиммунные и другие проявления: Узелковый периартериит, интерстициальный легочный фиброз*, легочный васкулит*, гипертрофическая кардиомиопатия, CREST-синдром, антифосфолипидный синдром, аутоиммунный гепатит І и ІІ типа, синдром Бехчета, дерматомиозит  Внепеченочные проявления часто обусловлены смешанной криоглобулинемией  Лабораторные показатели, отражающие иммунные нарушения: Высокая СОЭ, гипергаммаглобулинемия, положительные пробы на ревматоидный фактор и антинуклеарные антитела, снижение содержания комплемента, выявление криопреципитатов 

Гепатомегалия — печень плотная, имеет неровную поверхность, нижний край ее острый.  Гепатомегалический синдром - увеличение размеров печени вследствие происходящих в ней воспалительных процессов определяется у 90-100% больных.

У здоровых людей печень почти не выступает из-под края реберной дуги, она мягкая и безболезненная.

При гепатитах (воспалительных заболеваниях печени) поражается клетки ее ткани (гепатоциты) в результате воздействия различных факторов (вирусов или токсических ядов различного происхождения). Из-за воспаления и отека ткани увеличиваются размеры печени, она становится плотной и болезненной. При этом часть гепатоцитов может разрушаться, если погибает большое количество гепатоцитов, то печень может резко уменьшиться в размерах - это плохой признак, он говорит о тяжелом течении заболевания.

Гепатомегалия — значительное увеличение размеров печени. Этот признак свидетельствует об излечимом первичном или вторичном заболевании печени. Обычно он выявляется при пальпации и перкуссии желудочно-кишечного тракта. Гепатомегалия подтверждается радиологическими исследованиями. При болезни легких, опухоли брюшной полости, деформациях позвоночника, мочевого пузыря, скоплении фекальных масс или опухоли прямой кишки печень может оказаться сдвинутой в сторону, и тогда возможна ошибка в постановке диагноза.

43. Синдром печеночно-клеточной недостаточности. Данный синдром возникает при неспособности клеток печени выполнять свою функцию. В них происходит ряд изменений и клетки разрушаются, вследствие чего в кровь попадает большое количество внутриклеточных компонентов. Именно по ним судят о выраженности патологического процесса в печени. Морфологической основой являются дистрофические и цитолитические изменения гепатоцитов с мезенхимальной реакцией. Клиническая картина разнообразна:

• ухудшение питания

• снижение тургора кожи, сухость

• пигментация кожи и склер

• сосудистые звездочки на коже

• увеличение или уменьшение печени в размерах

• нередко спленомегалия

• асцит, отеки

• геморрагический диатез

Изменения биохимических показателей также многообразны: гипопротеинемия, гипоальбуминемия, гипергаммаглобулинемия, билирубинемия, снижение содержания холестерина, тробоцитопения, снижение уровня протромбина, проконвертина, фибриногена, высокая активность индикаторных и органоспецифических ферментов и т.д.

Печеночно-клеточная недостаточность возникает при

массивном некрозе паренхимы печени, в результате вирусного гепатита, острых отравлений гепатотоксичными ядами, перевязки печеночной артерии вблизи печени, при хроническом холестазе, когда значительно нарушаются ее гомеостатическая и барьерная функции.

Развитие массивного некроза печени подтверждается быстро прогрессирующим уменьшением ее размеров - так называемым синдромом "таяния печени":

печень становится дряблой, тестоватой, перестает пальпироваться нижний край, уменьшается и исчезает зона печеночной тупости.

В крови накапливается большое количество церебротоксических веществ, которые нарушают энергетический барьер и передачу нервных импульсов, синтезируются ложные нейромедиаторы, серотонин, в связи с угнетением гликонеогенеза развивается гипогликемия.

У больных печеночно-клеточной недостаточностью уровень прокоагулянтов (протромбин, фибриноген), холиэстеразы, холестерина, альбумина в сыворотке крови снижается, причем уменьшение каждого показателя рассматривается как индикатор гепатодепрессии. Характерна выраженная гипербилирубинемия преимущественно за счет роста конъюгированной формы фермента.

Желтуха является проявлением степени повреждения гепатоцитов и указывает на неблагоприятный исход.

Отмечается гипермия конечностей, скачущий пульс, капиллярная пульсация.

Сердечный выброс увеличен, что клинически выражается тахикардией, усиленным сердечным толчком, систолическим шумом. Артериальная гипотензия усугубляет нарушение кровотока в печени и обусловливает развитие ОПН, а также способствует нарушению психического статуса.

Примечательно, что коррекция артериальной гипотензии адреномиметаками приводит лишь к кратковременному эффекту. ОПСС снижается, артериовенозная разница по кислороду и доставка кислорода уменьшаются. Вазолилятация при печеночно-клеточной недостаточности способствует прогрессированию гипоксии тканей.

Снижение ОЦК в результате дилятации артериол под воздействием оксида азота активирует симпатоадреналовую и ренин-альдостероновую системы, что приводит к задержке натрия и воды и способствует развитию асцита.

. Наиболее характерными симптомами печеночно-клеточной недостаточности являются "печеночный" запах изо рта, желтуха, уменьшение размеров печени, кровоточивость и прогрессирующие признаки энцефалопатии.

"Печеночный" запах изо рта можно сравнить с запахом недавно вскрытого трупа или с мышиным запахом. При остром поражении печени "печеночный" запах, распространяющийся на всю палату, где находится больной, расценивается как предшественник комы.

Желтуха у больных с острой печеночной недостаточностью, как правило, бывает интенсивной, особенно в период развития комы. На коже лица могут появляться малиново-красные сливающиеся пятна, причем их интенсивность зачастую коррелирует с тяжестью комы.

Геморрагический синдром проявляется кровоизлияниями в области склер, под кожу локтевых сгибов, на голенях, ягодицах. Отмечаются кровоизлияния в местах инъекций. Носовые кровотечения наблюдаются редко. Критические состояния, связанные с кровотечениями, нарушением электролитного баланса, использованием седативных средств, наркотических аналгетиков, также способствуют прогрессированию печеночной энцефалопатии и комы.