НАДАННЯ НЕВІДКЛАДНОЇ ДОПОМОГИ ТА ПРОВЕДЕННЯ ІНТЕНСИВНОЇ

ТЕРАПІЇ ХВОРИМ ДІТЯМ

Задача № 1

Дівчинка 11 міс. Знаходиться на стаціонарному обстеженні з приводу скарг батьків на швидку її втомлюваність при годуванні, раптове посилення ціанозу та задухи при плачі, підвищену пітливість та відставання в фізичному розвитку. Шум у серці дівчинки виявлений із народження. Об'єктивно: відставання в фізичному та психомоторному розвитку. В спокої - помірно виражений ціаноз шкірних покривів, слизові з фіолетовим відтінком, ціаноз посилюється при плачі дитини. Під час огляду на фоні неспокою значно посилився ціаноз, почастішало дихання, дитина стала вкрай неспокійною, на руках у матері з притиснутими до живота ніжками трохи заспокоїлась. Пульс 178 на хв, АТ - 80/45 мм рт. ст. Межі серця: ліва доходить до передньо-підпахвової ділянки, права на 1-1,5 см назовні від парастернальної лінії. Над всією поверхнею грудної клітки вислуховується грубий систолічний шум із максимальною звучністю в 2-му міжребер’ї зліва від грудини, проводиться на спину. Дихання 64/хв, над легенями ясний перкуторний звук, жорстке дихання. Загальний аналіз крові: НЬ -184 г/л; еритроцити - 5,8 Т/л, КП - 0,95; нейтрофіли: паличкоядерні -5%, сегментоядерні -39%; еозинофіли-3%; лімфоцити-50%; моноцити - 3%; ШЗЕ - 4 мм/год. Рентгенологічне обстеження ОГК: збіднення легеневого малюнку, западання дуги легеневої артерії, серце у формі “чобітка”.

Дайте відповіді на запитання:

1. Який попередній діагноз? Яке ускладнення розвинулось у дитини?

Який препарат порекомендуєте для раннього лікування таких нападів у дитини? Невідкладні лікувальні заходи.

Задача № 2

Дівчинка 12 років. Скарги на полідіпсію, схуднення, поліурію впродовж тижня. Об'єктивно: стан дитини тяжкий за рахунок ексикозу, ацидозу, кетозу. Дівчинка сонлива, млява, відчувається запах ацетону з рота. Шкірні покриви бліді, прохолодні дистальні відділи кінцівок, "мармуровий" малюнок на шкірі, на щоках - виражений рубеоз. Слизові оболонки сухі, тургор тканин знижений. Дихання 40 на хв. шумне, глибоке. Над легенями коробковий звук, жорстке дихання. Периферичний пульс ритмічний, частота 130/хв. Межі відносної серцевої тупості в нормі, тони серця приглушені. Живіт помірно здутий, печінка +2 см з-під реберної дуги, селезінка не пальпується. Стільця не було протягом доби. Сечовипускання часте, неболюче. Загальний аналіз крові: Нb - 126 г/л, еритроцити - 4,2 Т/л, КП - 0,9, лейкоцити - 7,9 Г/л, еозинофіли - 5%, паличкоядерні нейтрофіли - 6%, сегментоядерні - 40%, лімфоцити - 48%, моноцити - 1%, ШЗЕ - 3 мм/год. Профіль глюкози крові 30,8 ммоль/л; 14,6 ммоль/л, 14,0 ммоль/л, 12,1 ммоль/л. Загальний аналіз сечі: питома вага 1032, кисла, ацетон +++, цукор - 3,1%.

Дайте відповіді на запитання:

1. Який попередній діагноз? Яке ускладнення розвинулось у дитини?

2. Перерахуйте принципи лікування з урахуванням ускладнення, що виникло.

Задача № 3

Хлопчик 14 років. Скарги на набряклість та болючість лівих ліктьового та колінного суглобів,що виникли після травми, обмеження активних рухів уражених кінцівок. З анамнезу відомо, що міжм’зові гематоми були відмічені у дитини вперше у віці 1 року. Дядько пробанда з боку матері страждає на підвищену кровоточивість. Об'єктивно: шкіра та видимі слизові блідого кольору, набряклість та напруженість шкіри над ліктьовим та колінним суглобами зліва. Пальпуються поодинокі дрібні підщелепні та шийні лімфатичні вузли. Артеріальний тиск - 105/65 мм рт.ст., пульс 110/хв, слабкого наповнення та не напружений. З боку інших органів та систем патологічних відхилень не виявлено. Загальний аналіз крові: Нb - 90 г/л, ер. – 3,0 Т/л, КП-0,9, ретикулоцити - 0,5%, тромбоцити - 220 Г/л, лейкоцити - 8 Г/л, нейтрофіли: паличкоядерні - 7%, сегментоядерні - 62%; еозинофіли - 1%, лімфоцити - 24%, моноцити -6%, ШЗЕ - 13 мм/год. Коагулограма: час зсідання крові (за Лі-Уайтом) - 60 хв, протромбіновий час - 28с, протромбіновий індекс - 60%, тромбіновий час - 17 с, активований частковий (кефалін-каоліновий) тромбопластиновий час - 3 хв (в нормі 45-55 с), фібріноген - 3,4 г/л, гематокрит - 0,38.

Дайте відповіді на запитання:

1. Який попередній діагноз?

2. Принципи невідкладної терапії.

Задача № 4

Дівчинка 6 років. Скарги на висипку на кінцівках та болючість колінних та гомілково-ступневих суглобів. Об'єктивно: температура тіла 37,6° С, на шкірі розгинальної поверхні верхніх та нижніх кінцівок, сідниць симетрично розташовані множинні геморагічні червоного кольору папульозні та петехіальні висипні елементи, більш значні у дистальних відділах. Пульс 115/хв, границі відносної серцевої тупості у межах вікової норми; чисті, ритмічні тони. Над легенями - ясний перкуторний звук, жорстке дихання. Живіт при пальпації м'який, помірно болючий в навколопупковій ділянці, печінка на 2 см нижче реберної дуги, селезінка не пальпується. Ознаки помірного запалення колінних та правого гомілково-ступневого суглобу. Стільця протягом доби не було, сеча світла. На другий день перебування у стаціонарі у дитини з'явився рідкий стілець із домішками крові у калі, біль у животі, який впродовж годин став переймоподібним, дуже інтенсивним, кинджальним, з приводу чого була призначена консультація хірурга. Загальний аналіз крові: Нb - 112 г/л, ер. - 3,5 Т/л, КП- 0,96, ретикулоцити - 0,5%, тромбоцити - 190 Г/л, лейкоцити -11,5 Г/л, нейтрофіли: паличкоядерні - 10%, сегментоядерні - 67%; еозинофіли - 7%, лімфоцити - 14%, моноцити - 2%, ШЗЕ –17 мм/год. С-реактивний білок - +++. Коагулограма: патологічних відхилень не виявлено. ЕКГ: ритм синусовий, дихальна аритмія, вертикальна позиція ЕВС. На оглядовій рентгенограмі черевної порожнини - вільний газ під правим куполом діафрагми.

Дайте відповіді на запитання:

1. Ваш попередній діагноз. Назвіть ускладнення, що розвинулось у дитини.

2. Принципи лікування.

Задача № 5

Хлопчик 9 років. Скарги на болі в епігастральній ділянці, вночі від болю дитина іноді прокидалась, при цьому у хлопчика спостерігалась гіперсалівація, періодично - нудота, здуття живота, що супроводжувалось відчуттям дискомфорту в епігастральній ділянці. Хворіє впродовж 2 міс, захворів навесні. Лікування не одержував. Об'єктивно: температура тіла 36,2°С, частота дихання 42/хв, пульс 132/хв, АТ 80/50 мм рт. ст. Шкірні покриви чисті, бліді. Язик обкладений біля кореня білувато-жовтим нашаруванням, сухий. Живіт правильної форми, м'який. При пальпації пілородуоденальної зони спостерігається больова реакція. Печінка і селезінка не збільшені. Стілець нестійкий, і останнім часом темного кольору. Під час огляду -дефекація, випорожнення у вигляді мелени. Загальний аналіз крові: Нb -90 г/л; еритроцити - 2,83 Т/л, КП -0,95, ретикулоцити -3%, нейтрофіли: паличкоядерні - 7%, сегментоядерні - 49%; еозинофіли-3%; лімфоцити-38%; моноцити - 3%; ШЗЕ - 12 мм/год. Загальний аналіз сечі - без патологічних відхилень. ЕКГ - варіант норми. В копрограмі - лейкоцити 5-6 в полі зору, позитивна реакція Грегерсена.

Дайте відповіді на запитання:

1. Попередній діагноз? Які методи дообстеження для підтвердження основного захворювання будуть здійснені у подальшому?

2. Яке ускладнення основного захворювання розвинулось та які ознаки свідчать на його користь? Ваша тактика у цій ситуації.

Задача № 6

Дитина віком 1 рік 5 міс. Захворювання розпочалося 2 дні тому із підвищення температури до 38,8°С, кашлю, прогресуючої задишки та в’ялості. Об’єктивно: температура тіла 39,2°С, дихання 64/хв., пульс 168/хв. Стан дитини тяжкий: блідість шкірних покривів, адинамія, анорексія, респіраторний дістрес-синдром, ціаноз центрального типу (зникає при інгаляції 40% кисню). Шкірні покриви чисті із сіруватим відтінком, мармуровий малюнок на дистальних відділах кінцівок. Кашель непродуктивний, настирливий, дихання стогнуче, крила носа напружені. Над правою легенею в зоні верхньої частки вкорочення перкуторного звука та послаблене дихання. Тони серця приглушені. Зів дещо гіперемований, слизова рота сухувата. Стілець і сечовипускання без особливостей. Загальний аналіз крові: Нb - 97 г/л, еритроцити - 3,1 Т/л, лейкоцити - 28,2 Г/л, еозинофіли 0%, паличкоядерні нейтрофіли - 24%, сегментоядерні - 51%, лімфоцити - 23%, моноцити -2%, ШЗЕ - 36 мм/год, токсична зернистість лейкоцитів. Рентгенограма ОГК: визначається тотальне затемнення в ділянці верхньої частки зліва із провисанням міждольової щілини (без ознак ателектазу), справа - у верхній та нижній частках спостерігаються дві тонкостінні повітряні порожнини діаметром до 2,5 см. Тінь серця без особливостей. Аналіз сечі та копрограма без особливостей.

Дайте відповіді на запитання:

1. Який попередній діагноз? Назвіть можливий етіологічний чинник.

2. Призначте стартову терапію.

Задача № 7

Хлопчик 9 міс. Хвороба розпочалася із кашлю, рінореї, субфебрильної температури. На 3-й день підвищилася температура, з’явилося стогнуче дихання, болючий непродуктивний кашель, дитина стала в’ялою. Об’єктивно: температура 38,8°С, дихання 58/хв, пульс 146/хв . Загальний стан дитини середньої тяжкості: респіраторний дістрес, помірний ціаноз центрального типу (зникає при вдиханні 40% кисню). Дихання стогнуче, крила носа напружені. Втягнення податливих ділянок грудної клітки, участь в акті дихання допоміжної мускулатури. Над легеневими полями тимпанічний відтінок перкуторного звуку, вкорочення над прикореневою ділянкою в проекції середніх легеневих полів справа. Дихання жорстке, в місці вкорочення перкуторного звуку - послаблення дихання, непостійна крепітація. Межі відносної серцевої тупості в нормі, тони серця приглушені, чисті. Велике тім’ячко закрите. Стілець та сечовипускання без особливостей. Загальний аналіз крові: Нb - 112 г/л, еритроцити - 3,8 Т/л, лейкоцити - 14,6 Г/л, еозинофіли - 0%, паличкоядерні нейтрофіли - 21%, сегментоядерні -47%, лімфоцити - 20%, моноцити - 12%, ШЗЕ 28 мм/год. Рентгенографія органів грудної клітки: затемнення в зоні верхньої та середньої долей справа, посилення судинного малюнку. Тінь серця без особливостей. Загальний аналіз сечі та копрограма без особливостей.

Дайте відповіді на запитання:

1. Який попередній діагноз?

Принципи стартової терапії. В якій дозі призначите парацетамол?

Задача № 8

Дитина 8 років. Скарги на напади кашлю, задухи із утрудненим видохом та свистячими хрипами, що можна почути на відстані. З анамнезу відомо, що подібні респіраторні епізоди спостерігаються з 5 років, особливо у осінньо-весняний період нестійкої погоди. У дівчинки з 3 міс до 2 років спостерігались ознаки дерматиту. Об'єктивно: дихання 32/хв, пульс 126/хв, АТ 100/80 мм рт.ст. Грудна клітка у положенні вдоху. Дівчинка сидить, спираючись руками на ліжко, із втягненою між плечима головою, відмічаються втягнення податливих ділянок грудної клітки. Над легеневими полями коробковий відтінок перкуторного звуку, при аускультації - шумне свистяче дихання. Кашель малопродуктивний, із відходженням в'язкого, прозорого харкотиння. Межі серця рівномірно та незначно зміщені досередини. Тони серця чисті, ясні. Пульс задовільних властивостей. Печінка на 1 см виступає з- під краю ребрової дуги, не болюча. Загальний аналіз крові: Нb -124 г/л. еритроцити - 4,2 Т/л, лейкоцити -8,0 Г/л, паличкоядерні - 12%, сегментоядерні - 45%, лімфоцити - 29%, моноцити - 2%, еозинофіли - 12%. SаO₂⁼92%, максимальна швидкість повітряного потоку на видосі - 56% від норми, форсований об'єм видоху за першу секунду - 62% від норми. Рентгенологічно: ознаки підвищеної прозорості легеневих полів. В аналізі харкотиння - скопичення еозинофілів. В загальному аналізі сечі - без патологічних змін.

Дайте відповіді на запитання:

1. Поставте попередній діагноз.

2. Призначте стартове лікування.

Задача № 9

Хлопчик 12 років. Поступив через 8 год від початку захворювання, що проявлялося кашлем, задухою, відчуттям утрудненого видоху та свистячими дистантними хрипами. Подібні епізоди респіраторних розладів виникають з 9 років, звичайно вночі, добре піддаються лікуванню інгаляціями бета-2-агоністів. Незважаючи на 3-разову через 20 хв. інгаляцію Аlbuteroli і Іргаtropium bгоmidi, задишка продовжує посилюватись. Об'єктивно: дихання 38/хв, пульс 144/хв, АТ 110/85 мм рт.ст., температура тіла 36,2°С. Загальний стан дитини тяжкий: експіраторна задишка, помірний ціаноз (який зникає при інгаляції 40% кисню), сонливість. Грудна клітка у положенні вдоху, в акті дихання бере участь допоміжна мускулатура, втягуються податливі ділянки грудної клітки. Над легеневими полями шумне свистяче дихання, коробковий перкуторний звук. Межі відносної серцевої тупості помірно зміщені досередини. Тони серця чисті, приглушені. Живіт болючий при пальпації у верхніх відділах, печінка на 2 см виступає з-під реберної дуги, не болюча. Загальний аналіз крові: Нb - 142 г/л, еритроцити - 4,6 Т/л, лейкоцити - 5,8 Г/л, еозинофіли - 6%, паличкоядерні нейтрофіли - 12%, сегментоядерні - 59%, лімфоцити - 20%, моноцити - 3%, ШОЕ - 8 мм/год. Рентгенографія ОГК - ознаки підвищеної прозорості легенів, розсіяні лінійні ателектази (рис.93). Максимальна експіраторна швидкість складає 28% від норми, РаСО₂ - 63 мм рт.ст., SаО₂ - 76%, рН венозної крові - 7,2, дефіцит буферних основ (ВЕ) - (-)9 ммоль/л.

Дайте відповіді на запитання:

1. Який попередній діагноз?

2. Призначте стартове лікування.

Задача № 10

Дитина віком 6 міс. Скарги матері на кашель, чхання, утруднене носове дихання, підвищення температури тіла до 38,5°С. Дитина хворіє 3 добу, лікування не отримувала. Об'єктивно: загальний стан середньої тяжкості, підпахвинна температура 39,2°С, шкіра бліда, при неспокої відмічається периоральний ціаноз, «мармуровий» малюнок шкіри, кінцівки холодні на дотик, симптом «гусячої шкіри». Дитина стала млявою, плач неемоційний, постійно стогне, температура тіла, незважаючи на дачу парацетамолу. продовжує підвищуватись. Велике тім'ячко 2x2 см, помірно вибухає, не напружене. Слизова оболонка горла гіперемована, дихання через ніс затруднене, з носу - слизові виділення. Кон'юнктива обох очей гіперемована, плівчасті нашарування, наявні слизово-гнійні виділення. Перкуторно над легенями ясний звук, при аускультації - сухі провідні хрипи, частота дихання 48/хв. Пульс ритмічний, частота 150/хв, тони серця чисті, дещо приглушені. Живіт м'який, при пальпації не болючий. Печінка виступає з-під реберної дуги на 3 см, селезінка - на 1 см. Загальний аналіз крові: Нb - 126 г/л, еритроцити - 3.8 Т/л, лейкоцити - 8,2 Г/л, паличкоядерні нейтрофіли - 8%, сегментоядерні - 19%, еозинофіли - 6%. лімфоцити - 61%, моноцити - 6% ШЗЕ - 5 мм/год. Загальний аналіз сечі та копрограма: без патологічних відхилень.

Дайте відповіді на запитання:

1. Ваш діагноз? З якими захворюваннями слід проводити диференціальну діагностику?

1. Чи є показання для антибактеріальної терапії? Яка тактика щодо зниження температури тіла в дитини?

Задача № 11

Дівчинка 6 років. Скарги матері на поганий апетит, порушення поведінки, слабкість, нудоти, різку блідість, значні набряки на обличчі вранці та гомілках - ввечері; зміну кольору сечі. За два тижні до цього перенесла гостре захворювання, яке супроводжувалось підвищенням температури тіла та ангіною. Об'єктивно: температура тіла 37,0°С, частота дихання 24/хв, частота пульсу 104/хв, АТ 135/100 мм рт.ст. Стан дівчинки середньої тяжкості, шкіра алебастрового відтінку, пастозна, периорбітальні набряки. Тони серця приглушені, ритмічні. Над легенями перкуторно - ясний легеневий звук, аускультативно - везикулярне дихання. Спостерігається болючість при перкусії у поперековій ділянці з обох боків. Сечовипускання 1-2 рази на добу, сеча мутна, червонуватого кольору. З вечора дитина не сечилась. Загальний аналіз крові: Нb - 110 г/л, еритроцити - 3,5 Т/л, лейкоцити - 8,2 Г/л, еозинофіли - 4%, паличкоядерні нейтрофіли - 5%, сегментоядерні - 42%, лімфоцити - 40%, моноцити - 9%, ШЗЕ - 10 мм/год. Загальний аналіз сечі: мутна, кольору «м'ясних помиїв», питома вага 1038, білок 2,1 г/л, цукру не знайдено, жовчні пігменти - від'ємні, еритроцити покривають усе поле зору, циліндри зернисті та еритроцитарні, лейкоцити 8-10 в полі зору.

Дайте відповіді на запитання:

1. Сформулюйте попередній діагноз. Призначте дообстеження.

2. Лікувальна тактика.

Задача № 12

Дівчинка 2 років. Мати скаржиться на зниження апетиту, порушення сну, капризність дитини, набряклість нижніх кінцівок, що виникли впродовж декількох днів на фоні незначного підвищення температури тіла. Об'єктивно: загальний стан дитини тяжкий. Шкіра та видимі слизові блідо-рожеві, акроціаноз, пастозність нижніх кінцівок. Пульс 164/хв, слабкого напруження та наповнення. Границі відносної серцевої тупості помірно розширені вліво та вправо, при аускультації - тони серця послаблені, систолічний шум на верхівці. Над легенями - ясний перкуторний звук, жорстке дихання при аускультації, у і прикореневих та нижніх ділянках вологі незвучні дрібнопухирчасті хрипи з обох боків. Живіт при пальпації м'який, не болючий, печінка на 5 см нижче реберної дуги, край еластичний, чутливий, селезінка не пальпується. Стілець раз на дві доби, помірна олігурія. Загальний аналіз крові: Нb - 115 г/л, ер. – 3,7 Т/л. КП - 0,9. тромбоцити - 120 Г/л, лейкоцити – 18,1 Г/л, нейтрофіли: паличкоядерні - 19%, сегментоядерні - 45%; еозинофіли -4%, лімфоцити - 30%, моноцити - 2%, ШЗЕ - 24 мм/год. Загальний аналіз сечі: без патологічних відхилень. ЕКГ - перевантаження лівих відділів серця на фоні порушення реполяризації міокарду. Рентгендослідження ОГК:. кардіоторакальний індекс 0,7; застійні явища в малому колі кровообігу. УЗД серця - зниження показників скоротливої здатності міокарду.

Дайте відповіді на запитання:

1. Поставте діагноз. Які дані додаткових методів обстеження дають змогу підтвердити діагноз?

2. Лікувальні медикаментозні заходи. Що є показником адекватності призначеної терапії?

Задача № 13

Хлопчик 11 років. Хворіє з 2 років життя, на даний час скарги на висипку на тілі та носову кровотечу. Об'єктивно: загальний стан дитини середньої тяжкості. Шкіра та видимі слизові бліді, на шкірі верхніх та, особливо, нижніх кінцівок, більше у дистальних відділах - несиметрично розташовані множинні петехії на різних стадіях зворотного розвитку, поодинокі екхімози. На задній стінці глотки - тромб, множинні крововиливи на слизовій оболонці роту. У носових ходах - марлеві тампони. Пульс 90/хв, задовільних властивостей. Границі відносної серцевої тупості у межах вікової норми, при аускультації - ритмічні тони, систолічний шум на верхівці. Над легенями - ясний легеневий звук, везикулярне дихання при аускультації. Живіт при пальпації м'який, не болючий, печінка на 2 см нижче реберної дуги, край еластичний, селезінка не пальпується. Стілець щоденно, без патологічних домішок, сеча світла. Загальний аналіз крові: Нb - 93 г/л, еритроцити - 3,1 Т/л, КП - 0,9, ретикулоцити - 5%, тромбоцити - 2 Г/л, лейкоцити --8 Г/л, нейтрофіли: паличкоядерні - 7%, сегментоядерні - 72%; еозинофіли - 0%, лімфоцити - 20%, моноцити - 1 %, ШЗЕ - 10 мм/год. Оцінка гемостазу: час кровотечі по Дюке - 20 хв. манжетковий тест різко позитивний, коагулограма: в межах норми, гематокрит - 0,32. УЗД печінки та селезінки - патологічних змін не виявлено.

Дайте відповіді на запитання:

1. Який попередній діагноз? Дайте характеристику наявному у хворого анемічному синдрому.

2. Принципи лікування основного захворювання у дитини.

Задача № 14

Дитина 9,5 років. Скарги на зменшення об'єму виділення сечі, набряки на обличчі та поперековій ділянці, кволість, поганий апетит. Хлопчик 2 роки тому переніс гострий нефрит, після цього незважаючи на лікування 2-3 рази на рік були загострення. Об’єктивно: температура тіла 36,8°С, ЧСС – 100/хв, частота дихання 28/хв, АТ 100/70 мм рт.ст. Загальний стан дитини тяжкий за рахунок набрякового синдрому, наявності дистрофічних змін на шкірі, інтоксикації, в'ялості. Шкіра бліда, суха, пастозність та набряклість тканин, волосся тьмяне. Дитина займає вимушене положення із припіднятим головним кінцем. Периферичні лімфовузли не збільшені. Межі серця відповідають віковій нормі, тони глухі, ритмічні, систолічний шум II ст., над легенями коробковий відтінок звуку, аускультативно - жорстке дихання, хрипів немає. Живіт збільшений в об'ємі, передня черевна стінка набрякла, пальпаторпо спостерігається розлита болючість, печінка +4 см, селезінка не збільшена. Діурез 1-2 рази на добу, сеча мутна. Загальний аналіз крові: Нb - 98 г/л, еритроцити - 3,2 Т/л, лейкоцити - 6,0 Г/л, п/я нейтрофіли - 7%, с/я - 56%; еозинофіли - 4%, лімфоцити - 28%, моноцити - 5%, ШЗЕ 10 мм/год. Холестерин 10,2 ммоль/л, сечовина - 9,0 ммоль/л, креатинін - 130 мкмоль/л. Загальний аналіз сечі: мутна, питома вага 1030, білок 3,2 г/л, цукор - не знайдено, жовчні пігменти від ємні, лейкоцити 5-7 в полі зору, еритроцити 1-2 в полі зору. Копрограма - без патологічних відхилень.

Дайте відповіді на запитання:

1. Який попередній діагноз?

2. Лікувальна тактика.

Задача № 15

Дівчинка 3 років. Об'єктивно: загальний стан тяжкий. Підпахвинна температура 38°С. Шкіра та видимі слизові бліді, з восковидним відтінком, на шкірі живота та спини - петехії. Прояви стоматиту. У ділянці шийних та пахвових складок - лейкеміди - гіперпігментовані підшкірні ущільнені утворення. Під час крику у дитини почалась носова кровотеча. Всі групи лімфатичних вузлів збільшені, ущільнені, не спаяні між собою, не болючі. Пульс 130/хв, послабленого наповнення та напруження. Границі відносної серцевої тупості у межах вікової норми. Над легенями - ясний перкуторний звук, пуерильне дихання при аускультації. Живіт при пальпації м'який, печінка на 2 см нижче реберної дуги по середньоключичній лінії, ущільнена, селезінка - на 3 см нижче краю реберної дуги, ущільнена, не болюча. Виражена болючість при натискуванні на грудину, кістки черепа. Стілець з домішками незміненої крові, діурез достатній, сеча світла. Загальний аналіз крові: Нb-70 г/л, ер. - 2,4 Т/л, КП - 0,88, тромбоцити - 65 Г/л, лейкоцити - 58 Г/л, нейтрофіли: паличкоядерні - 1%, сегментоядерні - 46%; еозинофіли - 2%, лімфоцити - 15%, моноцити - 2%, бласти - 34%, ШЗЕ - 14 мм/год. Мієлограма (стернальна пункція): 50% бластів. УЗД печінки та елезінки - збільшені у розмірах, паренхіма підвищеної ехогенності.

Дайте відповіді на запитання:

1. Попередній діагноз. Яке ускладнення розвинулось у дитини?

2. Лікувальна тактика. З якою метою до початку лікування таким дітям призначають алопуринол?

Задача № 16

Хлопчик 10 років. Скарги на підвищення температури тіла, в'ялість, дворазову блювоту, підвищену пітливість, появу набряків на нижніх кінцівках. Два тижні тому прооперований з приводу вродженої вади серця, в задовільному стані виписаний додому. Об’єктивно: відставання в фізичному розвитку, блідість із ціанотичним відтінком шкірних покривів, пітливість, деформація пальців рук та ніг у вигляді "барабанних паличок" та нігтів у вигляді "годинникових скелець". Температура тіла 37,8°С, пульс 140/хв, дихання 24/хв, артеріальний тиск 80/40 мм.рт. ст. На грудній клітці свіжий рубець після операції на серці. Межі серця різко розширені, права на 1,5 см назовні від парастернальпої лінії, ліва доходить до середньо- підпахвинної лінії. При натискуванні фонендоскопом вислуховується ніжний шум тертя перикарду на фоні послабленої гучності серцевих тонів. Над легенями провідні хрипи, більше в паравертебральній ділянці. Печінка на 4-5 см виступає з під реберної дуги. На нижніх кінцівках відмічається пастозність. ЕКГ: тотальне зниження вольтажу, порушення реполяризації міокарду. УЗД серця: післяопераційні ознаки, розшарування листів перикарду від епікарду ехо-негативною смужкою з ехо-позитивними включеннями, зниження діастоличного об'єму лівого шлуночка та зниження скоротливої функції міокарду до 49%. На рентгенівському знімку ОГК: кардіо-торакальний індекс 0,75, посилення легеневого малюнку.

Дайте відповіді на запитання

1. Попередній діагноз. Назвіть основні симптоми захворювання.

2. Лікувальна тактика.

Задача № 17

Хлопчик 7 років. Скарги на блідість, слабкість, запаморочення, біль та тяжкість у підребер'ях. За тиждень до поступлення перехворів на грип. Об'єктивно: загальний стан дитини середньої тяжкості. Шкіра та слизові бліді, з жовтаво-лимонним відтінком. Пульс 110/хв, границі відносної серцевої тупості у межах норми, при аускультації - ритмічні тони, ніжний систолічний шум на верхівці. Над легенями - ясний легеневий звук, везикулярне дихання. Живіт при пальпації м'який, печінка на 2 см нижче реберної дуги, край гострий, м'яко-еластичної консистенції, селезінка щільна, болюча при пальпації, край на 4,5 см виступає з підребер'я. Стілець щоденно, інтенсивно забарвлений, без патологічних домішок, колір сечі насичений. Загальний аналіз крові: Нb - 80 г/л, ер. - 3,0 Т/л, КП - 0,8, ретикулоцити - 20%, тромбоцити - 120 Г/л, лейкоцити - 10,6 Г/л, нейтрофіли: п/я -11%, с/я - 59%; е. - 3%, л. - 20%, м. - 7%, ШЗЕ - 12 мм/год, Нt=0,22, зменшений об’єм еритроцитів. Біохімічне аналіз крові: білірубін загальний - 43,5 мкмоль/л, прямий - 3,6 мкмоль/л, непрямий -39,9 мкмоль/л, глюкоза- 4 ммоль/л, загальний білок - 73,8 г/л. Аналіз сечі - 30 мл, колір -інтенсивно-жовтий, питома вага- 1014, реакція - слабко-лужна, білок, цукор, білірубін - не знайдені, уробіліноїди - ++, лейкоцити - 1-2 у полі зору. Осмотична резистентність еритроцитів - мінімальна- 0,65 (норма-0,40-0,44% NаСl), максимальна-0,26 (норма-0,28-0,32% NaС1). УЗД: печінка не збільшена, у жовчному міхурі - вміст підвищеної ехогенності, дрібні конкременти, селезінка збільшених розмірів, паренхіма ущільнена.

Дайте відповіді на запитання:

1. Попередній діагноз. З якими захворюваннями слід провести диференціювання?

2. Принципи лікування.

Задача № 18

Дитині 7 міс. Скарги матері на неспокій дитини, підвищену пітливість, м'язові посмикування. Дитина від першої вагітності без патологічних проявів, народилась з вагою 3000г, з народження на природному вигодовуванні, отримує прикорм у вигляді манної каші. Віт. Дз, соки та фруктово-овочеві страви не отримувала. Вага дитини при поступленні 8200г, при огляді шкіра та слизові чисті; бліді, тургор м'яких тканин задовільний, однак м'язовий тонус значно знижений, дитина самостійно не сидить, на ніжки спирається погано. Велике тім'ячко 3x2,5 см, краї потовщені. Виражені лобні та тім'яні горби, реберні "чотки", видно "браслети", "нитки перлів". Нижня апертура грудної клітки розгорнута. Зуби відсутні. Підшкірний жировий шар розвинений задовільно. Тони серця помірно послаблені, ритмічні, ЧСС 154/хв, частота дихань 42/хв., перкуторно над легенями ясний легеневий звук, аускультативно - жорстке дихання. Живіт дещо збільшений, нижній край печінки на 5 см нижче реберної дуги, селезінка +1 см. Позитивні симптоми Трусо та Ерба. При огляді стілець без патологічних домішок, схильність до закрепів. Сеча концентрована. Загальний аналіз крові: Hb 100 г/л, еритроцити 3,4 Т/л, КП 0,88; лейкоцити 8 Г/л, паличкоядерні 7%, сегментоядерні нейтрофіли 34%, еозинофіли 1%, лімфоцити 52%, моноцити 6%, ШЗЕ 7 мм/год. Іонограма крові: Nа⁺ - 137 ммоль/л, К⁺ - 4,2 ммоль/л, Са²⁺ -1,9 ммоль/л, Р^-- 1,1 ммоль/л. Підвищена активність лужної фосфатази в крові.

Дайте відповіді на запитання:

1. Який діагноз? Які чинники сприяли розвитку основного захворювання?

2. Лікувальна тактика.

Задача № 19

Дитині 7 міс. На фоні благополуччя виникли тоніко-клонічні судоми, які до приїзду швидкої допомоги зникли без лікування, дитина направлена до стаціонару. Мати відмічає підвищену пітливість дитини, поганий апетит, млявість. Дитина від 3 вагітності, що перебігала на фоні анемії, народилась із вагою 3100 г, з народження на грудному вигодовуванні, в якості прикорму отримує лише манну кашу. Психомоторний розвиток відповідає віку. Хлопчик щеплений за календарем. Вага дитини при надходженні 8900 г, сидить із підтримкою, на ніжки впирається погано, зубів немає. При огляді дитини шкіра бліда, тургор м'яких тканин задовільний, тонус м'язів знижений, підшкірний жировий шар добре виражений, велике тім'ячко 3x3,5 см, потилиця трохи сплощена, розгорнута нижня апертура грудної клітки, пальпуються потовщення хрящів в ділянці прикріплення ребер до грудини та дистальних відділів кісток передпліччя. Позитивні симптоми Трусо, Хвостека, при огляді в дитини з'явився карпопедальний спазм. ЧСС 140/хв, ЧД 34/хв, перкуторно над легенями ясний легеневий звук, аускультативно - жорстке дихання. Живіт дещо збільшений, нижній край печінки +1 см нижче реберної дуги, селезінка - біля краю. Стілець 2 рази на добу, без патологічних домішок. Клінічний аналіз крові: Hb 90 г/л, ер.- 3,3 Т/л, КП 0,8; лейк.- 9 Г/л, п/я -7%, с/я -34%, е. -1%, л. -52%, м.- 6%. Біохімічний аналіз крові: Са²⁺ загальний - 1,6 ммоль/л, Са²⁺ іонізований - 0,5 ммоль/л; Р - 1,1 ммоль/л, лужна фосфатаза — 1200 Од. Нейросонографія — без патології.

Дайте відповіді на запитання:

1. Який діагноз основного захворювання та ускладнення? З якими захворюваннями необхідно диференціювати основне захворювання?

2. Лікувальна тактика.

Задача № 20

Дівчинка 15 днів. Скарги матері на появу з 9-го дня життя гнійничків на тілі. З анамнезу відомо, що дитина від І вагітності та пологів, народилася із масою 4200 г, довжиною 52 см. Знаходиться на грудному вигодовуванні. Смокче в'яло, в масі не набирає. Періодично у дитини відмічаються диспепсичні явища. Об'єктивно: загальний стан дитини тяжкий, температура тіла 38,2 °С. Шкіра бліда з "мармуровим" відтінком. Тургор м'яких тканин та еластичність шкіри знижені. На шкірі живота, тулуба та кінцівок - макулярна висипка, елементи зливаються між собою. В складках шиї та пахових складках численні пустули діаметром 3 мм. На тильному боці правої кисті припухлість 2x1,5x1 см із флюктуацією в центрі. В ділянці правого гомілково-ступневого суглобу набряк, гіперемія шкіри, суглоб збільшений в об'ємі, пасивні рухи болючі. Перкуторно над легенями легеневий звук, при аускультації дихання пуерильне, хрипів немає. Частота дихання 52/хв. Пульс ритмічний, 156/хв. Живіт м'який, при пальпації не болючий, печінка виступає на 3 см з-під реберної дуги, селезінка +1 см. Пупкова ранка епітелізована. Загальний аналіз крові: Нb - 126 г/л, еритроцити - 3,8 Т/л, лейкоцити - 36,0 Г/л, метамієлоцити - 2%, паличкоядерні нейтрофіли - 36%, сегментоядерні -29%, лімфоцити - 29%, моноцити - 4%, тромбоцити - 98 Г/л; ШЗЕ - 18 мм/год. Загальний аналіз сечі, копрограма: без патологічних відхилень.

Дайте відповіді на запитання:

1. Ваш попередній діагноз? Які обстеження необхідно зробити для уточнення діагнозу?

2. Принципи лікування.

Задача № 21

Новонароджений у віці 6 діб, від II вагітності, яка перебігала з фетоплацентарною недостатністю. Пологи II, своєчасні, маса при народженні - 2410 г, довжина - 47 см, окружність голівки - 36 см, окружність грудної клітки - 30 см, оцінка за шкалою Ангар - 3/5 балів. Об'єктивно: дитина квола, не кричить, фізіологічні рефлекси смоктання та ковтання відсутні; рефлекси Бабкіна, Робінсона, Бабінського та Моро не викликаються, рефлекс Переса послаблений. Дитина вигодовується через зонд. Шкіра блідо-рожевого кольору, температура тіла 36,6°С, підшкірно-жировий шар, за виключенням тілець Біша, відсутній. Тургор тканин та еластичність шкіри знижені. Розмір великого тім'ячка 5x5 см, напружене, всі черепні шви відкриті, окружність голівки значно збільшилась. Над легенями пуерильне дихання, частота 44/хв., тони серця ритмічні, гучні, частота серцевих скорочень 146/хв. Живіт м'який, при пальпації не болючий. Печінка виступає на 2 см з-під реберної дуги, селезінка не пальпується. Загальний аналіз крові: Нb - 170 г/л, еритроцити - 5,5 Т/л, лейкоцити - 7,5 Г/л, нейтрофіли паличкоядерні - 2%, сегментоядерні - 32%, еозинофіли - 8%, лімфоцити - 55%, моноцити - 3%, ШЗЕ - 4 мм/год. Загальний аналіз сечі: питома щільність - 1016, білок відсутній, глюкоза відсутня, лейкоцити поодинокі в полі зору, солі - оксалати. Копрограма: в нормі. Нейросонографія: розширення шлуночків та міждольової щілини. Очне дно: застій, відсутність пульсації вен, набряк диску зорового нерва.

Дайте відповіді на запитання:

1. Сформулюйте діагноз: основний, ускладнення та супутній.

2. Ваша тактика в разі погіршення неврологічної симптоматики.

Задача № 22

Дитина 6,5 міс. Третій день захворювання, яке розпочалося із субфебрильної температури, ринореї, покашлювання. Об'єктивно: температура тіла 37,8°С, пульс 176/хв., дихання 64/хв. Загальний стан дитини тяжкий: неспокійна, ціаноз за центральним типом (зникає при вдиханні 60% кисню), експіраторний дистрес-синдром. Кашель непродуктивний, болючий, грудна клітка в положенні вдиху. Перкуторно над легеневими полями визначається коробковий звук. Над легенями прослуховуються численні дрібнопухирчасті хрипи без чіткої локалізації. Визначається дистантне шумне свистяче дихання. Межі відносної серцевої тупості дещо зміщені всередину, тони серця гучні, чисті, пульс задовільних властивостей. Живіт дещо напружений, печінка +3 см з-під реберної дуги, край її гострий, м'який. Стілець та сечовиділення без особливостей, зів чистий, помірно гіперемований. Менінгеальних знаків немає. Призначення інгаляцій бета-2-агоністів, внутрішньовенне введення преднізолону та еуфіліну були малоефективними. Загальний аналіз крові: Нb - 106 г/л, еритроцити -3,8 Т/л, лейкоцити - 11,6 Г/л, еозинофіли 2%, паличкоядерні нейтрофіли - 6%, сегментоядерні - 34%, лімфоцити 54%, моноцити - 4%, ШЗЕ 6 мм/год. Рентгенографія ОГК: легеневий малюнок посилений, діафрагма на рівні переднього кінця 8 ребра (синдром "палатки"), ребра розташовані горизонтально. РаСО₂ - 58 мм рт. ст., SаО₂ - 76%, рН венозної крові -7,21, дефіцит буферних основ (ВЕ) (-)7 ммоль/л. Аналіз сечі та копрограма без особливостей.

Дайте відповіді на запитання:

1. Який попередній діагноз?

2. Принципи лікування.

Задача № 23

Дитині 2 тижні. Скарги матері на часте зригування у дитини, виражену млявість, погане смоктання та розрідження стільця. Дитина від 2 вагітності без патологічних проявів, народилась з вагою 3100 г, з народження на природному вигодовуванні. Перша дитина, хлопчик, померла у віці 1 міс. У пологовому будинку дитині виставлено діагноз - двобічний крипторхізм. Вага дитини при поступленні 2950 г, при огляді шкіра та слизові чисті, блідо-рожеві, сухі, тургор м'яких тканин та еластичність шкіри знижені, рефлекси періоду новонародженості значно пригнічені. Велике тім'ячко 3х2,5 см, дещо западає. Підшкірний жировий шар потоншений. Тони серця помірно послаблені, ритмічні, ЧСС 154/хв., частота дихання 42/хв, перкуторно над легенями коробковий відтінок перкуторного звуку, аускультативно - жорстке дихання. Живіт збільшений, нижній край печінки на 2 см нижче реберної дуги, селезінка не пальпується. При огляді стілець без патологічних домішок, дещо розріджений. Сеча концентрована. У лікаря виникли сумніви щодо статі дитини: яєчка у калитці відсутні, пеніс вкорочений, уретра відкривається на його внутрішній поверхні, що було розцінено як вірилізація зовнішніх статевих органів дівчинки. Загальний аналіз крові: Hb 108 г/л, еритроцити 3,3 Т/л, КП 0,98; лейкоцити 8 Г/л, паличкоядерні 7%, сегментоядерні нейтрофіли 34%, еозинофіли 1%, лімфоцити 52%, моноцити 6%, ШЗЕ 15 мм/год. Іонограма крові: Na⁺ - 120 ммоль/л, К⁺ - 6,3 ммоль/л, Са²⁺ - 2,4 ммоль/л, СІ^- - 95 ммоль/л. При УЗД виявлена неонатальна матка. Каріотип дитини - 46 XX.

Дайте відповіді на запитання:

1. Який попередній діагноз? Яке ускладнення може стати причиною фатального виходу?

2. Принципи терапії.

Задача № 24

Новонароджений хлопчик у віці 4 діб. З'явився темний стілець у вигляді дьогтю, одноразова блювота у вигляді кофейної гущі, а також крововиливи у місцях ін'єкцій. Дитина народилась від III доношеної вагітності, II пологів, маса при народженні 3400 г, довжина тіла 52 см, обвід голови 33 см, обвід грудей - 34 см. Оцінка за шкалою Апгар 7-8 балів. До грудей прикладений на 1-шу добу. Молока у матері достатньо. Об'єктивно: загальний стан дитини середньотяжкий, температура тіла 36,2°С, шкіра чиста, бліда, із субіктеричнім відтінком. Рефлекси Робінсона, Бабкіна, Бауера та автоматичної ходи викликаються. Смокче самостійно. Перкуторно над легенями легеневий звук, при аускультації жорстке дихання, хрипів немає, частота дихання 46/хв. Пульс ритмічний, 180/хв, тони серця чисті, дещо приглушені. Живіт м'який, при пальпації не болючий, печінка і селезінка не збільшені. Пупкова ранка волога, під геморагічною кіркою. В момент огляду у дитини був стілець темного кольору, на пелюшках навколо калових мас - рожевий обвід.

Дайте відповіді на запитання:

1. Ваш попередній діагноз? З яким захворюванням насамперед необхідно провести диференціальну діагностику? Яке дообстеження слід провести?

2. Невідкладна допомога.

Задача № 25

Новонароджений у віці 3 діб. Жовтяниця з'явилась на другу добу після народження, дитина в'яла, апатична. Пологи І, дитина народилась із вагою 3500г, гестаційний вік 40 тижнів, після народження закричала одразу, до грудей прикладена в кінці першої доби життя. Група крові матері 0(1), резус - позитивна. Група крові дитини А (II), резус - позитивна. Об'єктивно: стан дитини тяжкий, шкіра та склери інтенсивного жовтяничного кольору, тонус м'язів різко знижений, рефлекси Бабкіна, Моро, Робінсона не викликаються, рефлекс Переса пригнічений. Рефлекси смоктання та ковтання різко знижені, дитина вигодовується через зонд. Температура тіла нормальна. Перкуторно над легенями - легеневий звук, аускультативно - дихання жорстке, хрипів немає, частота дихання – 40/хв. Пульс ритмічний, 140/хв, тони серця ясні. Живіт м'який, при пальпації не болючий. Печінка виступає на 2 см з-під краю реберної дуги, селезінка - на 1 см. У дитини періодично з'являється очний симптом "сонця, що сідає". Загальний аналіз крові: Нb - 126 г/л, еритроцити - 5,0 Т/л, лейкоцити - 13,5 Г/л, п/я нейтрофіли - 23%, с/я - 59%, еозинофіли - 1%, лімфоцити - 17%, моноцити -10%, ШЗЕ - 3 мм/год. Загальний білірубін - 530 мкмоль/л, прямий - 3,1 мкмоль/л, непрямий - 526,9 мкмоль/л. Загальний аналіз сечі: колір коричневий, прозора, щільність - 1004, реакція слабкокисла, сліди білку, епітелій плоский 8-10 в полі зору, лейкоцити -3-5 в полі зору, форменні елементи забарвлені у жовтий колір. Копрограма: колір темно-зелений, лейкоцити - 1-2 в полі зору, мікрофлора звичайна.

Дайте відповіді на запитання:

1. Діагноз захворювання у дитини. З якими хворобами слід провести диференціальний діагноз?

2. Яка невідкладна терапія в цій ситуації?

Задача № 26

Новонароджений, друга доба життя. Інтенсивна жовтяниця з'явилася на кінець першої доби життя. З анамнезу відомо, що дитина від II вагітності та пологів. Маса при народженні 4100г, довжина 54 см. Об'єктивно: загальний стан дитини середньої тяжкості. Шкіра чиста, жовтого кольору, відмічається іктеричність склер. Тонус м'язів та температура тіла нормальні.

Велике тім'ячко не напружене, на рівні кісток черепа, розмірами 3x3 см. Рефлекси ковтання та смоктання виражені, рефлекси Бабкіна, Бабінського. Робінсона та Моро викликаються. Перкуторно над легенями легеневий звук, при аускультації вислуховується пуерильне дихання, частота дихання 42/хв, пульс ритмічний 146/хв, тони серця чисті. Живіт м'який, при пальпації не болючий. Печінка виступає на 3 см з-під реберної дуги, селезінка - на 1 см. Пуповинний залишок у скобці підсихає. Група крові матері - О (І), резус-негативна. дитини - О (І), резус-позитивна. Загальний аналіз крові: Нb - 124 г/л, еритроцити - 4,0 Т/л. лейкоцити - 16,5 Г/л, п/я - 6%, с/я - 38%. еозинофіли - 2%, лімфоцити - 45%. моноцити - 9%, ШЗЕ - 4 мм/год. Аналіз сечі: питома щільність 1005, реакція слабокисла, білок - сліди, глюкоза - не виявлена, лейкоцити - 1-2 в полі зору, еритроцитів немає. Копрограма: консистенція кашкоподібна, колір коричневий, лейкоцити 2-3 в полі зору, харчові залишки в невеликій кількості, нейтральний жир в невеликій кількості. Білірубін загальний 440 мкмоль/л. прямий - 15,0 мкмоль/л, непрямий - 425,0 мкмоль/л. Загальний білок крові: 68,3 г/л.

Дайте відповіді па запитання:

1. Ваш діагноз? З якими захворюваннями слід провести диференціальну діагностику?

2. Принципи лікування.

Задача № 27

Дівчинка 6 міс. Скарги матері на неспокій дитини, задишку, підвищення температури тіла, відмову від їжі. Об'єктивно: загальний стан дитини середньої тяжкості, що зумовлено помірним інтоксикаційним синдромом на фоні катару верхніх дихальних шляхів та значною тахікардією. Температура тіла 38,5°С, дитина неспокійна, млява. Велике тім'ячко 2x2 см, на рівні кісток черепа. Шкіра та видимі слизові блідо-рожеві, чисті, слизова зіву помірно гіперемована. Пульс 210/хв, швидкий, поверхневий, послаблений. Границі відносної серцевої тупості у межах вікової норми, при аускультації тони ясні, чисті. Носове дихання утруднене через слизові виділення. Над легенями - ясний перкуторний звук, жорстке дихання при аускультації, частота дихань – 50/хв. Живіт при пальпації м'який, не болючий, печінка на 3 см нижче реберної дуги по середньоключичній лінії, край еластичний, селезінка не пальпується. Стільця не було зранку, сечилась. Загальний аналіз крові: Нb - 122 г/л, ер. -3,9 Т/л, лейкоцити - 8,0 Г/л, нейтрофіли: паличкоядерні - 2%, сегментоядерні - 35%, еозинофіли - 3%, лімфоцити - 53%, моноцити - 7%, ШЗЕ - 11 мм/год. ЕКГ: див. рис. (ЧСС – 260/хв, вертикальна позиція ЕВС).

Дайте відповіді на запитання:

1. Яким порушенням серцевого ритму ускладнився перебіг вірусної інфекції у дитини?

2. Заходи невідкладної терапії.

Задача № 28

Хлопчик 2,5 років. Тиждень до цього дитина поперхнулася горіховим зернятком, але після цього була практично здоровою. Температура тіла 37,3°С, дитина неспокійна, млява. Шкіра та видимі слизові блідо-рожеві, чисті. Пульс 146/хв, границі відносної серцевої тупості зміщені вправо. Частота дихань – 56/хв. Над легенями при аускультації: зліва - жорстке дихання, , справа дихання не прослуховується. Живіт при пальпації м'який, не болючий, печінка на 1 см нижче реберної дуги по середньоключичній лінії, край еластичний, селезінка не пальпується. Стільця не було зранку, сечився. Загальний аналіз крові: Нb - 122 г/л, еритроцити - 3,9 Т/л, лейкоцити - 12,0 Г/л, нейтрофіли: паличкоядерні - 12%, сегментоядерні - 35%; еозинофіли - 3%, лімфоцити - 43%, моноцити - 7%, ШЗЕ -11 мм/год. Рентгенографія ОГК: зниження пневматизації правої легені, зміщення органів середостіння вправо.

Дайте відповіді на запитання:

1. Попередній діагноз.

2. Який наступний крок в тактиці ведення дитини?

Задача № 29

Хлопчик 4 тижнів. Вигодовується штучно, впродовж двох останніх тижнів відмічається постійна блювота фонтаном, стан поступово значно погіршився. Температура тіла - 36,3°С, ЧСС –150/хв, ЧД – 32/хв. Дитина жадібно шукає соску, плаче без сліз. Велике тім'ячко западає, з боку серцево-судинної системи та дихальних шляхів - без патології. Обстеження живота - посилені кишкові шуми без напруженості, симптом "пісочного годинника". Загальний аналіз крові: Нb - 122 г/л, ер. - 3,9 Т/л, лейкоцити - 7,0 Г/л, нейтрофіли: паличкоядерні - 2%, сегментоядерні - 35%, еозинофіли - 3%, лімфоцити - 53%, моноцити -7%, ШЗЕ -11 мм/год. Глюкоза крові 4,6 ммоль/л, калій крові 3,8 ммоль/л, хлориди крові 86 ммоль/л.

Дайте відповіді на запитання:

1.Попередній діагноз. Яке дослідження підтвердить діагноз?

2. Лікувальна тактика.

Задача № 30

У дівчинки 13 років із системним червоним вівчаком скарги на гіпертермію, кашель, утруднене дихання, незначний біль в грудній клітці, що зменшується в сидячому положенні. ЧСС – 120/хв, ЧД – 22/хв, АТ - 130/60 мм рт. ст. Фізикально: гепатомегалія, набухання югулярних вен, глухість серцевих тонів, серцеві шуми відсутні. ЕКГ: синусова тахікардія, зниження вольтажу основних зубців. Загальний аналіз крові: Нb 108 г/л, ер. 3,4 Т/л; КП - 0,9; лейкоцити - 7 Г/л; нейтрофіли: паличкоядерні - 15%, сегментоядерні - 43%; еозинофіли - 6%; лімфоцити - 35% моноцити -1%; ШЗЕ - 32 мм/год. В сечі сліди білку. С-реактивний білок - +++, серомукоїд -500 од.

Дайте відповіді на запитання:

1.Визначте ускладнення, яке виникло у хворої. Яке дослідження підтвердить це ускладнення?

2. Лікувальна тактика.

Задача № 31

Хлопчик 8 років хворий на бронхіальну астму. Напад виник раптово вранці, раніше подібні напади знімали інгаляціями бета-2-агоністів, однак наразі задишка продовжує посилюватись, з'явився ціаноз центрального типу. Об'єктивно: дихання 46/хв, пульс 134/хв, АТ 95/60 мм рт.ст., температура тіла 37,2°С. Експіраторно-інспіраторна задишка, помірний ціаноз, що не зникає при інгаляції 80% кисню. В акті дихання бере участь допоміжна мускулатура. Над легеневими полями сухі свистячі хрипи, що періодично зникають, коробковий відтінок перкуторного звуку, парадоксальний пульс. Звужені межі відносної серцевої тупості. Живіт при пальпації м'який, печінка на 2 см виступає з-під реберної дуги. Загальний аналіз крові: Нb - 142 г/л, еритроцити - 4,6 Т/л, лейкоцити - 5,8 Г/л, еозинофіли - 16%, п/я нейтрофіли - 12%, с/я -49%, лімфоцити - 20%, моноцити - 3%, ШОЕ -8 мм/год. Рентгенографія ОГК - ознаки підвищеної прозорості легенів, розсіяні лінійні ателектази. Максимальна експіраторна швидкість складає 28% від норми, РаСО₂ - 65 мм рт.ст., SaO₂ -76%, рН венозної крові - 7,2, дефіцит основ (ВЕ) (-)6. Через відсутність поліпшення дитині розпочата штучна вентиляція легенів. Через 10 хв. на фоні цього раптово у хлопчика значно посилився ціаноз, АТ 50/0 мм рт.ст., над легенею справа - тимпаніт, зсув верхівкового поштовху вліво. РаО₂ - 45 мм рт.ст., РаСО₂ - 75 мм рт.ст., SaO₂ - 65%.

Дайте відповіді на запитання:

1. Який діагноз? Що обумовило значне погіршення стану дитини на фоні ШВЛ?

2. Ваші першочергові дії та подальша тактика.

Задача № 32

Новонароджений від X вагітності, IX пологів терміном 34 тижні. Пологи стрімкі. Народився хлопчик, масою 2100 г, довжина тіла 45 см. Оцінка за шкалою Апгар 5/6 балів. Стан дитини після народження середньотяжкий, через 3 год після народження з'явились явища респіраторного дистресу. Об'єктивно: м'язова гіпотонія, рефлекси періоду новонародженості пригнічені. Шкіряні покриви бліді, акроціаноз. Велике тім'ячко на рівні кісток черепа. Тони серця глухі, ригідні, ЧСС 140/хв. Дихання часте, 65/хв, за участю допоміжної мускулатури (втягнення міжреберних проміжків, гарісонової борозни, мечовидного відростка на вдосі, роздування крил носа). Аускультативно на фоні послабленого дихання експіраторні шуми, поодинокі крепітуючі та дрібнопухирчасті хрипи. Перкуторно – дифузне притуплення перкуторного звуку. Живіт м'який, печінка +3,0 см, селезінка не пальпується. Не сечився. «Пінний тест» з шлунковим вмістом негативний.

Дайте відповіді на запитання:

1. Попередній діагноз? На основі якого тесту проводиться диференціація з вродженими вадами серця?

2.Ваша тактика.

Задача № 33

Хлопчик 12 років. Два тижні тому після переохолодження відмічено підвищення температури тіла та біль у горлі. Об’єктивно: правильної тілобудови, шкірні покриви чисті. Правий колінний суглоб збільшений в об'ємі, шкіра над ним гаряча на дотик, суха, гіперемована, активні і пасивні рухи обмежені, болючі. Зів чистий, мигдалики рихлі, збільшені, спаяні з передніми дужками. Пульс 126/хв., ритмічний, послаблений. АТ 100/60 мм рт ст. Межі серця: ліва на 1 см назовні від середньо-ключичної лінії, права на 1 см назовні від парастернальної. На верхівці вислуховується приглушений 1-й тон, дуючий систолічний шум. Змін з боку органів дихання, травлення не відмічено. ЕКГ: синусова тахікардія, РQ 0,22 с, перевантаження лівого передсердя. Загальний аналіз крові: Нb 112 г/л, ер. 3,5 Т/л; КП -0,9; лейкоцити -10 Г/л; нейтрофіли: паличкоядерні - 15%, сегментоядерні - 43%; еозинофіли - 6%; лімфоцити - 35% моноцити - 1%; ШЗЕ - 32 мм/год. Титр АСЛ-0 450 од.; С-реактивний білок +++. Загальний білок в сироватці крові 70 г/л, альбуміни -52%, глобуліни: а₁-4%, а₂-14%, β- 12%, γ-18%. УЗД серця: відмічається помірне розширення лівого передсердя на фоні ущільненого, розмитого мітрального клапану, що пролабує в систолі. Змін із боку стінок, камер серця не відмічено. Скоротлива здатність серця знижена.

Дайте відповіді на запитання:

1. Який попередній діагноз? Назвіть основні симптоми захворювання.

2. Призначте стартову терапію.

Задача № 34

Хлопчик 2 міс. Після того, як мати перевела дитину на коров'яче молоко, впродовж тижня вдома був пронос, лікування не отримував. Об’єктивно: загальний стан тяжкий, температура тіла 36,0°С, під час огляду дитина лише слабко стогне, значно втратила у вазі, шкіра суха, блідо-сіра, «мармуровий» малюнок, кінцівки холодні, слизові сухі, очі запали, велике тім'ячко значно нижче рівня кісток черепа, пункція периферичних вен значно утруднена. Тургор м'яких тканин та еластичність шкіри значно знижені, м'язова гіпотонія. Пульс 182/хв., послаблений. АТ 60/10 мм рт ст. Тони серця глухі, чисті. ЧД 46/хв. Над легенями - жорстке дихання, коробковий відтінок перкуторного звуку. Живіт м’який, помірно здутий, активна перистальтика. Випорожнення часті, водянисті, впродовж 8 год. не сечився. Загальний аналіз крові: Нb 132 г/л, ер. 3,7 Т/л; КП -0,9; лейкоцити -10 Г/л; нейтрофіли: паличкоядерні - 9%, сегментоядерні - 43%; еозинофіли - 3%; лімфоцити - 42% моноцити -3%; ШЗЕ -17 мм/год.

Дайте відповіді на запитання:

1.Який невідкладний стан розвинувся у дитини? Назвіть його основні симптоми.

2.Призначте стартову терапію.

Задача № 35

Дівчинка 6 років. Лікується з приводу гострого гломерулонефриту. Об’єктивно: температура тіла 37,0°С, частота дихання 24/хв, частота пульсу 104/хв, АТ 145/105 мм рт.ст. Стан дівчинки тяжкий, помірний набряковий синдром. Тони серця глухі, ритмічні. Над легенями перкуторно - ясний легеневий звук, аускультативно - везикулярне дихання. Живіт м який, спостерігається болючість при перкусії у поперековій ділянці з обох боків. Не сечилась впродовж 12 год. Загальний аналіз крові: Нb - 110 г/л, еритроцити - 3,5 Т/л, лейкоцити -8,2 Г/л, еозинофіли -4%, паличкоядерні нейтрофіли - 5%, сегментоядерні - 42%, лімфоцити -40%, моноцити - 9%, ШОЕ - 10 мм/год. Загальний аналіз сечі: мутна, кольору «м'ясних помиїв», питома вага 1038, білок 1,2 г/л, цукру не знайдено, жовчні пігменти – від’ємні, еритроцити покривають усе поле зору. Циліндри зернисті та еритроцитарні, лейкоцити 8-10 в полі зору. Калій сироватки 9,0 ммоль/л. Діагностовано олігоануричну стадію гострої ниркової недостатності. Під час переводу до відділення інтенсивної терапії дитина втратила свідомість, відмічено мідріаз, відсутній периферичний пульс, поверхневе брадіпное, ЕКГ — див рис.

Дайте відповіді на запитання:

1.Яке ускладнення розвинулось у дитини?

2. Невідкладна лікувальна тактика.

Задача № 36

Дівчинка 6 років. Скарги на поліморфний генералізований висип, підвищення температури тіла, дисфагію, слинотечу, фотофобію, які гостро з'явились на третій день прийому бісептолу з приводу ангіни. Об'єктивно: стан вкрай тяжкий, температура тіла 38,7°С, на шкірі тулуба та кінцівок макуло- папульозні та везикуло- бульозні елементи, висипні елементи наявні і на кон'юнктиві, слизовій роту, статевих органах. Висип значно посилюється впродовж годин. Пульс 128/хв, послаблений, границі відносної серцевої тупості у межах вікової норми; тони приглушені, ритмічні. Над легенями - ясний перкугорний звук, жорстке дихання. Живіт при пальпації м'який, помірно болючий в навколопупковій ділянці, печінка на 2 см нижче реберної дуги по середньоключичній лінії, селезінка не пальпується. Стільця не було. Загальний аналіз крові: Нb - 112 г/л, ер. -3,5 Т/л, КП - 0,94, ретикулоцити - 0,5%, тромбоцити -100 Г/л, лейкоцити -24,5 Г/л, нейтрофіли: паличкоядерні - 30%, сегментоядерні - 51%, еозинофіли – 3%, лімфоцити - 14%, моноцити - 2%, ШОЕ - 38 мм/год. С-реактивний білок – (+++).

Дайте відповіді на запитання:

1 .Ваш попередній діагноз.

2. Принципи лікування.

НАДАННЯ НЕВІДКЛАДНОЇ ДОПОМОГИ ТА ПРОВЕДЕННЯ ІНТЕНСИВНОЇ

ТЕРАПІЇ ХВОРИМ ДІТЯМ

Вірні відповіді

Задача 1

1. Вроджена вада серця: тетрада Фало, стадія декомпенсації, задишково-ціанотичний напад.

2. Анаприлін. При задишково-ціанотичному нападі первинне необхідно забезпечити положення дитини з притиснутими до живота стегнами, проводиться оксигено-, інфузійна терапія, вводяться седуксен, анаприлін, сода, при потребі - мезатон.

Задача 2

1. Цукровий діабет І тип, тяжка форма, вперше виявлений, ускладнення: діабетичний кетоацидоз.

2. Інфузійна терапія, інсулін у стартовій дозі 0,1 Од/кг, потім - підтримуюча терапія під контролем глікемії (0,1 Од/кг/год); симптоматичні засоби.

Задача 3

1. Гемофілія А, гемартрози лівого ліктьового та колінного суглобів, постгеморагічна анемія.

2. Проводиться гемостатична терапія: трансфузії кріопреципітату або свіжозамороженої плазми у дозі 25-30 мл/кг дожильно швидко, через 8-12 год - 10-15 мл/кг, імобілізація суглобів, можлива пункція суглобів для евакуації крові та наступного введення гідрокортизону, знеболюючі.

Задача 4

1. Геморагічний васкуліт, змішана (шкірно-суглобово-абдомінальна) форма, гострий перебіг, ІІ-ІІІ ступінь активності. На рентген-знімку - перфорація, вільний газ у черевній порожнині.

2. Принципи лікування: режим згідно толерантності, симптоматичне лікування проявів хвороби, при вираженому больовому абдомінальному синдромі показане застосування преднізолону (1 мг/кг), нестероїдних протизапальних засобів. При ускладненні, що розвинулось у дитини, показане невідкладне хірургічне втручання.

Задача 5

1. Виразкова хвороба, первинна, шлунково-кишкова кровотеча. Ендоскопічне дослідження, рентгенконтрасне дослідження шлунка.

2. Шлунково-кишкова кровотеча, тахікардія, гіпотермія, зниження АТ, випорожнення у вигляді мелени. Оцінка проявів геморагічного шоку, негайна невідкладна допомога, консультація хірурга.

Задача 6

1. Гостра позалікарняна правобічна верхньочасткова деструктивна пневмонія, ДН II. Ймовірно, стафілокок золотистий.

2. Оксигенотерапія, протистафілококові антибіотики в комбінації із аміноглікозидами або цефалоспоринами І-ІІ покоління дожильно, симптоматичні засоби, консультація хірурга.

Задача 7

1. Гостра позалікарняна правобічна бронхопневмонія, ДН II.

2. Киснетерапія, антибіотикотерапія, жарознижуючі, гідратація, симптоматичні засоби. Доза парацетамола10-15 мг/кг.

Задача 8

1. Бронхіальна астма, атопічна форма, персистуюча, приступний період, ДН II.

2. Бета-2-агоністи дозованим спреєм по 2 дози через кожні 20 хв тричі або постійна інгаляція через небулайзер разом із іпратропіум-бромідом, а при неефективності - еуфілін, преднізолон.

Задача 9

1. Бронхіальна астма, персистуюча, важкий перебіг, астматичний стан.

2. Кисень, кортикостероїди та еуфілін дожильно, інфузійна терапія, бета -2-агоністи та іпратропіум бромід при відновленні чутливості рецепторів до цих препаратів.

Задача 10

1. ГРВІ, клінічно - аденовірусна, рінофарингокон'юнктивальна лихоманка, гіпертермічний синдром. З іншими ГРВІ, пневмонією.

1. Немає. Для розширення периферичних судин на фоні гіпертермічного синдрому ввести дібазол, нікотинову кислоту або піпольфен, пізніше по досягненню ефекту - жарознижуючі, здійснити фізичні методи охолодження.

Задача 11

1 Гострий післястрептококовий гломерулонефрит, нефритичний синдром. Визначення рівнів залишкового азоту, сечовини і креатиніну, проби за Зимницьким, іонограми, білкових фракцій, ЕКГ.

2. Дієтотерапія, симптоматичні засоби під контролем діурезу, АТ тощо.

Задача 12

1. Гострий неревматичний міокардит середньої важкості, НК II ст. Лейкоцитоз із зсувом вліво та підвищення ШЗЕ, ЕКГ - перевантаження лівих відділів серця на фоні порушення реполяризації міокарду, рентгенологічне - кардіомегалія, застій в малому колі кровообігу тощо.

2. Фуросемід 0,5 мг/кг; ібупрофен 20-30 мг/кг на добу або преднізолон, серцеві глікозиди. Щезнення ознак НК, активності запалення.