Задача № 26. Больная Т., 16 лет. Жалуется на кашель с выделением мокроты и боль в горле, которая появилась три дня назад, боль в деснах, повышение температуры тела до 39°С.

Объективные данные. Состояние средней тяжести. Кожа бледная, на голенях, пе­редней и боковых поверхностях живота - мелкоточечные кровоизлияния. Щитовидная железа не увеличена. Внешний вид слизистой оболочки рта и миндалин изображен на рисунке а). Пальпируются лимфатические узлы на шее по ходу m. sternocleidomastoideus с обеих сторон размером до 2 см в диаметре, плотной консистенции. Пульс - 94 в 1 мин., ритмичный. AД – 110/60 мм рт.ст. Деятельность сердца ритмичная, систолический шум над верхушкой сердца. Над легкими дыхание везикулярное. Живот мягкий, при пальпации живота патологических изменений не обнаружено. Симптом постукивания в поясничной области отрицательный с обеих сторон.

Данные дополнительных исследований. Общий анализ крови: эритроциты - 2,4·10¹²/л, гемоглобин - 80 г/л, лейкоциты - 20,8 · 10⁹/л, эозинофилы - 0%, палочкоядерные нейтрофилы - 0%, сегментоядерные нейтрофилы - 12 %, лимфоциты - 73%, моноциты - 1%, бласты - 14 %, тромбоциты - 90,0·10⁹/л, CОЭ - 45 мм/час. В стернальном пунктате обнаружено 30% клеток, изображен­ных на рисунке б). При окраске стернального пунктата реактивом Шифа обнаружена положительная реакция этих клеток на гликоген, который размещен в виде комочков.

а)Вид слизистой оболочки рта и миндалин

б) Стернальный пунктат

Вопросы:

1а. Охарактеризуйте состояние слизистой оболочки ротовой полости и миндалин согласно рисунка а).

1б. Какие клетки изображены на рисунке б).

2а. Охарактеризуйте изменения в лейкоцитарном ростке кроветворения.

2б. Какой диагноз у больной?

Ответы:

1а. Язвенные дефекты.

1б. Лимфобласты.

2а. Лейкоцитоз из абсолютным лимфоцитозом на фоне бластной инфильтрации.

2б. Острый лимфолейкоз.

Задача № 27. Больной К., 53 лет, принят в клинику с жалобами на общую слабость, потливость, периодическое повышение температуры тела до 37,5°С, увеличение шейных, подмышечных, паховых лимфоузлов. Последние 3 года часто болел ОРВИ, ангины, год назад перенес тяжелую пневмонию. За последние 3-4 месяца похудел на 8 кг.

Объективные данные. Общее состояние удовлетворительное. При осмотре - сниженного питания, кожа бледная. Пальпируются увеличенные (до 3 см в диаметре) лимфоузлы: шейные, подмышечные, паховые: мягкие, не спаянные между собой и с подкожной клетчаткой, не болезненные. Пульс - 92 в 1 мин, ритмичный, удовлетворительного свойства. AД – 110/70 мм рт. ст. Ритм сердца правильный, систолический шум над верхушкой сердца и в точке Боткина. Над легкими при перкуссии — легочный звук, при аускультации дыхание ослабленное, рассеянные сухие хрипы. Язык обложен белым налетом, влажный. Нижний край печени пальпируется на 2 см ниже края правой реберной дуги, чувствительный. Нижний полюс селезенки пальпируется на 5 см ниже края левой реберной дуги, плотной консистенции, безболезненный.

Данные дополнительных исследований. Общий анализ крови: эритроциты - 2,2·10¹²/л, гемоглобин -74 г/л, ретикулоциты - 20%, тромбоциты - 90·10⁹/л, лейкоциты - 40,0 · 10⁹/л, СОЭ - 60 мм/час. В мазке периферической крови 79% клеток с грубокомочной структурой, которые изображены на рисунке и показаны стрелками. В стернальном пунктате обнаружено 60% таких же самых клеток и повышенное количество эритрокариоцитов. При трепанобиопсии подвздошной кости обнаружена диффузная лимфатическая гиперплазия. Биохимический анализ крови: билирубин - 145 мкмоль/л, непрямой - 30 мкмоль/л, прямой - 15 мкмоль/л, железо сыворотки - 28 ммоль/л, железосвязывающая способность - 43 ммоль/л, проба Кумбса - положительная.

Вопросы:

1а. Какие клетки указаны на рисунке?

1б. Как можно охарактеризовать изменения в лейкоци-тарном ростке кроветворения?

2а. Какой вероятный диагноз в данном случае?

2б. Какое лечение нужно назначить больному?

Ответы:

1а. Лимфоциты.

1б. Лейкоцитоз с абсолютным лимфоцитозом.

2а. Хронический лимфолейкоз.

2б. Полихимиотерапия и лучевая терапия.

Задача № 28. Больная Л., 42 лет, жалуется на общую слабость, потливость, повышение температуры тела до 39,0°С. Болеет 6 лет. Проводилось лечение 6-меркаптопурином.

Объективные данные. Состояние средней степени тяжести, кожные покровы бледные, одиночные петехиальные кровоизлияния на коже, периферические лимфоузлы не увеличены. Пульс - 84 в 1 мин, ритмичный. AД – 110/60 мм рт. ст. Деятельность сердца ритмичная, систолический шум над верхушкой сердца. В легких - дыхание везикулярное. Живот мягкий, нижний край печени пальпируется на 3 см ниже края правой реберной дуги. Селезенка значительно увеличена, плотная, ее нижний полюс находится на уровне пупка. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Отеков нет.

Данные дополнительных исследований. Анализ крови: эритроциты - 3,0·10¹²/л, гемо­глобин - 110 г/л, ЦП - 1,1, тромбоциты - 107,0·10⁹/л, лейкоциты - 29,0·10⁹/л, эозинофилы - 9%, промиелоциты - 10%, метамиелоциты - 2%, миелоциты - 30%, палочкоядерные нейтрофилы - 10%, сегментоядерные нейтрофилы - 15%, лимфоциты - 22%, 2% клеток в мазке периферической крови представлены клетками, изображе­нными на рисунке (обозначены стрелкой). СОЭ - 40 мм/час.

Вопросы:

1а. Какие клетки обозначены на рисунке?

1б. Какой вероятный диагноз у больной?

2а. Определить форму течения заболевания.

2б. Какая фаза заболевания в данном случае?

Ответы:

1а. Бласты.

1б. Хронический миелолейкоз.

2а. Злокачественная.

2б. Акселерации.

Задача № 29. Пациент М., 58 лет. Жалуется на общую слабость, головную боль, головокружение, снижение остроты зрения, боль в пояснице.

Объективные данные. Состояние удовлетворительное. Кожа бледная. Щитовидная железа не увеличена. Пульс - 84 в 1 мин, ритмичный. AД – 130/85 мм рт.ст. Левая граница сердца расширена на 1 см, деятельность сердца ритмичная, І тон ослабленный. В легких - дыхание везикулярное. Живот мягкий, не болезненный. При пальпации живота пато­логических изменений не обнаружено. Симптом постукивания положительный с обеих сторон.

Данные дополнительных исследований. Общий анализ крови: эритроциты - 2,4·10¹²/л, гемоглобин - 80 г/л, ЦП - 1,0, лейкоциты - 6,2·10⁹/л, палочкоядерные нейтрофилы - 2%, сегментоядерные нейтрофилы - 60%, эозинофи­лы - 2%, базофилы - 1%, лимфоциты - 28%, моноциты - 7%, тромбоциты - 80,0 · 10⁹/л, СОЭ - 72 мм/час.

Анализ мочи: прозрачная, реакция слабокислая, относительная плотность - 1,019, белок-1,2 г/л, эритроциты - 3-4, лейкоциты - 0-5 в поле зрения.

Биохимический анализ крови: мочевина - 6,4 ммоль/л, общий белок - 106 г/л, кальций - 4,2 ммоль/л, натрий - 134 ммоль/л. При электрофорезе белков обнаружен М-парапротеиновый градиент.

Рентгенография костей черепа дана на рисунке.

Вопросы:

1а. Какие изменения обнаружены при рентгено-графии черепа?

1б. Какой наиболее вероятный диагноз у больного?

2а. Какая стадия заболевания определена в данном случае?

2б. Какой протокол лечения следует предложить?

Ответы:

1а. Остеолитические изменения.

1б. Плазмоцитома.

2а. Стадия ІІІ.

2б. Циклофосфан 400 мг в сутки (курс 8-10 г), преднизолон 10-15 мг в сутки, ретаболил 50 мг внутримышечно 1 раз в неделю.

Задача № 30. Больной Б., 47 лет. Жалуется на общую слабость, быструю утомляемость, боль в языке, эпигастрии, правом подреберье, тошноту, по­носы, которые чередуются с запорами, ощущение онемения нижних конечностей.

Объективные данные. Кожные покровы и видимые слизистые чистые, лимонно-жел­той окраски. На языке наблюдается атрофия сосочков. Температура - 37,2°С. Пульс - 90 в 1 мин, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. AД – 110/70 мм рт. ст. Сердечная деятельность ритмичная. І тон сердца ослаб­ленный, над верхушкой - систолический шум. Над легкими - везикулярное ды­хание. Живот мягкий, при пальпации незначительно болезненный в точке Кера. Нижний край печени пальпируется на 1,5 см ниже края правой реберной дуги. Возле края левой реберной дуги пальпируется нижний полюс селезенки. Отеков нет.

Данные дополнительных исследований. Общий анализ крови: эритроциты - 1,22·10¹²/л, обнаружены явления базофильной пунктации, тельца Кебота и Жоли, макроцитоз (рис. а), анизоцитоз; гемоглобин - 52 г/л, ЦП - 1,3, лейкоциты - 4,0 · 10⁹/л, палочкоядерные нейтрофилы - 7%, сегментоядерные нейтрофилы - 63%, лимфоциты - 24%, эозинофилы - 2%, базофилы - 2%, моноциты - 2%, отмечается полисегментация нейтрофилов (рис. б), тромбоциты - 60 · 10⁹ /л, СОЭ - 9 мм/час. В миелограмме обнаружены клетки, изображенные на рисунке в).

Анализ кала: найдены куски стробил ботрий.

Биохимический анализ крови: били­рубин общий - 40 мкмоль/л; прямой - 13 мкмоль/л; непря­мой - 27 мкмоль/л.

ФЭГДС - атрофия слизистой оболочки желудка, при микроско­пическом исследовании слизистой оболочки (экспресс-биоптат) обнаружена лимфоцитарная инфильтра­ция слизистой оболочки.

а) б)

Вопросы:

1а. Как называются большие клетки с цитоплазмой сине­го цвета, обнаруженные в миелограмме (рис. в)?

1б. Какой тип кроветворения наблюдается у больного?

2а. Какой диагноз у больного?

2б. Лечение какого синдрома необходимо начать в первую очередь?

в) Миелограмма

Ответы:

1а. Мегалобласты.

1б. Мегалобластный.

2а. В₁₂-дефицитная анемия.

2б. Анемического.