Задача № 11. Больная В., 42 лет, жалуется на повышение температуры тела до 39°С, кашель с незначительным выделением слизистой мокроты, выраже­нную общую слабость. Заболела внезапно после переохлаждения. В анамнезе: бронхиальная астма на протяжении 10 лет, постоянно принимает преднизолон в суточной дозе 5 мг; аллергическая реакция на пенициллин, антибиотики цефалоспоринового ряда.

Объективные данные. Состояние средней тяжести; сниженного питания. Кожные покровы цианотичные. Температура тела - 38,8°С. Пульс - 120 в 1 мин, ритмич­ный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Сердечная деятельность ритмичная, І тон над верхушкой ослабленный, определяется акцент II тона над легочной артерией. ЧД -28 в 1 мин. Правая половина грудной клетки незначительно отстает в акте дыхания. При пальпации определяется усиление голосового дрожания справа в нижних отделах. Перкуторно: справа от нижнего угла лопатки книзу наблюдается укорочение легочного звука. При аускультации справа в нижних отделах выслушивается крепитация, мелкопузырчатые влажные хрипы; слева - везикулярное дыхание. Органы брюшной полости без изменений.

Данные дополнительных исследований. Общий анализ крови: эритроциты – 3,2·10¹²/л; гемоглобин - 92 г/л; ЦП - 0,8; лейкоциты - 11;6·10⁹/л; эозинофилы - 8%, палочкоядерные нейтрофи­лы - 10%, сегментоядерные нейтрофи­лы - 62%, моноциты - 6%, лимфо­циты - 14%, СОЭ - 35 мм /час. Анализ мокроты: лейкоциты - 30-40, эозинофилы - 8-10, эпителиальные клетки - 1-2 в поле зрения, БК не обнаружено. Спирометрия: ЖЕЛ - 45%, ФЖЕЛ - 52%, МВЛ - 48%. Рент­генография легких прилагается.

Вопросы:

1а. Какие рентгенологические изменения обнаружены у данной больной?

1б. Укажите наиболее вероятный диагноз, который обуславливает данную клиническую ситуацию.

2а. Назначьте наиболее целесообразную антибактериальную терапию.

2б. Какая степень и тип дыхательной недостаточности наблюдается у больной?

Ответы:

1а. Инфильтрация легочной ткани справа.

1б. Правосторонняя пневмония.

2а. Амикацин, или гентамицин.

2б. Дыхательная недостаточность ІІ степени по рестриктивному типу.

Задача № 12. Больная М., 43 лет, направлена в клинику ургентно с жалобами на повышение температуры тела до 40°С, сухой кашель, боль колючего характера в левой половине грудной клетки, который усиливается при дыхании и кашле, общую слабость. Болеет на протяжении 3-х дней.

Объективные данные. Состояние средней тяжести. Положение в кровати вынужденное, на левом боку. ЧД - 24 в минуту, отмечается отставание левой половины грудной клетки при дыхании. Кожные покровы цианотичные. При пальпации - ослаб­ление голосового дрожания слева, при перкуссии - там же укорочение перкутор­ного звука от середины лопатки книзу. Аускультативно — дыхание слева в нижних отделах отсутствует, над другими частями легких - везикулярное. При исследовании сердечно-сосудистой системы и органов пищеварения патологии не обнаружено.

Данные дополнительных исследований. Общий анализ крови: эритроциты - 3,8·10¹²/л, гемоглобин - 126 г/л, ЦП - 0,9, лейкоциты - 10,4·10⁹/л, эозинофи­лы - 6%, палочкоядерные нейтрофилы - 9%, сегментоядерные нейтрофилы - 42%, лимфоциты — 35%, моноциты — 8%, СОЭ — 32 мм/час. Общий анализ мочи: следы белка, лейкоциты - 4-6 в поле зрения. Рентгенограмма органов грудной клетки прилагается. Анализ плевральной жидкости: белок 8,4 г/л; лейкоциты 25-30 в поле зрения, относительная плотность - 1022.

Вопросы:

1а. Дайте оценку рентгенологических изменений.

1б. Назовите наиболее вероятный диагноз у больной.

2а. Какие обследования необходимо провести для установления остаточного диагноза?

2б. Укажите рациональное объединение препаратов для лечения больной.

Ответы:

1а. Инфильтрация легочной ткани.

1б. Экссудативный плеврит.

2а. Плевральная пункция с последующим исследованием экссудата.

2б. Плевральная пункция + антибактериальная терапия.

Задача № 13. Больной П., 36 лет, при госпитализации в стационар жалуется на повышение температуры тела до 38°С, выраженную общую слабость, кашель с отхождением желто-зеленой мокроты. С 7-летнего возраста болеет на хронический бронхит, который возник после перенесенной двухсторонней пневмонии. Лечился амбулаторно нерегулярно. На протяжении последних 11 лет состояние больного постепенно ухудшалось: усиливались одышка и кашель, увеличивалось количество мокроты (до 80 мл, преимущественно утром) с неприятным запахом.

Данные объективного обследования. Состояние больного средней тяжести. Масса тела - 50 кг, рост - 176 см. Кожные покровы землистого цвета, ногти в виде "часовых стеклышек", пальцы в виде "барабанных палочек". ЧД - 24 в 1 мин. Пульс - 84 в 1 мин, с удовлетворительными свойствами. AД – 100/60 мм рт. ст. Дыхательная экскурсия грудной клетки ограничена. При перкуссии - над легкими легочный звук, в нижних отделах - укороченный. При аускуль­тации на фоне жесткого дыхания в нижних отделах прослушивается большое количество влажных разнокалиберных хрипов. После откашливания мокроты количество хрипов уменьшается.

Данные дополнительных исследований. Общий анализ крови: эритроциты - 4,1·10¹²/л, гемоглобин - 112 г/л, СОЭ - 26 мм/час. Показатели спиро­метрии: ЖЕЛ - 28%, ОФВ - 30%, МВЛ - 41%. На рентгенограмме органов грудной клетки на фоне усиленного легочного рисунка с обеих сторон обнаружены участки в виде сот. Корни легких тяжистые, легочный рисунок де­формированный. Результаты бронхографии приведены на рисунке.

Вопросы:

1а. Какие изменения обнаружены при бронхографии?

1б. Укажите наиболее вероятный диагноз.

2а. Назовите тип нарушения дыхания по данным показателям спирограммы.

2б. Какие методы лечения необходимо назначить больному?

Ответы:

1а. Цилиндрические бронхоэктазы в нижних отделах обеих легких.

1б. Бронхоэктатическая болезнь.

2а. Смешанный тип.

2б. Антибактериальные, отхаркивающие, десенсибилизирующие средства, дренажный массаж.

Задача № 14. Больной К., 18 лет, жалуется на кашель с выделением слизи­стой мокроты, общую слабость, летающую боль в суставах. Заболел 3 дня назад.

Объективные данные. Общее состояние больного удовлетворительное, температура -37,5°С, кожа чистая, высыпаний нет, пульс — 86 в 1 мин, ритмичный, удовлетворительного свойства. AД 120/70 мм рт.ст. Деятельность сердца ритмичная, тоны не изменены. При перкуссии над легкими слева в подлопаточной области укороченный перкуторный звук, при аускультации там же - жесткое дыхание, одинокие мелкопузырчастые влажные хрипы. Органы брюшной полости без изменений.

Данные дополнительных исследований. Общий анализ крови: эритроциты - 4,1·10¹²/л, лейкоциты - 8,7·10⁹/л, эозинофилы - 22%, палочкоядерные нейтрофилы - 3%, сегментоядерные нейтрофилы - 40%, лимфоциты - 33%, моноциты - 2%, СОЭ — 16 мм/час. Рентгенограмма органов грудной полости представлена на рисунке.

Вопросы:

1а. Какие изменения выявляются на рентгенограмме больного?

1б. Какой наиболее вероятный диагноз?

2а. Какое обследование необходимо провести больному для уточнения диагноза?

2б. Какая группа препаратов эффективна при данном заболевании?

Ответы:

1а. Слева в нижней доле – неинтенсивная инфильтративная тень, справа в верхней доле – неинтенсивная инфильтративная тень.

1б. Эозинофильный инфильтрат.

2а. Анализ кала на яйца глистов, дуоденальное зондирование, томографию.

2б. Глюкокортикостероиды.

Задача № 15. Больной К., 42 лет, принят в клинику ургентно с жалобами на резко выраженную боль в правой половине грудной клетки, которая возникла внезапно, кашель с выделением мокроты с примесью крови, который усиливает боль в правой половине грудной клетки. Болеет на протяжении двух часов.

Объективные данные. Общее состояние больного тяжелое. Отмечается цианоз губ. Кожные покровы бледные. ЧД - 32 в 1 мин, пульс - 104 в 1 мин, ритмичный, удовлетворительного свойства. AД -100/60 мм рт.ст. Деятельность сердца ритмичная, тоны сохранены. Перкуторно справа в аксилярной области определяется уко­рочение перкуторного звука, аускультативно там же - жесткое дыхание, ­одинокие мелкопузырчатые хрипы, шум трения плевры. Органы брюшной полости и мочевыделительная система в норме.

Данные дополнительных исследований. Общий анализ крови: эритроциты - 4,6·10¹²/л, гемоглобин - 120 г/л, ЦП - 0,9, лейкоциты - 12,5·10⁹/л, эозинофилы - 4%, палочкоядерные нейтрофилы - 14%, сегментоядерные нейтрофилы - 62%, лимфоциты - 16%, моноциты - 4%, СОЭ - 28 мм/час. Коагулограмма: протромбиновый индекс - 110%, фибриноген В (+++). Рентгенография органов грудной полости представлена на рисунке.

Вопросы:

1а. Какие изменения наблюдаются на рентгенограмме органов грудной клетки?

1б. Какой диагноз будет наиболее вероятным?

2а. Какое исследование целесообразно провести для подтверждения диагноза?

2б. Какие назначения отвечают принципу патоге-нетической терапии?

Ответы:

1а. Инфильтративная тень верхней доли правого легкого.

1б. Инфаркт-пневмония.

2а. ЭКГ.

2б. Антикоагулянтная и антиагрегантная терапия, средства снижающие давление в малом круге кровообращения (эуфиллин, дигидропиридины) анальгетики, антибиотики, протикашлевые препараты.