Госы / Гос.экзамены (для студентов) переделаные / терапия / 2ревмат.(гос.экзамен)

Задача № 6. Больная К., 52 лет, лечилась у сосудистых хирургов по причине синдрома Рейно на протяжении 10 лет. 2 месяца назад ощутила стягивание кожи лица и невозможность употребления твердой пищи (необходимость запивать ее большим количеством воды).

Объективные данные. Вид лица и кистей представлен на рисунках. Границы сердца не смещены, деятельность ритмичная, тоны чистые, звучные. В легких — сухие хрипы в нижних отделах. Живот мягкий, безболезненный.

Лабораторные данные. Общий анализ крови: эритроциты - 3,2·10¹²/л, гемоглобин - 90 г/л, ЦП - 0,8, лейкоциты - 5,2 10⁹/л, CОЭ - 15 мм/час. Биохимический анализ крови - без изменений. При рентгенологическом обследовании легких - интерстициальный пневмофиброз нижних отделов. Рентгенологическое исследование пищевода: моторика снижена, бариевая смесь проходит тяжело, пищевод в виде утонченной трубки, наблюдается кардио-эзофагеальный рефлюкс.

Вопросы:

1а. Установите наиболее вероятный диагноз.

1б. Какие результаты биопсийного исследования Вы надеетесь получить?

2а. Какие препараты имеют патогенетическое действие при этом заболевании?

2б. Какие препараты используют для лечения синдрома Рейно?

Ответы:

1а. Системная склеродермия.

1б. Атрофия эпидермиса, сглаженность сосочков, утолщение дермы с признаками мукоидного и фибриноидного набухания участка склероза.

2а. Д-пеницилламин.

2б. Нифедипин.

Задача № 7. Пациентка С., 40 лет, заболела остро 1,5 месяца назад после пребывания в Крыму. Заболевание началось с боли, припухлости, ограничения движений в суставах кистей и повышения температуры тела до 38°С. Терапевтом диагностирован реактивный артрит, назначен ампициллин, индометацин. Улучшение не наступило, на фоне принятия медикаментов появились изменения на лице. В детстве переболела острым пиелонефритом.

Объективные данные. Общее состояние тяжелое, пастозность лица, наблюдаются изменения на коже (см. рис.). Температура тела - 38°С. Пальпируются увеличенные надключичные, подмышечные лимфоузлы. Деятельность серд­ца ритмичная, тоны звучные, частота сердечных сокращений - 100 в 1 мин. Наблюдается дефигурация запястно-фаланговых и межфаланговых суставов кистей, движения в них бо­лезненные, в половинном объеме.

Данные дополнительных методов исследования. Общий анализ крови: эритроциты - 2,7·10¹²/л, гемоглобин - 76 г/л, ЦП - 0,84, лейкоциты - 2,9·10⁹/л, СОЭ - 65 мм/час. Общий анализ мочи: относительная плотность - 1,024, белок - 1,47 г/л, лейкоциты - 7-8 в поле зрения, эритроциты - 11-12 в поле зрения. Биохимический анализ крови: мочевина - 8,2 ммоль/л; общий белок - 56 г/л, креатинин - 0,118 ммоль/л.

Вопросы:

1а. Укажите наиболее вероятный диагноз.

1б. Укажите наиболее достоверный метод для верификации диагноза.

2а. Выясните наиболее вероятный генез анемии.

2б. Выберите наиболее оптимальную комбинацию медикаментов для лечения больной.

Ответы:

1а. Системная красная волчанка.

1б. Виявление антинуклеарных антител.

2а. Аутоиммунная анемия.

2б. Циклофосфан 200 мг (внутривенно) + преднизолон 60 мг (внутрь).

Задача № 8. Больную Д., 45 лет, беспокоит интенсивная боль, припухлость, ограничение движения в правом коленном суставе, а также утренняя скованность, боль меньшей интенсивности, ограничение движений в левом коленном, лучезапястных, запястно-фаланговых, межфаланговых суставах. Болеет на протяжении 15 лет, заболевание началось с артрита суставов кистей. Последнее ухудшение наступило неделю назад и проявилось в основном симптоматикой со стороны правого коленного сустава. Нестероидные противовоспалительные препараты были неэффективными. Со слов больной, в 14-летнем возрасте болела ревматизмом.

Объективные данные. Общее состояние средней тяжести, сниженного питания. Изменения кистей и коленных суставов отображены на рисунках. Отмечается местное повышение температуры над правым коленным суставом, резкая болезненность движений в нем, явление баллотирования и болезненность при пальпации над­коленника; движения в левом коленном суставе – в половинном объеме.

Данные дополнительных ме­тодов исследования. Общий анализ крови: эритроциты - 3,8·10¹²/л, гемоглобин -106 г/л, ЦП - 0,81, лейко­циты - 4,8 · 10⁹/л; СОЭ -57 мм /час.

Вопросы:

1а. Укажите наиболее вероятный диагноз.

1б. Охарактеризуйте вид кистей на рисунке.

2а. Каких изменений Вы ожидаете при проведении рентгенографии суставов кистей?

2б. Выберите наиболее оптимальное симптоматическое лечение в данной клинической ситуации.

Ответы:

1а. Ревматоидный артрит.

1б. Веретенообразные пальцы.

2а. Значительное сужение суставной щели, околосуставной остеопороз, множественные узуры.

2б. Кеналог-40 1,0 мл внутрисуставно + вольтарен 150 мг внутрь.

Задача № 9. Больной Б., 35 лет, при госпитализации в стационар жаловался на одышку в покое, отеки на голенях, боль в суставах, общую слабость. На протяжении 20 лет наблюдается по поводу ревматизма, в анам­незе (20 лет назад) - полиартрит, кардит.

Объективные данные. Общее состояние средней тяжести, цианоз лица, акроцианоз. Пульс - 116 в 1 мин, AД – 120/80 мм рт.ст. Границы сердца: правая - на 2,5 см от правого края грудины в IV межреберье, верхняя - II межреберье по левой парастернальной линии, левая — на 2 см наружу от левой среднеключичной линии. Аускультативно: деятельность сердца ритмичная, на верхушке - хлопающий І тон, определяется тон открытия митрального клапана, систолический и диастолический шум над верхушкой. В легких в нижних долях дыхание резко ослабленное, влажные хрипы. Живот мягкий, безболезненный, нижний край печени определяется на 4 см ниже края реберной дуги, край закругленный, безболезненный. Отеки на голенях.

Данные дополнительных исследований. Общий анализ крови: эритроциты - 3,6·10¹²/л, гемоглобин - 112 г/л, лейкоциты - 4,6·10⁹/л, СОЭ - 21 мм/час, серомукоид - 0,31, СРБ (+), общий белок - 80,2 г/л, альбумины - 41,3 г/л, глобулины: альфа 1 - 8,1 %, альфа 2 - 12,3 %, бета - 15,2 %, гамма - 23,1 %. Рентгенография органов грудной полости представлена на рисунке.

Эхокардиограмма

Рентгенография

Вопросы:

1а. Какой наиболее вероятный диагноз?

1б. Какие рентгенологические данные подтверждают диагноз?

2а. Дайте интерпретацию данных эхокардиограммы.

2б. Какое лечение наиболее целесообразно назначить больному?

Ответы:

1а. Ревматизм, активность І степени. Обратный ревмокардит.

1б. Сложный митральный порок сердца с преобладанием стеноза. СН ІІ Б. Расширение границ правого, левого желудочков и левого предсердия.

2а. Дилатация полости левого желудочка, сепарация створок митрального клапана в систолу.

2б. Пенициллин, гидрохлортиазид, дигоксин, аспирин.

Задача № 10. Больной С., 28 лет, 4 недели назад прооперирован в хирур­гическом отделении по поводу флегмоны правой кисти. После операции состояние резко ухудшилось, повысилась температура тела до 38 °С, возникла боль в области сердца, приступы удушья ночью.

Объективные данные. Общее состояние тяжелое, кожные покровы бледные, акроцианоз. Пульс - 110 в 1 мин. AД – 120/40 мм рт.ст. Лимфатические узлы не увеличены. Границы сердца: правая - по правому краю грудины в IV межреберье, верхняя - по парастернальной линии в III межреберье, левая - на 2 см наружу от среднеключичной линии в V межреберье. Аускультативно: деятельность сердца ритмичная. В II межреберье справа выслушивается мягкий диастолический шум, который иррадирует в точку Боткина. В легких - везикулярное дыхание. Живот мягкий, безболезненный. Нижний край печени пальпируется на 4 см ниже края правой реберной дуги, болезненный, селезенка увеличена на 2 см, безболезненная.

Данные дополнительных исследований. Общий анализ крови: эритроциты - 2,9·10¹²/л, гемоглобин - 70 г/л, ЦП-0,7, лейкоциты - 12,4·10⁹/л, палочкоядерные нейтрофилы - 8%, сегментоядерные нейтрофилы - 72%, лимфоциты - 18%, моноциты - 2 %, СОЭ - 48 мм/час. Общий анализ мочи: относительная плотность - 1,018, белок - 0,93 г/л, лейкоциты - 4-5 в поле зрения, эритроциты -12-13 в поле зрения. Биохимический анализ крови: глюкоза - 4,4 ммоль/л, билирубин - 28,4 мкмоль/л, СРБ (+++), сиаловая кислота - 640 мг/л. Посев крови на стерильность - высеян зеленящий стрептококк.

Електрокардиограма

Эхокардиограмма

Вопросы:

1а. Укажите наиболее вероятный диагноз.

1б. Сделать вывод по данным ЭКГ.

2а,б. Какие препараты наиболее целесообразно назначить больному и какая продолжительность консервативного лечения?

Ответы:

1а. Первичный инфекционный эндокардит, подострое течение, недостаточность аортального клапана, СН ІІА. Флегмона правой кисти.

1б. Гипертрофия левого желудочка с его систолической перегрузкой.

2а,б. Цефтриаксон – 4 недели, гентамицин – 2 недели; диклофенак натрия, ингибитор АПФ, гепарин, гидрохлортиазид.