Порция	Количество мочи (мл)	Относительная плотность
I	180	1,019
II	160	1,016
III	220	1,012
IV	200	1,009
V	150	1,022
VI	120	1,008
VII	210	1,017
VIII	140	1,024

Задача № 24. Пациентка М., 62 лет, жалуется на периодическое повышение температуры тела до 38°С, лихорадку, боль в поясничной области, больше справа, частое мочеиспускание, общую слабость. Считает себя больной на протяжении 5 лет, заболевание протекает с периодическими обострениями (2-3 раза на год), по поводу которых лечится стационарно на протяжении 2-3 недель. В периодах между стационарным лечением за помощью не обращается. Данное обострение болезни возникло 3 дня назад после переохлаждения.

Объективные данные. Общее состояние удовлетворительное. Температура тела - 37,5°С. Кожа бледная, чистая. Пульс - 82 в 1 мин, ритмичный. AД – 145/90 мм рт.ст. Сердце - слева граница сердца находится по левой среднеключичной линии, деятельность сердца ритмическая, І тон ослабленный, акцент II тона над аортой. При обследовании легких и органов брюшной полости изменений не обнаружено. Симптом поколачивания в поясничной области положительный справа. Отеков нет. Мочеиспускание частое — 8-10 раз в сутки, умеренно болезненное.

Данные дополнительных исследований. Общий анализ крови: эритроциты - 3,9·10¹²/л, гемоглобин - 106 г/л, ЦП - 0,9, лейкоциты - 7,6·10⁹/л, эозино­филы - 1%, палочкоядерные нейтрофилы - 4%, сегментоядерные нейтрофилы - 51%, лимфоциты - 34%, моноциты - 10%, СОЭ - 28 мм/час. общий анализ мочи: прозрачная, реакция щелочная, относительная плотность - 1,019, белок - 0,33 г/л, эритроциты - 3-4, лейкоциты - 100-120, цилиндры гиалиновые - 3-4, клетки вылущенного эпителия - 6-8 в поле зрения, слизь, бактерии - много. Биохимический анализ крови: сахар - 4,8 ммоль/л, билирубин - 16,9 мкмоль/л, общий белок - 66 г/л, калий - 4,3 ммоль/л, натрий - 134 ммоль/л, мочевина - 7,4 ммоль/л, креатинин - 0,106 ммоль/л, холестерин - 6,5 ммоль/л.

Проба по Нечипоренко: лейкоциты - 16,1 · 10⁶/л, эритроциты - 1,0·10⁶/л.

Посев мочи на флору - высеяна кишечная палочка, степень бактериеурии - 3· 0⁶/л.

Ретроградная пиелограмма правой почки прилагается.

УЗИ правой почки прилагается.

Проба по Зимницкому

Ультразвуковое исследование

Ретроградная пиелограмма

Вопросы:

1а. Дать оценку общих анализов крови и мочи.

1б. Интерпретируйте результаты ретроградной пиелографии.

2а. Установите наиболее вероятный диагноз.

2б. Выберите оптимальную схему лечения в данной клинической ситуации.

Ответы:

1а. Отмечается увеличение СОЭ в общем анализе крови, признаки мочевого синдрома в виде протеинурии и лейкоцитурии.

1б. Расширение чашечно-лоханочного комплекса, изменение нормальной структуры чашечок.

2а. Хронический пиелонефрит, стадия обострения. ХПН 0.

2б. Следует назначить постельный режим, диету №7, гентамицин в/в 1,5 мг/кг, а потом 1 мг/кг 2 рази в день в/в + ампициллин 1 г/ 6 часов + в/в реосорбилакт 200,0 мл/сут. + фуросемид 40 мг/ в/в стр. через день + еуфиллин 2,4% - 5,0 мл в/в стр. 1 раз в день + уролесан 10 кап.3 раза в день.

Задача № 25. Пациент С., 45 лет, жалуется на отеки лица, зуд кожи, раздражительность, утомляемость, рвоту натощак, периодические поносы, головную боль, головокружение, снижение остроты зрения. Из анамнеза установлено, что в 10-летнем возрасте лечился стационарно по поводу заболевания почек. После выписки из стационара на диспансерном учете не состоял и не лечился, чувствовал себя удовлетворительно. На протяжении 15 лет наблюдалось повышение AД, не лечился. Ухудшение состояния произошло на протяжении последних 6 месяцев, когда появился зуд кожи, бессонница, отеки на лице утром, периодические поносы. В анамнезе - тяжелая форма вирусного гепатита.

Объективные данные. Общее состояние средней тяжести, пастозность лица. Кожа бледная, со следами расчесов. Пульс - 102 в 1 мин, аритмичный, AД- I 220/140 мм рт.ст. Левая граница сердца находится на 2 см наружу от левой среднеключичной линии, деятельность сердца аритмичная, ЧСС - 108 в 1 мин, І тон над верхушкой сердца ослабленный, акцент II тона над аортой. В легких - одинокие незвучные хрипы в нижних отделах. Живот мягкий, при пальпации не болезненный. Нижний край печени пальпируется на 2 см ниже края правой реберной дуги, умеренно болезненный при пальпации. Симптом постукивания в поясничной области негативный, пастозность голеней.

Данные дополнительных исследований. Общий анализ крови: эритроциты - 2,9·10¹²/л, гемоглобин - 80 г/л, ЦП - 0,8, лейкоциты - 5,2·10⁹/л, эозино­филы - 2%, палочкоядерные нейтрофилы - 4%, сегментоядерные нейтрофилы - 68%, лимфоциты - 24%, моноциты - 2%, СОЭ - 24 мм/час. Общий анализ мочи: прозрачная, реакция слабокислая, относительная плотность — 1,009, белок - 1,47 г/л, эритроциты свежие и выщелоченные — 15-20, лейкоциты - 4-6, цилиндры гиалиновые и зернистые - одинокие в поле зрения. Биохимический анализ крови: сахар - 4,2 ммоль/л, билирубин - 16,93 мкмоль/л, общий белок - 64 г/л, мочевина - 35,5 ммоль/л, креатинин - 0,720 ммоль/л, кальций - 1,94 ммоль/л, калий - 6,25 ммоль/л, магний - 1,51 ммоль/л, натрий - 144 ммоль/л, АсАТ - 0,390 мкмоль/л, АлАТ — 0,440 мкмоль/л.

Проба по Зимницкму: дневной диурез - 850 мл, ночной - 1240 мл, колебание относительной плотности мочи - 1,003-1,007.

Проба Реберга- Тареева: минутный диурез - 0,8 мл/мин, клубочковая фильтрация - 34 мл/мин, канальцевая реабсорбция - 96,5%.

ЕКГ прилагается.

Вопросы:

1а. Интерпретируйте результаты лабораторных методов диагностики.

1б. Интерпретируйте результаты ЭКГ.

2а. Установите наиболее вероятный диагноз.

2б. Определите основные принципы лечения пациента.

Ответы:

1а. В общем анализе крови признаки анемии, повышения СОЭ; в анализе мочи признаки мочевого синдрома; в биохимическом анализе крови азотемия, умеренная гипопротеинемия, гиперкалиемия; в анализе мочи по Зимницкому снижение концентрационной способности почек, никтурия; проба Реберга свидетельствует о выраженном снижении фильтрационной способности почек.

1б. Фибрилляция предсердий, гипертрофия левого желудочка с его перегрузкой.

2а. Хронический гломерулонефрит с мочевым синдромом, гипертензивная стадия, хроническая почечная недостаточность 3-й стадии.

2б. Диета с низким содержанием белка (до 0,5 г/кг/сут), жидкости и соли, антагонисты кальция дигидропиридинового ряда, петлевые диуретики, энтеросорбенты, препараты кальция, железа, витамины С, Е и фолиевая кислота.

Электрокардиограмма