Задача № 1. Больной Η., 37 лет (80 кг), юрист, госпитализирован в кардиологическое отделение с жалобами на одышку, боль в области сердца сжимающего характера продолжительностью 10-15 минут, сердцебиение, перебои в работе сердца, головокружение, которые возникают при незначительной физической нагрузке.

Со слов пациента, в юношеском возрасте при прохождении медкомиссии в военкомате прослушивался шум в сердце, по поводу чего трижды обследовался стацио­нарно. Ухудшение состояния в виде одышки при физической нагрузке, боли в области сердца наблюдает на протяжении четырех лет. В медицинские учереждения пациент не обращался. Значительное ухудшение общего состояния (усиление одышки, сжимающая боль за грудиной и головокружение при подъеме на II этаж, сердцебиение и перебои) отмечает на протяжении последних двух месяцев. В армии не служил, отец пациента умер внезапно в возрасте 41 года. Болеет хроническим гепатитом. В анамнезе — тяжелая форма вирусного гепатита.

Объективные данные. Общее состояние средней тяжести. Акроцианоз, пульс - 86 в 1 мин, аритмичный, неодинакового наполнения и напряженный. AД – 110/60 мм рт.ст. Верхушечный толчок локализированный в V межреберье на 2 см наружи от левой среднеключичной линии. Деятельность сердца аритмичная, ЧСС - 102 а 1 мин, дефицит пульса - 16 в 1 мин. І тон над верхушкой сердца ослабленный, прослушивается акцент II тона над легочной артерией. Над верхушкой сердца прослушивается систолический шум с эпицентром в точке Боткина. При перкуссии легких – ясный легочной звук, при аус­культации – жесткое дыхание, в нижних отделах — влажные мелкопузырчатые хрипы. Нижний край печени пальпируется на 2 см ниже края правой реберной дуги. Отеки ног отсутствуют.

Данные дополнительных исследований. Общий анализ крови - без изменений. Общий анализ мочи: прозрачная, относительная плотность — 1,019, белок — "-", лейкоциты - 3-4, эритроциты - 0-2 в поле зрения.

Биохимический анализ крови: общий белок — 65 г/л, альбумины — 60%, глобулины - 40%, глюкоза - 4,5 ммоль/л, холестерин - 3,2 ммоль/л, мочевина - 8,1 ммоль/л, креатинин - 0,108 ммоль/л, АсАТ - 0,480 мкмоль/л, АлАТ - 0,348 мкмоль/л.

Рентгеноскопия органов грудной полости: расширение сердца в попе­речнике преимущественно за счет левых камер, сердечная талия не выраженная, в І косом положении контрастированный пищевод отклоняется по дуге большого радиуса, ретрокардиальное пространство сужено, во II косом положении - увеличение обеих желудочков, преимущественно левого.

ЭхоКГ прилагается (а – аорта, левое предсердие; б – левый желудочек): корень аорты - 3 см, расхождение створок аортального клапана в систолу - 2,7 см, регистрируется среднесистолическое прикрытие створок аортального клапана. Левое предсердие - 4,8 см. Толщина межжелудочковой перегородки — 2 см, конечный систолический размер левого желудочка - 2,3 см, конечный диастолический размер левого желудочка - 4,1 см, толщина задней стенки левого желудочка - 1,3 см. Митральный клапан М-образной формы, движение створок в диастолу разнонаправленное; регистрируется переднесистолическое движение пере­дней створки митрального клапана. Фракция выброса - 70 %.

а) аорта, левое предсердие б) левый желудочек

ЭКГ прилагается.

Вопросы:

1а. Интерпретируйте данные ЭКГ.

1б. Интерпретируйте данные ЭхоКГ.

2а. Сформулируйте клинический диагноз.

2б. Назначьте три наиболее оптимальные фармакологические средства.

Ответы:

1а. Фибрилляция предсердий. Признаки гипертрофии левого желудочка с его систолической перегрузкой.

1б. Признаки гипертрофической кардиомиопатии.

2а. Гипертрофическая кардиомиопатия, обструктивная форма. Фибрилляция предсердий, персистирующая форма, тахисистолический вариант, СН ІІ А.

2б. Карведилол, кордарон, торасемид.

Задача № 2. Больной Д., 35 лет (75 кг), бухгалтер, был принят в кардиологическое отделение с жалобами на одышку в покое, перебои в деятельности сердца, боль за грудиной сжимающего характера при незначительной физической нагрузке, отеки голеней. Считает себя больным на протяжении 4-х лет, когда заметил одышку при ходьбе, перебои в деятельности сердца. Начало заболевания с определенной причиной не связывает. Тогда же (по данным карты амбулаторного наблюдения) при рент­генологическом исследовании обнаружено увеличение размеров сердца; при ЭКГ-исследовании - экстрасистолы. Диагностирован инфекционно-аллергический миокардит с нарушением ритма. Лечение преднизолоном и индометацином было малоэффективным. После выписки из стационара отмечал одышку при физической нагрузке, периодические отеки голеней во второй половине дня. Ухудшение состояния заметил 2 года назад (возникновение транзиторного нарушения мозгового кровообращения с развитием левостороннего гемипареза). Лечился в неврологическом отделении, был выписан с улучшением состояния здоровья. Состояние пациента значительно ухудшилось три недели назад. Это проявилось нарастанием одышки, чувством тяжести в правом подреберье, отеками голеней. Лечение по месту жительства (диуретики, строфантин, препараты калия, рибоксин) было неэффективным. Объективные данные. Общее состояние тяжелое. Акроцианоз. Пульс 95 - в 1 мин, аритмичный. AД — 110/65 мм рт. ст. Верхушечный толчок локализуется в VI межреберье слева, на 3 см наружу от левой среднеключичной линии, левая граница сердца совпадает с верхушечным толчком, правая определяется на 2 см кнаружи от правой грудинной линии. Деятельность сердца аритмичная, ЧСС - 95 в 1 мин, І тон над верхушкой сердца ослабленный, II тон над легочной артерией акцентированный. Прослушивается постоянный систолический шум с иррадиацией в левую подмышечную область. При аускультации легких - везикулярное дыхание с жестким оттенком, незвучные влажные хрипы в нижних отделах. Живот мягкий, увеличенный в объеме за счет асцита, нижний край печени - на 4 см ниже края правой реберной дуги, селезенка не пальпируется. Отеки на голенях, стопах.

Данные дополнительных исследований. Общий анализ крови - без изменений. Биохи­мический анализ крови: общий белок - 65 г/л, альбумины - 60%, глобулины - 40%, альфа 1-глобулины - 4%, альфа 2-глобулины - 9%, бета-глобулины - 10%, гаммаглобулины - 17%. С-реактивный белок - "-", сиаловые кислоты - 0,195, АСЛ-О - 1:125, формоловая проба - "-", калий - 4,5 ммоль/л, холестерин - 4,2 ммоль/л, мочевина — 7,1 моль/л, креатинин - 0,108 ммоль/л, АсАТ -0,480 мкмоль/л, АлАТ - 0,548 мкмоль/л. Общий анализ мочи: прозрачная, относительная плотность - 1,019, белок – следы, лейкоциты - 3-4, эритроциты - 0-3 в поле зрения, кристаллы оксалатов - одинокие.

Рентгенография органов грудной полости прилагается.

По данным эхокардиограммы (прилагается): корень аорты - 3,0 см, расхождение створок аортального клапана в систолу - 2,7 см, левое предсердие - 4,5 см, конечный диастолический размер левого желудочка - 7,4 см. Толщина межжелудочковой перегородки -0,6 см, задней стенки левого желудочка -0,4 см. Правый желудочек - 3,8 см. Фрак­ция выброса -28%.

Рентгенография ЭхоКГ

ЭКГ прилагается: