Госы / Гос.экзамены (для студентов) переделаные / терапия / 2гастро.(гос.экзамен)

Задача № 16. Больной К., 27 лет, водитель по специальности, находится на лечении в терапевтическом отделении с жалобами на боль в эпигастральной области, которая возникает через 1-1,5 часа после принятия пищи, а также ночью или с утра натощак, изжогу, отрыжку кислым, запоры. Считает себя больным на протяжении двух лет, обострения - каждую весну и осень. С анамнеза жизни известно, что характер работы связан с частыми командировками и нарушением режи­ма питания. Курит, раньше не болел. Отец страдает на язвенную болезнь.

Объективные данные. Астенического телосложения, умеренного питания. Язык гу­сто обложен белым налетом. Гемодинамические показатели в норме. Сердце и легкие без патологических отклонений от нормы. Живот мягкий, при поверхностной пальпации болезненный в эпигастрии. Глубокая пальпация выявляет болезненность в пилородуоденальной зоне. Положительные симптомы Менделя, Боаса и Опенховского. Нижний край печени - на уровне реберной дуги. Симптомы Кера, Ортнера и френикус-симптом отрицательные.

Данные дополнительных исследований. Общий анализ крови: эритроциты - 3,1·10¹²/л; гемоглобин - 90 г/л; лейкоциты - 4,9·10⁹/л; эозинофилы - 1%, палочкоядерные нейтрофилы - 2%, сегментоядерные нейтрофилы - 68%, лимфо­циты - 28%, моноциты - 1%; CОЭ - 3 мм/час. Общий анализ мочи - без изменений. Анализ кала: яйца глистов не обнаружены, реакция на скрытую кровь отрицательная. Биохимический анализ крови: сахар - 4,2 ммоль/л, билирубин - 15,39 мкмоль/л, общий белок - 79 г/л, амилаза - 26 г/(л·час), креатинин - 68 мкмоль/л.

Положительный уреазный тест. С13-дыхательный тест положительный.

ЕГДС: пищевод в норме. В желудке - значительное количество жидкости, слизистая желудка гиперемирована, складки гипертрофированы, луковица двенадцатиперстной кишки деформирована, на передней стенке — дефект слизистой диаметром 0,5 см. рН содержания желудка - 1,3.

Вопросы:

1а. Определите имеющиеся у больного факторы агресcии.

1б. Определите тяжесть течения болезни и характер язвы.

2а. Какой из препаратов является ингибитором протонной помпы?

2б. Когда, как и какие минеральные воды Вы посоветуете данному больному?

Ответы:

1а. Гиперсекреция.

1б. Течение средней тяжести, хроническая хеликобактерная инфекция, пептическая язва.

2а. Омепразол.

2б. В фазе ремиcсии – вода типа “Поляна квасова”, теплая, без газа за 1,5 часа до принятия пищи.

Задача № 17. Больная Ш., 52 лет пришла на прием к участковому терапевту с жалобами на пожелтение кожи и зуд. Заболела внезапно после физической нагрузки, сначала беспокоила боль средней интенсив­ности в правом подреберье, которая прекращалась после принятия но-шпы и платифиллина. Чувствовала себя хорошо, а сегодня с утра обнаружила пожелтение кожи и склер. Из анамнеза жизни известно, что на протяжении 20 лет работала лаборантом-химиком в агропроме, имела контакт с ядохимикатами. Из перенесенных заболеваний отмечает частые обострения хронического бронхита.

Объективные данные. Женщина среднего роста, повышенного питания. Избыточная масса тела - 15 кг. Периферические лимфатические узлы и щитовидная железа не увеличены. Язык влажный, чистый. Отмечается желтушность склер, слизистых оболочек и кожи. На коже - многочисленные расчесывания. Пульс — 52 в 1 мин, умеренного наполнения и напряжения. AД – 120/75 мм рт.ст. Границы сердца в норме. Деятельность ритмичная, тоны чистые, звучные. В легких - везикулярное дыхание. Живот мягкий, при пальпации болезненный в пилородуоденальной зоне и в точке Кера. Положительный симптом Ортнера. Нижний край печени во время вдо­ха пальпируется на 1 см ниже края правой реберной дуги, чувствительный при пальпации. Отделы толстой кишки - без особенностей. Испражнения - 1 раз за сутки, были вчера утром, на цвет больная не обратила внимания. Мочеиспускание - 3-4 раза на день, моча значительно темнее, нежели всегда.

Вопросы:

1а. Какой по Вашему мнению, характер (вид) желтухи?

1б. Какие результаты УЗИ- исследования Вы ожидаете получить?

2а. Что по Вашему мнению, было причиной брадикардии у больной?

2б. Сформулируйте клинический диагноз.

Ответы:

1а. Подпеченочный.

1б. Конкремент, фиксированный в общем желчном протоке.

2а. Повышение уровня желчных кислот.

2б. Желчнокаменная болезнь, механическая желтуха.

Задача № 18. Больная М., 44 лет, геолог, жалуется на то, что ее беспокоят поносы 3-4 раза на день с выделением большого количества кашицеобразных каловых масс желтого цвета с непереваренными частичками пищи, вздутие живота во второй половине дня, боль в околопупочной области, общую слабость, быструю утомляемость, снижение массы тела на 9 кг на протяжении года. Заболела постепенно три года назад во время продолжительной (6 мес.) командировки в степной зоне. Заболевание началось с появления поносов несколько раз в неделю, которые стали регулярными. Год назад появилось вздутие живота, с того же время началось снижение массы тела, месячные стали нерегулярными.

Объективные данные. Состояние удовлетворительное. Пониженного питания. Кожа сухая, на лице и груди — очаги гиперпигментации. Язык увеличенный, ярко-красного цвета, сосочки гипотрофированные; на слизистой рта - многочисленные поверхностные язвы. Пульс - 88 в 1 мин., ритмичный. AД – 110/70 мм рт.ст. Со стороны сердечно-сосудистой и легочной систем изменений не обнаружено. Живот умеренно вздутый, болезненный в точке Поргеса. Печень увеличена на 2 см, край закругленный. Селезенка не пальпируется.

Данные дополнительных исследований. Общий анализ крови: эритроциты - 3,5·10¹²/л; гемоглобин - 76 г/л; ЦП - 0,7, лейкоциты - 10,2·10⁹/л, СОЭ - 26 мм/час. Биохимический анализ крови: билирубин общий - 17,3 мкмоль/л; общий белок — 63 г/л; сывороточное железо - 10,1 мкмоль/л; общий анализ мочи - без особенностей. Рентгенография кишечника приведена на рисунке.

Вопросы:

1а. Показанием какого заболевания является наличие диспепсического синдрома?

1б. В копрограмме больной обнаружен кал светло-желтый, пенистый, содержит непереваренные частички овощей и фруктов, зерен крахмала. Какая причина этих расстройств?

2а. Есть ли у больной признаки синдрома нарушения всасывания, если есть то какой степени?

2б. В каком отделе кишечника наблюдаются рентгенологические изменения?

Ответы:

1а. Тонкой кишки.

1б. Бродильная диспепсия.

2а. Есть, ІІ степени.

2б. Тощая кишка.

Задача № 19. Больной С., 55 лет отмечает прогрессирующее похудение (на 6 кг на протяжении года), быструю утомляемость, кровоточивость десен, постоянное вздутие жи­вота. Снижение массы тела началось около года назад, тогда же заметил кровото­чивость десен и синяки на теле после незначительной травмы. Вздутие живота и быстрая утомляемость беспокоят полгода. Ухудшение состояния отмечает на протяжении 2-х недель.

Объективные данные. Состояние средней тяжести. Кожные покровы бледные. Наблюдается гиперплазия возле ушных слюнных желез, контрактура Дюпюитрена справа. Сниженного питания. Пульс - 74 в 1 мин, удовлетворительного свойства. AД – 110/70 мм рт.ст. Температура тела - 37,2°С. Органы сердечно-сосудистой и дыхательной систем - без изменений. Живот умеренно вздут, мягкий. Нижний край печени пальпируется на 3 см ниже края правой реберной дуги, край острый; селезенка увеличена на 2 см. Отделы толстой кишки - без особенностей. Физиологические испражнения в норме. Биохимический анализ крови: общий белок - 60 г/л, альбумин - 30 г/л, уровень АлАТ — 3,68 мкмоль/мл/час. Общий анализ крови: лейкоциты - 9,2·10⁹, формула - без особенностей, СОЭ - 36 мм/час. УЗИ органов брюшной полости прилагается.

Вопросы:

1а. Сформулируйте предварительный диагноз.

1б. Какая активность заболевания?

2а. Какие признаки портальной гипертензии обнаружены на УЗИ?

2б. Какое лечение следует назначить больному в данной ситуации?

Ответы:

1а. Цирроз печени.

1б. Максимальная активность.

2а. Портальная вена расширена, селезенка увеличена.

2б. Глюкокортикостероиды.

Задача № 20. Больная С., 42 лет, жалуется на приступообразную боль в эпигастрии, которая возникает через 1,5-2 часа после приема жирной пищи, длится 10-12 часов, часто сопровождается рвотой, которая не приносит облегчения. Боль отмечает на протяжении 2 лет (по 2-3 обострения на год), за медицинской помощью не обращалась, принятие но-шпы незначительно улучшает состояние. При появлении боли в животе садится на кровать и прижимает бедра к животу, что, по мнению больной, содействует уменьшению боля.

Объективные данные. Состояние удовлетворительное. Кожные покровы чистые, обычного цвета; рост - 160 см, масса тела - 60 кг. Органы сердечно-сосудистой системы и дыхания - без изменений. Язык чистый, влажный. Живот мягкий, чувствительный при пальпации в пилородуоденальной зоне. Печень увеличена на 2 см, край закругленный, не болезненный. Отделы толстой кишки - без особенностей. При ультразвуковом исследовании размеры печени: права часть - 160 мм, левая - 70 мм, объем желч­ного пузыря - 100 см³, толщина стенки - 2 мм, размеры головки поджелудочной железы - 45 мм, тела - 20 мм, хвоста - 25 мм, контуры не четкие, размеры селезенки - 145·60 мм. При проведении панкреозиминового теста: объем секрета - 120 мл, макси­мальная концентрация бикарбо­натов - 80 мекв/л, активность амилазы - 5 тыс. ед. Биохи­мический анализ крови: сахар - 3,6 ммоль/л. Активность трип­сина в крови и альфа-амилазы в моче - соответственно 5,2 ед/мл та 32 ед. Копрологическое исследование: обнаружены капли нейт­рального жира размером 10 мкм - 160 в поле зрения, мышечные во­локна - 15 в поле зрения. УЗИ органов брюшной полости прилагается.

Вопросы:

1а. Какие изменения на УЗИ обнаружены у больной?

1б. Охарактеризуйте копрограмму.

2а. Дайте оценку показателям активности трипсина и альфа-амилазы.

2б. Предложите наиболее вероятный диагноз.

Ответы:

1а. Гепатомегалия, увеличение головки поджелудочной железы.

1б. Стеаторея, креаторея.

2а. Повышенная активность трипсина; альфа- амилазы в норме.

2б. Хронический рецидивирующий панкреатит.