Задача № 31. Больной Б., 56 лет обратился в поликлинику с жалобами на нарастающую на протяжении года слабость, сонливость, увеличения массы тела, появление отеков на ногах.

Объективные данные. Внешний вид больного представлен на рисунке. Наблюдается пастозность голеней, стоп, сухость кожи. Границы сердца смещены влево и вправо на 2 см, І тон сердца над верхушкой ослабленный, ЧСС - 52 в 1 мин, ритм правильный, пульс медленный. AД – 100/70 мм рт.ст. Щитовидная железа не пальпируется.

Данные дополнительных обследований. Общий анализ крови в норме. Биохимический анализ крови: креатинин - 0,118 ммоль/л, мочевина - 8,3 ммоль/л, холе­стерин - 8,2 ммоль/л. Уровень ТТГ в сыворотке крови - 200 пкмоль/л, Т₃ – 1,0 нмоль/л, Т₄ - 40 нмоль/л. Радиоизотопное исследование: поглощение І¹³¹ через 2 часа - 8,8%, через 4 часа - 9%, через 24 часа -10%. На ЕКГ - синусовая брадикардия, удлинение интервала PQ - до 0,22 с.

Вопросы:

1а. Оцените результаты радиоизотопного исследования щитовидной железы.

1б. Дайте оценку функции щитовидной железы.

2а. О каком заболевании можно думать?

2б. Какие препараты необходимо назначить больному?

Ответы:

1а. Степень поглощения І¹³¹ снижена.

1б. Функция снижена.

2а. Гипотиреоз.

2б. Препараты тиреоидных гормонов.

Задача № 32. Пациент М., 57 лет. Жалобы на головную боль, изменения внешнего вида (см. рис.): увеличение размеров носа, стоп, кис­тей, (рис.), головы. Заболевание началось постепенно.

Объективные данные. При исследовании: состояние удовлетворительное, рост - 162 см, масса - 76 кг. Кожа пористая, влажная. Широкая грудная клетка, утолщенные ребра, ключицы. Пульс - 90 в 1 мин, ритмичный, AД – 150/95 мм рт.ст. І тон над верхушкой сердца ослабленный, акцент II тона над основой сердца.

Данные дополнительных исследований. Рентгенография черепа: размеры турецкого седла - 1,8 · 2,2 см. Глазное дно не изменено, ограничены поля зрения. Концентрация гормона роста в крови - 130 пкмоль/л. Тест на толерантность к глюкозе: уровень глюкозы в крови натощак - 7,0 ммоль/л, через 2 часа - 9,5 ммоль/л, через 3 часа - 8,2 ммоль/л. После принятия глюкозы концентрация гор­мона роста в крови на протяжении трех часов резко увеличилась.

Кисти больного (а) и здорового человека (б)

Вопросы:

1а. Укажите правильные размеры турецкого седла у взрослых.

1б. Какое инструментальное исследование является наиболее информативным для верифика-ции диагноза?

2а. О каком заболевании можно думать?

2б. Какой препарат следует использовать для лечения в данном случае?

Ответы:

1а. Саггитальный – 10,5-15 мм, вертикальный – 8-12 мм.

1б. Рентгенография.

2а. Акромегалия.

2б. Бромокриптин (парлодел).

Задача № 33. Больная К., 50 лет. Жалуется на головную боль, боль в сердце, раздражительность, тревогу, плаксивость, плохой сон. Болеет около трех месяцев. По поводу данного заболевания лечилась у кардиолога, лечение эффекта не дало.

Объективные данные. Вид лица представлен на рисунке. Кожа влажная. Щитовидная железа увеличена, диффузно-элластичная, безболезненная. Отеки отсутствуют. Тремор пальцев рук. Пульс - 87 в 1 мин. AД – 140/95 мм рт.ст. Деятельность сердца ритмичная, тахикардия. В легких дыхание везикулярное. Край печени пальпируется на 2 см ниже края правой реберной дуги, чувствительный.

Данные дополнительных исследований. Общий анализ крови: эритроциты - 3,8·10¹²/л, лейкоциты - 5,2 · 10⁹/л, СОЭ - 15 мм/час. Биохимический анализ крови: билирубин - 22,4 мкмоль/л, АлАТ - 0,67 ммоль/л, АсАТ - 0,85 ммоль/л, глюкоза - 4,8 ммоль/л. Уровень ТТГ · 96 пкмоль/л, Т₃ - 3,55 нмоль/л, Т₄ - 180 нмоль/л. На ЕКГ - синусовая тахикардия, умеренная гипертрофия левого желудочка. Поглощение І¹³¹ щитовидной железой через 2 часа - 28%, через 4 часа - 35%, через 24 часа - 32%. Титр антител к тиреоглобулину 30% и микросомальной фракции щитовидной железы -70%.

Вопросы:

1а. Определить наиболее вероятный в данной ситуации генез нервно-психических расстройств.

1б. Дайте оценку тесту поглощения радиоактивного йода щитовидной железой у больной.

2а. Укажите наиболее вероятный диагноз.

2б. Выберите наиболее эффективную группу препаратов для лечения данной больной.

Ответы:

1а. Тиреотоксический.

1б. Накопление І¹³¹ среднее, повышенное.

2а. Тиреотоксикоз.

2б. Блокаторы тиреоидных гормонов (мерказолил).

Задача № 34. Пациентка М., 38 лет. Считает себя больной 2 года. Жалуется на головную боль, отсутствие менструаций, рост волос на лице и туловище, повышение артериального давления. Обследовалась у гинеколога. От лечения половыми гормонами эффекта не было.

Объективные данные. Общее состояние удовлетворительное, повышенного питания (см. рис.), избыток массы тела - 32%, голос низкий, неравномерное распределение подкожно-жировой клетчатки, широкие цианотические стрии на животе и бедрах, выраженный гирсутизм (борода, усы). Пульс - 100 в 1 мин, AД – 200/120 мм рт.ст. Деятельность сердца ритмическая, І тон над верхушкой сердца ослабленный, акцент ІІ тона над аортой. Над легкими - послабленное везикулярное дыхание. Органы брюшной полости без особенностей.

Данные дополнительных исследований. Общий анализ крови: эритроциты - 3,6·10¹²/л, гемоглобин - 116 г/л, биохимический анализ крови: сахар крови - 8,2 ммоль/л, кортикотропин - 90 нг/л, 17-ОКС - 32 мкмоль/сутки, натрий в плазме - 152 ммоль/л. Общий анализ мочи: белка не обнаружено, лейкоциты- 4-5 в поле зрения.

Рентгенография черепа прилагается. Вывод: турецкое седло размером 1х1,8 см. При денситометрии в L₁-L₄ - Т = - 3,1.

Рентгенограмма черепа

Вопросы:

1а. Какие клинико-лабораторные синдромы можно выделить у больной?

1б. Интерпретируйте данные гормонального исследования.

2а. Установите наиболее вероятный диагноз.

2б. Какие методы лечения позволяют достичь стойкой ремиссии заболевания?

Ответы:

1а. Гипертензивный, обменного ожирения, гирсутный.

1б. Повышение кортикотропина, повышение 17-ОКС.

2а. Болезнь Иценко-Кушинга, аденома гипофиза.

2б. Дистанционная гамма-терапия, удаление надпочечных желез, селективная аденомектомия гипофиза.

Задача № 35. Пациент Ф. 27 лет госпитализирован в эндокринологическое отделение с жалобами на жажду, частое мочеиспускание, похудение, сни­жение зрения, повышение артериального давления, отеки на ногах и лице.

Объективные данные: Общее состояние средней тяжести, кожа сухая. AД -180/95 мм рт.ст., пульс - 80 в 1 мин. Деятельность сердца ритмическая, акцент II тона над аортой. Над легкими везикулярное дыхание. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Пастозность голеней и лица. Диурез 3 л.

Данные дополнительных исследований: биохимический анализ крови: глюкоза -17,5 ммоль/л, общий белок - 56 г/л. Общий анализ мочи: относительная плотность мочи - 1,030, сахар - обнаружен, белок - 1,47 г/л. Проба Реберга: клубочковая фильтрация - 42 мл/мин.

На глазном дне сужение артерий, расширение вен, одинокие точечные кро­воизлияния.

Вопросы:

1а. Установите наиболее вероятный диагноз.

1б. Определите ведущий синдром у данного больного.

2а. Какие осложнения у больного?

2б. Определите основные направления лечения.

Ответы:

1а. Инсулинозависимый сахарный диабет.

1б. Гипергликемический.

2а. Ретинопатия ІІ ст., нефропатия ІІІ ст.

2б. Адекватная инсулинотерапия, ингибиторы АПФ, ангиопротекторы.