Задача № 3

У лікаря жіночої консультації з приводу І вагітності спостерігається жінка, 27 років, яка до декретної відпустки працювала на “Хімпромі”. При динамічному спостереженні помічено, що за 3 тижні, які пройшли з попереднього огляду, висота дна матки і обвід живота не збільшилися. Строк вагітності 33 тижня. Рухи плода відчуває. Приріст маси тіла за вагітність 4 кг.

З анамнезу: Спадковість не обтяжена. В дитинстві хворіла на кір, епідемічний паротит, дорослою – ГРВІ, тонзиліт. Менструації з 16 років, по 6-7 днів, нерегулярні. Заміжня. Статеве життя з 20 років. Лікувалась з приводу безпліддя, теперішня вагітність індукована кластильбегітом. З ранніх строків загроза переривання вагітності, проходила лікування в стаціонарі, потім амбулаторно. Гінекологічні захворювання – лейоміома матки з субсерозним і інтерстеціальним ростом вузлів.

Об’єктивний статус: Загальний стан задовільний. Зріст 168 см, вага – 61 кг. Шкіра бліда. АТ 120\80 мм рт.ст. на обох руках. Ps – 78 за 1 хв. Патології внутрішніх органів не виявлено. Живіт овоїдної форми, збільшений за рахунок вагітної матки. ВДМ – 30 см, ОЖ – 82 см. Положення плода поздовжнє, спинка зліва, передлежить тазовий кінець. Серцебиття плода чітке, ритмічне до 130 уд. за хв.

Лабораторні методи дослідження:

Клінічний аналіз крові: Hb – 88 г/л, ер. – 2,6 х 10¹²/л, лейк. – 9,8 х 10⁹/л, ШОЕ – 27 мм/год.

Клінічний аналіз сечі: сеча світла, прозора, пит. вага – 1022, білка немає, лейкоцити – 6-8 у полі зору.

Мазки з уретри, цервікального каналу, піхви на мікрофлору: лейкоцити 6-8 у полі зору, флора кокова, ключові клітини до 67%, гонококи і тріхомонади не виявлені.

УЗД – в матці 1 плід, положення поздовжнє, І позиція, тазове передлежання. ЧСС плода 132 уд. за 1 хв. Рухи (+). Плацента по передній стінці ІІ-ІІІ ст. зрілості, потоншена, неоднородної ехоструктури за рахунок кіст, гіперехогенних включень. Вод нормальна кількість. По фетометрії 30 тижнів. Передчасне дозрівання плаценти.

Група крові А(ІІ), Rh-негативна. Антитіла не виявлені.

Відповіді:

1. У жінки патологія статевого дозрівання (пізнє менархе, порушення менструальної функції - нерегулярна, лейоміома матки, неплідність ендокринного генезу (лейоміома, ановуляція), індукована вагітність, яка ускладнилась загрозою переривання вагітності, анемія (блідість шкіри), зниженої ваги, відсутність приросту ваги і розмірів матки. Працює на шкідливому виробництві.

2. Аналіз крові клінічний – зниження Hb (88 г/л), ер. – 2,6 х 10¹²/л, анемія ІІ ст.

Аналіз сечі клінічний – N.

Мазки на мікрофлору – бактеріальний вагіноз (кокки, ключові клітини).

Резус негативний тип крові.

УЗД – відставання розвитку плода на 3 тижні (за даними ЖК 33 тижні, по фотометрії 30 тижнів), передчасне дозрівання плаценти (потоншена, патологічні включення).

3. Діагноз основний: Вагітність І, 33 тижня. Положення плода поздовжнє, І позиція, передній вид, тазове передлежання.

Ускладнення: Затримка внутрішньоутробного розвитку плода ІІ ст.

Супутній: Анемія ІІ ступеня. Бактеріальний вагіноз. Rh-негативний тип крові. Лейоміома матки. Обтяжений акушерсько-гінекологічний анамнез. Вікова першородяща.

4. 1) Гормональні методи дослідження: визначення у сироватці крові вагітної в динаміці негацентарного лактогену, естріолу. 2) Визначення -фетопротеїну, -глікопротеїну. 3) Біофізичний профіль плода. 4) Кардіотокографія.

5. 1) Госпіталізація у відділення патології вагітності. 2) Лікування: а) анемії (тардіферон, тотема, сорбіфер); б) санація піхви (свічки “Тержинан”, “Мератин комбі”); в) фетоплацентарної недостатності і ЗВУР плода: курс 7-10 днів – рефортан 500 мл в/в (реополіглюкін); - трентал 5 мл 2% розчину + глюкоза 5% 200 мл в/в або курантил 4 мл 0,5% розчину + глюкоза 5% 200 мл в/в; - партусистен по 5 мг 4 рази на добу (або гініпрал) + ізоптин (феноптин) по 1 табл. 4 рази на добу; - утрожестан (дюфастон) по 5 мг 2 рази на добу; - солкосеріл 10 мл + 5% глюкоза 500 мл в/в (мілдронат, актовегін); - оротат калію по 0,5 г 3 рази на добу; - вітамін Е 0,1 г на добу.

6. Режим – стаціонарний. Прогулянки на свіжому повітрі. Денний сон-відпочинок. Дієта – стол № 10 збагачена вітамінами, з підвищеним вмістом білка та поліненасичених жирних кислот, обмеження тваринних жирів, холестерину, продуктів, що викликають спрагу.

7. 1) Проводити комплексне лікування протягом 12-14 днів, потім повторити УЗД з допплерографією, біофізичний профіль плода, КТГ, визначення рівня естріолу (зниження на 50% свідчить про високий негативний перинатальний ризик), плацентарного лактогену, якщо дані свідчать про прогресування фетоплацентарної недостатності, необхідно розродження шляхом кесаревого розтину. Показання: 1) прогресуюча ФПН, яка не піддається медикаментозній терапії; 2) тазове передлежання плода; 3) тривале безпліддя, індукована вагітність.

2) Якщо динамічне спостереження показало позитивний ефект від лікування, вагітність пролонгують.