Задача № 2

17 листопада під час обходу у відділенні патології вагітності вагітна Д., 35 років поскаржилася на зменшення порухів плода протягом останнього дня. В стаціонар поступила вчора.

З анамнезу: Спадковість обтяжена гіпертонічною хворобою у рідних. Страждає на гіпертонічну хворобу з 22 років. Менструації з 13 років, по 3-4 дні, через 28 днів, помірні, безболісні. Статеве життя з 33 років. Вагітність перша, бажана, заміжня, ускладнилась загрозою переривання в 11-12 тижнів, з приводу чого лікувалась в стаціонарі протягом 2 тижнів, ефект від лікування позитивний. В 23 тижні перенесла ГРВІ, лікувалась амбулаторно. АТ під час вагітності керований 140\90 – 150\100 мм рт.ст.

Status praesens: Стан задовільний. Шкіра блідо-рожевого кольору. АТ 150\95 мм рт.ст. Ps – 82 за 1 хв. Набряків немає.

Status obstetrics: ВДМ – 36 см, ОЖ – 100 см. Розміри тазу: 26-28-31-20 см. При пальпації матка овоїдної форми в нормотонусі, положення плода поздовжнє, спинка плода зліва обернена до передньої стінки матки, передлежить голівка плода. Серцебиття плода приглушене, ритмічне до 150 за хв.

Остання менструація 11-15 березня, допологова відпустка з 6 жовтня.

Піхвове дослідження: При огляді зовнішні статеві органи розвинені правильно. В дзеркалах: шийка матки вкрита незміненим епітелієм. Виділення молочні, помірні.

Мануальне дослідження: шийка матки довжиною до 2-х см, щільна, розміщена сакрально, зовнішній зів закритий. Передлежить голівка плода рухома над входом малого тазу. Плідний міхур цілий. Мис крижня не досягається. Екзостозів немає.

Лабораторні методи дослідження:

Загальний аналіз крові: Hb – 115 г/л, ер. – 3,2 х 10¹²/л, Ht – 30%, Тц – 220 х 10⁹/л, лейк. – 7,8 х 10⁹/л, ШОЕ – 40 мм/год.

Загальний аналіз сечі: сеча світла, пит. вага – 1020, білка немає, лейкоцити – 4-5 у полі зору.

Мазок з уретри, цервікального каналу, піхви на мікрофлору: лейкоцити 5-10 у полі зору, гонококи і тріхомонади не виявлені.

Додаткові методи обстеження:

Кардіотокограма – у відповідь на порухи плода базальний рівень ЧСС 150-160 уд за 1 хвилину децелерації уповільнення серцебиття плода зі 150 уд. за 1 хв. до 110 уд. за хв. протягом 10 сек. Оцінка за Фішером 7 балів.

Відповіді:

1. За віком першовагітна стара. У вагітної існуюча раніше есенціальна артеріальна гіпертензія (АТ 150\100 – 145\95 мм рт.ст.). Вагітність ускладнена загрозою переривання у 11-12 тижнів, ГРВІ у 23 тижні, внутрішньоутробною гіпоксією плода (зменшення порухів плода, аускультативно приглушене серцебиття, тахікардія).

2. Аналіз крові - N.

Аналіз сечі – N.

Мазки на мікрофлору – N.

Кардіотокограма – децелерації до 110 уд. за 1 хв. у відповідь на порухи плода, базальна тахікардія 150-160 уд. за 1 хв., оцінка за Фішером 7 балів, що свідчить про внутрішньоутробну гіпоксію плода легкого ступеня.

3. Діагноз основний: Вагітність 36 тижнів. Положення плода поздовжнє, І позиція, передній вид, головне передлежання.

Ускладнення: Внутрішньоутробна гіпоксія плода легкого ступеня.

Супутній: Артеріальна гіпертензія (гіпертонічна хвороба), стара (вікова) першородяща.

4. 1) лабораторні обстеження: - група крові, резус-фактор; - RW; - біохімічний аналіз крові (загальний білок, білкові функції, загальний білірубін, АлТ, АсТ, сечовина, креатинін, залишковий азот); - коагулограма; - час згортання крові; - час кровотечі; - електроліти крові; - цукор крові; - цукор сечі; - проба Земницького; - проба Нечіпоренко. 2) Консультація терапевта, окуліста, нефролога. 3) УЗД і біофізичний профіль плода. 4) Допплерографічне дослідження, визначення індексу резистентності маткової, пупкової та середньої мозкової артерій. 5) Екскреція естріолу.

5. 1) Якщо підтверджується інструментальними методами легкий ступінь внутрішньоутробної гіпоксії плода, - проводиться комплексне лікування, після якого повторюють КТГ, біофізичний профіль плода; - магнезія 25% по 5 мл в/м 4 рази на день; - допегід (-метилдофа) 1 т. (250 мг) ввечері під контролем АТ; - інфузійна терапія: реополіглюкін 200 мл або рефортан 500 мл; - в/в глюкоза 5% 200 мл + діпірідамол 8 мл або в/в 0,9% розчин хлориду натрію 200 мл + актовегін 2 мл; - гіпербарична оксигенація або інгаляції зволоженим киснем; - дексаметазон по 12 мг в день 3 дні або лазолван 1000 мг в день 3 дні. 2) При погіршенні стану плода – кесарів розтин.

6. Режим – охоронний (виключення значних психологічних навантажень, двогодинний відпочинок в день, у положенні лежачі на лівому боці). Дієта – стол № 10 з підвищеним вмістом білка та поліненасичених жирних кислот, обмеження тваринних жирів, холестерину, продуктів, що викликають спрагу.

7. 1) Ретельне спостереження за станом матері і плода, проведення інструментальних методів в динаміці. 2) При позитивному ефекті від лікування пролонгація вагітності до терміну пологів. 3) Перед пологами повторна КТГ, УЗД, допплерографія і біофізичний профіль плода, якщо гіпоксія не виявлена, достатня біологічна готовність організму до пологів, позитивний окситоциновий тест і відсутність дистресу плода – можливі пологи через природні пологові шляхи з моніторним спостереженням за станом в/утробного плода. 4) При збереженні в/утробної гіпоксії або при відсутності готовності пологових шляхів до пологів, кесарів розтин. Показання: в/утробна гіпоксія плода, підтверджена інструментальними методами, першородяща старшого віку.