Задача № 33

Вагітна Р., 25 років, надійшла в пологовий будинок 5 травня по направленню жіночої консультації. Скарги на тягнучий біль внизу живота і попереку.

З анамнезу. Менструації з 16 років, установилися через два роки, по 3-5 днів, через 25-28 днів, скудні, безболісні. Остання менструація з 4 по 8 листопада. У жіночій консультації спостерігається регулярно з 6-тижневого терміну. Вагітність ускладнилася загрозою викидня у 8-9 тижнів, одержувала лікування: дюфастон, спазмолітики, вітаміни, ефект від лікування позитивний.

При УЗД матки виявлена істміко-цервікальна недостатність (внутрішній зів розширений до 1 см). У терміні вагітності 16 тижнів у відділенні патології вагітності перинатального центру накладений кісетний шов лавсаном на шийку матки по Макдональду.

У 22 тижні обстежена на TORCH ВПГ (вірус простого герпеса), ЦМВ (цитомегаловірус), токсоплазмоз, хламідіоз. Виявлено титр антитіл класу Ig на ВПГ 1:800, на ЦМВ 1:800, на хламідіоз Ig 1:400, токсоплазмоз негативний.

Вагітність – друга, перша вагітність закінчилася внутрішньоутробною загибеллю плода в 9 тижнів, проведене abrasio cavi uteri. При обстеженні гормонального статусу поза вагітністю виявлене зниження рівня естрадіолу, прогестерону, підвищення теостерону і дегідроепіанстростерону. Консультована ендокринологом, діагностовано адреногенітальний синдром, пубертатна форма.

Status praesens. Стан задовільний, знижене харчування, астенічної статури. Ріст 172 см, вага 65 кг. Шкірні покриви фізіологічного кольору, виражений гірсутизм. Молочні залози гіпопластичні. Ps 76 за хв, АТ 110\70 і 110\70 мм рт.ст.

Status obstetricus. ОЖ 84 см. ВДМ 25 см. Розміри таза: 26-28-30-20 см. Матка при пальпації в підвищеному тонусі. Передлежача частина плода щільна, округлої форми. Серцебиття плода ясне, ритмічне, 140 уд\хв.

Піхвове дослідження. При огляді: зовнішні статеві органи сформовані неправильно, виявлена гіпоплазія великих полових губ, підвищене оволосіння на внутрішній поверхні стегон, по середній лінії від лона до пупка (оволосіння по чоловічому типу).

Піхвове дослідження: піхва вузька, довга. Шийка матки чиста, конічної форми, зів округлий. Виділення слизуваті, помірні.

Per vaginum: шийка матки сформована, довжиною 3 см, щільна, відхилена дозаду. Мис не досяжний. Зовнішній зів закритий, виділень немає.

Лабораторні методи дослідження:

Клінічний аналіз крові: Hb – 94 г/л; ер. – 2,3 х 10 ¹²/л; лейк. – 9,7 х 10⁹/л; ШОЕ – 30 мм/годину.

Клінічний аналіз сечі: сеча світла, пит. вага – 1018, реакція кисла, білка – 0, епітелій плоский – 1-2 у полі зору, перех. 0-1 у полі зору, слиз – небагато.

Мазок на мікрофлору: L- 12-15 у полі зору; епітелій – одиничн. у полі зору; паличкова флора; гонококи, трихомонади – не виявлені.

Відповіді:

1. Скарги на тягнучий біль, внизу живота і у поперековій області (характерні для загрози переривання вагітності). У вагітної ОАА (істміко-цервікальна недостатність, з накладенням швів). Материнсько-плодове інфікування (виявлено вірус простого герпеса, СМ, хламідіоз). Попередня вагітність закінчилася завмерлою вагітністю. Зниження гормонального рівня в жінки, діагностовано адреногенітальний синдром (про що свідчить оволосіння за чоловічим типом), гіпоплазія великих полових губ.

2. Клінічний аналіз сечі – N.

Клінічний аналіз крові – анемія І ст.

Мазок з піхви на мікрофлору – N.

RW № 11 отр.А В/ІVІ Rh (+) тип крові.

3. Діагноз основний: Вагітність ІІ, 26 тижнів. ОАГА. Положення плода поздовжнє, І позиція, передній вид головне передлежання.

Ускладнення: Загроза переривання вагітності.

Супутній: Адреногенітальний синдром. Істміко-цервікальна недостатність (шов на шийці матки по Макдональду). Материнсько-плодове інфікування (ВПГ, СМ, хламідіоз). Анемія І ст.

4. Коагулограмма; біохімічний аналіз крові; ВІЛ; гормональний профіль (естріол, плацентарний лактоген, прогестерон, тестостерон, 17-КС у сечі. УЗД плода, допплерометрія маткових і пуповинних артерій. КТГ у динаміці.

5. План лікування:

режим – ліжковий, з піднятим тазовим кінцем, зберігаюча терапія. MgSO₄ 25% в\в на фізіологічному розчині; папаверину гідрохлорид 2% - 2,0 в\м; свічі вібуркол – у пряму кишку; дюфастон по 10 мг (1 т.) 2 рази на день; табл, енгістол по 1 табл. 3 рази на день, виферон-2 (500000 МЕ / по 1 свічі ректально 2 рази на день, полівітаміни по 1 т. 1 раз на день; електросон № 10.

Тардіферон по 1табл. 2 рази на день.

У терміну 37-38 тижнів – зняти шви з шийки матки.

Пологи вести через природні родові шляхи.

6. Режим – ліжковий, стіл № 15. Дієта багата на білки.

7. Причиною загрози викидня в даному випадку є: АГС – адреногенітальний синдром, ІЦН, МПИ. При АГС – рівень прогестерона знижується, концентрація ЛГ підвищена, ФСГ – знижений. У 1\3 хворих при даній патології діагностується гіперпролактинемія. Необхідно знати, що причиною невинесення є в основному стерті некласичні форми гіперадрогенії, що виявляються часто лише при навантаженнях (пробах) або при вагітності. Вагітна повинна спостерігатися разом з ендокринологом.