3.1.1.4 Классификации видов психотерапевтической и консультативной помощи.
По отношению субъекта психотерапии к воздействию:
- аутопсихотерапия; - гетеропсихотерапия .
По типу психокоррекционного воздействия:
- директивная; - недирективная.
По количеству пациентов:
- индивидуальная; - групповая.
По технике применения:
- суггестивная; - рациональная; - реконструктивно-личностная; - аналитическая; - бихевиоральная; - когнитивная; - экзистенциальная.
Механизмы реализации психотерапии.
Цель психотерапии - устранение патологической симптоматики. Она имеет следующие иерархические уровни: психический; неврологический; вегетативный; соматосистемный; соматоорганный.
Сложная структура клинических синдромов, включающая, как правило, симптоматику всех уровней, обусловлена наличием единой интегративной системы психо-нейро-вегето-трофо-соматической регуляции, осуществляемой нервной системой.
Открытие новых классов нейротрансмиттеров, эндорфинов и прочих заполнило недостающие звенья в цепи подчинённости считавшихся ранее относительно автономными гуморальной и эндокринной систем.
Выбор форм и методов психотерапии определяется следующими факторами:
- нозологической принадлежностью патологии для выбора этиопатогенетического воздействия; - определением личностных особенностей пациента; - относительным преобладанием какого-либо из уровней симптоматики; - личностной аутоидентификацией психотерапевта; - концептуально-методологической основой психотерапевтического направления, определяющего характер корригирующего воздействия.
Воздействие на психическом уровне.
Основным является информационное воздействие, т. е. передача пациенту новой информации или изменение значения уже существующей. Очень важным является эмоциональное воздействие, так как при несовпадении когнитивного и эмоционального восприятия информации она может быть заблокирована или извращена. Конечной целью воздействия на психическом уровне может являться как нивелировка моносимптомов, так и изменение интегративных характеристик личностного реагирования.
Воздействие на психофизиологическом уровне.
Основным является сочетанное психофизиологическое воздействие, как правило, на анализаторном уровне, в том числе с использованием принципа обратной связи. Терапевтическое действие реализуется через рефлекторные, физиологические, поведенческие механизмы, описанные И. П. Павловым, Ч. С. Шеррингтоном, Б. Ф. Скиннером.
Воздействие на нейровегетативно-соматическом уровне.
Основным является рефлекторно-соматогенное воздействие, как правило, с эмоциональным подкреплением, носящее тренинговый характер. При этом используется физическое воздействие на рефлекторные точки, зоны, части тела, системы (мышечная, дыхательная, сердечно-сосудистая и др.).
Одним из важнейших показателей модели психологической помощи является взаимоотношения между психологом и клиентом. В зависимости от того, кому из них принадлежит большая инициатива, большая ответственность за исход процесса консультирования, можно составить следующую классификацию: (см. таблицу)
Таблица . Классификация моделей психологической помощи
|
Ответственность психолога и пациента за исход взаимодействия |
Примеры практик и концепций |
Основной механизм воздействия |
Характер ожидания пациента |
Ориентация на сферу психики пациента |
|||||
|
Психолог |
Клиент3 |
||||||||
|
максимальная |
Минимальная |
Гипноз, рациональная психотерапия |
Принятие авторитета, доверие к другому, неуверенность в себе |
Предписание, совет, внушение |
Воля |
||||
|
Равная |
Психоанализ, логотерапия |
Инсайт, новое знание о себе, доверие к другому, доверие к себе |
Истолкование, интерпретация |
Разум |
|||||
|
Бихевиоризм |
Новый навык, новый образ, доверие к другому и себе |
Изменение поведения, образа, реакции |
Разум |
||||||
|
минимальная |
Максимальная |
Гуманистическая психотерапия, гештальт-терапия |
Катарсис, принятие чувств, доверие к себе больше, чем к другому, новый эмоциональны опыт, эмпатия |
Эмоциональная поддержка, «понимание и сопереживание», |
Чувства |
||||
Существует ли какое-нибудь единство в пестром многообразии психотерапевтических теорий и практик? 4.
Психотерапию в целом отличает предельная размытость границ, нечеткая очерченность ее «территории», диффузность в понимании роли и функции психотерапевта.
Так, психотерапевт, придерживающийся медицинской модели, выступает в качестве «врача», который лечит «больных»; другие психотерапевты видят сущность своей деятельности не в лечении, а в воспитании или перевоспитании -–коррекции тех или иных дефектов развития личности пациентов (психоанализ, адлеровская индивидуальная психология, терапия реальностью У. Глассера, рационально-эмотивная терапия А. Эллиса); иные выступают в качестве «тренеров», формирующих желательные поведенческие навыки (поведенческая терапия); третьи осмысливают свою роль в качестве практических философов-антропологов (экзаистенциальная психотерапия); четвертые видят себя в качестве проводников в «символическом путешествии героя» (юнгианский анализ); пятые выступают в роле «трикстера», используя метод «терапевтического сумасшествия» (Витакер, 1975) и т.д.
Психотерапия оказывается сродни мифологическому Протею, который постоянно меняет свой образ, форму своего вопложения. Неудивительно, что по сей день так и не сформулировано сколько-нибудь четкое определение психотерапии, способное охватить все ее виды и формы. В этом многообразии существуют такие системы, которые не предполагают даже наличия психотерапевта («Анонимные алкоголики»); многочисленные формы самоанализа и аутопсихотерапии (Horney, 1949; Farrow, 1945; Рейнуотер, 1992); такие, которые предполагают участие в психотерапевтическом процессе не одного психотерапевта, а одновременно 2-х терапевтических команд (Миланская школа семейной терапии, 1987).
В психотерапии сосуществуют подходы, в которых
пациенту отводится исключительно пассивная роль (например, директивная гипнотерапия), и методы, в которых терапевт ничего не говорит и не делает (тэвистокские группы);
методы, в которых терапия может длиться считанные минуты (НЛП, Bandler, Grinder, 1979) или десятилетия (психоанализ, юнгианский анализ);
подходы, ориентированные на анализ глубин бессознательного («глубинная психология» - любые психодинамические подходы) и на анализ «вершин» человеческой психики – «вершинная психология» (например, логотерапия В. Франкла);
методы, в которых психотерапевт относится к клиенты с предельной чуткостью и уважением (роджеровская личностно-центрированная терапия), и те, в которых терапевт пародирует и высмеивает своих пациентов (провокационная терапия Ф. Фарелли – Farelly, Brandsma, 1978);
подходы, где всякая интеллектуализация является главной помехой в терапевтическом процессе (гештальт-терапевтический принцип «забудь свой разум и обратись к своим чувствам») и подходы, в которых рациональное понимание является основным инструментом (рационально-эмотивная терапия А. Эллиса, когнитивная терапия А. Бека) и т.п.
Совершенно непонятно, что же является целью психотерапии:
«адаптация», как утверждают представители «медицинской» и поведенческой психотерапии;
осознание вытесненных инфантильных переживаний, как считают представители психоаналитической ориентации;
«аутентичность», «самоактуализация», как думают представители гуманистической психологии;
«осуществление уникальных жизненных смыслов» (логотерапия);
«индивидуация» (аналитическая психология).
Не больше единодушия мы обнаруживаем и в понимании специфики психотерапевтических отношений: должен ли психотерапевт
быть «непроницаемым» для пациента, служить пустым экраном для его проекций (как это предписывается аналитической традицией);
или же психотерапия есть «со-бытийный» процесс, «экзистенциальная встреча», «Я-Ты диалог», в котором личностно раскрывается как пациент, так и психотерапевт,
или же суть этих отношений можно свести к формуле «раппорт-управление»?
Такую же пеструю картину мы обнаружим в понимании любого значимого аспекта психотерапевтической теории и практики.
Можно привести приблизительные данные о том, какое из указанных направлений более популярно5 (в %):
|
Ориентация6 |
Психологи |
Консул.-ты |
Психиатры |
Общее число |
|
Адлерианская терапия |
1 |
2 |
1 |
1 |
|
Бихевиориальная |
8 |
6 |
1 |
5 |
|
Когнитивная |
8 |
10 |
1 |
5 |
|
Эклектически-интегративная |
34 |
37 |
53 |
38 |
|
Экзистенциально-гуманистическая |
4 |
13 |
1 |
5 |
|
Гештальт |
2 |
2 |
1 |
1 |
|
Интерперсональная |
2 |
1 |
3 |
2 |
|
Психоаналитическая |
11 |
2 |
16 |
11 |
|
Психодинамическая |
18 |
9 |
19 |
19 |
|
Роджерианская |
1 |
8 |
0 |
3 |
|
Системная |
7 |
7 |
1 |
7 |
|
Прочие |
4 |
3 |
3 |
3 |