- •Министерство образования российской федерации
- •III. Анамнез жизни (Anamnesis vitae)
- •8. Бытовые условия и уход.
- •IV. Эпидемиологический анамнез (из имеющейся в истории болезни документации).
- •Данные объективного исследования на день курации (Status praesens).
- •IX. Предварительный диагноз и его обоснование.
- •IX План обследования.
- •XI Дневник.
- •XII Обоснование клинического диагноза.
- •XIII . Дифференциальный диагноз.
- •XIV. Этиология и патогенез основного заболевания и его осложнения.
- •XVI Профилактика основного заболевания и его осложнений.
- •XVII. Прогноз основного заболевания и рекомендации для родителей.
- •XVIII. Эпикриз.
- •XIX. Литература.
- •Требования по оформлению и ведению первичной медицинской документации карты стационарного больного (ф.№ 003/у)
Министерство образования российской федерации
УЛЬЯНОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ
ИНСТИТУТ МЕДИЦИНЫ, ЭКОЛОГИИ И ФИЗИЧЕСКОЙ КУЛЬТУРЫ
Схема истории болезни
Учебно-методическое пособие
для студентов 3 курса медицинского факультета
(специальность «Педиатрия»)
Ульяновск, 2007
Схема истории болезни
Паспортная часть (сведения берутся из клинической истории болезни). Все графы заполняются полностью, четко, без исправлений. Обязательна ксерокопия страхового полиса ребенка и паспорта родителя1.
Фамилия, имя, отчество больного.
Возраст (год, месяц и день рождения).
Дата поступления в клинику (день, час). Для поступающих в экстренномпорядке обязательно указывается время госпитализации от времени заболевания.
Данные о родителях (Ф.И.О., возраст, место работы, состоит ли в центре занятости, телефон домашний или соседей). Состоят ли в центре занятости, Проф.вредности.
Посещает школу, детский сад, находится дома.
Адрес, телефон (указывать место постоянного проживания - прописку и место жительства по страховому полюсу), а для иногородних - адрес постоянного и временного жительства.
Отметка о групповой и резус-принадлежностикрови в обязательном порядке подтверждается подписью врача и датой проведения лабораторного анализа.
Клинический диагноз:
1) основной
2) осложнения
3) сопутствующие заболевания
Жалобы:
Жалобы при поступлении в клинику.
Жалобы на день курации. Жалобы должны быть сформулированы кратко (перечислены).
Излагаются основные жалобы больного, а также не отмеченные больным, но выявленные при его исследовании (пассивные жалобы). Каждую жалобу больного необходимо уточнить.
Начало и течение настоящего заболевания (Anamnesis morbi).
Необходимо отметить день, месяц, год начала болезни. Затем описать развитие заболевания так, чтобы в нем отразились первые симптомы, последовательность появления этих симптомов по этапам (дням) болезни, интенсивность, появились ли новые симптомы в последующие дни, недели, месяцы, годы. Какова их динамика. Наблюдался ли ребенок врачами. Когда? Предположительные диагнозы за время болезни. Какое проводилось лечение за время болезни, в какие сроки? С каким эффектом? Какие лабораторные исследования сделаны за время болезни, их результат.
Для написания этого раздела необходимо просмотреть в клинической истории запись врача приемного отделения, статус при поступлении в больницу, дневники, температурные листы, отметки сестры об аппетите, рвоте, характеристике стула, мочи и других проявлений заболеваний до момента курации.
Посмотрев больного, необходимо еще раз вернуться к истории настоящего заболевания, проследить – все ли патологические проявления обнаруженные при осмотре, нашли отражения в жалобах и в истории болезни. При необходимости опросить родителей ребенка, запросить дополнительную документацию из тех медицинских учреждений, которые наблюдали за ребенком прежде.