Список пассажиров и других лиц, получивших телесные повреждения при авиационном происшествии
#G1с самолетом (вертолетом) ______________________________________
(тип, опознавательный знак)
"___" ________________ г. в районе
________________________________________________________________
(место происшествия)
#G0
|
#G0№ п/п |
Фамилия, имя, отчество |
Год рожд. |
Номер авиабилета, где выдан, место, занимаемое на борту ВС |
Откуда и куда следовал |
Профессия, должность, место работы, адрес предприятия (организ.) |
Адрес места жительства, гражданство |
Врачебный диагноз. Степень телесного повреждения (серьезное, незначительное)* |
Причина/ источник получения телесного повреждения |
Какие приняты меры помощи (направлен в больницу, к месту жительства и т.д.) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
_________________
* См. п.1.2 Приложения 10.
#G1Председатель
административной подкомиссии _____________________________________
(подпись, инициалы, фамилия, дата)
#G0
Ф.4
СХЕМА
Размещения пассажиров на воздушном судне
Приводится компоновочная схема воздушного судна, потерпевшего авиационное происшествие, с указанием места, занимаемого каждым пассажиром, с указанием номеров по спискам пассажиров, погибших и получивших телесные повреждения. Указываются последствия для каждого пассажира в соответствии со следующими условными обозначениями:
Ф. 5
Акт на документы, ценности и деньги, обнаруженные на месте авиационного происшествия
|
#G0______________________ (место составления) |
______________________ (дата) |
#G1
Комиссия в составе: _________________________________________
(должности, фамилии, инициалы)
_____________________________________________________________
и представитель МВД РФ ______________________________________
_____________________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы)
составили настоящий акт на документы, ценности, деньги, обнаруженные
на месте происшествия с
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
(тип воздушного судна, опознавательный знак)
____________________________
(дата происшествия)
|
#G0№ п/п |
Общее состояние упаковки |
Принадлежность (фамилия, имя, отчество) |
Наименование и состояние (разбиты, обгоревшие и т.п.) | ||
|
|
|
|
документов (серия, номер) |
ценностей (штук) |
денег (купюр), в т.ч. в иностр. валюте, достоинством |
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
|
|
|
|
|
|
|
Подписи, инициалы, фамилии __________________________________
___________________________________________________________
Ф. 6