Карта медицинского освидетельствования
.docМесто для
фотокарточки
(гербовая печать военного
комиссариата, воинской части)
КАРТА
медицинского освидетельствования гражданина,
поступающего на военную службу по контракту
1. Фамилия, имя, отчество, год рождения
2. Место жительства
3. Перенесенные заболевания
4. Сведения о непереносимости (повышенной чувствительности) медикаментозных средств и других веществ
5. Сведения об инфекционной заболеваемости за последние 12 месяцев
6. Данные о диспансерном учете по поводу хронических заболеваний
7. На какую воинскую должность и в какой род войск поступает на военную службу по контракту
8. Сведения о состоянии на учете:
|
Наименование диспансера
|
Отметка об учете, штамп медицинского учреждения |
|
Психоневрологический |
|
|
Наркологический |
|
|
Противотуберкулезный |
|
|
Кожно-венерологический |
|
9. Результаты обследования:
|
|
Дата проведения |
Результат |
|
Клинический анализ крови |
|
|
|
Анализ крови на вирус иммунодефицита человека |
|
|
|
Анализ крови на серологические реакции на сифилис |
|
|
|
Общий анализ мочи |
|
|
|
Флюорография органов грудной клетки |
|
|
|
ЭКГ исследование |
|
|
|
Другие исследования |
|
|
10. Результаты освидетельствования:
|
|
предварительное освидетельствование
|
окончательное освидетельствование |
|
« » 200 г. |
« » 200 г. |
|
|
1 |
2 |
3 |
|
Рост / масса тела |
|
|
|
Хирург |
|
|
|
Терапевт |
|
|
|
Невропатолог |
|
|
|
Психиатр |
|
|
|
Окулист |
|
|
|
Отоларинголог |
|
|
|
Стоматолог |
|
|
|
Дерматовенеролог |
|
|
|
Другие врачи-специалисты |
|
|
|
|
|
|
|
Диатез (по-русски) |
|
|
|
|
На основании статьи графы |
На основании статьи графы |
|
Расписание болезней и ТДТ (приложение к Положению о военно-врачебной экспертизе, утвержденному, постановлением Правительства Российской Федерации 1995 года №390
|
Расписание болезней и ТДТ (приложение к Положению о военно-врачебной экспертизе, утвержденному, постановлением Правительства Российской Федерации 1995 года №390
|
|
|
(указать заключение ВВК)
|
(указать заключение ВВК)
|
|
|
Председатель ВВК
|
Председатель ВВК
|
|
|
(воинское звание, подпись)
|
(воинское звание, подпись)
|
|
|
( фамилия, инициалы) Секретарь ВВК |
( фамилия, инициалы) Секретарь ВВК |
|
|
(подпись) м.п. |
(подпись) м.п. |
|
|
(фамилия, инициалы) |
(фамилия, инициалы) |