46. Герминогенные опухоли. Определение. Наиболее частые формы.

Герминоклеточные опухоли (ГКО) развиваются из половых клеток или из полипотентных эмбриональных клеток. Эта группа представлена следую­щими опухолями:

• доброкачественные: зрелая тератома, гонадобластома;

• злокачественные: незрелая тератома, герминома (семинома, дисгерминома), опухоль желточного мешка, эмбриональный рак, хорионкарцинома, смешанные ГКО.

Локализация ГКО: крестцово-копчиковая область - 27%, яичник -26%, яички - 18%, головной мозг - 15%, кроме того, эти опухоли выявляются забрюшинно, в средостении, в области шеи и в других областях.

Тератома может быть представлена одним или многими компонентами, происходящими из эктодермы, мезодермы или энтодермы. В многокомпонен­тной тератоме можно обнаружить участки кожи и её производные (волосы, железы), участки мозговой ткани, кость, хрящ, зубы, структуры желудочно-кишечного тракта, и др.

Незрелая тератома содержит незрелые структуры, чаще нейроэктодермального происхождения. Злокачественный потенциал этой опухоли зависит от объёма незрелого компонента. В некоторых тератомах в качестве одного из компонентов выявляются другие ГКО. Следует отметить, что некоторые ГКО секретируют опухолевые маркеры: опухоль желточного мешка - α-фетопротеин (АФП), хориокарцинома - хорионический гонадотропин. Уровень АФП в крови резко падает до нормальных показателей при радикальной резекции опухоли. И, наоборот, сохранение повышенного уровня свидетельствует о не­полном удалении. Необходимо помнить, что уровень АФП в крови у детей до 6 месяцев выше, чем у взрослых. Герминома не является "секретирующей" опухолью. Она имеет разные названия в зависимости от локализации: в яич­ках - семинома, в яичниках - дисгерминома, при экстрагонадной локализа­ции - герминома.

50. Понятие о периодах внутриутробного развития.Гаметопатиии, бластопатии.Поражения зародыша могут возникнуть на разных этапах его развития и быть обусловлены даже повреждениями половых клеток до оп­лодотворения, что обозначается термином гаметопатия. Далее наступает пе­риод бластогенеза (первые 2 недели внутриутробного развития), во время ко­торого происходит дробление оплодотворенной клетки и образуется три за­родышевых листка, появляется хорда, нервная трубка и начинает образовываться плацента. Патология, развивающаяся в это время, называется бластопатией. Далее наступает эмбриогенез (3—10-я недели), во время кото­рого происходит формирование основных органов. Патология, выявляемая в этот период, называется эмбриопатией. В дальнейшем наступает период фетогенеза (ранний — 11—28-я и поздний — 29—40-я недели). В это время про­исходит дальнейшая дифференцировка органов. Патология, возникающая в данный период времени, обозначается термином фетопати

Гаметопатии. Среди причин гаметопатий выделяют повреждения поло­вых клеток различного характера. 1) Повреж­дение генов (точковые мутации), что сопровождается либо ее гибелью, либо болезнью зародыша. Закрепление этого повреждения в последующих клеточ­ных генерациях приводит к развитию наследственных болезней — генопатий. Основными генопатиями являются наследственные болезни обмена веществ (энзимопатии, тезаурисмозы) и болезни с нарушением иммуногенеза (врож­денные иммунодефициты, например, агаммаглобулинемия — синдром Брутона, лимфопеническая агаммаглобулинемия), а также неко­торые сложные врожденные пороки развития и отдельные опухоли детского возраста (ретинобластома и др.). 2) Изменения числа или структуры хромо­сом (хромосомные аберрации). Заболевания, возникающие в этом случае, на­зываются хромосомными болезнями. Среди них наибольшее значение имеют трисомии 21, 13 и 18. Эти диагнозы следует ставить генотипически, посколь­ку при фенотипическом их распознавании возможны ошибки.

Бластопатии. При разделении оплодотворенной клетки на два и больше независимо растущих центра (на стадии внутренней клеточной массы или сразу после образования зародышевого диска) возможно: 1) развитие однояйцевых близнецов (идентичных двоен, троен); 2) при неполном разделении, обозначаемом обычно термином срастание, возникают двойниковые уроды. Для обозначения места срастания используется суффикс пагус (или паг). Например, при срастании головами — краниопаг, грудью — торако­паг. Среди них выделяют равных сросшихся близнецов, уродливых паразитов (один из близнецов небольшой и неправильно сформированный соединен с какой-то частью тела более крупного близнеца) и включенный плод (неболь­шой неправильно сформированный зародыш: однако с различными частями тела, расположенный в тканях ребенка в остальном обычного вида). Наконец, выделяют тератому. Бластопатиями являются также неправиль­ности формирования последа, наблюдающиеся в этом периоде.

51. врожденные пороки. Среди возможных поражений эмбриона наибольшее зна­чение имеют стойкие отклонения от обычной морфологической структуры или их систем, возникшие в результате нарушения их роста - аномалии развития. Возникновение аномалий развития оп­ределенного органа в значительной мере обусловлено тем периодом времени, когда воздействует тератогенный фактор, поскольку во время наиболее актив­ного роста данного органа он максимально чувствителен к воздействиям {те­ратогенный терминационный период). Известно, что сосуды и сердце максимально поражаются в период между 25 и 38 сутками после зача­тия, возможно, хотя и реже, развитие их поражений позднее - до 50-60 суток. Максимальные поражения головного мозга и сетчатки глаза отмечаются в сроки от 22 до 40 суток, возможно их возникновение и позднее, до 55 суток. Пораже­ние конечностей происходит от 28 до38 суток и реже до 47 суток, легких — от 28 суток до 40 суток пищеварительного тракта и печени — от 23 до 42 суток, селезенки — от 32 до 41 суток, почек — от 32 до 38 суток и т. д. Аномалия структуры, сопровождающаяся нарушением функции органа, обозначается термином врожденный порок развития, при резкой же деформации органа иногда используется термин "уродство". В современной генетике аномалии развития принято подразделять на мальформации - связанные с исходным нарушением механизмов развития, диерупции - связанные с нарушением пер­воначально нормального развития и деформации - нарушения, связанные с действием механических сил.

По распространенности врожденные пороки развития разделяют на: а) простые, с изменениями в одном органе; б) сложные, с изменением несколь­ких органов одной системы и в) множественные, с поражением нескольких систем органов. (ВПР) встречаются с частотой в среднем 1,3 от числа рождений (с колебаниями от 0,4 до 13). На секционном материале детских стационаров чаще других диагностируются: множествен­ные, сердечно-сосудистой системы, пищеварительного тракта, ЦНС. Макси­мальное число ВПР наблюдается в органах, имеющих наиболее сложное раз­витие. множественные пороки обычно на­блюдаются при генопатиях или хромосомных аберрациях. Системные и оди­ночные пороки в основном обусловлены воздействием различных факторов внешней среды, в том числе они могут быть связаны с переносимыми внутри­утробными инфекциями преимущественно вирусными.

52) Для трисомии 13 (синдром Патау) типичны хейлогнатопалатосхиз (рас­щепление верхней губы— и нёба, одно- или двустороннее), микрогнатия (уменьшение нижней челюсти), микрофтальмия, деформация и опу­щение ушных раковин, возможны различные нарушения формирования орга­нов и тканей, в частности полидактилия, гетеротопия селезенки, мелкокистозная почка и различные изменения головного мозга (аринэнцефалия, неразделение головного мозга на полушария, перемещение клеток Пуркинье мозжечка в белое вещество).

Трисомия 18 {синдром Эдвардса) характеризуется долихоцефалией, микрогнатией, узкими глазными щелями, деформацией и низким расположением ушных раковин, укорочением шеи и грудины, гипоплазией мозжечка, утолще­нием и лишением извилистости дорсальных колен ядер нижних олив продол­говатого мозга, гипоплазией и даже аплазией мозолистого тела, разнообраз­ными пороками сердца, органов мочевыделения и др.

Трисомия 21 (болезнь или синдром Дауна) 1:600—700. Характе­ризуется монголоидным разрезом глаз, скошенным затылком, низким распо­ложением деформированных ушных раковин, коротким носом с западающей переносицей, пятнами Брушфильда по краю радужки, макроглоссией, характерной дерматоглификой с наличием поперечной ("обезьяньей") складки на ладонях. Возможны пороки развития органов(сер­дца, жкт и головного мозга (гипоплазия верхней ви­сочной извилины, ствола, варолиева моста и мозжечка, что сочетается в нем с очагами выпадения пирамидных нейронов третьего слоя коры и незрелостью клеток коры и белого вещества). Закономерно встречается гипоплазия тиму­са, способствующая возникновению и более тяжелому течению инфекцион­ных осложнений.

43) Классификация опухолей. Приняты классификации по разным принци­пам: локализации процесса, внешнему виду и гистогенезу. Последняя, в основу которой положено происхождение опухоли — та ткань, из которой она возникла, является основной.

У взрослых резко преобладают опухоли из эпителия, у детей же они являются редкими, у них чаще возникают опухоли из производных мезенхимы и нейроэктодермы в частности лимфоидной ткани и опухоли ЦНС.

Опухоли эпителиального происхождения. Доброкачественные. В зависимости от локализации и гистогенеза доброкачественные опухоли делят на:

1) папилломы возникающие из покровного, преимущественно плоского эпителия, среди них имеется важная группа условно доброкачественных опу­холей, обладающих инфильтрирующим ростом и не дающих метастазы (папилломы голосовых связок гортани и мочевого пузыря); базально-кл эпителиома, развивающаяся из придатков кожи 2) аденомы, возникающие из эпителия железистых органов; это в основном узловатые разрастания, имеющие при экзофитном росте форму полипа. Они локализуются в молочной, щитовидной, паращитовидной, предстательной и поджелудочной железах, гипофизе, яичниках, яичке, надпочечниках, по фор­мально-морфологическим признакам аденомы разделяют на: а) аьвеолярную_ (ацинарную), состоящую из паренхимы железы, б) тубулярную, представлен­ную протоками желез, в) трабекулярную, имеющую балочное строение и г) со-сочковую, д) образованную кистами, (цистаденому), (одно- и многокамерны­ми).

Аденомы могут оказывать влияние как общее в результате продуцирова­ния гормонов, так и местное. Например, аденома гипофиза может привести к слепоте из-за сдавления зрительного нерва. на фоне аденом в ряде случаев возникают раки.

Условно к доброкачественным опухолям относят узловатые дисгармональные разрастания (гиперплазии). К ним относится аденома молоч­ной железы женщин чаще40—50 лет. При богатстве ее соединительнотканной стромой она называется фиброаденомой (если этот процесс является распрост­раненным, используется термин фиброаденоматоз). Дисгормональной гипер­плазией является аденома предстательной железы, может возникнуть рак.

Злокачественные опухоли —рак, карцинома, cancer. Они составляют 80— 85% всех злокачественных опухолей. Эти опухоли обладают всеми чертами злокачественности: атипизмом, инфильтрирующим ростом и способностью метастазировать, причем вначале преимущественно лимфогенно. Раки чаще возникают в органах пищеварительного тракта, дыхания, грудной железе, матке. Раки имеют органоидное строение: состоят из паренхимы (опухолевые эпителиальные клетки) и соединительнотканной стромы. Среди относительно высокодифференцированных раков различают плоскококлеточный рак и аденокарциному, Снижение дифференцировки опухоли обычно сопровождается резкими нарушениями соотношения стромы и па­ренхимы, присущее источнику опухоли. Раки с преобладанием стромы называются скиррами.

Эпидермалъный (плоскоклеточный) рак возникает в коже, в слизистых оболочках полости рта, пищевода, дистальных отделов прямой кишки, голо­совых связок, влагалища, шейки матки, в бронхах (в случае метаплазии эпите­лия при курении, хроническом бронхите).

Аденокарцинома возникает в желудке, кишке, поджелудочной и молочной железах, теле матки, желчных протоках и других органах, обладающих при­зматическим эпителием, В зависимости от особенностей структуры выделя­ют 1) солидный (трабекулярный), 2) медуллярный (аденогенный), 3) слизис­тый

Если узел резко атипичных эпителиальных клеток не вышел за пределы эпителиального слоя, используется термин "рак на месте" (cancer in situ). Та­кой процесс чаще всего выявляется в.шейке матки.

В тканях, окружающих узел раковой опухоли, нередко выявляются лим-фоидные инфильтраты, свидетельствующие о местной иммунной реакции, существенно влияющей на течение опухолевого процесса.

Опухоли эндокринного происхождения. Такие опухоли могут исходить из разных органов и тканей, в состав которых входят элементы диффузной эндокринной системы(АПУД-клетки), содержащие биологически активные вещества (амины или пептиды). апудомы (инкреторные гранулоцитомы) разделяют на эпителиальные (гипофиза, околощитовидной железы, легкого, пищеварительного тракта, поджелудочной железы, щитовид­ной железы) и нейрогенные (надпочечника, хромаффинных параганглиев, ве­гетативной нервной системы, каротидного тела).

В зависимости от характера биологического поведения выделяют различ­ные варианты инкреторных гранулоцитом. 1) доброкачественные, высокодифференцированные; 2) потенциально злокачественные (карциноиды) - высокодифференцированные опухоли с низким метастатическим потенциалом, но все же способные к метастазированию; 3) низкодифференцированные злокаче­ственные опухоли.

44) Опухоли соединительнотканного происхождения.

Доброкачественные опухоли. Среди этих опухолей и опухолеподобных образований выделяют липому (жировик), фиброму, хондрому, хордому, ос­теому, остеобластокластому, синовиому и миксому. Они обладают умерен­ным, в основном тканевым атипизмом. В том случае, если имеется большое число однотипных узлов опухоли, используется окончание "тоз", например, липоматоз. При сочетании разрастаний нескольких тканей процесс называет­ся по обоим компонентам, например, фибролипома.

Среди этой группы опухолей и опухолеподобных образований, многие из которых являются, по сути, пороками развития, имеются отдельные опухоли, обладающие инфильтрирующим ростом. К ним относятся некоторые фибро­мы, в частности, основания черепа и десмоид, исходящий из соединительнот­канных прослоек мышц передней брюшной стенки. Для обозначения таких опухолей используют термин "фиброматоз" даже при наличии одного опухолевого узла.

Злокачественные опухоли. Эти относительно редкие опухоли встречаются преимущественно у лиц молодого возраста. Возможно возникновение этих опу­холей (сарком) из любых тканей: а) рыхлой соединительной (фибросаркома), б) жировой (липосаркома), в) хрящевой (хондросаркома), г) костной (остеосркома), д) синовиальных оболочек (злокачественная синовиома).

Все эти опухоли обладают резко выраженным клеточным и тканевым атипизмом, инфильтрирующим ростом и дают метастазы, среди которых резко преобладают гематогенные.

Опухоли мышечного происхождения. Среди этих опухолей (миом) прежде всего выделяют доброкачественные опухоли и опухолевидные процессы. Они возникают из гладких (лейомиомы), поперечнополосатых (рабдомиомы) мышц. Все эти заболевания являются весьма редкими, за исключением лейомимомы (при значительном развитии в опухоли фиброзной ткани её называ­ют - фибромиома) матки, развивающейся у большого числа женщин чаще в возрасте от 35 до 45 лет, особенно не рожавших или малорожавших.

Злокачественные опухоли. Это редкие опухоли с выраженным клеточ­ным и тканевым атипизмом, дающие преимущественно гематогенные мета­стазы. Среди них выделяют лейомиосаркому, относительно чаще встречаю­щуюся в теле матки и характеризующуюся клеточной атипией и значительной митотической активностью.. Злокачественную опухоль из поперечнополосытых мышц называют рабдомиосаркомой(эмбриональная, альвеолярная и плеоморфная) Эмбриональная рабдомиосаркома подразделяется на ботриоидную, веретеноклеточную и анапластическую. Она чаще поражает области головы, шеи и урогенитальный тракт. Ботриоидный вариант назван так из-за некоторого сходства с гроздью винограда. Эта опухоль в виде полиповидного образова­ния может выбухать в различные полости, в зависимости от локализации (мо­чевой пузырь, влагалище, желчевыводящие пути, носоглотка, полость уха).