34) (1) Амилоидоз. Способы выявления амилоида.

Этим термином обозначается группа заболеваний различной этиологии, общим для которых является образование и отложение в строме органов гомогенной эозинофильной субстанции обозначаемой термином "амилоид". Амилоид, постепенно накапливаясь, сдавливает клетки паренхимы и вызывает их атрофию. Этому способствует также отложение амилоида в стенках сосудов и ухудшение кровоснабжения паренхимы.

90—95% амилоида составляет фибриллярный белок (F-компонент), при­рода которого различна при разных формах амилоидоза, т.к. он образуется при расщеплении различных белков-предшественников, существующих в орга­низме в норме. Вторым компонентом амилоида является Р-компонент - гли-копротеин, гомологичный С-реактивному белку, состоящий из пентагональных субъединиц. Кроме того, в составе амилоида обнаруживаются гликозамингликаны, в норме присутствующие в соединительной ткани и базалышх мембранах. Патогенез амилоидоза неясен. Предполагается избыточное накопление и нарушение механизмов расщепления белка-предшественника с появ­лением нерастворимых продуктов и последующим образованием амилоида. При некоторых формах образование амилоида связано с генетически обус­ловленным изменением структуры белка-предшественника. Отложение амилоида происходит, прежде всего, в стенки мелких крове­носных сосудов, в частности, под их аргирофильной мембраной и по ходу ретикулинового каркаса преимущественно в паренхиматозных органах. Ами­лоид характеризуется избирательным окрашиванием при окраске конго-рот, а также метахромазией (окрашивается в красный или красно-фиолетовый цвет анилиновым фиолетовым и иод-грюн) Макроскопически пораженные органы увеличены в размерах, резко уплотнены, со смазанным рисун­ком, приобретают тускловатый оттенок.

Формы амилоидоза. Амилоидоз может быть приобретённым или наслед­ственно обусловленным. Он может быть системным (генерализованным) или локальным.

Ассоциированный с плазмоклеточными дискразиями (первичный) ами­лоидоз. Развивается чаще у пожилых мужчин. Этот вариант амилоидоза свя­зан с появлением клона лимфоидных клеток, синтезирующих аномальный им­муноглобулин, а также его лёгкие цепи, которые являются предшественником F-компонента. Образуется AL-амилоид (light -лёгкий). Характерно пораже­ние почек, миокарда, языка."кишечника, кожи, периферических нервов, реже -печени, селезёнки, лёгких и эндокринных желёз (системный амилоидоз). В большинстве случаев амилоидоз является основным проявлением заболева­ния - первичный идиопатический амилоидоз. В других случаях у больного вначале развивается лейкоз (например, миеломная болезнь), а амилоидоз рас­сматривается как осложнение. Прогноз неблагоприятный: смерть наступает в течение года после начала заболевания.

Реактивный системный амилоидоз (вторичный). Чаще всего развива­ется как осложнение заболеваний, сопровождающихся длительным распадом тканей (туберкулёз, бронхоэктатическая болезнь, хронический остеомиелит, ревматоидный артрит и другие системные заболевания соединительной тка­ни), а также некоторых злокачественных опухолей (лимфогранулематоз). При этой форме образуется АА-амилоид (amyloid associated). Предшественником F-компонента является белок, SAA, уровень которого значительно повышает­ся при воспалении. Поражаются почки, печень, селезёнка, лимфатические узлы и кишечник. Кроме того, возможно поражение щитовидной железы, надпо­чечников и различных других органов, в том числе сердца и суставов.

Старческий амилоидоз - характеризуется системным отложением ами­лоида с преимущественным поражением сердца. Предшественником F-ком­понента является сывороточный белок транстиретин, который осуществляет транспорт тироксина и ретинола. У больных развивается рестриктивная кар-диомиопатия и аритмия.

Ассоциированный с гемодиализом амилоидоз развивается у 60—80% больных, находящихся длительное время на гемодиализе. Предшественником F-компонента является бета2 — микроглобулин. Амилоид откладывается преиму­щественно в области суставов, но может быть более распространённым.

Наследственный амилоидоз — группа заболеваний, многие из которых встре­чаются крайне редко. Наиболее частым и изученным заболеванием является

- Семейная средиземноморская лихорадка, характеризующаяся приступа­ми лихорадки с развитием воспаления серозных оболочек. При этом развива­ется системный амилоидоз, напоминающий вторичный амилоидоз (отклады­вается АА-амилоид), особенностью которого является отсутствие поражения печени.

- Семейный амилоидоз с развитием полинейропатии включает несколь­ко вариантов. Предшественником амилоида является мутантный транстиретин. Характеризуется преимущественным поражением периферических нер­вов.

Локальные формы амилоидоза.

• Опухолевидный амилоидоз. - При этой форме в одном из органов (лёг­кие, гортань, кожа, мочевой пузырь, язык) образуются отложения амилоида в виде опухоли. По периферии амилоида нередко обнаруживаются инфильтра­ты из лимфоцитов и плазмоцитов.

• Эндокринный амилоидоз Массивные отложение амилоида характерны для медуллярного рака щитовидной железы. Источником амилоида является прокальцитонин.

Отложения амилоида нередко обнаруживаются в островках Лангерганса у пожилых больных диабетом II типа, а также в строме опухолей, продуцирую­щих инсулин. Источником амилоида в этих случаях является амилин.

Существует также вариант локального амилоидоза с поражением сердца. Амилоид при этом откладывается в предсердиях и источником его является предсердный иатрийуретический фактор.

Амилоидоз с поражением ЦНС имеет важное значение в патогенезе бо­лезни Альцгеймера. При этом заболевании в головном мозге образуются сенильные бляшки, в центре которых обнаруживаются отложения амилоида. Амилоид откладывается также в стенках сосудов головного мозга. Предше­ственником F-компонента является Р-пептид. Макроскопически определяют­ся различные степени атрофии головного мозга.

Выявления амилоида в биоптатах пораженных тканей после специального окрашивания (конго красный).

35) К компенсаторным процессам относятся регенерация, гипертрофия и гиперплазия. К приспособительным процессам - атрофию и склероз.

Регенерация - восстановление структурных элементов вза¬мен погибших. Она может происходить на молекулярном и ультраструктурном (гипертрофия и гиперплазия субклеточных структур – внутриклеточная - в большинстве случаев мышцы), клеточном, тканевом и органном уровнях (клеточная - (эпителий, мезотелий, эндоте¬лий, соединительная, кроветворная и лимфоидная ткани). Принято выделять физиологическую регенерацию (по отношению к клет¬кам, подвергшимся апоптозу) и репаративную регенерацию, возникающую в исходе патологического процесса.

Качественные особенности регенерации и их интенсивность зависят от: 1) реактивных свойств макроорганизма — а) возраста, определяющего в зна¬чительной степени обмен веществ; б) состояния иммунной системы; в) каче¬ства питания, прежде всего достаточности витаминизации; 2) местных осо¬бенностей данной ткани: а) типа клеточной популяции, б) характера васкуля-ризации и иннервации, в) наличия инородных тел или некротических масс, например в ране, и г) особенностей местного лечения. Лучше всего регенери¬руют те ткани, которые наиболее часто обновляются в физиологических усло¬виях.

Морфогенез регенераторного процесса складывается из двух фаз — проли¬ферации и дифференцировки. Особенно хорошо эти фазы выражены при кле¬точной форме регенерации. В фазу пролиферации размножаются стволовые (камбиальные) клетки.

Для каждой ткани характерны свои камбиальные клетки, которые отли¬чаются степенью пролиферативной активности и специализации, однако одна стволовая клетка может быть родоначальником нескольких видов клеток.

В фазу д,ифференцировки молодые клетки созревают, происходит их структурно-функциональная специализация. Та же смена гиперплазии ульт¬раструктур их дифференцировкой (созреванием) лежит в основе механизма внутриклеточной регенерации.

Классификация. Различают: физиологическую, репаративную и патологическую.

Физиологическая регенерация совершается в течение всей жизни и хар-ся постоянным обновлением всех клеток, волокнистых структур, основного в-ва соед тк. Там, где доминирует клеточная форма регене¬рации, имеет место обновление клеток. (постоянная смена по¬кровного эпителия кожи и слизистых оболочек, секреторного эпителия экзокринных желез, клеток, выстилающих серозные и синовиальные оболочки, клеточных элементов соед тк, Er, L и Tr крови и т. д. В тканях и органах, где клеточная форма регенерации утрачена, например в сердце, головном мозге, происходит обновление внутриклеточных структур. Наряду с обновлением клеток и субклеточных структур постоянно совершается биохимическая регенерация, т. е. обновление молекулярного состава всех ком¬понентов тела.

Репаративная или восстановительная регенерация наблюдается при раз¬личных патологических процессах, ведущих к повреждению клеток и тканей. Мех-мы репаративной и физиологической регенерации едины, репаративная регенерация — это усиленная физиологическая регенерация. Однако в связи с тем, что репаративная регенерация побуждается патол процессами, она имеет качественные морфологические отличия от физиологической. Репа¬ративная регенерация может быть полной и неполной.

Полная регенерация, или реституция, хар-ся возмещением дефекта тканью, кот идентична погибшей. Она развивается преимущественно в тка¬нях, где преобладает клеточная регене¬рация. Так, в соединительной ткани, костях, коже и слизистых оболочках даже относительно крупные дефекты органа могут путем деления клеток замещаться тканью, идентичной погибшей. При не¬полной регенерации, или субституции, дефект замещается соед тканью, рубцом. Субституция хар-на для органов и тканей, в кот преобладает внутриклеточная форма регенерации, либо она сочетается с клеточной регенерацией. Поскольку при регенерации происходит восстановление структуры, способной к

выполнению специализированной функции, смысл неполной регенерации не в замещении дефекта рубцом, а в компенсаторной гиперплазии элементов остав¬шейся специализированной ткани, масса которой увеличивается, т. е. происхо¬дит гипертрофия ткани.

При неполной регенерации, т. е. заживлении ткани рубцом, возникает гипер¬трофия как выражение регенераторного процесса, поэтому ее называют регенерационной, в ней — биологический смысл репаративной регенерации. Реге¬нераторная гипертрофия может осуществляться двумя путями — с помощью гиперплазии клеток или гиперплазии и гипертрофии клеточных ультраструктур, т. е. гипертрофии клеток.

Восстановление исходной массы органа и его функции за счет преимуще¬ственно гиперплазии клеток происходит при регенерационной гипертрофии печени, почек, поджелудочной железы, надпочечников, легких, селезенки и др. Регенерационная гипертрофия за счет гиперплазии клеточных ультраструктур хар-на для миокарда, головного мозга, т. е. тех органов, где преобладает внутриклеточная форма регенерации. В миокарде, например, по периферии рубца, заместившего инфаркт, размеры мышечных волокон значительно увели¬чиваются, т. е. они гипертрофируются в связи с гиперплазией их субклеточных элементов. Оба пути регенерационной гипертрофии не исключают друг друга, даже нередко сочетаются. Так, при регенерационной гипер¬трофии печени происходит не только увеличение числа клеток в сохранившейся после повреждения части органа, но и гипертрофия их, обусловленная гипер¬плазией ультраструктур. Нельзя исключить того, что в мышце сердца регене¬рационная гипертрофия может протекать не только в виде гипертрофии волокон, но и путем увеличения числа составляющих их мышечных клеток.

Восстановительный период обычно не ограничивается только тем, что в поврежденном органе развертывается репаративная регенерация. Если воз¬действие патогенного фактора прекращается до гибели клетки, происходит постепенное восстановление поврежденных органелл. Следовательно, проявле¬ния репаративной реакции должны быть расширены за счет включения вос¬становительных внутриклеточных процессов в дистрофически измененных органах. Общепринятое мнение о регенерации только как о завершающем этапе патологического процесса малооправданно. Репаративная регенерация не местная, а общая р е а к ц и я организма, охватывающая различные орга¬ны, но реализующаяся в полной мере лишь в том или ином из них.

О патологической регенерации говорят когда в рез-те тех или иных причин имеется извращение регенераторного про­цесса, нарушение смены фаз пролиферации и дифференцировки. Патологическая регенерация проявляется в избыточном или недостаточном образовании регене­рирующей ткани (гипер- или гипорегенерация), а также в превращении в ходе регенерации одного вида ткани в другой [метаплазия]. Примерами могут служить гиперпродук­ция соединительной ткани с образованием келоида, избыточная регенерация периферических нервов и избыточное образование костной мозоли при сраста­нии перелома, вялое заживление ран и метаплазия эпителия в очаге хроничес­кого воспаления. Патологическая регенерация обычно развивается при наруше­ниях общих и местных условий регенерации

36) Морфологически компенсация проявляется преимущественно гипертро­фией. При этом органы увеличиваются в размере, но сохраняют свою конфигу­рацию. Полость органа или расширяется (эксцентрическая гипертрофия), или уменьшается (концентрическая гипертрофия). В клетках гипертрофированного органа наблюдаются структурно-функциональные изменения, повышается интенсивность обмена. Усиленная функция гипертрофированного органа происходит за счет увеличения числа его специфических внутри­клеточных образований, в одних случаях этот процесс приводит к увеличению объема клеток (гипер­трофия), в других — сопровождается образованием новых клеток (клеточная гиперплазия).

Термином гипертрофия обозначают увеличение размеров и массы отдель­ных клеток, тканей или органов. Под термином гиперплазия понимают раз­множение клеток, которое может привести к увеличению в объеме органа. Эти процессы нередко сочетаются и зачастую не могут быть разделены. Они встре­чаются не только в патологических, но и в физиологических условиях, когда требуется усиление функции органа или ткани.

Принято выделять гипертрофии:

1) рабочую или компенсаторную, обус­ловленную усиленной нагрузкой (гипертрофия мышц спортсмена). При болезнях усиленная работа сохранив­ших свою структуру и функцию частей органа необходима для компенсации его дефектов;

2) викарную или заместительную

3) нейрогуморальную

4) узловатая дисгормональная гиперплазия - доброкачеств (предст. ж., молочная ж, эндометрий).

Различают истинную (акромегалия) и ложную (ожирение сердца) гипертрофию

Нейрогуморальная гипертрофия и гиперплазия возникают на почве наруше­ний функции эндокринных желез (гормональные или коррелятивные гипертро­фия и гиперплазия). Физиологическим прототипом таких гипертрофии и гипер­плазии может служить гипертрофия матки и молочных желез при беременности и лактации. В усл дисфункции яичников в слизистой оболочке матки развивается гиперплазия желез, иногда с кистозным расширением их просвета —железисто-кистозная гиперплазия эндометрия, сопровождаю­щаяся нерегулярными маточными кровотечениями. При атрофических процес­сах в яичках в грудной железе мужчин развивается гиперплазия железистых долек  увеличение размеров всей железы (гине­комастия). Гиперфункция передней доли гипофиза (обычно аденома) сопровождается увели­чением органов и выступающих частей скелета — развивается акромегалия. Коррелятивные гипертрофии и гиперплазии, возникающие как реакция на те или иные гормо­нально-обусловленные стимулы, нередко являются почвой для опухолевого процесса.

Рабочая гипертрофия возникает в сердце, желудочно-кишечном тракте, мочевыводящих путях и других органах.

Гипертрофия сердца представляет собой наиболее яркий пример компенсаторной гипертрофии и достигает наибольших степеней при врожденных и приобретенных пороках клапанов, сопровождающихся стенозом атриовентрикулярных отверстий и выносящих сосудистых трактов желудочков, при арте­риальной гипертензии, сужении аорты, склерозе сосудов легких и т. д. Гипертро­фии подвергается преимущественно отдел миокарда, который выполняет основ­ную работу при данных условиях нарушенного кровообращения (левый желу­дочек при пороках аортальных клапанов, правый — при пороке митрального клапана и т. д.). Масса и размеры увеличиваются. В основе гипертрофии миокарда лежит гиперплазия внутриклеточных ультраструктур (увеличение массы сарко­плазмы кардиомиоцитов, размеров их ядер, числа и величины миофибрилл, митохондрий).  увеличивается объем мышечных волокон. Одновременно с гипертро­фией миокарда происходит гиперплазия волокнистых структур стромы, интрамуральных сосудистых ветвей, элементов нервного аппарата сердца.

Гипертрофия стенки мочевого пузыря встречается при гипер­плазии (аденоме) предстательной железы, суживающей мочеиспускательный канал и других затруднениях опорожнения пузыря. Стенка мочевого пузыря утолщается, со стороны слизистой оболочки видны мышечные трабекулы (трабекулярная гипертрофия).

Викарная (заместительная) гипертрофия наблюдается при гибели в связи с болезнью или после оперативного вмешательства одного из парных органов (легкие, почки и др.): Компенсация нарушенной функции обеспечивается уси­ленной работой оставшегося органа, который подвергается гипертрофии. По патогенетической сущности и значению для организма викарная гипертрофия близка к регенерационной гипертрофии. В ее возникновении большую роль играет комплекс рефлекторных и гуморальных влияний, как и при компенсатор­ной гипертрофии.

37 (1) Атрофия – прижизненное уменьшение в размерах клеток, тк и органов с послед ослаблением их ф-ии = приспособительн процесс + повреждение под влиянием длительно воздействующих факторов. Атрофия:

1. физиологическая (возрастные изменения тимуса, атрофия и облитерация пупочной артерии, артериального (боталлов) протока; у пожилых людей атрофируются половые железы, у стариков — кости, межпозвоночные хрящи и т. д.);

2. патологическая (при общих нарушениях, прежде всего питания (алиментарное истощение), при опухолях, особенно пищеварительного тракта, при поражениях ЦНС, в частности ги­пофиза, при хронических инфекциях);

Сте­пень выраженности атрофии отличается в разных органах. Напри­мер, при смерти от истощения жировая клетчатка может исчезнуть практически полностью. На ее месте будет располагаться отечная рыхлая соединительная ткань или видны тонкие прослойки буроватой ткани. Скелетные мышцы и ос­новные паренхиматозные органы (печень, почки и сердце) приобретают бурый цвет, их масса и размеры резко уменьшаются. Со стороны сердца нисходящие ветви венечных артерий становятся извитыми. Масса же головного мозга почти не изменяется.

Атрофические изменения могут быть местными –

при нарушении функций органа (дисфункциональ­ная) - атрофия мышц при переломе кос­тей, заболеваниях суставов, ограничивающих движения; зрительного нерва после удаления глаза; краев зубной ячейки, лишенной зуба. Интенсивность обмена веществ в тканях понижена, к ним притекает недостаточное количество крови, питательных веществ.

при недостаточности кровоснабжения - вследствие сужения артерий, питающих данный орган. Недостаточный приток крови вызывает гипоксию, вследствие чего деятельность паренхиматозных эле­ментов снижается, размер клеток уменьшается. Гипоксия стимулирует проли­ферацию фибробластов, развивается склероз. Такой процесс наблюдается в миокарде, когда на почве прогрессирующего атеросклероза венечных артерий развивается атрофия кардиомиоцитов и диффузный кардиосклероз; при скле­розе сосудов почек развиваются атрофия и сморщивание почек.

при нарушениях иннервации (нейротическая) - обусловлена нарушениями связи органа с нервной системой (при разрушении нервных проводников). Чаще всего развивается в поперечнополосатых мышцах в рез-те гибели мотонейронов передних рогов спинного мозга или нервных стволов, относящихся к данным мышцам (при полиомиелите, при воспалении лицевого нерва).

от воздействия различных химических и физических фак­торов - под действием лучевой энергии атрофия особенно выражена в костном мозге, половых органах. Йод и тиоурацил подавляют функцию щитовидной железы, что ведет к ее атрофии. При длительном применении АКТГ, кортикостероидов может возникнуть атрофия коры надпочечников и развиться надпочечниковая недостаточность.

от давления на вещество головного мозга спинномозговой жидкости из-за нарушения ее оттока в исходе вентрикулита. При эмфиземе легких закономерно наблюда­ется атрофия межальвеолярных перегородок. Возможна атрофия от давления даже костей: например, атрофия тел позвонков от давления расширенной аортой. Атрофия от давления возникает в почках при затруднении оттока мочи. Моча растягивает просвет лоханки, сдавливает ткань почки, которая превращается в мешок с тонкими стенками, что обозначают как гидронефроз.В основе атрофии от дав­ления лежат по существу недостаточный приток крови к клеткам, развиваю­щаяся в связи с этим гипоксия.

Значение атрофии для организма определяется степенью уменьшения органа и понижения его функции. Если атрофия достигла большой степени, то после устранения её причины возможно восста­новление структуры и функции. При определенных условиях атрофированный орган впоследствии может подвергаться даже гипер­трофии. Далеко зашедшие атрофические изменения необратимы.