79 Определение сроков предоставления декретного отпуска Предоставление листка нетрудоспособности беременным и родильницам.

Беременные в нашей стране пользуются многими льготами.

С момента установления беременности женщины не допускаются к работе, связанной с неблагоприятными условиями труда, к работе в ночное время. Беременные работницы и служащие с 4-го месяца беременности не привлекаются к сверхурочной работе.

При переводе на облегченную работу за беременной сохраняется заработная плата из расчета последних 6 мес.

Предоставляемые льготы способствуют правильному течению беременности и развитию плода в благоприятных условиях. Полное использование беременными всех указанных льгот зависит от своевременного и правильного определения сроков беременности в медицинских учреждениях. Это важно не только в отношении выяснения срока родов, но и для своевременного предоставления дородового отпуска.

Листок нетрудоспособности по беременности и родам выдается врачом акушером-гинекологом, а в его отсутствие — врачом, ведущим прием.

• Выдача листка нетрудоспособности производится с 30 нед беременности единовременно продолжительностью 140 календарных дней. При многоплодной беременности листок нетрудоспособности по беременности и родам выдается с 28 нед беременности, при этом общая продолжительность дородового и послеродового отпуска составляет 180 дней.

• При осложненных родах женщинам, в том числе и иногородним, листок нетрудоспособности выдается дополнительно на 16 календарных дней лечебно-профилактическим учреждением, где произошли роды. В этих случаях общая продолжительность дородового и послеродового отпуска составляет 156 календарных дней.

• При родах, наступивших до 30 нед беременности, и рождении живого ребенка листок нетрудоспособности по беременности и родам выдается лечебно-профилактическим учреждением, где произошли роды, на 156 календарных дней, а в случае рождения мертвого ребенка или его смерти в течение 7 дней после родов — на 86 календарных дней.

• Листок нетрудоспособности на дородовой отпуск продолжительностью 90 календарных дней выдается женщинам, проживающим в населенных пунктах, подвергшихся радиоактивному загрязнению. Общая продолжительность отпуска по беременности и родам составляет 160 дней.

• Женщине, усыновившей новорожденного ребенка, листок нетрудоспособности выдает стационар по месту его рождения на 70 календарных дней со дня рождения.

А При операции экстракорпорального оплодотворения и "подсадке эмбриона" листок нетрудоспособности выдается оперирующим врачом на период госпитализации до установления факта беременности.

80 ПРЕДЛЕЖАНИЕ ПЛАЦЕНТЫПредлежанием плаценты называют прикрепление ее какой-либо частью или полностью в области нижнего сегмента матки и отношение ее к внутреннему зеву. В России частота предлежаний плаценты составляет 0,5-0,8% от общего числа родов. Повышение частоты предлежания плаценты в последние десятилетие объясняют увеличением числа абортов и внутриматочных вмешательств. Кровотечение при предлежании плаценты может возникнуть в начале второй половины беременности, вследствие формирования нижнего сегмента. Чаще кровотечение наблюдают в последние недели беременности, когда начинают появляться сокращения матки. Наиболее часто кровотечение возникает во время родов. Кровотечение во время беременности при предлежании плаценты встречается в 34% случаев, во время родов - в 66%.СТЕПЕНИ ПРЕДЛЕЖАНИЯ ПЛАЦЕНТЫПолное (центральное) предлежание плаценты - внутренний зев полностью перекрыт плацентой и при влагалищном исследовании всюду определяется плацентарная ткань, плодные оболочки не пальпируют.Неполное (частичное) предлежание плаценты - внутренний зев не полностью перекрыт плацентой и при влагалищном исследовании за внутренним зевом определяется плацента и околоплодные оболочки.Неполное предлежание плаценты разделяют на краевое и боковопредлежание. При краевом нижний край плаценты находят на уровне края внутреннего зева; при боковом - край плаценты частично перекрывает внутренний зев. Наряду с плацентой в обоих случаях определяют плодные оболочки. Клинически вариант предлежания плаценты можно определить только при раскрытии маточного зева на 4-5 см. Поэтому в практической работе различают полное или неполное предлежание плаценты.Низкое прикрепление плаценты - нижний край плаценты располагается на 7 см и менее от внутреннего зева, область внутреннего зева не захватывает и при влагалищном исследовании пальпации не доступен. Иногда можно пальпировать шероховатую поверхность плодных оболочек, что позволяет подозревать близкое расположение плаценты.Шеечная (шеечно-перешеечная) плацента - плацента врастает в шеечный канал в результате неполноценного развития децидуальной реакции в шейке матки. Это редкая, но серьезная клиническая ситуация, трудности в диагностике создают смертельную опасность. К этому можно отнести и шеечную беременность.ЭТИОЛОГИЯПричины возникновения аномалий расположения плаценты окончательно не выяснены, однако их можно разделить на две группы:-зависящие от состояния организма женщины,-связанные с особенностями плодного яйца.Наиболее частыми являются патологические изменения в слизистой оболочке матки, нарушающие нормальную децидуальную реакцию эндометрия. Хроническое воспаление эндометрия, рубцовые изменения в эндометрии после абортов, операций на матке (кесарево сечение, консервативная миомэктомия, перфорация матки и др.), миома матки, аномалии или недоразвитие матки, многократные роды, осложнения в послеродовом периоде. Предлежание плаценты у повторнородящих чаще (75%), чем у первородящих.Вследствие нарушения нидационной функции трофобласта, а именно запоздалого появления ферментативных процессов в трофобласте, оплодотворенное яйцо не может своевременно привиться в области дна матки. Оно приобретает имплантационную способность, опускаясь уже в нижние отделы матки, где и прививается.Возможна миграция плаценты. Ультразвуковое исследование позволяет проследить миграцию плаценты в течение беременности. В начале беременности чаще определяют центральное предлежание ветвистого хориона. В конце беременности плацента мигрирует и может располагаться низко или даже нормально.КЛИНИКАОсновным клиническим симптомом предлежания плаценты является кровотечение. Вследствие растяжения нижнего сегмента вскрываются интервиллезные пространства, так как ворсины плаценты не обладают растяжимостью, плацента отслаивается от стенок матки, возникает кровотечение.Кровотечения во время беременности появляются внезапно, без болевых ощущений, могут прекратиться, но спустя некоторое время возникнуть вновь. Чем ниже расположена плацента, тем раньше и обильнее бывает кровотечение. Иногда сила кровотечения не соответствует степени предлежания плаценты: при полнпредлежании плаценты может быть небольшое кровотечение; неполное предлежание может сопровождаться очень сильным кровотечением, если разрыв произошел в области краевого венозного синуса плаценты. В связи с постоянной кровопотерей у беременных очень скоро развивается анемия.При полном предлежании плаценты кровотечение часто появляется внезапно во время беременности, может быть обильным. Кровотечение может прекратиться на некоторое время, а может продолжаться в виде скудных кровяных выделений. В последние недели беременности, когда появляются предвестники родов, кровотечение возобновляется и/или усиливается.Кровотечение впервые может возникнуть при начале родовой деятельности, с первыми схватками. Если во время беременности были незначительные кровяные выделения, то с первыми схватками кровотечение усиливается. Острая анемия развивается быстро.В процессе родовой деятельности, когда происходит раскрытие маточного зева, плацента все более отслаивается, кровотечение усиливается. Перекрывающая внутренний зев плацента не позволяет предлежащей части вставиться во вход в малый таз, а тем более нет возможности вскрыть плодный пузырь, чтобы уменьшить напряжение матки и прекратить дальнейшую отслойку.При неполном предлежании плаценты кровотечение может начаться в самом конце беременности, чаще в начале периода раскрытия или даже позже, когда произошло сглаживание и раскрытие зева на 4-5 см. Сила кровотечения зависит от величины предлежащего участка плаценты. Чем больше предлежит плацентарной ткани, тем раньше и сильнее начинается кровотечение.При неполном предлежании плаценты кровотечение можно уменьшить и даже приостановить вскрытием плодного пузыря. После излития околоплодных вод предлежащая часть плода вставляется во вход в таз и прижимает отслоившуюся часть плаценты к стенке матки и таза.В III периоде родов кровотечение может возобновиться, потому что плацентарная площадка располагается в нижнем сегменте матки, а его сократительная способность снижена.Низкое прикрепление детского места является самой благоприятной ситуацией из всех видов патологического прикрепления плаценты. Кровотечение появляется в конце периода раскрытия и по силе значительно меньше, чем при других видах прикрепления плаценты. Иногда низкое расположение плаценты распознают только после осмотра выделившегося последа - разрыв плодных оболочек находится на небольшом расстоянии от края плаценты.Гипоксия плода - второй основной симптом предлежания плаценты. Отслоившаяся часть плаценты не участвует в системе маточно-плацентарного кровообращения, поэтому степень гипоксии зависит от площади отслойки плаценты и ряда других факторов.ДИАГНОСТИКАДиагноз предлежания плаценты не представляет трудностей. Он основан на следующих данных.Анамнез. Кровотечение во второй половине беременности, как правило, связано с полным предлежанием детского места. Кровотечение в конце беременности или в начале первого периода родов чаще связано с неполным предлежанием плаценты, а в конце периода раскрытия с ее низким прикреплением. Перенесенные воспалительные заболевания матки, аборты могут явиться причиной предлежания плаценты.Осмотр влагалища и шейки матки при помощи зеркал для исключения травмы, псевдоэрозии шейки матки, полипа, злокачественной опухоли шейки матки и др. Кровяные выделения видны из цервикального канала.Влагалищное исследование выполняют бережно, строго соблюдая ряд правил: производить только в условиях стационара с соблюдением асептики антисептики, только при подготовленной для немедленного родоразрешения операционной, так как в момент исследования кровотечение может усилиться.При полном предлежании плаценты и закрытом наружном зеве через своды предлежащая часть не определяется. Пальпируют мягкое массивное образование через все своды влагалища при полном предлежании плаценты, а при неполном предлежании - в переднем или одном из боковых сводов.При раскрытом маточном зеве диагностика предлежания плаценты намного облегчается. Весь просвет внутреннего зева занят плацентарной тканью при полном предлежании, пальпация усиливает кровотечение. Если в пределах маточного зева обнаруживают плацентарная ткань и оболочки плодного пузыря, то это частичное (неполное) предлежание плаценты.При низком прикреплении плаценты плацентарную ткань пальпировать не удается, так как край плаценты находится выше внутреннего зева, однако, оболочки будут плотные и поверхность их шероховатая. Это объясняется тем, что ворсинки гладкого хориона, расположенные вблизи плаценты, не подвергаются полной атрофии, а сохраняются в виде мелких сосочков до самого конца беременности. Они располагаются только в той части оболочки, которая непосредственно примыкает к краям плаценты.В настоящее время для определения предлежания плаценты во время беременности и в родах используют ультразвуковое сканирование, позволяющее точно оценить степень предлежания плаценты, определить ее размеры, площадь и прогрессирование отслойки.Дифференциальная диагностика - это исключение других источников кровотечения из родовых путей: травма мягких родовых путей (ссадины, разрывы слизистой влагалища), эрозия шейки матки, полип, рак шейки матки и др.). Поэтому обязательным при кровотечении является осмотр влагалища и шейки матки при помощи зеркал, проводимый в малой операционной при развернутой большой операционной.Если во время родов кровотечение возникает вслед за отхождением вод, сердцебиение плода становится угрожающим или исчезает совсем, то следует подумать о разрыве сосудов пуповины при оболочечном ее прикреплении. Иногда кровяные выделения, появившиеся вследствие начинающегося разрыва матки, ошибочно принимают за низкое прикрепление плаценты.При предлежании плаценты нередко возникает неправильное положение плода (косое, поперечное), тазовое предлежание. Беременность и роды могут осложнить недонашивание, слабость родовой деятельности, патология последового периода в связи с приращением плаценты в нижнем маточном сегменте, атоническое кровотечение в раннем послеродовом периоде, эмболия околоплодными водами и тромбоэмболия, восходящая инфекция.ВРАЧЕБНАЯ ТАКТИКАЛечение при предлежании плаценты зависит от силы и количества кровопотери. Применяют консервативное и оперативное лечение.Консервативные методы лечения возможны, если во время беременности кровотечение необильное, общее состояние беременной удовлетворительное, максимальное артериальное давление выше 100 мм рт.ст., содержание в крови гемоглобина не менее 7,50 ммоль/л. Беременную помещают в стационар, где назначают строгий постельный режим, препараты, снижающие (или снимающие) тонус матки. Возможно переливание свежезамороженной плазмы, эритроцитарной массы небольшими порциями (до 200 мл) с гемостатической целью. Назначают витамины С, Е, К, метионин, антибиотики для предупреждения инфекции. Проводят профилактику гипоксии плода препаратами, улучшающими маточно-плацентарный кровоток и микроциркуляцию.Показания к оперативному вмешательству при предлежанииплаценты зависят от степени кровотечения, степени предлежания плаценты, от акушерской ситуации, от условий, в которых приходится оказывать акушерскую помощь, от квалификации врача.Разрыв плодного пузыря (амниотомия) производят при наличии родовой деятельности, при раскрытии маточного зева 5-6 см и при неполном предлежании плаценты. Разрыв оболочек способствует опусканию в малый таз головки плода, которая прижимает отслоившийся участок плаценты, прекращает дальнейшую отслойку плаценты и останавливает кровотечение. В дальнейшем роды могут протекать нормально.Кесарево сечение является абсолютным показанием при полном предлежании плаценты. Эту операцию нередко выполняют при неполном предлежании плаценты, когда имеется обильное кровотечение угрожающее жизни матери при неподготовленных родовых путях, или оно не прекращается после амниотомии.В процессе любого метода родоразрешения роженица требует особого внимания. Одновременно с мероприятиями по остановке кровотечения проводят мероприятия по борьбе с острой анемией (переливание крови, кровезаменителей), терапию слабости родовой деятельности, оксигенотерапию, сердечные средства и др., осуществляют мероприятия по предупреждению или лечению гипоксии плода и т.д.ПРОФИЛАКТИКАПрофилактика для матери и плода при предлежании плаценты зависит от своевременной диагностики, квалифицированной и рациональной помощи, а также от многих других причин, влияющих на исход родов. Важно учитывать реакцию организма на кровопотерю, состояние сердечно-сосудистой системы, органов кроветворения. Если при предлежании плаценты роды протекают с большой кровопотерей, материнская смертность может достигать 3%, а детская - 5%. Более благоприятный исход для матери и плода дает применение операции кесарева сечения.

81 Акушерские щипцы (forceps obstetrica) — 1) родоразрешающая операция, при которой плод извлекают из родовых путей роженицы с помощью специальных щипцов; 2) акушерский инструмент. Из множества существующих моделей щипцов в СССР наиболее часто используют изогнутые шипцы (см. Акушерско-гинекологический инструментарий).Наложение А. щ. производят с целью быстрого окончания родов в интересах роженицы и (или) плода при начавшейся гипоксии плода, осложнениях беременности (тяжелая нефропатия, преэклампсия, эклампсия), слабости родовой деятельности в периоде изгнания плода, экстрагенитальных заболеваниях женщины, требующих выключения потуг (пороки сердца, миопия высокой степени и др.). Операция может выполняться только при живом и доношенном плоде, соответствии размеров таза роженицы и головки плода, полном раскрытии маточного зева, нахождении головки плода в полости малого таза или в выходе из него, отсутствии плодного пузыря. Накладывает А. щ. акушер-гинеколог. Предварительно проводят влагалищное исследование роженицы четырьмя пальцами (большой палец остается вне половой щели) с целью определения степени открытия маточного зева, состояния плодного пузыря, положения стреловидного шва и родничков головки плода. Операцию выполняют в положении женщины на спине в гинекологическом кресле, на операционном столе или на рахмановской кровати; ноги роженицы должны быть согнуты в тазобедренных суставах и разведены (удерживаются с помощью ногодержателя). Перед операцией опорожняют мочевой пузырь с помощью катетера, производят туалет наружных половых органов. При наложении А. щ. применяют ингаляционный или внутривенный наркоз, возможна проводниковая ишиоректальная анестезия. В зависимости от того, в какой части малого таза (на выходе или в полости) находится головка плода, различают выходные (типичные) и полостные (атипичные) А. щ.Чаще применяют выходные акушерские шипцы при переднем виде затылочного предлежания плода. Их накладывают в поперечном размере таза и на поперечный (бипариетальный) размер головки. Чтобы не ошибиться в выборе ложки щипцов, перед введением их складывают так, чтобы левая ложка (на рукоятке ее находится замок) лежала под правой; рукоятка левой ложки должна быть в левой руке, правой — в правой руке (рис. 1).

Билет 28

82 Структура родильного дома АкушСтац имеет следующие основные подразделения: 1. приемно-пропускной блок; 2. физиологическое (I) акушерское отделение (50-55% от общего числа акушерских коек); 3. отделение (палаты) патологии беременности (25-30%);4. отделение (палаты) новорожденных в I и II акушерских отделениях; 5. обсервационное (II) акушерское отделение (20-25%);6. гинекологическое отделение (25-30%).Структура помещений родильного дома должна обеспечить изоляцию здоровых беременных, рожениц, родильниц и новорожденных от больных, строжайшее соблюдение правил санитарно-эпидемического режима, изоляцию заболевших. АС два раза в год закрывают для проведения плановой дезинфекции, в том числе один раз для косметического ремонта. Посещение АС родственниками и присутствие на родах разрешают только при наличии соответствующих условий. Лица, поступающие на работу в родильный дом, и в дальнейшем проходят полный медицинский осмотр в соответствии с приказом Минздрава СССР № 555 от 29.09.89 г. Весь персонал взят на диспансерное наблюдение для своевременного выявления и лечения хронических воспалительных заболеваний носоглотки, кожи, выявления и лечения кариеса. Обследование персонала специалистами (терапевт, хирург, невропатолог, окулист, отоларинголог, стоматолог) проводят один раз в год, осмотры дерматовенерологом - ежеквартально. Медицинский персонал два раза в год сдает анализ крови на ВИЧ, ежеквартально - на RW; дважды в год - на наличие золотистого стафилококка. Медицинский персонал с воспалительными или гнойничковыми заболеваниями, недомоганием, лихорадкой не допускают к работе. Ежедневно перед работой персонал надевает чистую специальную одежду и обувь. Персонал обеспечен индивидуальными шкафчиками для хранения одежды и обуви. В родильном зале, в операционных медперсонал работает в масках, а в отделении новорожденных - только при инвазивных манипуляциях. Ношение масок обязательно при эпидемическом неблагополучии в родильном доме.

83 Плотное прикрепление и приращение плаценты Приращение плаценты Ворсины хориона в процессе образования плаценты “внедряются” в слизистую оболочку матки (эндометрий). Это та самая оболочка, которая отторгается во время менструального кровотечения - без всякого ущерба для матки и для организма в целом. Однако бывают случаи, когда ворсины прорастают в мышечный слой, а порой и во всю толщу стенки матки. Приращению плаценты способствует и ее низкое расположение, потому что в нижнем сегменте матки ворсины хориона “углубляются” в мышечный слой гораздо легче, чем в верхних отделах. Плотное прикрепление плаценты По сути, плотное прикрепление плаценты отличается от приращения меньшей глубиной прорастания ворсин хориона в стенку матки. Точно так же, как и приращение плаценты, плотное прикрепление нередко сопутствует предлежанию или низкому расположению плаценты. Распознать приращение и плотное прикрепление плаценты (и отличить их друг от друга), к сожалению, можно только в родах. При плотном прикреплении и приращении плаценты в последовом периоде плацента самопроизвольно не отделяется. При плотном прикреплении плаценты развивается кровотечение (за счет отслойки участков плаценты); при приращении плаценты кровотечение отсутствует. В результате приращения или плотного прикрепления плацента не может отделиться в третьем периоде родов. В случае плотного прикрепления прибегают к ручному отделению последа - врач, принимающий роды, вводит руку в полость матки и производит отделение плаценты. Причины: структурные изменения в матке вследствие перенесенных операций, абортов и воспалительных заболеваний;патология расположения плаценты (предлежание или низкое расположение плаценты);нарушение ферментативного равновесия в системе гиалуроновая кислота-гиалуронидаза между ворсинками хориона и децидуальной (слизистой) оболочкой матки. ДиагностикаПлотное прикрепление плаценты проявляется либо кровотечением в III периоде родов (частичное плотное прикрепление или приращение), либо отсутствием признаков самостоятельного отделения плаценты в течение 30 минут после рождения ребенка (полное плотное прикрепление или приращение).Ручное отделение плацентыПоказания к операции:отсутствие признаков отделения плаценты без кровотечения через 30 минут после рождения ребенка;отсутствие признаков отделения плаценты при начавшемся кровотечении, как только кровопотеря достигнет 250 млОперация проводится под внутривенным наркозом. Одновременно с началом операции приступают к капельному введению глюкозы, кристаллоидных растворов, сокращающих матку средств. При плотном прикреплении плацента легко отделяется от стенки матки. После ручного обследования стенок полости матки и уверенности полного ее опорожнения, внутривенно вводят окситоцин, кладут пузырь со льдом на низ живота и периодически пальпацией через переднюю брюшную стенку контролируют состояние матки. С целью предупреждения послеродовой инфекции во всех случаях оперативного вмешательства в последовом периоде назначают антибиотики. При патологической кровопотере (500 мл и более) возмещают кровопотерю.В случае приращения — плаценту (или часть ее) не удается отделить от матки. В этой ситуации врачи обязаны прекратить все попытки отделения плаценты и произвести срочное удаление матки.Кровотечение в III периоде родов, связанное с аномалиями прикрепления плаценты, следует дифференцировать от кровотечения, обусловленного задержкой или ущемлением отделившейся плаценты.

84 Ожирение и беременностьОжирение определяется как избыточное отложение жировой ткани в подкожной клетчатке и других тканях организма, связанное с нарушением обмена веществ.Переедание является основным фактором ожирения. Предрасполагающими условиями к его развитию являются малоподвижный образ жизни, наследственно-конституциональная предрасположенность (при нормальной массе тела родителей ожирение встречается только у 9% детей, при излишне полном одном родителе – 50%, а при ожирении обоих родителей дети с избыточной массой тела наблюдаются в 70% случаев). У женщин факторами, способствующими ожирению, являются беременность, лактация и климактерический период.Различиают ожирение как самостоятельное заболевание – алиментарное ожирение (70%) и ожирение как симптом, сопутствующих заболеваний эндокринных желез (щитовидной, гипофиза), поражениям центральной нервной системы (инфекция, травма, опухоль).Ожирение наблюдается у 30 – 40% населения, причем у женщин чаще, чем у мужчин, поэтому очень часто у беременных имеется избыточная масса тела. Нужно сказать, что при ожирении страдают все органы и системы организма, но в первую очередь сердечно-сосудистая система и печень.Степень ожирения определяется по формуле Брока: масса тела + рост в см – 100. Превышение массы тела до 30% относят к I степени ожирения, от 30 до 50% - ко второй, от 50 до 100% - к третьей степени и более 100% - к четвертой. Нужно сказать, что у беременных с ожирением процент осложнений беременности (поздний токсикоз, перенашивание беременности, преждевременные роды и т.д.) прямо пропорционален длительности и степени ожирения. Вместе с тем, ожирение не является противопоказанием для беременности.В период беременности создаются условия для развития жировой клетчатки, которая в избытке откладывается в области молочных желез, ягодиц, бедер и живота. Это биологически оправдано, поскольку таким образом организм женщины создает условия для защиты плодного яйца и плодовместилища. Способствует ожирению и нарушение углеводного обмена, нередко сопровождающее гестационный процесс, повышенная продукция женских половых и глюкокортикоидных гормонов.Целью лечебно-профилактических мероприятий при ожирении являются попытка восстановления нарушенных обменных процессов, создание отрицательного энергетического баланса. Это возможно при урегулировании режима и характера питания, заключающегося в снижении калорийности пищи и повышении физической активности. Особенностью является резкое уменьшение содержания в рационе легкоусвояемых углеводов на фоне умеренного содержания жиров и достаточного количества белков.Для снижения возбудимости пищевого центра показан частый (8 – 6 раз) прием пищи, имеющей низкую энергетическую ценность и занимающей большой объем, что способствует устранению чувства голода; а также необходимо исключить из рациона вкусовые вещества, повышающие возбудимость пищевого центра и усиливающие аппетит, и вещества, способствующие перевариванию и всасыванию пищи в кишечнике.Энергетическая ценность диеты должна составлять 8.374 – 9.211 кДж (2.000 – 2.200 ккал) и включать 120 г белков, 200 г углеводов и 70 – 80 г жиров.Женщинам высокого роста энергетическую ценность рациона можно увеличить на 10%, а пациенткам более низкого роста – наоборот, уменьшить в пределах 10%. Более резкое снижение энергетической ценности рационов нежелательно, так как может отрицательно сказаться на развивающемся плоде.Количество белков в диете определяется из расчета 1 – 1,5 г на 1 кг массы тела, из них не менее половины составляют белки животного происхождения.Такой уровень белков в диете тучной женщины объясняется тем, что белковая пища вызывает ощущение сытости и обладает наибольшим специфически динамическим действием, избыточное введение белков ведет к повышенному (до 40%) превращению их в углеводы.Углеводы представляют собой основной источник образования жира. Поэтому рекомендуется уменьшить их количество до 200 г. Более резкое ограничение углеводов больные плохо переносят.В диете при ожирении ограничивают легкоусвояемые углеводы (кондитерские, мучные и сдобные изделия, каши, сладкие ягоды и фрукты) и, напротив, включают в нее в повышенном количестве продукты, содержащие много неусвояемых или медленно усвояемых углеводов (салат, капуста, ржаной хлеб, репа и др.).Количество жиров в рационе резко уменьшают и поддерживают в пределах 35 – 40% энергетической ценности суточного рациона, так как процессы энергетической утилизации жиров при ожирении нарушены. Жиры подавляют функциональное состояние эндокринной части поджелудочной железы, что приводит к снижению образования жира из углеводов. Кроме того, незначительное ограничение жиров в рационе способствует лучшей мобилизации его из жировых депо.В диете уменьшают количество поваренной соли и количество жидкости до 1 л. Исключают острые блюда, пряности, приправы, возбуждающие аппетит. Рекомендуются следующие блюда и продукты. Супы – преимущественно на овощном отваре и 2 – 3 раза в неделю на слабом мясном или рыбном бульонах с овощами. Мясо (нежирная говядина, телятина, кролик), птица – в отварном или тушеном виде. Рыба (нежирная) в основном в отварном виде и только 1 раз в неделю жареная или под маринадом. Морепродукты показаны для повышения биологической ценности рациона. Гарниры – овощи в натуральном виде, содержащие много минеральных солей и витаминов, квашеная и свежая капуста, горошек, салат, редис, огурцы, помидоры, кабачки. Картофеля, свеклы и моркови употребляется не более 200 г в день.Яйца лучше своренные вкрутую (1 – 2 в день). Молоко (обезжиренное), кефир, йогурт не более 2 – 3 стаканов в день, сметана 1 – 2 столовые ложки в пищу, обезжиренный творог – 100-200 г в любом виде.Напитки – некрепкий чай, томатный, фруктово-ягодные соки и кислых сортов. Всего жидкости до 1.000 мл в день.Сливочное масло – не более 20 г в пищу, растительное масло (20 г) – в салаты. Всего масла не более 40 г в сутки. Включение в рацион растительного масла обязательно в связи с его большой биологической ценностью, обусловленной высоким содержанием полиненасыщенных жирных кислот, фосфатидов, токоферолов и других биологически активных веществ, принимающих активное участие в жировом обмене.Исключают помимо пряностей, острых блюд, приправ, бульоны, кондитерские изделия, сладкие ягоды и фрукты, шоколад, каши (манную, рисовую, пшеничную), белый хлеб. Ограничивают блюда из круп, макаронные изделия. Рекомендуется употреблять не более 150 г черного хлеба в день. Ограничения касаются и жареных блюд, наваристых бульонов, супов.Беременным с ожирением 1 – 2 раза в неделю показано проведение разгрузочных дней.Разгрузочные дни различаются по составу употребляемых в этот день продуктов. Вот некоторые из них.Творожный или сырниковый: 400 г обезжиренного творога используют в натуральном виде или для приготовления сырников. Разрешается 2 – 3 стакана чая, можно с лимоном без сахара или отвара шиповника.Яблочный: 1,5 кг сырых или печеных яблок. Разрешается 2 стакана чая без сахараОгуречный: 1,5 кг свежих огурцов, 2 стакана чая без сахара. Калорийность огурцов исключительно низка (в 2 раза меньше, чем капусты и в 3 раза меньше, чем яблок).Салатный: салат из 1,2 – 1,5 кг различных сырых овощей (капусты, помидор, редиса, моркови, салата, огурцов) с добавлением растительного масла и 1 – 2 ложек сметаны.Объем съедаемой пищи важно разделить на 5 – 6 приемов.Начать лучше с творожного дня, поскольку творог, создает более выраженное ощущение сытости, чем овощи и фрукты. Для контроля изменения массы тела полезно вести график результатов систематического взвешивания.Помимо ограниченного по калорийности, но сбалансированного питания, для предотвращения избыточного отложения жира рекомендуется утренняя зарядка, лечебная гимнастика, значение которой заключается в увеличении энергозатрат, способствующих мобилизации жира из депо. Комплекс упражнений для беременных подбирается индивидуально в зависимости от срока, степени ожирения.В связи с тем, что у тучных женщин нередко удается выявить скрытое течение сахарного диабета, им необходимо 2 – 3 раза в течение беременности определить сахар крови.

Билет 29

85 Топография органов таза, изменения во время беременности Мочевой пузырь Прямая кишка по бокам от rectum брюшина образует plicae rectouterinae. Брюшинная часть ампулы rectum в нижнем струке прилегает к задней стенке шейки матки и заднему своду влагалища. В подбрюшинном отделе rectum прилегает к задней стенке влагалища.Мочевой пузырь и уретра.Сзади к мочевому пузырю прилежат тело, шейка матки и влагалище. С последним мочевой пузырь связан прочно.Уретра короткая, прямолинейная, легко растяжима. Открывается в преддверий влагалища. Ниже мочеполовой диафрагмы спереди от уретры находится клитор. Задняя стенка уретры плотно сращена с передней стенкой влагалища.Мочеточник дважды пересекает a. uterina: вблизи боковой стенки таза (у места отхождения a. uteruna от a. iliaca inferno) - отлежит поверхности артерии; вблизи боковое стенки матки - глубже артерии.Матка (uterus) состоит из дна, тела, перешейка, шейки. У шейки выделяют влагалищную и надвлагалищную части. Листки брюшины, покрыв переднюю и заднюю стенки матки, по бокам сходятся, образуя широкую связку матки, между листками которой расположена клетчатка. В основании широкой связке матки лежат мочеточник, a. uterina, маточно-влагалищное венозное и нервное сплетения, главная связка матки (aa. cardinale uferi). Вместе перехода широком связки в брюшину образуется поддерживающая связка яичника, в которой проходят a. и v. ovarica.Яичник посредством брызжейки фиксирован к заднему листку широкой связки. В свободном крае широкой связки лежит связка яичника, книзу и кзади от нее - собственная связка яичника, а книзу и кпереди - круглая маточная связка (lig. Teres uteri).Между маткой и прямой кишкой расположена plica rectouterinae, содержащая lig recyoutrina и ограничивающая excavatio recto uterina. Синтония: спереди - мочевой пузырь, сзади - прямая кишка, ко дну матки прилегают петли толстой кишки.Кровоснабжение: aa. uterinae vv. uterina.Иннервация - ветви маточно-влагалищного сплетения.Лимфоотток: от шейки матки - в узлы, лежащие по ходу a. iliaca interna в крестцовые узлы; от тела матки - в узлы в окружности аорты и v. cava tuferior.Топография заднегопроходного отдела промежности у женщин аналогична таковой у мужчин.Топография мочеполового отделаЧерез мочеполовую диафрагму проходят уретра и влагалище.Со стороны промежности мочеполовая диафрагма покрыта образованиями, относящимися к срамной области, фасциями, мышцами.В боковых отделах области расположены пещеристые тела клитора, покрытые m. ischiocavernosus. По бокам от преддверия влагалища лежат луковицы преддверия, покрыты m. bullocaverhones, которые охватывают клитор, уретру и отверстие влагалища. У заднего конца луковиц расположены бартолиниевы железы.Срамная область - содержит наружные половые органы - большие и малые половые губы, клитор. Органы (маточные трубы, матка, влагалище), наружные половые органы (большие и малые половые губы, преддверие влагалища, клитор), молочные железы. В целом женские половые органы располагаются в области малого таза, между прямой кишкой и мочевым пузырем, в нижней части живота.Наибольшие изменения при беременности происходят в половых органах женщины.Наиболее выраженные изменения происходят в матке. В течение всей беременности матка увеличивается в размерах, однако это увеличение асимметрично, что в значительной степени зависит от места имплантации — прикрепления плодного яйца. В течение первых нескольких недель беременности матка имеет форму груши. В конце 2-го месяца размеры матки увеличиваются приблизительно в 3 раза, и она приобретает округлую форму, которую сохраняет в течение второй половины беременности. В начале третьего триместра матка имеет яйцевидную форму. К концу беременности масса матки увеличивается до 1000—1200 г (без плода) вместо нормальных 50—100 г вне беременности, а объем ее полости увеличивается приблизительно в 500 раз. Это происходит не только за счёт растяжения стенок, но и за счёт увеличения массы мышц. Повышается кровоснабжение матки ввиду значительного развития крупных и мелких кровеносных сосудов, несущих кровь к плаценте; в шейке матки образуется густая слизистая пробка, которая выталкивается только во время родов. Во время беременности каждое мышечное волокно удлиняется в 10 раз и утолщается приблизительно в 5 раз.За время беременности изменяется биохимическая структура мышечных и соединительнотканных волокон. В результате этого матка приобретает возбудимость (способность мышечных волокон реагировать на раздражение) и сократимость, обеспечивающие родовую деятельность в конце беременности. Возбудимость матки за время беременности изменяется: в начале беременности она низкая, а с увеличением срока беременности возрастает, достигая наивысшей степени к началу родов. Такое состояние матки обеспечивает сохранение беременности во время ее развития и впоследствии — родовую деятельность. Нарушение этих процессов может привести к угрозе прерывания беременности или преждевременных родов.По мере прогрессирования беременности происходят значительные изменения сосудистой системы матки. Наблюдается развитие и появление новых крупных и мелких кровеносных сосудов, несущих кровь к плаценте, за счет чего увеличивается его кровенаполнение, эти особенности маточного кровообращения имеют принципиальное значение в бесперебойном обеспечении плода кислородом и различными питательными веществами. Пропорционально росту матки происходит и изменение ее положения. На 4-м месяце беременности матка выходит за пределы таза и к родам достигает области подреберья. Во время беременности связки, удерживающие матку, утолщаются и растягиваются. Зачастую боли, возникающие по сторонам живота, особенно при изменении положения тела, вызваны натягиванием этих связок.Наряду с маткой существенные изменения во время беременности претерпевают и другие отделы половой системы. Маточные трубы утолщаются, кровообращение в них значительно усиливается. Изменяется и их топография (к концу беременности они свисают по ребрам матки).Яичники несколько увеличиваются в размерах, хотя циклические процессы в них прекращаются. В течение первых 4 месяцев беременности в одном из яичников существует желтое тело, которое в дальнейшем подвергается обратному развитию (уменьшается и исчезает). До 16 недель беременности желтое тело играет важную роль в сохранении беременности, вырабатывая гормон прогестерон. В связи с увеличением размеров матки меняется положение яичников, которые располагаются теперь вне малого таза.Связки матки значительно утолщаются и удлиняются. Изменения в маточных трубах, яичниках и связках, особенно в начале беременности, могут проявляться дискомфортом и тянущими болями внизу живота в боковых отделах.Во время беременности происходит разрастание мышечных и соединительнотканных элементов влагалища. Кровоснабжение его стенок усиливается, и вследствие этого они становятся легкорастяжимыми. Слизистая оболочка влагалища приобретает характерную синюшную окраску, что является одним из признаков, позволяющих судить о наличии беременности. Увеличивается жидкая часть влагалищного содержимого. Наружные половые органы во время беременности разрыхляются, слизистая оболочка входа во влагалище имеет отчетливую синюшную окраску. Кровоснабжение наружных половых органов усиливается, поэтому на половых губах могут появляться варикозные расширения вен. За счет затруднения оттока крови из нижних конечностей во время беременности на ногах также часто появляются варикозные вены, причем локализация расширенных вен на одной конечности обычно указывает на прикрепление плаценты в матке на стороне пораженной ноги. Если варикозное расширение вен значительное, то во время беременности или родов из расширенных вен может начаться кровотечение. Возможно также возникновение такого осложнения, как тромбоз.

86 тазовые предлежания :ягодичный(сгибательные)чисто ягодичные (неполные),смешанно ягодичные (полные),ножные (разгибательные) неполные полные. биомеханизм родов 1момент внутрениий поворот ягодиц при переходе из широкой части таза в узкую 2момент образование точки фиксации (крыло повздошной кости-нижний внутр край симфиза)сгибание в поясничном отделе3 момент внутренний поворот плечиков при переходе из широкой части таза в узкую4 моментобразование точки фиксации в верхней трети предплечья сгибание в шейно-грудном отделе 5 момент внутренний поворот головки при переходе из широкой части таза в узкую 6 момент образование точки фиксации подзатылочная ямка нижний внутр край лонного сочленения сгибание головки,проводная точка передняя ягодица размер малый косой 9,5 смм,родовая опухоль в области передней ягодицы,форма головки долихоцефалическая)_

87 Беременность и пороки сердцаПатология сердечно сосудистой системы занимает одно из ведущих мест среди заболеваний у беременных. Основными осложнениями среди сердечно-сосудистых заболеваний во время беременности является гестоз, анемия, самопроизвольное прерывание беременности, преждевременные роды, фетоплацентарная недостаточность, хроническая гипоксия плода. Во время беременности происходят увеличение нагрузки на сердечно-сосудистую систему, что может приводить к усугублению течения сердечно-сосудистой патологии. В частности, увеличивается масса беременной женщины 10-11%. Отмечается высокое стояние диафрагмы, что приводит к смещению оси сердца в горизонтальное положение. Одновременно формируется новый маточно-плацентарный круг кровообращения. Объем циркулирующей крови возрастает на 30-40%. Увеличивается минутный объем сердца, частота сокращений сердца, артериальное и венозное давление, общее периферическое сопротивление сосудов. В родах работа сердца усиливается максимально. При этом увеличивается газообмен и потребление кислорода, особенно во время потуг. В послеродовом периоде происходит перераспределение крови в связи с уменьшением внутриматочного и внутрибрюшного давления. Приобретенные и врожденные пороки сердца встречаются у до 8-9% наблюдений среди беременных.Пролапс митрального клапана возникает в результате наследственной неполноценности его соединительной ткани и нарушения нейрогуморальной регуляции функции сердца. Наиболее типичным клиническим проявлением является специфический щелчок, который определяется при выслушивании сердечных тонов. При этом у больных могут возникать приступы тахикардии, боли в сердце. Наиболее достоверным методом диагностики является ультразвуковое исследование сердца. Данное заболевание, как правило, не оказывает отрицательного влияние на течение беременности и развитие плода. Наблюдение за беременными и их родоразрешение осуществляется в соответствии с общепринятыми принципами, так же как и при обычной беременности.Приобретенные ревматические пороки сердца отмечаются у 4-6% беременных. Обычно ревматический процесс протекает вяло и длительно. В большинстве случаев во время беременности ревматическая активность подавляется. Тем не менее, критические периоды возможного обострения заболевания отмечаются в 14 недель беременности, в 20-32 недели и в послеродовом периоде. Для диагностики ревматического процесса используют цитологические и иммунофлюоресцентные методы.Активный ревматический процесс оказывает неблагоприятное влияние на течение беременности в ее в ранние сроки. В этой связи беременность целесообразно прерывать и проводить антиревматическое лечение. Типичными осложнениями нередко на фоне ревматического процесса являются: гестоз, анемия, нарушение маточно-плацентарного кровотока, задержка роста плода, угроза прерывания беременности. Характер течения и ведения беременности и родов при наличии приобретенных ревматических пороках сердца зависит от стадии развития порока, степени компенсации кровообращения, выраженности нарушения сердечного ритма и активности ревматического процесса. Таким образом, прогноз течения беременности и родов у женщин с приобретенными ревматическими пороками сердца зависит от степени риска. К I степени риска относятся пациентки без выраженных признаков сердечной недостаточности и без обострения ревматизма. При II степени риска имеются начальные симптомы сердечной недостаточности и активная фаза ревматизма. III степень характеризуется признаками преобладания правожелудочковой недостаточности, второй стадией активности ревматизма, мерцательной аритмией, легочной гипертензией. При IV стадии имеют место признаки левожелудочковой недостаточности, третья стадия активности ревматизма, мерцательная аритмия с тромбоэмболическими проявлениями и легочная гипертензия. Соответственно сохранение беременности возможно при I и II степени риска при условии постоянного наблюдения за беременной. Беременные должны быть госпитализированы как минимум три раза: в 8-12 недель для уточнения диагноза и решения вопроса о дальнейшем пролонгировании беременности; в 28-30 недель для проведения лечебно-диагностических мероприятий в связи с наибольшей нагрузкой на сердце; за 3 недели до предполагаемого срока родов для подготовки к родам и выбора метода родоразрешения. Если при активном ревматическом процессе имеет место сердечная недостаточность I или IIА стадии, то возможно родоразрешение через естественные родовые пути с наложением акушерских щипцов для исключения потуг. Если имеется выраженная декомпенсация кровообращения с обострением ревмокардита, то выполняют кесарево сечение.Митральный стеноз (сужение левого предсердно-желудочкого отверстия) у беременных в большинстве случаев сопровождается сердечной недостаточностью, которая проявляетсяи нарастает с ранних сроков беременности. Характер течения и ведения беременности при данной патологии зависит от степени сужения предсердно-желудочкого отверстия и выраженности сердечной недостаточности. Сохранение беременности возможно при митральном стенозе I степени без явлений обострения ревматизма, без сердечной недостаточности и без нарушений сердечного ритма. При митральном стенозе II и III степени в сочетании с сердечной недостаточностью и пневмониями беременность противопоказана из-за опасности развития отека легких. В этих случаях целесообразно прервать беременность в ранние сроки с последующим проведением комиссуротомии.Митральная недостаточность (недостаточность левого предсердно-желудочкогово клапана). В большинстве случаев при данном пороке беременность и роды протекают без осложнений. В редких случаях выраженная митральная недостаточность может привести к тяжелой сердечной недостаточности. Хирургическим методом лечения митральной недостаточности является протезирование клапана. При эффективно выполненной операции и хорошем клиническом эффекте возможно сохранение беременности. Однако в этой ситуации возможны такие осложнения, как тромбоз клапана, мерцательная аритмия, декомпенсация сердечной деятельности септический эндокардит, что значительно осложняет течение беременности, и является показанием к ее прерыванию. Кроме того, во время беременности продолжается применение препаратов, снижающих активность свертывающей системы крови, что требует тщательного контроля за ее состоянием. Таких пациенток обычно родоразрешают путем кесарева сечения.При компенсированном аортальном стенозе беременность и роды возможны. Беременность противопоказана даже при начальных признаках недостаточности кровообращения. В случае хирургического лечения порока вопрос о возможности планирования беременности решают в зависимости от эффективности выполненной операции.Аортальная недостаточность (недостаточность клапана аорты) чаще всего протекает благоприятно и не является противопоказанием для беременности. При компенсации кровообращения пациенток родоразрешают через естественные родовые пути.Врожденные пороки сердца весьма разнообразны, и их частота составляет 3-5% от всех пороков. Особенности течения беременности и родов зависят не только от формы порока, но и от сопровождающих его осложнений, которые могут проявляться в виде недостаточности кровообращения, повышения давления в легочной артерии, выраженное снижение насыщения крови кислородом. Беременность допустима при таких врожденных пороках, как открытый артериальный проток, изолированный стеноз легочной артерии с небольшим сужением, коарктации аорты I степени, низко расположенном дефекте межжелудочковой перегородки, и при небольшом дефекте межпредсердной перегородки. Беременность противопоказана при высоко расположенном дефекте межжелудочковой перегородки, при значительном стенозе легочной артерии, большом дефекте межпредсердной перегородки, коарктации аорты, пороках «синего» типа.Нарушения ритма сердца, такие как экстрасистолия, пароксизмальная тахикардия без поражения клапанов сердца и миокарда, также как и нарушения атриовентрикулярной проводимости, сами по себе, как правило, не оказывают отрицательного влияния на исход беременности и родов. Мерцательная аритмия наоборот, приводит к развитию у беременных сердечной недостаточности и тромбоэмболических осложнений.Родоразрешение беременных с пороками сердца проводят в специализированном стационаре, где пациентка находится под наблюдением не только акушера-гинеколога, но и терапевта, кардиолога, анестезиолога-реаниматолога. При отсутствии сердечной недостаточности проводят родоразрешение через естественные родовые пути под мониторным контролем за функцией сердечно-сосудистой системы и состояния плода. В родах проводится соответствующая терапия для поддержания функции сердечно-сосудистой системы и поэтапное адекватное обезболивание. Предпочтение отдают эпидуральной анестезии. Если сердечная недостаточность возникает во время родов, то их завершают наложением акушерских щипцов. Кесарево сечение выполняют при ухудшении показателей со стороны сердечно-сосудистой системы, при недостаточности кровообращения IIБ и III стадии, после осложненной митральной комиссуротомии и при протезах клапанов сердца. Необходимость в досрочном родоразрешении может возникнуть при отсутствии эффекта от комплексного лечения сердечной недостаточности, при усугублении легочной гипертензии, при возникновении тромбоэмболии или активации ревматического процесса.Особого внимания заслуживают пациентки после перенесенных операций по поводу пороков сердца. Так, после успешной митральной комиссуротомии возможно планирование беременности через 6-12 месяцев. Противопоказанием для беременности является бактериальный эндокардит, обострение ревматизма, повторное возникновение стеноза митрального клапана. Вопрос о возможности планирования беременности у пациенток после протезирования клапанов сердца решается сугубо индивидуально.Продолжающиеся клинические исследования и их обнадеживающие результаты открывают более широкие перспективы планирования, вынашивания и успешного завершения беременности у женщин с различной сердечно-сосудистой патологией.

Билет 30

88 Второй период родов .С момента полного открытия маточного зева начинается второй период родов, который заключается в собственно изгнании плода, и завершается рождением ребенка. Второй период является наиболее ответственным, так как головка плода должна пройти замкнутое костное кольцо таза, достаточно узкое для плода. Когда предлежащая часть плода опускается на тазовое дно, к схваткам присоединяются сокращения мышц брюшного пресса. Начинаются потуги, с помощью которых ребенок и продвигается через вульварное кольцо и происходит процесс его рождения.Опускающаяся головка плода давит на задний проход, раздражаются рецепторы прямой кишки, и появляется ощущение, что хочется «по большому». Но по-настоящему можно будет тужиться лишь, когда плод хорошо опустится. Если вы начнете тужиться слишком рано, это приведет к лишним разрывам и может вызвать родовую травму у ребенка. Когда можно тужиться, скажет врач или акушерка.Как правильно тужитьсяТужиться вы будете на родильной кровати, упираясь ступнями в специальные «калоши». По краям кровати есть ручки, которые нужно будет тянуть на себя,сгибая локти.Тужиться надо во время схватки. При этом нужно набрать как можно больше воздуха в грудь (как будто вы собрались нырнуть под воду), задержать дыхание и потужиться (попытаться вытолкнуть ребенка), не выпуская воздух. После этого сделать плавный выдох, снова вдохнуть и потужиться.За одну схватку вы должны успеть потужиться 3 раза. Делать это нужно, собрав все силы, чем сильнее вы будете тужиться, тем быстрее родится ребенок и тем меньше он пострадает в родах.С момента врезывания головки все должно быть готово к приему родов. Как только головка прорезалась и не уходит вглубь после потуги, приступают к непосредственно к приему родов. Помощь необходима, потому что, прорезываясь, головка оказывает сильное давление на тазовое дно и возможны разрывы промежности. При акушерском пособии защищают промежность от повреждений; бережно выводят плод из родовых путей, охраняя его от неблагоприятных воздействий. При выведении головки плода необходимо сдерживать чрезмерно быстрое ее продвижение. В ряде случаев выполняют рассечение промежности для облегчения рождения ребенка, что позволяет избежать несостоятельности мышц тазового дна и опущения стенок влагалища из-за их чрезмерного растяжения в родах. Обычно рождение ребенка происходит за 8-10 потуг. Средняя продолжительность второго периода родов у первородящих составляет 30-60 мин, а у повторнородящих 5-10 мин до 1 часа. Акушерское пособие: 1-регулирование потуг, 2-препятствие преждевременному разгибанию головки, 3-заимствование такиней, 4- бережное выведение головки вне потуги, 5-рождение плечевого пояса и туловища плода.

89 Неправильным положением плода (запущенное поперечное положение) называется такое, при котором плод располагается поперек матки или под углом (косое положение). Практически разница между поперечным и косым положением невелика, поэтому чаще придерживаются общего термина — поперечное положение. Основными причинами поперечного положения плода следует считать большую растяжимость маточных стенок. Поэтому у многорожавших такая патология встречается в три-четыре раза чаще, чем у первородящих, так как стенки матки теряют свою упругость. Кроме того, предрасполагают к поперечному положению узкий таз, многоплодие и многоводие.Клиническая картина: каких-либо проявлений поперечного положения плода практически не существует. Единственное, что может отметить сама беременная, — это изменение формы живота — он становится сильнее растянут в боковых направлениях, чем обычно.Роды при поперечном положении, предоставленные собственному течению, кончаются разрывом матки и внутриутробной смертью ребенка. Лишь в исключительных случаях происходит самопроизвольный поворот плода и благополучный исход родов. Во время излитая околоплодных вод может произойти выпадение мелких частей плода.Выпадение пуповины при дальнейшем ходе родов быстро приводит к развитию удушья и гибели ребенка. Таким образом, роды при такой патологии в случае неоказания акушерской помощи почти всегда заканчиваются неблагополучно.ДиагностикаДиагноз поперечного положения плода в большинстве случаев не представляет особых сложностей. При осмотре обращает на себя внимание преобладание поперечного размера матки над продольным. При пальпации крупные части плода определяются в боковых отделах матки, при влагалищном исследовании предлежащая часть плода (та, которая упирается в малый таз) отсутствует. При исследовании, кроме изучения деталей поперечного положения, необходимо определить подвижность плода. Окончательный диагноз устанавливается при наружном акушерском исследовании в сочетании с влагалищным исследованием.ЛечениеЕсли диагноз установлен во время беременности, женщину необходимо перевезти в отделение патологии беременности при родильном доме. Терапия поперечного положения в родах различна в зависимости от наличия или отсутствия околоплодных вод. В первом периоде родов необходимо заботиться о сохранении целости плодного пузыря. С этой целью роженице запрещают ходить, укладывают ее на тот бок, к которому отклонена головка; иногда таким простым приемом удается добиться изменения положения плода на нормальное.При полном раскрытии шейки матки необходимо, не дожидаясь отхождения вод, произвести поворот плода. Если воды отошли, а произвести поворот не удалось, плод потерял свою подвижность, то при живом ребенке показано срочное кесарево сечение.Профилактика поперечных положений заключается в рациональном ведении беременности. Если в конце беременности диагностировано поперечное положение, то следует немедленно направить женщину в отделение патологии беремености. Кроме того, существуют специальные гимнастические комплексы, благодаря которым удается изменить положение плода на нормальное. Перевозка роженицы в таком состоянии совершенно недопустима, так как в пути может произойти разрыв матки. Поэтому диагноз должен быть поставлен на месте, и тут же роженице следует оказать помощь, которая выведет ее из тяжелого состояния, угрожающего ее жизни.Клиническая картинаРоженица беспокойна, страдальческое выражение лица вызвано кими болями в низу живота и в поясничной области. Пульс частый, напряженный. В редких случаях повышается температура. Тело матки плотное, охватывает плод и сильно сокращено, нижняя часть матки перерастянута. Плод расположен в косом положении, сердцебиение его часто уже не прослушивается. Иногда из влагалища выпадает ручка или петля пуповины.ДиагностикаДиагноз устанавливается на основании опроса роженицы: поперечное положение плода, давно отошедшие околоплодные воды, сильная родовая деятельность. При наружном и влагалищном осмотре и обследовании отмечается характерная клиническая картина.ЛечениеЕсли плод жив и исключена опасность инфекции в матке, то, имея согласие роженицы, можно закончить роды срочным кесаревым сечением с профилактическим введением больной антибиотиков.

90 Аборт угрожающий. Больные жалуются на несильную боль внизу живота и в поясничной области. Кровянистых выделений из половых путей нет, величина матки соответствует сроку беременности, наружный зев закрыт (при истмико-цервикальной недостаточности приоткрыт). Такое состояние считается обратимым, и при успешном лечении беременность развивается в дальнейшем нормально. Аборт начавшийся характеризуется усилением болей, появлением скудных мажущихся кровянистых выделений из влагалища. Величина матки соответствует сроку беременности, наружный зев закрыт или слегка приоткрыт. Беременность сохранить еще можно, но прогноз хуже, чем при угрожающем аборте. Аборт в ходу, плодное яйцо, отслоившееся от стенки матки, изгоняется из нее через цервикальный канал. Больные жалуются на схваткообразную боль внизу живота и кровотечение (иногда значительное). Размеры матки соответствуют сроку беременности или имеют меньшие размеры. При влагалищном исследовании шейка матки сглаженная или раскрытая, в. просвете ее пальпируют губчатую ткань (плодное яйцо и сгустки крови). Сохранение беременности невозможно. Аборт неполный характеризуется задержкой в полости матки частей плодного яйца и сопровождается кровотечением, часто значительным. Выделяются сгустки крови и части плодного яйца. При влагалищном исследовании: канал шейки матки приоткрыт, величина матки меньше, чем должна быть соответственно сроку беременности. Аборт полный наблюдается чаще в ранние сроки беременности. Матка свободна от остатков плодного яйца, сокращается, канал шейки матки закрывается и кровотечение прекращается. Лечение самопроизвольного аборта проводят в зависимости от его стадии. При угрожающем и начавшемся аборте больную помещают в стационар, где обеспечивают постельный режим. Влагалищные исследования, поскольку они стимулируют сократительную деятельность матки, проводят только по строгим показаниям. Большое значение имеет психотерапия, устраняющая отрицательные эмоции и положительно влияющая на развитие беременности. Медикаментозная терапия заключается в назначении седативных препаратов и снотворных (на ночь), прогестерона по 5-10 мг в день в течение 10-15 дней или туринала по 2- 3 таблетки (10- 15 мг в день) в течение нескольких недель, витамина Е по 200 мкг2-3 раза в день, аскорбиновой кислоты по 100-200 мг в день, спазмолитических препаратов (но-шпа по 0,04 г 3 раза в день, свечи с папаверина гидрохлоридом 0,02 г 3-4 раза в день). В случае выраженных болей вводят но-шпу по 2 мл 2% раствора в/м 2- 3 раза в сутки, баралгин в дозе 2 мл в/м. Свечи с белладонной противопоказаны из-за свойства этого препарата расширять шейку матки! При инфантилизме, гипофункции яичников рекомендуется одновременное применение эстрогенов и прогестерона. Вве-дение диэтилстипьбэстрола противопоказано из-за опасности трансплацентарного канцерогенеза! При нарушении функции коры надпочечников (гиперандрогения) назначают преднизолон по 10 мг в течение 8-10 дней, а затем по 5 мг в течение 20 дней. При аборте в ходу и неполном аборте показано инструментальное удаление плодного яйца или его частей. При позднем аборте, не сопровождающемся значительным кровотечением, выжидают самопроизвольного рождения плодного яйца - выскабливание матки показано в случае задержки в матке частей плаценты. При угрожающем или начинающемся аборте, обусловленном истмико-цервикальной недостаточностью, необходимо хирургическое лечение для устранения патологического расширения перешейка и внутреннего маточного зева.

Билет 31

91 Связки матки и сочленения таза Под этими складками располагаются крестцово-маточные связки, ligamenta rectouterina [Petit], состоящие из эластических и гладко-мышечных волокон. Боковые края матки (иногда их называют ребрами матки) имеют относительно узкие участки, не покрытые брюшиной, так как передний и задний листки брюшины здесь сходятся и образуют широкие маточные связки, ligamenta lata uteri, которые можно рассматривать как своеобразные брыжейки матки. Широкие связки матки отходят от матки почти во фронтальной плоскости и достигают брюшины боковых стенок таза. В этом месте брюшинные листки широкой связки образуют подвешивающую связку яичника, lig. suspensorium ovarii, содержащую сосуды яичника (a. et v. ovarica). Эта связка располагается ниже linea terminalis таза непосредственно кпереди от складки брюшины, образуемой мочеточником. У верхнего края между листками широких связок матки заложены маточные трубы, tubae uterinae, отходящие от углов матки. Книзу и кзади от угла матки в толще широкой связки отходит собственная связка яичника, lig. ovarii proprium, и направляется к верхнему, маточному концу яичника. Эту связку покрывает задний листок широкой связки. Книзу и кпереди от угла матки отходит круглая связка матки, lig. teres uteri [Hunter]. Она состоит из фиброзно-мышечных волокон. Круглая связка покрыта передним листком широкой связки, под которым направляется к переднебоковой стенке таза и далее к глубокому паховому кольцу. Здесь к ней присоединяется a. lig. teretis uteri (из a. epigastrica inferior). Далее связка проходит в паховый канал и в сопровождении n. ilioinguinalis и r. genitalis п. genitofemoralis доходит до клетчатки больших половых губ, где распадается на отдельные волокна. Часть волокон прикрепляется к лобковым костям. В паховом канале круглая связка матки окружена оболочкой из поперечной фасции, аналогичной fascia spermatica interna у мужчин. Иногда в пределах оболочки скапливается жидкость, и в большой половой губе возникает киста, которую впервые описал Nuck. К заднему листку широкой связки матки с внешней стороны, направленной в полость таза, при помощи брыжейки, mesovarium, фиксирован яичник. Часть широкой связки между маточной трубой и линией фиксации брыжейки яичника, называется брыжейкой маточной трубы, mesosalpinx. В ней заключены рудиментарные образования: придаток яичника, epoophoron, и околояичник, paroophoron [Kobelt], которые с возрастом исчезают. Эти рудиментарные органы иногда являются местом образования злокачественных опухолей и интралигаментарных кист. Тазовые сочленения тазовые кости, крестец и копчик соединены между собою крепкими сочленениями. Лонное сочленение (симфиз) представляет собою полусустав, обе лобковые кости которого образуют малоподвижное соединение (синхондроз) с прослойкой в виде волокнисто-хрящевой пластинки, внутри которой иногда образуется наполненная синовиальной жидкостью полость. Симфиз подкреплен двумя связочками - верхней лонной, соединяющей лонные бугорки, и дугообразной, окаймляющей лонную дугу. Во время беременности происходит отечное пропитывание и разрыхление тканей в области синхондроза, вследствие чего суставные концы лонных костей приобретают большую подвижность, чем до беременности. Крестцово-подвздошное сочленение, соединяющее боковые поверхности крестца с подвздошными костями, имеет хрящевую прослойку и узкую суставную щель, покрытую синовиальной оболочкой. Это сочленение почти неподвижно и допускает во время беременности только небольшие скользящие движения. Крестцово-копчиковое сочленение, укрепленное по сторонам небольшими связками, допускает значительное отклонение копчика кзади, что является важным в процессе прохождения головки через костные родовые пути. Остальные сочленения, имеющие отношение к тазу,- тазобедренные (анкилоз которых имеет акушерское значение), и сочленение между пятым поясничным позвонком и основанием крестца неподвижно, что следует учитывать при аномалии костных родовых путей (спондилолистез).

92 Кровотечение в раннем послеродовом периоде возникает в 2 — 5 % всех родов. Кровотечение в течение 2 часов после родов, обусловлено:1) задержкой частей последа в полости матки;2) гипотонией и атонией матки;3) разрывом матки и мягких тканей родовых путей;4) наследственными или приобретенными дефектами гемостаза.За рубежом для определения этиологии кровотечения предлагаются термины 4«Т»:• «Тонус» - снижение тонуса матки;• «Ткань» — наличие остатков детского места в матке;• «Травма» — разрывы мягких родовых путей и матки;• «Тромбы» — нарушение гемостаза.Задержка частей последа в полости матки препятствует её нормальному сокращению и пережатию маточных сосудов. Причиной задержки частей плаценты в матке является частичное плотное прикрепление или приращение ее долек. Задержка оболочек чаще всего связана с неправильным ведением последового периода, в частности, с чрезмерным форсированием рождения последа. Задержка оболочек может наблюдаться при их внутриутробном инфицировании, когда легко нарушается их целостность. Определить задержку частей последа в матке не представляет труда после его рождения. При осмотре последа выявляется дефект тканей плаценты, отсутствие оболочек или имеется часть их. Нахождение частей последа в матке может привести к инфицированию или кровотечению как в раннем, так и в позднем послеродовом периоде. Выявление дефекта последа (плаценты и оболочек), даже при отсутствии кровотечения, является показанием к ручному обследованию матки и опорожнению ее полости.

93 ПричиныЛактационный мастит - воспаление молочной железы, возникающее на фоне лактации. Причина заболевание - инфицирование. Возбудители - гноеродные микробы (стафилококки, стрептококки и т.д.) проникают в организм, как правило, через трещины в сосках (реже через молочные протоки). Развитию лактационного мастита могут способствовать следующие факторы:- трещины сосков - нарушения личной гигиены- застой молока- гнойные заболевания кожи молочной железыФормы заболевания и симптомы- серозные маститыОсновные симптомы: общая слабость, озноб, боль и жжение в молочной железе, повышение температуры, головные боли.- инфильтративные маститыЕсли своевременно не было начато лечение серозного мастита, воспаление в течение нескольких дней переходит в инфильтративную форму. Проявление - плотный болезненный инфильтрат в ткани молочной железы. Кожа над уплотненным участком горячая и покрасневшая. - гнойные маститыСимптомы: сухость кожи и слизистых оболочек, увеличение подмышечных лимфатических узлов, учащение пульса, высокая температура, озноб.Профилактика- важно тщательно соблюдать правила личной гигиены- принимайте воздушные ванныВ идеале после каждого кормления нужно по несколько минут держать грудь на открытом воздухе. Если в груди осталось молоко, его необходимо сцедить - это поможет избежать уплотнений и комочков.- если при кормлении возникают болезненные ощущения, используйте накладки для груди

Билет 32

94 Вероятные признаки беременности К этой группе признаков относится нарушение менструальной функции и изменения в половых органах:прекращение менструации. Менструация может прекратиться при тяжелых заболеваниях, эндокринных расстройствах, неправильном питании, в результате отрицательных эмоций и воздействия метеорологических факторов. Однако прекращение менструации у здоровой молодой женщины обычно бывает связано с наступлением беременности;появление молозива из открывающихся на соске молочных ходов при надавливании на молочные железы;синюшность (цианоз) слизистой оболочки влагалища и шейки матки;изменение величины, формы и консистенции матки.Выявление вероятных признаков беременности производят путем опроса; ощупывания молочных желез и выдавливания молозива; осмотра наружных половых органов и слизистой оболочки входа во влагалище; исследования при помощи зеркал; влагалищного и двуручного исследования.О наличии беременности свидетельствуют следующие признаки.Увеличение размеров матки. Увеличение размеров матки уже можно обнаружить при бимануальном влагалищном исследовании на 4-5-й неделе беременности; сначала она увеличивается в передне-заднем направлении и становится шарообразной, а позднее увеличивается и поперечный ее размер. Чем больше срок беременности, тем яснее увеличение матки: 1 лунный месяц - с куриное яйцо;2 лунных месяца - с гусиное яйцо (женский кулак)3 лунных месяца - матка становится шаровидной и равна мужскому кулаку или головке новорожденного, а дно матки находится на уровне верхнего края лона.Симптом Горвица-Гегара. Характерен для ранних сроков беременности: при двуручном исследовании пальцы обеих рук встречаются в области перешейка без сопротивления за счет мягкой консистенции беременной матки.Признак Снегирева. Легкая изменяемость консистенции матки - во время двуручного исследования под влиянием механического раздражения беременная матка уплотняется и сокращается в размере, а после прекращения раздражения вновь приобретает мягкую консистенцию.Признак Пискачека. В ранние сроки беременности часто определяется ассимметрия матки, зависящая от куполообразного выпячивания правого или левого угла ее. Выпячивание соответствует месту имплантации плодного яйца. По мере роста плодного яйца выпячивание исчезает.Признак Губарева и Гауса. Состоит в легкой подвижности шейки матки в ранние сроки, что обусловлено значительным размягчением перешейка.Признак Гентера. В ранние сроки возникает перегиб матки кпереди, обусловленный размягчением перешейка, а также гребневидное утолщение на передней поверхности матки по средней линии, которое определяется не всегда.

95 Кровотечение в послеродовом периоде. Кровотечение, возникшее после рождения плода, называется кровотечением в последовом периоде. Оно возникает при задержке детского места или его частей. При физиологическом течении последового периода матка после рождения плода уменьшается в объеме и резко сокращается, плацентарная площадка уменьшается в размере и становится меньше размеров плаценты. Во время последовых схваток происходит ретракция мышечных слоев матки в области плацентарной площадки, за счет этого происходит разрыв губчатого слоя децидуальной оболочки. Процесс отделения плаценты непосредственно связан с силой и длительностью процесса ретракции. Максимальная продолжительность последового периода в норме составляет не более 30 минут.ПРИЧИНЫПричины задержки в матке детского места или его частей, понижающие тонус матки или изменяющие ее сокращения могут быть как со стороны матки (гипотония, атония), так и со стороны плаценты (аномалии прикрепления и расположения плаценты). Сократительная функция матки нарушается при нерациональном ведении родов, при перерастяжении мышц матки (крупный плод, многоводие, многоплодие), при гестозах, при дегенеративных изменениях стенки матки после перенесенного воспаления, при миоме матки и др.Неполное предлежание детского места, низкое его прикрепление или расположение в одном из трубных углов матки, где миометрий не может развить полноценные сокращения, являются причиной кровотечения в последовом периоде.Одной из нередких причин кровотечения является нерациональное ведение последового периода. Нельзя пальпировать, массировать матку, потягивать за пуповину, необоснованно применять препараты спорыньи, большие дозы окситоцина, потому что это нарушает течение последовых схваток, вызывает частичную отслойку плаценты, спазм внутреннего зева и задержку последа или его частей в матке.КЛИНИЧЕСКОЕ ТЕЧЕНИЕОсновным симптомом при задержке детского места или его частей является кровотечение из половых путей. Сила кровотечения и количество теряемой крови зависят от размеров отслоившейся части плаценты: чем больше отслоившаяся часть плаценты, тем обильнее кровотечение; от места прикрепления плаценты: где более тонкий мышечный слой матки и меньшая сократительная способность ее, тем оно обильнее. Кровотечение может быть обильным, если в матке осталась неотделившаяся часть дольки плаценты или дополнительная долька. Кровотечение может быть внутренним, т.е. кровь скапливается в матке, потому что внутренний зев закрыт сгустком крови, спазмирован и оттока крови нет. В таком случае матка увеличивается в размере, становится напряженной. Это отражается на общем состоянии роженицы: бледность кожных покровов, тахикардия, снижение артериального давления и др.ДИАГНОСТИКАДиагноз задержки плаценты ставят на основании наружных методов определения отделения плаценты, а задержки частей последа в полости матки - на основании осмотра плаценты и оболочек после рождения последа. Если на гладкой блестящей материнской поверхности плаценты обнаруживают неровности, шероховатости и углубления, то это является признаком дефекта последа. Обнаружение при осмотре оболочек обрывающихся сосудов свидетельствует о наличии добавочной дольки, которая осталась в матке. Если при осмотре детского места сомневаются в его целости, то ставят диагноз "сомнения в целости плаценты".ЛЕЧЕНИЕМетоды лечения при задержке детского места разделяют на консервативные и оперативные.Консервативные методы: введение внутримышечно или внутривенно 5 ед. окситоцина для усиления последовых схваток, способствующих отделению плаценты и прекращению кровотечения. Нельзя вводить препараты спорыньи, так как они вызывают спазм внутреннего зева. В случаях отделения плаценты, но задержке ее в матке, применяют способы выделения из матки отделившегося последа - Абуладзе, Гентера, Креде-Лазаревича.Если консервативные методы не дают эффекта, а кровопотеря превысила физиологическую, приступают к операции ручного отделения и выделения последа.При задержке в матке частей детского места (дефект плаценты, задержка дополнительной дольки плаценты, сомнение в целости плаценты) всегда применяют только оперативное лечение - ручное обследование стенок полости матки, отделение и выделение частей последа, сгустков крови, препятствующих сокращению матки. Если после ручного отделения последа или его частей на плацентарной площадке определяют мелкие кусочки плаценты, не отделяющиеся при ручном обследовании, то их удаляют путем выскабливания стенок полости матки большой тупой кюреткой. Эту операцию производят редко, она таит в себе определенные опасности и выполняется квалифицированным врачом. После ручного обследования стенок полости матки и уверенности полного ее опорожнения, внутривенно вводят 1 мл (5 ЕД) окситоцина в 20 мл 5% раствора глюкозы медленно, кладут пузырь со льдом на низ живота и периодически пальпацией через переднюю брюшную стенку контролируют состояние матки.С целью предупреждения послеродовой инфекции во всех случаях оперативного вмешательства в последовом периоде назначают антибиотики. При патологической кровопотере (500 мл и более) возмещают кровопотерю, проводят симптоматическую терапию.ПРОФИЛАКТИКАПрофилактика задержки детского места или его частей многогранна. Рациональное ведение родов: обоснованное применение медикаментозных средств обезболивания и регуляции родовой деятельности, правильное ведение родов при предлежании детского места, гестозах, узких тазах и т.д. Предупреждение выкидышей, воспалительных гинекологических заболеваний. Лечение хронических инфекционных заболеваний и др.

96 Ведение беременности и родов при гипертонической болезниГипертоническая болезнь может оказывать неблагоприятное влияние на течение и исход беременности. Самым частым осложнением является развитие ОПГ-гестоза. Гестоз проявляется рано с 28-32-й недели, протекает тяжело, плохо поддается терапии, часто повторяется при последующих беременностях. При гипертонической болезни матери страдает плод. Увеличение периферического сопротивления сосудов на фоне вазоконстрикции, задержка натрия, следовательно, и жидкости в межтканевых пространствах, усиление проницаемости клеточных мембран приводят к нарушению функции плаценты. При гипертонической болезни значительно снижается маточно-плацентарный кровоток. Эти изменения приводят к гипоксии, гипотрофии и даже гибели плода. Антенатальная смерть плода может наступить и в результате отслойки нормально расположенной плаценты, которая является нередким осложнением гипертонической болезни. Роды при гипертонической болезни часто приобретают быстрое, стремительное течение или затяжное, что одинаково неблагоприятно сказывается на плоде. Для определения тактики ведения беременной, страдающей гипертонической болезнью, наиболее важными являются оценка тяжести заболевания и выявление возможных осложнений. С этой целью необходима первая госпитализация больной в ранние сроки беременности (до 12 нед). При I стадии гипертонической болезни беременность продолжается при регулярном наблюдении терапевтом и акушером. Если установлена IIA стадия заболевания, то беременность может быть сохранена при отсутствии сопутствующих нарушений деятельности сердечно-сосудистой системы, почек и др.; ИБ и III стадии служат показанием для прерывания беременности. Вторая госпитализация необходима в период наибольшей нагрузки на сердечно-сосудистую систему, т. е. в 28-32 нед. В дородовом отделении проводится тщательное обследование больной и коррекция проводимой терапии. Третья плановая госпитализация должна быть осуществлена за 2-3 нед до предполагаемых родов для подготовки женщины к родоразрешению. Как правило, роды происходят через естественные родовые пути. При этом I период родов ведется с адекватным обезболиванием при продолжающейся гипотензивной терапии и ранней амниотомии. В периоде изгнания гипертензивная терапия усиливается с помощью ганглиоблокаторов вплоть До управляемой гипо-, а точнее нормотонии. В зависимости от состояния роженицы и плода II период сокращают, производя перинеотомию или наложение акушерских щипцов. В III периоде родов осуществляются профилактические меры для снижения кровопотери; с последней потугой вводится 1 мл метилэргометрина. На протяжении всего родового акта периодически осуществляют профилактику гипоксии плода.

Билет 33

97 Государственная программа безопасное материнство подготовка к благоприятному вынашиванию беременности.В программу подготовки к вынашиванию беременности «Безопасное материнство» входит:Консультация врача акушера-гинеколога, во время которой разробатывается индивидуальный план обследования.Обследование на инфекции, передающиеся половым путём (ИППП), в том числе, хламидии, уреаплазму, микоплазму, гарднереллы, кандидоз, вирус простого герпеса (ВПГ1,2) и цитомегаловирус (ЦМВ). Исследование крови на инфекции опасные для плода во время беременности: токсоплазму, вирус простого герпеса, цитомегаловирус, вирус краснухи и др.,Ультразвуковое исследование органов малого таза, брюшной полости. Общий анализ , биохимические анализы крови, в том числе на сахар, печёночные пробы и т.п.Группа крови и резус-фактор.Исследование на гормоны: яичников (эстрогены, прогестерон, тестостерон), надпочечников, щитовидной железы.В план обследования входит осмотр окулиста, терапевта, эндокринолога, ЭКГ. Пройдя полное обследование, и при необходимости лечение, вы избежите многих проблем во время беременности, а в некоторых случаях и возможных осложнений.

98 Гестоз (поздний токсикоз беременных) — симптомокомплекс, возникающий при патологическом течении беременности; включает триаду симптомов — стойкое повышение АД, протеинурию, возникновение отёков. Гестозы — третья по частоте причина материнской смертности.Этиология и патогенез — см. Преэклампсия.Факторы риска • Эссенциальная артериальная гипертензия • Заболевания почек • Вегетативно-сосудистая дистония • СД • Первые роды в юном и зрелом возрасте (юные и возрастные первородящие) • Ожирение • Гестоз во время предыдущей беременности • Ревматизм. отёки нижних конечностей, живота и лица •• IV степень — анасарка • ОПГ-гестоз (отёки, протеинурия, артериальная гипертензия — триада Цангенмейстера): лёгкой, средней и тяжёлой степеней • Преэклампсия • Эклампсия. Примечание. Все перечисленные выше симптомы можно связывать с беременностью, если они появляются после 20 нед беременности, во время родов и в течение 48 ч после родов. Прегестоз • Патологическая прибавка массы тела (как результат задержки воды в организме) • Асимметрия АД на обеих руках (не более 10 мм рт.ст.) • Определение добавочного АД — разница между утренним АД и АД, измеренным через 1,5–2 ч (например, во время обхода): увеличение диастолического АД на 10 мм рт.ст. и более • Измерение АД после изменения положения тела: сначала измеряют АД в положении на левом боку, затем после поворота на спину дважды — сразу же после изменения положения тела и через 5 мин после этого. При увеличении АД на 20 мм рт.ст. можно предполагать наличие прегестоза. ОПГ-гестоз тяжёлой степени ••• АД выше 170/100 мм рт.ст ••• пульсовое давление меньше 40 мм рт.ст ••• протеинурия более 3 г/л ••• ОАМ — почечный эпителий и зернистые цилиндры ••• генерализованные отёки, затруднённое носовое дыхание ••• почасовой диурез менее 40 мл/ч ••• количество тромбоцитов периферической крови 120–150´109/л ••• Ht >42% • Комплексный подход с учётом длительности гестоза, выраженности нарушения состояния беременной и плода. Оценка степени тяжести гестозов по Савельевой Г.М. (в баллах) •• Протеинурия (г/л): отсутствует (0), 0,033–0,132 (1), 0,132–1,0 (2), 1 и выше (3) •• Отёки: отсутствуют (0); на голенях или патологическая прибавка массы тела (1); на голенях (2); отёк голеней и других частей тела (3) •• Систолическое АД (мм рт.ст.): до 130 (0), 130–150 (1), 150–170 (2), 170 и выше (3) •• Диастолическое АД (мм рт.ст.): до 85 (0), 85–90 (1), 90–110 (2), 110 и выше (3) •• Срок беременности, на котором диагностирован гестоз: гестоз не диагностирован (0); 36–40 нед или в родах (1); 30–35 нед (2); 24 нед (3) •• Гипотрофия плода: отсутствует (0–1); отставание на 1–2 нед (2); отставание на 3 нед и более (3) •• Фоновые заболевания: отсутствуют (0); появились до беременности (1); появились во время беременности (2); появление заболевания вне и во время беременности (3). Итого: • 7 баллов и меньше — лёгкая степень • 8–11 баллов — средняя степень • 12 баллов и более — тяжёлая степень. ЛЕЧЕНИЕКонечная цель проводимых мероприятий — пролонгирование беременности до срока, благоприятного для родоразрешения, с наименьшим риском для матери и плода.Тактика ведения• Амбулаторное лечение следует проводить только при прегестозе. Рекомендации при наличии прегестоза •• Сбалансированная диета, прогулки, сон не менее 9 ч в сутки •• Лёгкая гимнастика, физиопрофилактические упражнения, электросон •• Фитотерапия (корень валерианы, трава пустырника, лист брусники, плоды шиповника и т.д.) •• Витамины — гендевит, аскорутин •• Ксантинола никотинат, никотиновая кислота, оротовая кислота, калиевая соль •• Ультразвуковые процедуры в импульсном режиме на область почек — 7–10 сеансов.• При появлении признаков гестоза показана госпитализация! •• Строгий постельный режим; разрешено ходить только до туалета •• Каждый день определяют массу тела, содержание белка в моче, АД, уровень креатинина в сыворотке крови и количество тромбоцитов •• Регулярно оценивают состояние плода с помощью частого проведения нестрессового теста, сократительного стрессового теста и УЗИ •• Диета: продукты молочно-растительного и животного происхождения; продукты употребляют отварными, умеренно недосоленными; исключают острые, жареные блюда, вызывающие чувство жажды; энергетическая ценность — до 3000 ккал/сут,количество жидкости — 1200–1300 мл/сут; витамины назначают в виде травяных витаминных сборов или в таблетированном виде •• Седативная терапия •• Снижение АД •• Улучшение маточно-плацентарного кровотока •• Коррекция нарушений гемостаза.

99 Многоплодная беременностьБеременность многоплодная — развитие в матке одновременно двух или более плодов. Частота составляет 0,4—1,6% от числа всех беременностей; стала встречаться несколько чаще, что связывают с широким применением препаратов, стимулирующих овуляцию, — кломифена, пергонала и др. В возникновении многоплодной беременности имеет значение наследственная предрасположенность: такая беременность чаще встречается, когда женщина или ее супруг из двойни. Частота многоплодной беременности увеличивается у женщин старше 30 лет. Мноплодная беременности может возникать в результате оплодотворения двух или большего числа одновременно созревших яйцеклеток, а также при развитии двух или более зародышей из одной оплодотворенной яйцеклетки. В первом случае рождаются двуяйцовые или многояйцовые близнецы, во втором — однояйцовые. Появление однояйцовых близнецов (двойни, тройни и т.д.) связано с оплодотворением яйцеклетки, имеющей два ядра и более, или с разделением в стадии дробления единого эмбрионального зачатка на части, из которых в дальнейшем развиваются отдельные зародыши. При развитии однояйцовой двойни плацента, хорион и капсулярная децидуальная оболочка являются общими для обоих плодов (в редких случаях хорион бывает раздельным); амнион может быть общим (моноамниотическая двойня) или отдельным для каждого плода — биамниотическая двойня. При двуяйцовой двойне каждая оплодотворенная яйцеклетка после имплантации образует свои амнион и хорион, в дальнейшем для каждого плода формируется плацента с самостоятельной сетью фетальных сосудов. При значительном удалении мест имплантации оплодотворенных яйцеклеток капсулярная децидуальная оболочка формируется отдельно для каждого плода. Если же имплантация произошла на близком расстоянии, то края обеих плацент настолько тесно примыкают друг к другу, что плаценты как бы сливаются в одно целое, но при этом хорион и амнион каждого плода остаются раздельными, а капсулярная децидуальная оболочка у них общая. Беременность при многоплодии отличается рядом особенностей. Беременные часто жалуются на утомляемость, одышку, учащенное мочеиспускание, запоры. Нередко возникают анемия, поздние токсикозы беременных, отмечается расширение вен нижних конечностей. Может наблюдаться избыточное накопление околоплодной жидкости в амниотической полости одного или обоих плодов, что ведет к резкому увеличению и перерастяжению матки, появлению одышки, тахикардии и других расстройств. Иногда при многоводии у одного плода отмечается маловодие у другого. Из-за большой площади плаценты может наблюдаться ее предлежание. В случае неравномерного поступления питательных веществ из общей плаценты возможно нарушение развития одного из плодов вплоть до его внутриутробной гибели. Иногда возникают пороки развития плодов (например, сросшиеся плоды при моноамниотической двойне). Нередко наблюдается неправильное положение плодов, примерно в 1/3 случаев — ягодичное предлежание. Часто многоплодная беременность заканчивается преждевременными родами. Диагностика многоплодия в начале беременности затруднена. В этот период следует обращать внимание на необычно быстрое увеличение размеров матки. При ультразвуковом исследовании матки обнаруживают два плода и более; выявление одной плаценты свидетельствует об однояйцовой двойне. Во второй половине беременности, особенно к ее концу, распознавание многоплодия облегчается. Признаками, позволяющими предположить Б. м., являются быстрое увеличение высоты стояния дна матки и окружности живота на уровне пупка свыше 100 см, ощущение движений плода одновременно в разных местах и прощупывание мелких частей плода в разных отделах живота, седловидная форма матки, появление борозд между плодами. Важное диагностическое значение имеют определение трех (или более) крупных частей плодов, наличие в разных местах матки двух пунктов отчетливо выслушиваемых сердечных тонов с разницей в частоте на 10 ударов в 1 мин и более, а также зоны молчания между ними. Достоверный диагноз Б. м. устанавливают при ультразвуковом исследовании матки, электрокардиографии и фонокардиографии плодов. Беременные с многоплодной беременностью должны находиться под тщательным наблюдением врача женской консультации. Частота посещений врача во II триместре беременности должна составлять не менее 2 раз в месяц, в III триместре — не менее 1 раза в неделю. Рекомендуется диета, содержащая большое количество белка (не менее 200 г в день), железа. Необходимо следить за динамикой массы тела, прибавка не должна превышать прибавку массы при обычной беременности более чем на 50%. Для правильного развития плодов рекомендуется принимать фолиевую кислоту. С этой же целью, а также для предотвращения преждевременного прерывания беременности в I и II триместрах назначают спазмолитические средства (но-шпу и др.), а с 24-й недели беременности — токолитические препараты (партусистен, ритодрин). В конце II — начале III триместров беременности (особенно в сроки от 29 до 32 нед.) необходим щадящий режим. В этот период беременную можно госпитализировать. Обязательна госпитализация в 36 нед. беременности для решения вопроса о состоянии плодов и предотвращения возможных осложнений. В случае появления первых признаков осложнений женщину госпитализируют независимо от срока беременности. При угрозе преждевременных родов целесообразно назначать токолитические препараты в сочетании с препаратами, улучшающими метаболизм плаценты (метионин, кокарбоксилаза и др.). Роды при многоплодии должен принимать врач. Часто они осложняются слабостью родовой деятельности в I, II и III периодах родов из-за перерастяжения матки. В связи с возможностью неправильного положения и предлежания плодов, высоким расположением предлежащей части возможен несвоевременный разрыв плодного пузыря. При быстром излитии околоплодных вод существует опасность выпадения петель пуповины и мелких частей плода, образования запущенного поперечного положения плода, преждевременной отслойки плаценты. Нередко плоды испытывают кислородное голодание (см. Гипоксия плода). В III периоде родов и раннем послеродовом периоде возможны гипотонические маточные кровотечения. Ведение родов требует большого внимания и терпения. Необходимо тщательно наблюдать за состоянием роженицы и плодов, динамикой родов, следить за функцией мочевого пузыря и кишечника, систематически производить туалет наружных половых органов. В I периоде родов для профилактики слабости родовой деятельности роженице необходимо ввести эстрогены, витамины, глюкозу, препараты кальция, АТФ и кокарбоксилазу. В случае возникновения слабости родовой деятельности и в конце I периода родов назначают средства, усиливающие сократительную деятельность матки. При многоводии или напряженном плодном пузыре (в случае головного предлежания первого плода) и неполном раскрытии маточного зева (на 3—4 см) рекомендуется вскрыть плодный пузырь первого плода. Во избежание быстрого излитая околоплодных вод его лучше вскрывать сбоку, выше внутреннего маточного зева. Околоплодные воды следует выпускать медленно, не извлекая руки из влагалища, чтобы предупредить выпадение пуповины или ручки плода. II период родов ведут выжидательно. К активным действиям прибегают только при возникновении осложнений, угрожающих состоянию матери и плодов. Проводят профилактику гипоксии плодов. После рождения первого плода тщательно перевязывают не только плодный, но и материнский конец пуповины, т.к. при однояйцовой двойне второй плод может погибнуть от кровопотери; производят влагалищное и наружное акушерское исследование (см. Акушерское обследование), выясняют положение второго плода, характер его сердце6иения. После рождения первого плода нередко сразу начинаются схватки. В этом случае, а также при отсутствии схваток в течение 5—10 мин рекомендуется вскрыть плодный пузырь второго плода и при продольном положении плода роды вести выжидательно. При поперечном положении второго плода осуществляют наружный поворот либо комбинированный наружно-внутренний (классический) поворот плода (см. Акушерский поворот). При возникновении осложнений (кровотечение из родовых путей, гипоксия плода) в зависимости от акушерской ситуации производят извлечение плода с помощью акушерских щипцов, поворот плода за ножку с последующим извлечением, при сросшихся двойнях — плодоразрушающие операции или кесарево сечение. Ведение III периода родов, мероприятия по профилактике кровотечения в III периоде родов такие же, как при обычных родах. Родившийся послед (последы) осматривают с целью установления его (их) целости; в ряде случаев осмотр плодных оболочек позволяет установить одно- или разнояйцовое происхождение близнецов. например, наличие двух листков в перегородке, разделяющей плоды, свидетельствует об однояйцовом происхождении. В раннем послеродовом периоде необходимо назначать средства, стимулирующие мускулатуру матки; внимательно наблюдать за состоянием новорожденных и родильницы (за сокращением матки, количеством выделяющейся из половых путей крови и т.д.). Инволюция матки в послеродовом периоде происходит медленнее, чем обычно, поэтому необходимо назначать средства, сокращающие матку. Прогноз для матери и плодов при многоплодной беременности во многом определяется течением беременности и родов. Он ухудшается при тяжелых токсикозах беременных, преждевременных родах, длительном течении родов. Для жизни и здоровья женщины представляют опасность гипотонические кровотечения в III периоде родов и раннем послеродовом периоде.Близнецы, родившиеся преждевременно, нередко погибают. У новорожденных чаще отмечаются последствия внутриутробной гипоксии и внутричерепной травмы. Профилактика осложнений при многоплодной беременности заключается в тщательном наблюдении за беременными в женской консультации, раннем выявлении патологических изменений в организме беременной и плодов, своевременной госпитализации и проведении необходи Определение положения головки плода во время родов

Билет 34

100. Сегменты головки плода При первой степени разгибания головки (передне-головное вставление) окружность, которой головка будет проходить через полость малого таза, соответствует прямому ее размеру. Эта окружность является большим сегментом при переднеголовном вставлении.При второй степени разгибания (лобное вставление) наибольшей окружности головки соответствует большой косой размер. Эта окружность является большим сегментом головки при лобном ее вставлении.При третьей степени разгибания головки (лицевое вставление) наибольшей является окружность, соответствующая "вертикальному" размеру. Эта окружность соответствует большому сегменту головки при лицевом ее вставлении.Определение степени вставления головки плода во время родовВ основе определения высоты стояния головки при влагалищном исследовании лежит возможность определения отношения нижнего полюса головки к linea interspinalis. Головка над входом в малый таз: при осторожном надавливании пальцем вверх головка отодвигается и вновь возвращается в первоначальное положение. Пальпации доступна вся передняя поверхность крестца и задняя поверхность лобкового симфиза. Головка малым сегментом во входе в малый таз: нижний полюс головки определяется на 3-4 см выше linea interspinalis или на ее уровне, крестцовая впадина свободна на 2/3. Задняя поверхность лобкового симфиза пальпируется в нижнем и среднем отделах.Головка в полости малого таза: нижний полюс головки на 4-6 см ниже linea interspinalis, седалищные ости не определяются, почти вся крестцовая впадина выполнена головкой. Задняя поверхность лобкового симфиза пальпации не доступна.Головка на тазовом дне: головка выполняет всю крестцовую впадину, включая и область копчика, прощупываются лишь мягкие ткани; внутренние поверхности костных опознавательных пунктов труднодоступны для исследования.мых лечебных мероприятий.

101 Ведение беременности и родов при неполноценном рубце на матке Наиболее частыми причинами появления рубцов на матке являются операции и травматические повреждения. Рубцы в нижнем сегменте матки образуются после операций кесарева сечения, проводимого с целью прерывания беременности во II триместре и для родоразрешения по акушерским и соматическим показаниям в более поздние сроки. В дне и теле матки рубцы могут быть следствием повреждения (перфорации) матки во время аборта. Рубцы на матке остаются после удаления межмышечных узлов миомы, иссечения субму-козных узлов на ножке или после пластических операций при дефектах развития матки. Нередко среди беременных есть пациентки, у которых имеются по два или даже три рубца на матке после операций кесарева сечения или, например, кесарева сечения и миомэктомии, или кесарева сечения и перфорации матки.У некоторых женщин наступает полная регенерация разреза с развитием мышечной ткани, у других — преобладает соединительная ткань с вросшими в нее элементами мышечной ткани. По мере увеличения промежутка времени от момента оперативного вмешательства в зоне рубца и даже в отдалении от него начинают развиваться выраженные дистрофические процессы, вторичное фиб-розирование значительной части миометрия, в результате чего нарушается его сократительная функция и увеличивается риск разрыва. Этот процесс занимает длительное время: морфологические признаки несостоятельности рубца становятся более выраженными через 5 и более лет после операции. На 2—4-м году состояние рубца самое благоприятное.Кроме фактора времени, морфологическая и функциональная состоятельность рубца зависит от характера заживления. Инфицирование тканей матки препятствует процессу заживления и способствует формированию неполноценного рубца.Течение беременности. При наличии рубца на матке беременность может протекать гладко. В связи с нарушением моторики и пластического тонуса мускулатуры оперированной матки чаще формируются неправильные положения и тазовые предлежания плода. Однако в любой момент (особенно в последние 2— 3 нед.) течение беременности может осложниться разрывом матки.Клиническая картина. Разрыв матки по рубцу имеет атипическую клиническую картину, так как не имеет выраженных симптомов угрожающего разрыва матки. Длительное время общее состояние беременной остается удовлетворительным. Разрыв матки наступает медленно, по типу несостоятельности рубца, его «расползания». Особенно трудно определить признаки несостоятельности рубца задней стенки матки.Беременную могут беспокоить боли в эпигастральной области, в любом отделе живота или области рубца. Боли могут быть в виде неприятных ощущений, покалывания, ползания «мурашек»; иногда они возникают при шевелении плода, изменении положения тела, при физической нагрузке, мочеиспускании, дефекации. Болевые ощущения могут быть приняты за угрожающий выкидыш или преждевременные роды.В связи с нарушением маточно-плацентарного кровообращения при «расползании» рубца появляются симптомы внутриматочной гипоксии плода. Нарушение сердечной деятельности плода — чрезвычайно важный симптом, который может возникать первым и сигнализировать о начале разрыва. Если плацента располагается на передней стенке матки и перекрывает зону бывшего разреза, то симптомы угрожающего разрыва матки еще менее заметны.У некоторых женщин разрыв матки может наступить внезапно, быстро и сопровождаться бурной клинической картиной. Чаще всего это относится к раз­рывам по рубцу после корпорального кесарева сечения или удаления большого узла миомы со вскрытием полости матки. Неполноценность рубцов после таких операций может выявляться задолго до родов. В этих случаях стремительно развиваются симптомы травматического и геморрагического шока. Погибает плод.Ведение беременности. Врач, к которому обратилась женщина с рубцом на матке при первом посещении женской консультации, должен решить несколько вопросов: возможно ли сохранение беременности при рубце на матке, какова тактика ведения беременности и родов, возможный исход для матери и плода.Первое, что необходимо сделать, — это установить причину появления рубца на матке: было ли это связано с беременностью или нет; где, когда и кем была оказана помощь; какая проведена операция. Если у беременной имеется выписка из истории болезни, то ответы на интересующие вопросы можно найти в документах. В отдельных случаях приходится запрашивать дополнительные данные из других лечебных учреждений, выписки из операционных журналов. Записи в карте беременных типа «рубец на матке» не дают истинного представления о характере повреждения матки, а следовательно, затрудняют прогнозирование предстоящей беременности.Для оценки состояния рубца необходимо знать показания к предыдущему кесареву сечению, выполненному в плановом или экстренном порядке, характер возможных осложнений послеродового (послеоперационного) периода: особенности заживления раны, наличие температуры, субинволюции матки, эндометрита. Уточнить срок пребывания в стационаре после операции, характер лечения: введение антибиотиков, инфузионная терапия.Необходимо знать жизненную ситуацию в семье беременной: наличие живых детей, желание или нежелание сохранять беременность.При благоприятных ответах на все эти вопросы беременность может продолжаться под тщательным наблюдением врача и ультразвуковым контролем состояния рубца: после 32-недельного срока его осуществляют каждые 7— 10 дней.Для эхографической характеристики состояния зоны предшествующего разрыва используют такие ультразвуковые критерии, как форма нижнего сегмента, его толщина, непрерывность контура, наличие в нем дефектов, особенности эхо-структуры. Нижний сегмент считают полноценным, если толщина его стенок более 3—4 мм, а мышечные компоненты преобладают над соединительными. Истончение зоны бывшего разреза на матке до 3 мм и менее, гетерогенное строение миометрия со множеством уплотнений или резкое локальное истончение, прерывистость контура являются признаками неполноценного нижнего сегмента лишь у 70% обследованных; у других имеются как ложноположительные, так и ложноотрицательные результаты. Поэтому УЗИ нижнего сегмента является вспомогательным методом. При появлении малейших жалоб или изменений состояния нижнего сегмента (по результатам УЗИ) показана срочная госпитализация в высококвалифицированный акушерский стационар. Плановая госпитализация в дородовое отделение производится в 36—37 нед. беременности, где беременная остается до родоразрешения. После тщательного обследования выбирают метод и срок ро-доразрешения. До недавнего времени господствовало убеждение: «одно кесарево— всегда кесарево сечение». В настоящее время во всем мире накоплен значительный опыт ведения родов с рубцом на матке через естественные родовые пути. Роды через естественные родовые пути возможны при наличии следующих условий: неосложненное течение послеоперационного периода в прошлом, отсутствие осложнений настоящей беременности, достаточные размеры таза, подготовленные родовые пути, некрупные размеры плода, отсутствие признаков нарушения его жизнедеятельности. Имеет значение давность существования рубца на матке. Наиболее благоприятным временем наступления следующей беременности после предыдущей операции считается интервал от 2 до 4 лет.Во всех других ситуациях показано плановое кесарево сегение, которое производится на 38-й неделе беременности. При появлении малейших жалоб и изменений в организме беременной, которые могут трактоваться как признаки разрыва матки, показано срогное кесарево сегение. Операцию должен делать опытный врач, так как могут появиться трудности из-за спаечного процесса в брюшной полости.При выявлении любых отклонений от нормального течения родового акта переходят к оперативному родоразрешению.В случае благоприятного исхода родов через естественные родовые пути необходимо произвести ручное обследование полости матки с целью исключе­ния повреждений ее стенок. При установлении разрыва матки показана срочная операция — удаление матки.Профилактика. Для того чтобы не было разрывов матки по рубцу, профилактика должна начинаться во время предыдущей операции при восстановлении целостности стенки матки. С этой целью постоянно совершенствуются методики зашивания разреза на матке, используется биологически инертный шовный материал.Течение и ведение родов. Роды через естественные родовые пути проводят в квалифицированном родовспомогательном учреждении. Наблюдают за состоянием роженицы и плода, характером родовой деятельности (с использованием кардиотокографии). Следят за состоянием нижнего сегмента матки.

102 Методы раенимации новорожденного. Асфиксия новорожденного может возникать вследствие различных перинатальных осложнений и характеризуется гипоксемией и гиперкапнией. Нарушения сердечной деятельности и дыхания (в частности, ЧСС ниже 100 мин–1, артериальная гипотония, гиповентиляция или апноэ) наблюдаются у многих новорожденных. Однако настоящая асфиксия новорожденного возникает только в 1,0—1,5% родов. Среди недоношенных риск асфиксии возрастает до 9%, среди доношенных — не превышает 0,5% [1]. Асфиксией обусловлено 20% смертельных исходов у новорожденных. I. Цель СЛР — как можно скорее устранить гипоксемию, гиперкапнию и нормализовать микроциркуляцию. Это позволяет предотвратить гипоксическое поражение головного мозга и других органов. Реанимационные мероприятия проводят в следующем порядке: 1) для уменьшения потребности в кислороде ребенка быстро вытирают насухо и укладывают на обогреваемый столик; 2) восстанавливают проходимость дыхательных путей — отсасывают их содержимое (слизь, меконий); 3) обеспечивают поддержку дыхания; 4) обеспечивают поддержку кровообращения.

Этиология. Причинами асфиксии новорожденного могут служить действие лекарственных средств и наркотиков, травма, кровоизлияние, пороки развития, инфекции и диагностические вмешательства (см. табл. 32.1). Б. Патогенез асфиксии новорожденного изучали экспериментально, вызывая асфиксию у млекопитающих [2] (см. рис. 32.1). При недостатке кислорода первоначально возникают кратковременное повышение АД и одышка. Если гипоксия нарастает, развивается первичное апноэ с одиночными агональными вдохами. Затем, если недостаток кислорода не восполняется, развивается вторичное апноэ. Дальнейшее снижение ЧСС с падением АД сопровождается гипоксическим поражением головного мозга и других органов. Если на этой стадии не начать реанимационные мероприятия, ребенок погибает. Снижение мозгового кровотока и гипоксемия приводят к отеку головного мозга и гипоксической энцефалопатии. Может развиться геморрагическое пропитывание ишемизированной ткани мозга. III. СЛР. В данном разделе кратко изложены указания по СЛР новорожденных, разработанные Американской кардиологической ассоциацией совместно с Американской академией педиатрии [3]. А. Основные принципы 1. Подготовка. Важны предварительная оценка клинической ситуации и заблаговременная подготовка медперсонала. 2. В родильном отделении всегда должен быть неонатолог, владеющий навыками СЛР новорожденных. 3. Всегда должны быть наготове оборудование и лекарственные средства, необходимые для проведения реанимационных мероприятий (см. табл. 32.2). 4. Реанимационные мероприятия проводят в строго определенном порядке. а. Обеспечение проходимости дыхательных путей. Ребенка укладывают так, чтобы облегчить движение воздуха при дыхании.Отсасывают содержимое носо- и ротоглотки. В некоторых случаях могут потребоваться интубация и санация трахеи. б. Дыхание стимулируют при помощи тактильного раздражения. В отсутствие дыхания начинают ИВЛ дыхательным мешком через маску или эндотрахеальную трубку. в. Для поддержания кровообращения используют непрямой массаж сердца. Начинают инфузионную терапию. Б. Прежде чем приступить к СЛР, ребенка укладывают на обогреваемый столик и вытирают насухо. 1. Оценку состояния ребенка проводят в течение первых секунд егожизни. При определении показаний к СЛР в первую очередь учитывают частоту дыхания, ЧСС и окраску кожных покровов. Если с помощью этих параметров асфиксию диагностируют уже в течение первой минуты жизни ребенка, СЛР начинают сразу, до оценки состояния ребенка по шкале Апгар (см. табл. 32.3). Если на 5-й минуте состояние ребенка по шкале Апгар ниже 7 баллов, оценку повторяют каждые 5 мин в течение 20 мин или до тех пор, пока она не составит 7 баллов или выше. Оценка состояния ребенка по шкале Апгар на 5-й и 10-й минуте жизни помогает судить о риске острой полиорганной недостаточности. 2. Первые мероприятия не должны занимать более нескольких секунд. а. Ребенка укладывают на обогреваемый столик и насухо вытирают заранее подогретыми пеленками. Придавать ребенку положение Тренделенбурга не рекомендуется. б. Ребенка укладывают на спину или на бок. Голову слегка запрокидывают. Отсасывают содержимое носо- и ротоглотки. Чтобы предупредить попадание содержимого верхних дыхательных путей в нижние, сначала очищают рот при помощи резиновой груши. Для облегчения движения воздуха через дыхательные пути под плечи ребенка подкладывают сложенное в несколько раз полотенце. в. При большом количестве содержимого в ротоглотке голову ребенка поворачивают набок во избежание аспирации. г. Обтирание тела и санация дыхательных путей рефлекторно стимулируют дыхание. Если после этих манипуляций ребенок не начал дышать, его слегка похлопывают по стопам и растирают спинку теплым полотенцем. Другие методы стимуляции дыхания применять не следует из-за опасности осложнений. Если в течение 10—15 с дыхание не появилось, начинают ИВЛ. В. Дальнейшие этапы СЛР 1. Оценивают частоту дыхания, ЧСС и окраску кожных покровов. Проводят постоянную регистрацию ЧСС и сердечного ритма. 2. При нарушении частоты и ритма дыхания начинают ИВЛ 100% кислородом при помощи дыхательного мешка и маски. При нормальной экскурсии грудной клетки оценивают ЧСС. 3. Если ЧСС ребенка выше 100 мин–1, оценивают окраску кожных покровов. Если ЧСС ниже 100 мин–1, начинают ИВЛ. 4. Центральный цианоз при ЧСС выше 100 мин–1 — показание к увеличению содержания кислорода (более 80%) во вдыхаемой смеси. 5. При падении частоты дыхания, отдельных агональных вдохах и полном отсутствии дыхания либо при падении ЧСС ниже 100 мин–1 начинают ИВЛ. Используя ингаляцию кислорода и надеясь стимулировать самостоятельное дыхание, можно упустить время для эффективных реанимационных мероприятий (см. рис. 32.2), что приведет к гипоксическому поражению головного мозга и других органов. Г. ИВЛ дыхательным мешком через маску. В родильном зале должно быть все оборудование для СЛР новорожденных (см. табл. 32.2). Дыхательный мешок с маской подходящего размера, подсоединенный к источнику кислорода, всегда должен быть наготове и в исправном состоянии. При падении частоты дыхания, отдельных агональных вдохах, полном отсутствии дыхания либо при ЧСС ниже 100 мин–1 начинают ИВЛ с помощью дыхательного мешка и маски. Перед началом вентиляции голову ребенка слегка запрокидывают. Маска должна прикрывать нос и рот ребенка. Несколько раз нажав на дыхательный мешок, проверяют плотность прилегания маски. Эффективность вентиляции оценивают по экскурсии грудной клетки. Если амплитуда движений грудной клетки недостаточна, необходимо: 1) изменить положение маски; 2) изменить положение головы ребенка; 3) проверить проходимость дыхательных путей, при необходимости — провести их санацию; 4) убедиться, что рот ребенка приоткрыт; 5) увеличить давление на вдохе. Если экскурсии грудной клетки не отмечается, показана немедленная интубация трахеи. ЧСС определяют после вентиляции 100% кислородом в течение 15—30 с. ЧСС регистрируют в течение 6 с и умножают полученное число на 10. Если ЧСС более 100 мин–1, проводят мероприятия, описанные в табл. 32.4. Д. Непрямой массаж сердца начинают, когда после 15—30 с ИВЛ 100% кислородом ЧСС остается ниже 60 мин–1 либо постоянно остается в пределах 60—80 мин–1. Массаж сердца проводят одновременно с ИВЛ 100% кислородом. Ребенка укладывают на обогреваемый столик на жесткую поверхность и проводят массаж, надавливая на грудину с частотой не менее 90 мин–1, смещая ее на глубину 1—2 см. Если ИВЛ проводит один из реаниматоров, то ее продолжают с частотой 30 мин–1. Соотношение частоты надавливаний и вдуваний должно составлять 3:1. Реаниматор, проводящий массаж сердца, должен вслух считать надавливания, чтобы реаниматор, проводящий ИВЛ, знал, в какие моменты осуществлять вдох. Рекомендуется следующий ритм: «и — раз, и — два, и — три, и — вдох…». Если через 30 с ЧСС становится более 80 мин–1, непрямой массаж сердца прекращают и продолжают только ИВЛ, если ЧСС ниже 80 мин–1, продолжают и то, и другое. На рис. 32.3 показаны разные методы непрямого массажа сердца. Е. Интубация трахеи 1. Показания. Интубация трахеи может потребоваться при неэффективности ИВЛ дыхательным мешком (нет повышения ЧСС или недостаточная экскурсия грудной клетки), при необходимости санации трахеи, непрямом массаже сердца, обструкции дыхательных путей увеличенным языком (например, при синдроме Беквита—Видемана), а также при грыже Бохдалека. 2. Подготовка а. Размер эндотрахеальной трубки подбирают в соответствии с гестационным возрастом или весом ребенка (см. табл. 32.5). Трубку обрезают на уровне 13 см и надевают на нее переходник. Для облегчения интубации используют проводник для эндотрахеальной трубки. б. Ребенка кладут на спину на обогреваемый столик, слегка запрокидывают ему голову. в. Ларингоскоп держат левой рукой, а правой удерживают голову. Клинок ларингоскопа проводят за корень языка и подводят под надгортанник, отодвигая его кверху так, чтобы была видна голосовая щель. г. Эндотрахеальную трубку продвигают вдоль клинка и вводят между голосовыми связками. Глубину введения трубки (от ее дистального конца до губ ребенка) рассчитывают следующим образом: к весу ребенка в килограммах прибавляют 6. Результат выражают в сантиметрах. д. Проксимальный конец введенной трубки придерживают, а ларингоскоп и проводник удаляют. е. К эндотрахеальной трубке подсоединяют дыхательный мешок и начинают ИВЛ. ж. Убеждаются в том, что дыхание хорошо проводится, а экскурсия грудной клетки достаточна. з. Трубку закрепляют пластырем. и. Положение трубки проверяют при помощи рентгенографии. Ж. Медикаментозное лечение включает кровезаменители и инотропные средства. Они улучшают сердечную деятельность и кровоснабжение тканей, восстанавливают кислотно-щелочное равновесие. Медикаментозное лечение назначают в случаях, когда эффекта от ИВЛ 100% кислородом и непрямого массажа сердца не наблюдается в течение 30 с (сердечные сокращения отсутствуют либо ЧСС остается ниже 80 мин–1). 1. Вводить лекарственные средства удобнее в пупочную вену, поскольку в нее легче установить катетер. Адреналин можно вводить через эндотрахеальную трубку. Особое внимание, особенно у недоношенных, уделяют скорости введения лекарственных средств, поскольку резкие перепады АД и осмоляльности крови могут вызвать у них нарушение мозгового кровообращения. В табл. 32.6 дана характеристика отдельных лекарственных средств, применяемых для СЛР новорожденных. 2. Первоочередные меры направлены на улучшение функции миокарда, кровоснабжения тканей и устранение ацидоза. Если после 30 с непрямого массажа сердца и ИВЛ 100% кислородом ЧСС остается ниже 80 мин–1, назначают адреналин, 0,1—0,3 мл раствора 1:10 000. При необходимости введение повторяют каждые 3—5 мин. В отдельных случаях указанную дозу адреналина вводят эндотрахеально. В связи с тем что всасывание препарата слизистой трахеи и бронхов происходит неравномерно [4], как можно скорее устанавливают венозный катетер (особенно при неэффективности реанимационных мероприятий). Атропин и препараты кальция на этом этапе реанимации новорожденных противопоказаны. 3. Введение кровезаменителей помогает устранить гиповолемию и улучшить доставку кислорода тканям. Острая кровопотеря может развиться вследствие фето-материнской трансфузии до родов. Гиповолемию следует заподозрить в случаях, когда реанимационные мероприятия неэффективны или наблюдается артериальная гипотония. Обычно используют физиологический раствор, раствор Рингера с лактатом, 5% раствор альбумина или другой кровезаменитель. Вводят 10 мл/кг в/в в течение 5—10 мин. 4. Нарушения кислотно-щелочного равновесия. Метаболический ацидоз следует заподозрить при неэффективности СЛР, введения адреналина и кровезаменителей. При подозрении на метаболический ацидоз вводят бикарбонат натрия (см. табл. 32.6). Этот препарат применяют только в отсутствие респираторного ацидоза. При недостаточной вентиляции легких не происходит полного удаления углекислого газа, развивается смешанный ацидоз [5]. Добавление бикарбоната натрия в этой ситуации может усилить смешанный ацидоз в венозной крови и усугубить снижение pH в тканях.

Билет 35

103 Механизм раскрытия шейки матки у перво-и повторнородящих неодинаков. У первородящих женщин раскрытие шейки матки начинается со стороны внутреннего зева. При полном раскрытии внутреннего зева шейка матки сглаживается, цервикальный канал отсутствует и начинает раскрываться наружный зев. Полным считается такое раскрытие шейки матки, при котором полость матки и влагалище представляют собой единую родовую трубку. У повторнородящих раскрытие внутреннего и наружного зева происходит одновременно и параллельно с укорочением шейки матки. При полном или почти полном открытии маточного зева разрывается плодный пузырь. Этому способствует комплекс, причин: 1) возрастающее внутриматочное давление в связи с усилением частоты и интенсивности схваток; 2) нарастание перерастяжения оболочек плодного пузыря вследствие повышения внутриматочного давления и снижение сопротивляемости их на разрыв; 3) отсутствие опоры для нижнего полюса плодного пузыря со стороны шейки матки при полном или почти полном раскрытии. Если плодный пузырь вскрывается при неполном раскрытии шейки матки, то роль раздражителя рецепторов внутреннего зева выполняет предлежащая часть плода. В ряде случаев при чрезмерной плотности плодных оболочек плодный пузырь не вскрывается и при полном раскрытии. В этих случаях его необходимо вскрыть, чтобы не нарушать физиологическое течение родов. Полное раскрытие шейки матки указывает на окончание I периода родов. Начинается II период родов - период изгнания, во время которого происходит рождение плода. После излития околоплодных вод схватки ненадолго прекращаются или ослабевают. Объем полости матки значительно уменьшается, стенки матки приходят в более тесное соприкосновение с плодом. Схватки вновь усиливаются и способствуют продвижению плода по родовому каналу, которое началось во время периода раскрытия. Предлежащая часть плода приближается к тазовому дну и оказывает на него все возрастающее давление, в ответ на которое появляются потуги. Потуга отличается от схватки тем, что к рефлекторному непроизвольному сокращению гладких мышц матки присоединяется рефлекторное сокращение поперечнополосатой скелетной мускулатуры брюшного пресса, диафрагмы, тазового дна. Сила потуг может произвольно регулироваться рожающей женщиной. Предлежащая часть плода растягивает половую щель и рождается. За ней рождается все туловище плода и изливаются задние околоплодные воды. После рождения плода наступает III период родов - последовый. В это время происходит отделение плаценты и оболочек от стенок матки и рождение последа. Спустя несколько минут после рождения плода схватки возобновляются. С первой же последовой схваткой начинается отделение детского места, происходящее в губчатом слое отпадающей оболочки на месте его прикрепления к маточной стенке (плацентарная площадка). При последовых схватках сокращается вся мускулатура матки, включая и область плацентарной площадки. Плацента не обладает способностью к сокращению, и поэтому она приподнимается над уменьшающейся в размерах плацентарной площадкой в виде складки или бугра. Нарушается связь между плацентой и плацентарной площадкой, происходит разрыв сосудов, что приводит к образованию ретроплацентарной гематомы, представляющей собой скопление крови между плацентой и стенкой матки. Ретроплацентарная гематома вместе с сокращениями матки способствует все большей и, наконец, окончательной отслойке плаценты. Отделившаяся плацента силой потуг рождается из полости матки и увлекает за собой оболочки. Плацента выходит из половых путей водной (амниотической) оболочкой наружу. Материнская поверхность плаценты обращена внутрь родившегося последа. Этот наиболее часто встречающийся центральный путь отслойки плаценты и рождения последа описан Шультцем. Может наблюдаться другой вариант отслойки плаценты, когда отделение начинается не с центра, а с периферии. В этом случае излившаяся кровь не образует ретроплацентарной гематомы, а, стекая вниз, отслаивает оболочки. При каждой последовой схватке отслаиваются все новые участки плаценты, пока она целиком не отделится от стенки матки. Кроме того, отделению плаценты способствует ее собственная масса. Послед рождается из родовых путей вперед нижним краем плаценты (ее материнской поверхностью), а амниотическая оболочка оказывается внутри - отделение плаценты по Дункану. Рождению последа, отделившегося от стенок матки, способствуют потуги, которые возникают при перемещении последа во влагалище и раздражении мышц тазового дна.

104 Совершившийся разрыв матки Разрыв матки - тяжелейшее осложнение беременности и родов. Может быть самопроизвольным, возникающим без внешнего воздействия, и насильственном - под влиянием постороннего вмешательства; по степени повреждения - полным, захватывающим все оболочки стенки матки, и неполным, когда разрыв захватывает эндометрий и миометрий, в то время как периметрии остается неповрежденным. Разрывы матки возникают при пространственном несоответствии между предлежащей частью плода и тазом (узкий таз, поперечное положение плода), разгибательные и асинклитические вставления головки (крупный плод, рубцовые сужения мягких тканей родового канала, опухоли малого таза, препятствующие естественному родоразрешению). Разрывы матки наблюдаются также при патологических изменениях ее стенки в связи с воспалительными и дистрофическими процессами, а также по рубцу после кесарева сечения или операции удаления узлов фибромы.Симптомы, течение. Различают угрожающий, начавшийся и совершившийся разрыв матки. Угрожающий разрыв протекает клинически различно в зависимости от механизма разрыва.При пространственном несоответствии размеров плода и таза на фоне бурной родовой деятельности после излития околоплодных вод появляются признаки перерастяжения нижнего маточного сегмента; матка вытягивается в длину, контракционное кольцо располагается высоко (на уровне пупка) и косо, контуры матки напоминают песочные часы, круглые маточные связки напряжены и болезненны. При пальпации нижнего маточного сегмента определяются напряжение и болезненность. Плод почти целиком расположен в перерастянутом нижнем сегменте матки. Роженица беспокойна, мечется, кричит, пытается тужиться при высоко расположенной предлежащей части плода. Быстро наступает внутриутробная асфиксия плода.Клиническая картина угрожающего разрыва матки, обусловленного патологическими изменениями маточной стенки, менее характерна, поэтому он труднее диагностируется. Родовая деятельность слабая, схватки болезненные, несмотря на отсутствие регулярной родовой деятельности. Появляется непроизвольная и малоэффективная потужная деятельность при высоко стоящей головке над входом в малый таз. Образуется выпячивание над лоном в результате отека паравезикальной клетчатки и перерастяжения мочевого пузыря. Нижний маточный сегмент менее перерастянут и болезнен, чем при угрожающем разрыве, вследствие пространственного несоответствия между размерами плода и таза. Для угрожающего разрыва матки по рубцу характерны истончение и локальная болезненность рубца в области намечающегося разрыва. Большое значение для диагностики имеют указания в анамнезе на осложненное течение послеоперационного периода со вторичным заживлением раны передней брюшной стенки.Начавшемуся разрыву матки свойственны симптомы угрожающего разрыва с присоединением признаков, указывающих на надрыв маточной стенки: появление кровянистых выделений из влагалища, примесь крови в моче, асфиксия плода.Совершившийся разрыв матки сопровождается типичной клинической картиной и обычно не вызывает затруднений в диагностике. В момент разрыва роженица ощущает сильную боль в животе, родовая деятельность прекращается, появляются признаки шока. Плод быстро погибает внутриутробно, появляются метеоризм, симптом Щеткина - Блюмберга, из влагалища выделяется кровь. При выхождении плода в брюшную полость живот приобретает неправильную форму, через переднюю брюшную стенку отчетливо пальпируются мелкие части плода. Иногда диагноз разрыва матки ставят поздно - после окончания родов или в течение первых дней послеродового периода, что грозит развитием разлитого перитонита и сепсиса. В связи с этим о разрыве матки следует думать в тех случаях, когда у родильницы внезапно появляются наружное кровотечение после родоразрешения и выделения последа при хорошо сократившейся матке. Подозрение на разрыв матки должно возникать при задержке последа в матке и безуспешности его удаления по методу Креде - Лазаревича, после трудных акушерских операций (наружно-внутренний поворот, плодоразрушающие операции). В этих случаях ручное исследование матки позволяет выявить разрыв.Лечение. При угрожающем и начавшемся разрыве матки необходимо срочно прекратить родовую деятельность с помощью глубокого эфирного наркоза (наркоз следует начинать немедленно). Роженица с угрожающим и начавшимся разрывом матки нетранспортабельна. Родоразрешение проводится на месте. Выбор оперативного метода родоразрешения зависит от акушерской ситуации (кесарево сечение, плодоразрушающая операция). Совершившийся разрыв матки требует немедленного чревосечения без предварительного удаления плода. Одновременно проводят мероприятия по борьбе с шоком и коллапсом. Объем хирургического вмешательства зависит от давности разрыва, признаков наличия инфекции, состояния разорванных тканей матки, локализации разрыва (ушивание матки, надвлагалищная ампутация матки, экстирпация матки).Профилактика. Всех женщин с отягощенным акушерским анамнезом (кесарево сечение, удаление миоматозных узлов, перфорация матки во время аборта), имеющих узкий таз, неправильное положение плода, крупный плод и другие осложнения, опасные в отношении разрыва матки, в женских консультациях берут на особый учет и госпитализируют за 2 нед до родов. Акушерские операции (поворот и извлечение плода, наложение акушерских щипцов, вакуум-экстракция) должны проводиться при строгом учете условий и показаний.

105 Послеродовое гипотоническое кровотечение обусловливается понижением сократительной способности матки (гипотоническое) или отсутствием сокращения матки (атоническое). Причиной гипотонических кровотечений могут быть задержка дольки плаценты, инфантилизм, метроэндометрит, длительные роды. Атоническое кровотечение встречается крайне редко. Вследствие скопления крови в матке и влагалище нередко может временно создаться впечатление об отсутствии кровотечения.Симптомы. Непрекращающееся кровотечение в последовом или раннем послеродовом периоде, как правило, периодическое, в виде сгустков при наличии дряблой мягкой матки, дно которой находится на уровне пупка или выше. Контуры матки с трудом определяются через брюшные покровы. При обильной кровопотере могут появляться бледность, тахикардия, зевота, головокружение, гипотония, мягкий и нитевидный пульс.Диагноз. Гипотонические послеродовые кровотечения следует отличать от кровотечений в раннем послеродовом периоде, возникающих в результате травмы шейки матки или влагалища. При кровотечении в результате травмы шейки или влагалища алая кровь изливается непрерывно при хорошо сократившейся плотной матке.Неотложная помощь. Если кровопотеря после родов достигает 300 мл, надо опорожнить мочевой пузырь, ввести 1 мл питуитрина, окситоцина или метилэргометрина подкожно. При продолжающемся кровотечении, если нет признаков полного отделения последа (при надавливании рукой над лоном происходит втягивание пуповины), следует под эфирно-кислородным наркозом произвести ручное отделение последа.При отделившемся последе и подозрении на задержку дольки плаценты необходимо произвести ручное обследование полости матки и затем приступить к двуручному массажу матки на кулаке. Одновременно надо начать внутривенное заместительное переливание крови или полиглюкина. Если медикаментозная терапия оказывается безуспешной, то следует прижать кулаком аорту через брюшную стенку и наложить мягкие (кишечные) зажимы на параметрии или произвести тампонаду матки (тампон смочить раствором тромбина — 1 г тромбина на 200 мл изотонического раствора хлорида натрия). При отсутствии эффекта и продолжающемся кровотечении в стационаре производят перевязку маточных сосудов или экстирпацию матки. Если при продолжающемся кровотечении кровь перестает свертываться, показано введение амииокапроновой кислоты (2 — 5 г в 10% растворе медленно внутривенно) и фибриногена (4 — 8 г) или прямое пепеливание крови.

Билет 36

106 Норма беременности – среднестатистические показатели гомеостаза и функциональных тестов, характеризующих неосложненную беременность у практически здоровой женщины. Что является нормальной прибавкой в массе тела во время беременности?Нормальная прибавка в массе тела во время беременности колеблется между 7-16 кг. Количество килограммов, которые Вы наберете во время Вашей беременности определяется несколькими факторами. Один из них: Ваша масса тела непосредственно перед наступлением беременности. Замечено, что женщины с низкой массой до беременности набирают в весе больше втечение беременности, и наоборот, с избыточной массой тела – меньше. Если Ваш вес до беременности укладывается в нормальные значения, то скорее всего Ваша прибавка будет составлять середину между 7 и 16 кг, т.е. 11 ? кг.Куда распределяются прибавленные килограммы?• плод - 3400 г• плацента - 650 г• околоплодная (амниотическая) жидкость - 800 мл• матка (увеличивается в размерах во время беременности) - 970 г• молочные железы (увеличиваются в размерах во время беременности) - 405 г• увеличение объема крови на 1450 мл• увеличение объемавнеклеточной жидкости на 1480 г• жировые отложения – 2345 гОБЩАЯ ПРИБАВКА ВЕСА 11,9 кг ПлодРазмеры сначала плодного яйца, а затем плода определяют по результатам ультразвукового исследования (УЗИ). С помощью трансвагинального УЗИ (датчик во время этого исследования вводится во влагалище) плодное яйцо можно обнаружить уже спустя 2-3 недели его развития, срок беременности, который отсчитывают от первого дня последней менструации, составляет в это время 6-7 недель. Диаметр плодного яйца на этом сроке - 2-4 мм.На 8-й неделе развития -10-я неделя беременности, диаметр плодного яйца достигает 22 мм.В 12 недель беременности длина плода составляет 6-7 см, масса тела - 20-25 г. При ультразвуковом исследовании видно, что плодное яйцо почти полностью заполняет полость матки.К концу 16-й недели беременности длина плода достигает 12 см, а масса тела -100 г.В 20 недель длина плода составляет уже 25-26 см, масса - 280-300 г.В 24 недели длина плода составляет около 30 см, масса - 600-680 г.В 28 недель длина плода составляет 35 см, масса тела - 1000-1200 г.В 32 недели длина плода достигает 40- 42 см, масса тела - 1500-1700 г.В 36 недель эти показатели составляют соответственно 45-48 см и 2400-2500 г.Масса тела доношенного плода к моменту родов составляет 2600-5000 г, длина - 48-54 см.МаткаУвеличение размеров матки происходит в течение всей беременности. Впервые несколько недель матка имеет форму груши. В конце 2-го месяца беременности ее размеры увеличиваются приблизительно в три раза, и она имеет округлую форму. В течение второй половины беременности матка сохраняет свою округлую форм, а в начале третьего триместра приобретает яйцевидную форму. До беременности масса матки в среднем составляет 50-100 г, а в конце беременности - - 1000 г. Объем полости матки в конце беременности возрастает более чем в 500 раз. За время беременности каждое мышечное волокно удлиняется в 10 раз и утолщается приблизительно в 5 раз. Значительно увеличивается сосудистая сеть матки, по своему кислородному режиму беременная матка приближается к таким жизненно важным органам, как сердце, печень и мозг.Эти параметры можно определить, измерив матку с помощью приемов наружного акушерского исследования. Для этого измеряют так называемую величину стояния дна матки, но в начале беременности, пока матка не выходит за пределы тазовых костей, увеличение размеров матки можно определить с помощью влагалищного исследования (оно проводится при гинекологическом осмотре) или УЗИ.Высоту стояния дна матки доктор определяет при каждом очередном осмотре с помощью сантиметровой ленты: это помогает сориентироваться в темпах роста живота. Врач измеряет расстояние от верхнего края лонного сочленения до верхней части матки - ее дна. Ориентировочно высота стояния дна матки в сантиметрах соответствует сроку беременности в неделях. Например, если высота стояния дна матки составляет 22 см, срок беременности - 22 недели.Размеры матки во время беременностиВ 4 недели беременности величина матки достигает приблизительно размера куриного яйца.В 8 недель она уже соответствует размерам гусиного яйца.В 12 недель размер матки достигает величины головки новорожденного, дно ее доходит до верхнего края лонного сочленения.После 12 недель беременности дно матки прощупывается через переднюю брюшную стенку.В 16 недель оно располагается на середине расстояния между лобком и пупком.В 20 недель дно матки на два поперечных пальца ниже пупка. В это время животик уже заметно увеличен; это видно невооруженным глазом, даже если будущая мама в одежде.В 24 недели дно матки находится на уровне пупка.В 28 недель дно матки определяется на 2-3 пальца выше пупка.В 32 недели дно матки расположено посредине между пупком и мечевидным отростком, пупок начинает сглаживаться.В 38 недель дно матки поднимается до мечевидного отростка и реберных дуг - это наивысший уровень стояния дна матки.В 40 недель дно матки опускается до середины расстояния между пупком и мечевидным отростком. В конце беременности выпячивается пупок.Околоплодные водыНарастание объема амниотической жидкости (околоплодных вод) происходит неравномерно. Так, в 10 недель беременности их объем составляет в среднем 30 мл, в 13- 14 недель - 100 мл, в 18 недель -400 мл и т.д. Максимальный объем отмечается к 37 - 38 неделям (в среднем -1000-15 000 мл). К концу беременности количество вод может уменьшиться до 800 мл. При перенашивании беременности (в 41-42 недели) наблюдается уменьшение объема амниотической жидкости (менее 800 мл).Появятся ли растяжки?Кожа на животе растягивается по мере увеличения срока беременности. Пройдет ли этот процесс бесследно?Надо сказать, что повреждение кожи - так называемые растяжки - в результате увеличения объема матки зависит, конечно, от темпов роста живота, но большей частью их появление определяется особенностями кожи будущей мамы. Конечно, вероятность появления растяжек несколько повышается, если плод крупный, быстро прибавляет массу или если имеется многоводие, но определяющим является состояние коллагеновых, эластиновых волокон.Для профилактики растяжек (стрий), особенно во время интенсивного роста живота - в третьем триместре беременности - можно использовать средства, улучшающие состояние кожи. Это специальная косметика для беременных, содержащая витамины А, Е, а также вещества, улучшающие кровообращение кожи. Поскольку во время беременности кожа часто становится более сухой, то можно использовать и увлажняющие кремы для беременных; они также помогут предотвратить появление стрий. Предотвратить появление растяжек можно также с помощью массажа, улучшающего кровообращение кожи. Методика этого массажа не сложна: следует поглаживать живот круговыми движениями, пощипывать кожу по периферии живота. При угрозе прерывания беременности такой массаж проводить не следует, так как он может спровоцировать повышение тонуса матки.Индекс массы телаДля определения является ли вес конкретного пациента избыточным, низким или нормальным для его роста в медицине используют специальный индекс – индекс массы тела (ИМТ).Индекс массы тела = масса тела в кг / рост в метрах 2 Ваш ИМТ до наступления беременности • Если Ваш ИМТ перед наступлением беременности был меньше 20, это означает, что у Вас была низкая масса тела до беременности. Скорее всего, Вы наберете за 9 месяцев большее количество веса, чем женщины в среднем. Рекомендуемая прибавка за беременность при ИМТ меньше 20 – 13-16 кг.• Если Ваш ИМТ до беременности находится между 20-27, то это соответствует нормальным значениям веса. В этом случае рекомендуемая прибавка за беременность составляет 10-14 кг.• ИМТ до наступления беременности больше 27 говорит об избыточном весе (от 27-29 – избыточный вес, больше 29 – ожирение). Это совсем не означает, что Вы должны стараться сбросить вес во время беременности. Беременность – не время для диет. Попытки похудеть во время беременности могут отрицательным образом сказаться на внутриутробном развитие малыша. Поэтому, даже в случае исходного избыточного веса, Вам нужно набрать некоторое количество килограмм за период беременности, обычно от 7 до 9 кг.

107 Внутриутробная инфекция* - болезнь плода или новорождённого, возникшая вследствие его антенатального или интранатального заражения возбудителем какого-либо инфекционного заболевания..Этиология и патогенезЧаще всего внутриутробные инфекции вызывает смешанная вирусная (до 80%) и вирусно-бактериальная микрофлора. Также возможно внутриутробное заражение протозойными заболеваниями (например, токсоплазмозом, малярией). Антенатальное инфицирование плода чаще всего происходит трансплацентарно, реже через инфицированные околоплодные воды.Трансплацентарным путём происходит инфицирование цитомегаловирусом, вирусами простого герпеса типов 1 и 2, вирусами краснухи, гепатита В и С, ВИЧ. Среди вирусных ассоциаций преобладают энтеровирусы Коксаки В или вирусы гриппа А либо С в сочетании с вирусом простого герпеса или цитомегаловирусом. Считают, что при тяжёлом поражении плода в его инфицировании участвует не менее трёх разных вирусов. Для большинства бактерий и простейших плацентарный барьер непроницаем, однако инфицирование может возникать при повреждении плаценты и формировании хронической фетоплацентарной недостаточности.Инфицирование околоплодных вод происходит восходящим (при локализации патологического процесса во влагалище или шейке матки), нисходящим (при проникновении возбудителя из брюшной полости через маточные трубы) и контактным (при воспалительном процессе в матке и плаценте) путём. В подобных случаях возможно инфицирование не только вирусами, но и грибами, бактериями (главным образом условно-патогенными), микоплазмами, хламидиями. Наиболее тяжёлые, септические, формы внутриутробных инфекций развиваются при заражении плаценты контактным путём от инфицированных околоплодных вод.Интранатальное заражение характерно для герпетической, микоплазменной и хламидийной инфекций. Однако возможно и интранатальное заражение бактериями. В этом случае возбудителями внутриутробных инфекций чаще бывают представители условно-патогенной грамотрицательной микрофлоры (кишечная и синегнойная палочки, клебсиелла, протей), стафилококки и ß-гемолитические стрептококки группы В, гонококки.Риск внутриутробных инфекций связан не столько с острыми инфекционными заболеваниями во время беременности, сколько с наличием у будущей матери хронической патологии и различных осложнений беременности. Не обнаружена связь внутриутробных инфекций с наличием ОРВИ или обострением герпетической инфекции во время беременности.Клиническая картинаКлиническая картина внутриутробных инфекций существенно зависит от времени и пути инфицирования.В первые 8-10 нед внутриутробного развития возможна только альтеративная фаза воспаления, процесс заканчивается либо гибелью эмбриона, либо формированием врождённых пороков развития.Позже начинает проявляться и пролиферативный компонент воспаления. Инфицирование на более поздних сроках (11-28 нед) вызывает разрастание соединительной ткани (например, фиброэластоз миокарда), дисплазию и гипоплазию внутренних органов, задержку внутриутробного развития плода и генерализованные инфекционные процессы.При инфицировании плода после 28 нед участвуют три компонента воспаления - альтеративный, пролиферативный и сосудистый.При локализованных формах внутриутробных инфекций происходит поражение внутренних органов (фетальный гепатит, гепатолиенальный синдром, кардиомиопатия, интерстициальный нефрит, внутриутробная пневмония, энтероколит и др.) и ЦНС (энцефалит или менингоэнцефалит). Процесс формирования мозга плода продолжается в течение всей беременности, поэтому врождённые пороки развития и поражения ЦНС регистрируют значительно чаще, чем патологию других органов. Так как клинические проявления внутриутробных инфекций в основном носят неспецифический характер, в большинстве случаев выставляют диагноз «перинатальная энцефалопатия» или «нарушение мозгового кровообращения».Клиническая картина при генерализованной внутриутробной инфекции напоминает сепсис (поражение внутренних органов, гемолитическая анемия, тромбоцитопения, геморрагический синдром, недостаточность надпочечников, инфекционный токсикоз)Возможно бессимптомное начало с последующим развёртыванием клинической картины (отсроченная патология): гипертензионно-гидроцефальный синдром, прогрессирующая катаракта, сахарный диабет, гепатит, патология мочевыделительной системы и т.д.Диагностика внутриутробных инфекцийМетоды диагностики внутриутробных инфекций можно подразделить на две группы: прямые и непрямые.Прямые методы исследования направлены на выявление возбудителя или его антигена в организме больного ребёнка.Микроскопический (бактериоскопический) метод.Культуральный метод (посев биологических жидкостей и выделений больного на специальные среды) наиболее точен, но его редко используют из-за дороговизны и длительности исследования (от 3 до 20 дней)Молекулярно-биологический метод. Наибольшее распространение получила полимеразная цепная реакция (ПЦР), позволяющая обнаружить минимальное количество ДНК возбудителя. Результаты оценивают в сопоставлении с данными других лабораторных методов и клиническими проявлениями. Для решения вопроса об активности процесса и эффективности лечения используют сочетание ПЦР и серологического метода, а также параллельно исследуют сыворотку крови ребёнка и матери в динамике (нарастание титра антител при методе парных сывороток).С помощью иммуноферментного анализа (ИФА) и реакции иммунофлюоресценции (РИФ) выявляют специфические антигены.Непрямые (серологические) методыПри оценке данных серологических исследований крови новорождённого учитывают результаты аналогичных тестов у матери. Диагностическим критерием внутриутробных инфекций служит увеличение титра IgG в сыворотке крови новорождённого в 4 раза и больше по сравнению с титром антител у матери (IgG - единственный класс Ig, проникающих через плаценту). Определённое значение имеет определение индекса авидности, характеризующего прочность связывания антигенов с антителами. Высокоавидные IgG в сыворотке крови ребёнка обычно бывают материнскими. Наличие низкоавидных IgG свидетельствует об их синтезе организмом новорождённого, т.е. об инфицировании самого ребёнка. Обнаружение IgM у новорождённого в первые дни жизни - бесспорное доказательство внутриутробного инфицирования, так как IgM не проходят через плаценту и первыми из Ig появляются в ответ на присутствие антигенов. Однако следует учитывать, что присутствие возбудителя не всегда приводит к заболеванию, поэтому нельзя ставить знак равенства между внутриутробным инфицированием и внутриутробной инфекцией.По составу и количеству Ig у беременной можно судить о вероятности развития внутриутробной инфекции.Обнаружение у беременной специфических IgG в небольшом количестве указывает на её иммунизацию соответствующим антигеном в прошлом. В таких случаях опасности для плода нет. Плод получает материнские IgG, что обеспечивает ему иммунную защиту в первые 4-6 мес жизни.Нарастание титра специфических IgG или появление IgM указывает на рецидив инфекции во время беременности. В таком случае необходимо повторное обследование. Вероятность инфицирования плода составляет 8%.При персистирующей инфекции в крови у беременной обнаруживают антигены возбудителя и IgG, a IgM отсутствуют. В этом случае вероятность передачи заболевания плоду составляет 2%.При первичной острой инфекции у ранее серонегативной женщины обнаруживают только IgM (IgG ещё нет). Возбудитель заболевания инфицирует плод более чем в 50% случаев, нередко вызывая генерализованные формы внутриутробной инфекции.Инфицирование плода может закончиться инфекционным процессом, санацией организма с формированием иммунитета или носительством с развитием отсроченной патологии. Поэтому нет смысла проводить лабораторную диагностику внутриутробной инфекции всем новорождённым (антитела могут присутствовать в организме вследствие того, что ребёнок контактировал с возбудителем или переносит инфекцию в латентной форме, когда нет необходимости в лечении). Обследование показано при подозрении на внутриутробную инфекцию, причём провести его необходимо в первые часы жизни ребёнка, так как в более поздние сроки положительные результаты возможны и при постнатальном инфицировании. Считают, что в пользу внутриутробных инфекций свидетельствуют положительные результаты, полученные в первые 7 дней после рождения, а при использовании культурального метода обнаружения возбудителя в биологических жидкостях - в первые 3 нед жизни ребёнка. Серологические результаты при внутриутробных инфекциях могут быть и отрицательными, если синтез Ig недостаточен из-за слабого антигенного раздражения или вследствие иммунодефицита (например, у недоношенных).Дополнительные исследованияВ общем анализе крови можно обнаружить лейкоцитоз с выраженным сдвигом влево в лейкоцитарной формуле, лимфоцитоз с нейтропенией, моноцитоз, тромбоцитоз, токсическую зернистость нейтрофилов, анемию.При подозрении на внутирутробную инфекцию целесообразно провести нейросонографию, так как при многих внутриутробных поражениях страдает ЦНС. Возможные изменения при нейросонографии: перивентрикулярная лейкомаляция, кальцификаты, кисты в веществе мозга, вентрикулит, хориоидит, внутрижелудочковые кровоизлияния, диффузная или перивентрикулярная гиперэхогенность. Эти изменения, равно как и клинические проявления, неспецифичны.Дифференцировать внутриутробные инфекции необходимо в первую очередь от заболеваний плода, вызванных гипоксией, приводящей к последующим метаболическим нарушениям. К ним относят гипоксически-ишемическую энцефалопатию, гипоксическое поражение миокарда, дыхательной системы, ткани почек. В связи со сходством клинической картины и результатов УЗИ при этих заболеваниях главным критерием дифференциальной диагностики служат специальные исследования (ПЦР, серологические реакции).ЛечениеЛечение при внутриутробных инфекциях должно быть комплексным и обязательно включать посиндромную терапию.Виды терапии ПримечаниеI. Иммунотерапия• Ig:- Поливалентные- Специфические• Иммуномодуляторы (интерфероны) Ig человеческий нормальный (например, интраглобин, сандоглобулин, октагам), Ig человеческий нормальный (IgG+IgA+IgM) (например, пентаглобин)Ig против цитомегаловируса (цитотект) НеспецифичныII. Противовирусная терапия (препараты направленного действия) 1. Ацикловир2. Ганцикловир (из-за токсичности не назначают новорождённым)III. Антибактериальная терапия• Антибиотики широкогоспектра действия• Макролиды (при хламидийнойи микоплазменной инфекциях) Цефалоспорины III поколения, аминогликозиды, карбапенемыАзитромицин, рокситромицин, мидекамицин (макропен), кларитромицин, спирамицин (ровамицин), эритромицин внутривенно

Иммуномодуляторы, в частности интерфероны, назначают после противовирусной терапии или одновременно с Ig.Из противовирусных препаратов направленного действия для лечения новорождённых используют только ацикловир; препарат вводят внутривенно капельно в течение 14-21 дня в дозе до 70-90 мг/кг/сут в 3 приёма.ПрофилактикаОбследование женщин, относимых к группе риска по внутриутробным инфекциям, необходимо начинать до наступления беременности, особенно если во время неё планируют проведение иммуносупрессивной терапии. Нередко необходимо многократное обследование, например, чтобы выявить инфекционное заболевание, протекающее в латентной форме.ПрогнозПри генерализованной внутриутробной инфекции прогноз неблагоприятен: летальность достигает 80%. У детей, выживших после тяжёлых форм менингоэнцефалита или фетального гепатита, формируется грубая задержка психомоторного развития или хронический гепатит соответственно. При локализованных формах внутриутробных инфекций прогноз главным образом зависит от наличия сопутствующих патологических состояний, своевременности и адекватности лечения. К наиболее тяжёлым последствиям приводит поражение ЦНС. Однако и при иной локализации процесса не исключено серьёзное поражение многих органов (кардиомиопатия, фиброэластоз эндокарда, интерстициальный нефрит, бронхо-лёгочная дисплазия с формированием хронической патологии органов дыхания, хронический гепатит с исходом в цирроз и т.п.). Мало- или бессимптомное течение внутриутробных инфекций в дальнейшем приводит к развитию отсроченной патологии.

108 Ведение третьего периода родов. В третьем периоде родов происходит отслойка плаценты и выделение последа, что по нашим данным при нормальных родах составляет 10 минут. Для матери имеется риск кровотечения во время и после отделения плаценты, опасность задержки плаценты в матке. Послеродовое кровотечение является одной из основных причин материнской смертности особенно в развивающихся странах (Kwast B.E., 1991). Частота послеродового кровотечения и задержки плаценты возрастает при наличии предрасполагающих факторов таких как, наличие абортов в анамнезе, многоплодная беременность, многоводие, осложненные роды: слабость родовой деятельности (родостимуляция), влагалищные оперативные роды и др. (Кулаков В.И. и соавт., 1997; Gilbert L., et al., 1987). По данным В.Н. Серова и А.Д. Макацария (1995) наиболее частой причиной кровотечений в родах является нарушения свертывающей системы крови. При гипо- и изокоагуляции и других нарушениях свертывающей системы крови, с целью профилактики кровотечения, в конце первого периода родов показано капельное внутривенное введение свежезамороженной плазмы. Даже при низком риске беременности и при нормальном течении первого и второго периодов родов может наблюдаться выраженное кровотечение и задержка плаценты. Рациональное ведение третьего периода родов влияет на частоту осложнений и величину кровопотери. Среди методов ведения третьего периода родов некоторые авторы рекомендуют проводить контрольную тракцию за пуповину, которая комбинируется с давлением на тело матки кверху рукой, расположенной выше симфиза (метод Роговина), и при этом кровопотеря оказалась меньшей и третий период короче, но нет достаточных доказательств о частоте послеродовых кровотечений и ручных отделений плаценты. При этом у 3% во время контрольной тракции произошел разрыв пуповины, а это может привести к вывороту матки.

Билет 37

109 Положение женщины и ее поведение в первом периоде родов. Многими исследователями установлено, что в первом периоде положение на спине оказывает влияние на кровоток. Беременная матка может вызывать аорто-кавальную компрессию и уменьшать кровоток, что сказывается на состоянии матери (обморок) и плода. Положение на спине уменьшает интенсивность маточных сокращений и таким образом влияет на течение родов. Положения стоя и лежа на боку способствует сократительной активности матки (Чернуха Е.А., 1991; М. et al., 1980; Me. Manus T.J., Calder A.A., 1978; Williams ill., 1980; Chen S.Z. et al., 1987). Наиболее оправданным в первом периоде родов является активное поведение роженицы, что уменьшает болезненность (меньше требуется анальгетиков), реже прибегают к стимуляции, реже отмечается нарушение сердечной деятельности плода (Chan D.P.C., 1963; Diaz A.G. et al., 1980; Hem-:, Saarikoski S., 1983; Melzack R., 1991). Хороший эффект оказывает принятие душа и ванны в первом периоде родов. В настоящее время с профилактической целью рекомендуется внутривенное и реже внутримышечное введение окситотических средств (окситоцин, эргометрин, метилэргометрин, синтометрин, синтоцинон) после рождения переднего плечика или после рождения плода, что ведет к уменьшению кровопотери (Чернуха Е.А., 1991; Prendiville W.J., et al., 1988; Thornton S. et al., 1988; Begley C.M., 1990). По данным отечественных авторов введение окситотических средств с профилактической целью у первородящих рекомендуется проводить при прорезывании головки, а у повторнородящих - при врезывании. Окситоцин обладает антидиуретическим действием и может в больших дозах вызвать водную интоксикацию (Eggers T.R., Fliegner J.R., 1979; Schwartz R.H., Jones R.W.A., 1978). Установлено, что рутинное введение окситотических средств может увеличивать риск задержки плаценты. Среди осложнений при введении окситотических средств отмечают тошноту, рвоту, головную боль и гипертензию. Эти осложнения чаще отмечаются при введении эргометрина. Среди тяжелых осложне-ний на введение эргометрина следует отметить: остановку сердца, внутричерепное кровоизлияние, инфаркт миокарда, послеродовую эклампсию и отек легкого. Окситоцин является более бережным препаратом, чем производные эрготала (Hogerzeil H.V. et al., 1992, 1994). Одномоментное внутривенное введение окситоцина противопоказано женщинам при большой кровопотере, так как может вызвать резкое падение артериального давления (Hendricks C.H., Brenner W.E., 1970; Secher M.J. et al., 1978). В развивающихся странах, особенно в тропических, применяют оральные окситотические таблетки (эргометрина), которые легче использовать, чем инъекции, и они более стабильны, хотя эффект оказался не очень выражены

110 урожающий разрыв матки - это такое состояние, когда нет еще ни разрыва, ни надрыва стенки матки. Клиническая картина такого состояния наиболее выражена при механическом препятствии к изгнанию плода и несколько меньше при патологических изменениях стенки матки. Клиническая картина угрожающего разрыва матки характеризуется появлением следующих симптомов:- Бурная родовая деятельность, сильные, болезненные схватки, не судорожные.- Матка вытянута в длину, дно ее отклонено в сторону от средней линии, круглые связки напряжены, болезненны, могут быть асимметричны при косом расположении контракционного кольца. - Контракционное кольцо расположено высоко над лоном, чаще - на уровне пупка, и косо, вследствие чего матка приобретает форму песочных часов.- Нижний сегмент матки истончен, перерастянут, при пальпации вне схваток - резко болезненный, в результате чего определить предлежащую часть невозможно.- Появляется отек шейки матки вследствие прижатия ее к стенкам малого таза, открытие шейки матки кажется полным, но ее края в виде "бахромы" свободно свисают во влагалище, отек с шейки матки может распространиться на влагалище и наружные половые органы.- Вследствие прижатия уретры или мочевого пузыря головкой плода происходит отек околопузырной клетчатки, самостоятельное мочеотделение затруднено.- Часто появляются непроизвольные потуги при высоко стоящей головке плода, полном открытии шейки матки и отсутствии плодного пузыря.- Беспокойное поведение роженицы. Если своевременно не оказать помощь, то угрожающий разрыв перейдет в начавшийся разрыв матки.Разрыв матки - это одно из тяжелейших осложнений в акушерстве.Среди причин материнской смертности разрыв матки занимает одно из первых мест.Классификация (Персианинов Л. С.):А. По времени происхождения:1) разрыв во время беременности;2) разрыв во время родов.Б. По патогенетическому признаку:1) самопроизвольный разрыв матки:а) механический - при наличии механического препятствия для рождения плода;б) гистопатический - при патологических изменениях стенки матки;в) механогистохимический - сочетание механического препятствия и изменения стенки;2) насильственный разрыв матки:а) травматический (грубое вмешательство во время родов при отсутствии перерастяжения нижнего сегмента или случайная травма);б) смешанный (внешнее воздействие при наличии перерастяжения нижнего сегмента).В. По клиническому течению:1) угрожающий разрыв;2) начавшийся разрыв;3) совершившийся разрыв.Г. По характеру повреждения:1) трещина (надрыв);2) неполный разрыв (не проникающий в брюшную полость);3) полный разрыв (проникающий в брюшную полость).Д. По локализации:1) разрыв дна матки;2) разрыв тела матки;3) разрыв нижнего сегмента;4) отрыв матки от сводов.В этиологии возникновения разрывов матки имеют значение 2 фактора.Патологические изменения в миометрии являются предрасполагающим фактором, а механическое препятствие - разрешающим фактором. При наличии препятствия к изгнанию плода развивается бурная родовая деятельность, верхний сегмент матки все больше сокращается, происходит перемещение плода в растянутый тонкостенный нижний сегмент. При продолжении родовой деятельности нижний сегмент еще больше истончается и происходит его разрыв.Препятствия в родах многообразны: узкий таз, крупный плод, неправильное вставление головки, неправильное положение плода, опухоли яичников, матки, значительные рубцовые изменения шейки матки.Причины разрыва маткиПричины гистопатических изменений миометрия также разнообразны: инфантилизм, пороки развития матки, воспалительные, дегенеративные процессы, рубцовые изменения после кесарева сечения, абортов, реконструктивных операций на матке, после осложненных родов, у много рожавших женщин.Наиболее частой причиной разрыва матки является рубец после кесарева сечения, особенно при прикреплении плаценты в области рубца.Следует выделять насильственные факторы, приводящие к разрыву матки. К ним относятся применение родоразрешающих операций, приема Крестеллера при отсутствии условий и нарушении техники операции, попытка поворота плода на ножку при запущенном поперечном положении, при экстракции плода за тазовый конец в случае неполного открытия маточного зева.Разрыв может произойти после длительной стимуляции матки окситоцином с превышением дозы (10 ЕД).Клиническая картина угрожающего разрыва матки обусловлена перерастяжением нижнего сегмента и проявляется интенсивными болезненными схватками, вне схваток матка плохо расслабляется, родовая деятельность может быть сильной.У женщины появляется желание тужиться, хотя предлежащая часть стоит высоко. Поведение роженицы беспокойное, она жалуется на чувство страха, кричит, мечется, пульс учащен, зрачки расширены, мочеиспускание затруднено.При объективном обследовании матка напряжена, нижний сегмент при пальпации резко болезнен. Определяется положительный признак Вастена. На уровне или ниже уровня пупка заметна борозда, идущая поперек матки или косо (контракционное кольцо), матка принимает форму песочных часов.Сердцебиение плода выслушивается плохо, развивается острая гипоксия плода, может наступить его гибель. При влагалищном исследовании маточный зев открыт, однако шейка свисает во влагалище, так как предлежащая часть находится высоко. Клиническая картина угрожающего разрыва при рубце на матке может протекать стерто.Начавшийся разрыв матки приводит к появлению в клинической картине новых симптомов. Схватки становятся резко болезненными, принимают судорожный характер. Появляется сильное желание тужиться при высоком стоянии предлежащей части.Из половых путей появляются сукровичные или кровянистые выделения. Нарастают признаки гипоксии плода.Совершившийся разрыв матки сопровождается выраженной клинической картиной. Момент разрыва сопровождается резкой, кинжальной болью, ощущением, что в животе что-то лопнуло, разорвалось. Роженица вскрикивает, хватается за живот.Родовая деятельность прекращается. Женщина принимает вынужденное положение, при перемене которого резко усиливаются боли в животе. При пальпации живота контуры матки не определяются, живот резко болезненый, особенно в нижних отделах, появляются симптомы раздражения брюшины.Под кожей, рядом с маткой, могут прощупываться части плода. Сердцебиение плода не выслушивается. Из половых путей могут появиться кровянистые выделения, хотя чаще кровотечение бывает внутренним.Появляются симптомы геморрагического шока. При влагалищном исследовании предлежащая часть становится подвижной.Неполный разрыв матки обычно локализуется в нижнем сегменте. При неполном разрыве родовая деятельность может не прекращаться, признаки шока и внутреннего кровотечения могут быть нерезко выражены, иногда отсутствуют.Наружного кровотечения может не быть. В некоторых случаях неполный разрыв матки может проявляться через несколько дней после родов болями внизу живота, иррадиирующими в ногу и крестец, тахикардией, метеоризмом, повышением температуры тела.Диагноз разрыва матки ставят на основании клинической картины.Симптомы угрожающего разрыва матки по рубцу во время беременности могут напоминать картину острого аппендицита. Для уточнения диагноза необходим тщательный сбор анамнеза и проведение ультразвукового исследования с внимательным изучением стенок матки.Лечебные мероприятия.Угрожающий разрыв матки во время беременности является показанием к экстренному кесареву сечению. В родах при угрожающем разрыве матки необходимо срочно подавить родовую деятельность путем дачи глубокого фторотанового наркоза.Затем производят кесарево сечение.Рассечение истонченного нижнего сегмента нужно производить осторожно, так как разрез может продлиться на область сосудистого пучка. После извлечения плода и последа матку необходимо вывести из брюшной полости и осмотреть.При совершившемся разрыве матки срочно производится лапаротомия на фоне лечения геморрагического шока и адекватного обезболивания. После вскрытия брюшной полости удаляют плод и послед.Если разрыв матки небольшой, произошел недавно, опасность инфицирования невелика, а края раны легко могут быть иссечены допустимо ушивание разрыва.Типичной операцией при совершившемся разрыве матки является ее экстирпация. В некоторых случаях производят ампутацию матки.

111 Приобретенные ревматические пороки сердца отмечаются у 4-6% беременных. Обычно ревматический процесс протекает вяло и длительно. В большинстве случаев во время беременности ревматическая активность подавляется. Тем не менее, критические периоды возможного обострения заболевания отмечаются в 14 недель беременности, в 20-32 недели и в послеродовом периоде. Для диагностики ревматического процесса используют цитологические и иммунофлюоресцентные методы.Активный ревматический процесс оказывает неблагоприятное влияние на течение беременности в ее в ранние сроки. В этой связи беременность целесообразно прерывать и проводить антиревматическое лечение. Типичными осложнениями нередко на фоне ревматического процесса являются: гестоз, анемия, нарушение маточно-плацентарного кровотока, задержка роста плода, угроза прерывания беременности. Характер течения и ведения беременности и родов при наличии приобретенных ревматических пороках сердца зависит от стадии развития порока, степени компенсации кровообращения, выраженности нарушения сердечного ритма и активности ревматического процесса. Таким образом, прогноз течения беременности и родов у женщин с приобретенными ревматическими пороками сердца зависит от степени риска. К I степени риска относятся пациентки без выраженных признаков сердечной недостаточности и без обострения ревматизма. При II степени риска имеются начальные симптомы сердечной недостаточности и активная фаза ревматизма. III степень характеризуется признаками преобладания правожелудочковой недостаточности, второй стадией активности ревматизма, мерцательной аритмией, легочной гипертензией. При IV стадии имеют место признаки левожелудочковой недостаточности, третья стадия активности ревматизма, мерцательная аритмия с тромбоэмболическими проявлениями и легочная гипертензия. Соответственно сохранение беременности возможно при I и II степени риска при условии постоянного наблюдения за беременной. Беременные должны быть госпитализированы как минимум три раза: в 8-12 недель для уточнения диагноза и решения вопроса о дальнейшем пролонгировании беременности; в 28-30 недель для проведения лечебно-диагностических мероприятий в связи с наибольшей нагрузкой на сердце; за 3 недели до предполагаемого срока родов для подготовки к родам и выбора метода родоразрешения. Если при активном ревматическом процессе имеет место сердечная недостаточность I или IIА стадии, то возможно родоразрешение через естественные родовые пути с наложением акушерских щипцов для исключения потуг. Если имеется выраженная декомпенсация кровообращения с обострением ревмокардита, то выполняют кесарево сечение.

Билет 38