20 Общие принципы ведения беременных с экстрагенитальной патологией

1. Женщина должна бытьв центре внимания АТПК (педиатр и терапевт наблюдают и лечат ЭГП до беременности, готовят женщину, во время беременности ведут женщину вместе с акушером-гинекологом, после 30 нед-госпит в роддом)

2. При взятии беременной на учет по беременности необхдимо своевременно и правильно решить вопрос о возможности беременности. Беременная д.б. госпитализирована в спец. Отделение, где должен быть уточнен диагноз, степень активности заболевания, даны рекомендации по возможности пролонгирования беременности. Важным критерием является компенсировано заболевание или нет. Окончательный вопрос решается о пролонгировании в АТПК. Аборт до 12 нед по мед.показаниям и в более поздние сроки – во 2 триместре до 16 нед, малое КС.

3. Всю беременность женщина с ЭГП д.б. в группе повышенного риска

4. Проведение профлечения в соответствии с рекомендациями специалистов и с учетом особенности гестации

5. Госпитализация показана при обострении заболевания, до 12 недель – для решения вопроса пролонгирования, до 30 недель для уточнения диагноза, профлечения и более активной терапии, до родов для решения вопроса родоразрешения и подготовки к нему.

21 ПОНРП — это отслойка плаценты до рождения плода — во время беременности, в первом или втором периоде родов.Причины ПОНРП:1) поздний гестоз;2) инфекционные заболевания, интоксикации, авитаминозы(особенно недостаток витамина С);3) соматические заболевания (сахарный диабет, заболевания почек, сердца, гипертоническая болезнь);4) травмы, начало родовой деятельности, короткая пуповина, многоводие, многоплодие, стремительные роды, запоздалый разрыв плодных оболочек, плоская форма плодного пузыря (предрасполагающие факторы).Механизм образования Плацента удерживается на стенке матки за счет связей с децидуальной оболочкой и внутриматочного давления. При нормальном артериальном давлении давление в межворсинчатом пространстве меньше давления в амниотической полости, что обеспечивает нормальный маточно-плацентарный кровоток и предохраняет плаценту от преждевременной отслойки. Этому способствует структура терминальных артерий матки в области прикрепления плаценты — их просвет у места впадения в синусы резко уменьшается, а венозный отвод остается достаточно широким и в них есть клапанный аппарат, препятствующий обратному току крови. При патологических состояниях происходят отложение фибрина в межворсинчатых пространствах, инфицирование ворсин и сосудов плаценты, развитие воспалительных изменений и тромбооразование в артериях — артерии становятся хрупкими, теряют эластичность и разрываются даже при небольших механических воздействиях, изменении давления. Образуются базальные гематомы, которые, достигая больших размеров, разрушают базальные пластины, прорываются в межворсинчатое пространство, приводя к отслойке плаценты.Диагноз подтверждается при осмотре материнской части плаценты: при недавней отслойке на материнской поверхности плаценты имеются сгустки крови, при давней, частичной отслойке — вдавления (фасетки) плацентарной ткани.Классификация1) частичная прогрессирующая и непрогрессирующая ПОНРП;2) боковая или краевая (имеется наружное кровотечение);3) центральная (с образованием ретроплацентарной гематомы);4) полная ПОНРП.По степени тяжести выделяют легкую, среднетяжелую и тяжелую формы ПОНРП.Клинические проявления Основными проявлениями являются:1) кровотечение из половых путей;2) болевой синдром: боль разной интенсивности, схваткообразная или постоянная. При пальпации матки определяются локальная болезненность, гипертонус матки, не удается пропальпировать части тела плода. Боль появляется внезапно. Болевой синдром появляется при нарастании ретроплацентарной гематомы до 150 мл и выше.Отмечаются асимметрия матки, вздутие живота;3) учащенное сердцебиение, падение артериального давления, слабость, бледность;4) признаки гипоксии плода.Легкая форма ПОНРП (отслойка занимает менее 1/4 площади плаценты): болевой синдром может отсутствовать, если отслойка произошла в родах, матка между схватками полностью расслабляется, сердцебиение плода не страдает, могут появиться скудные кровянистые выделения из половых путей. Диагноз ставится после рождения последа по результатам осмотра плаценты.Среднетяжелая форма ПОНРП (на площади 1/4-2/3 площади плаценты). Появляются боли в животе, болезненность матки, если отслойка произошла в родах — нет полного расслабления матки между схватками, возникают обильные кровянистые выделения, начинает страдать плод (возможна внутриутробная гибель плода).Тяжелая форма ПОНРП — “шоковая плацента”, острая плацентарная недостаточность (площадь отслойки больше 2/3 площади плаценты). Характерно внезапное начало, отмечаются беспокойное поведение женщины, сильные боли в животе, симптомы внутреннего кровотечения (учащенный, слабый пульс, падение артериального давления, слабость, бледность, может быть потеря сознания). При осмотре: живот резко вздут, матка напряжена, части плода и сердцебиение плода не определяются. Кровотечение из половых путей (если оно есть) — профузное. Если кровь не выходит наружу, происходит образование ретроплацентарной гематомы, кровь пропитывает стенку матки с образованием матки Кувелера. В результате нарушатся сократительная способность матки, запускается ДВС-синдром. Большая гематома может привести к разрыву матки.Лечение: необходима срочная госпитализацияПри легкой форме отслойки во время беременности назначаются постельный режим, тщательное динамическое наблюдение персоналом (гемодинамические показатели, выделения из половых путей), токолитические и спазмолитические препараты, антианемические средства, при необходимости гемотрансфузия, контроль за состоянием плода (УЗИ, фетомониторинг), профилактика и лечение внутриутробной гипоксии плода, повторное УЗИ матки для выявления прогрессирования отслойки.При среднетяжелой форме ПОНРП тактика врача определяется акушерской ситуацией. ПОНРП в первом периоде родов при удовлетворительном состоянии роженицы и плода, незначительном кровотечении — необходимо произвести амниотомию и закончить роды быстрее (но не применяя родостимуляцию!). В родах нужно тщательно следить за состоянием плода и роженицы. При первых признаках прогрессирования отслойки, страдания плода необходима операция кесарева сечения. При ПОНРП во втором периоде родов с профузным кровотечением — на живом плоде накладываются щипцы, на мертвом — производится плодоразрушающая операция. Сразу после рождения плода производятся ручное вхождение в полость матки, отделение плаценты и выделение последа, а также ревизия матки.При тяжелой форме ПОНРП во время беременности или в первом периоде родов независимо от состояния плода в интересах женщины производится операция кесарева сечения. При наличии матки Кувелера или кровопотери свыше 1 л производится удаление матки (экстирпация или надвлагалищная ампутация). Во время операции и в течение необходимого времени после нее проводится массивная инфузионная терапия, переливание свежезамороженной плазмы, эритромассы (в зависимости от кровопотери).

Билет 8

22 АСФИКСИЯ НОВОРОЖДЕННЫХпатологическое состояние новорожденного, обусловленное нарушением дыхания и возникающей вследствие этого кислородной недостаточностью. Различают первичную (при рождении) и вторичную (в первые часы и дни жизни) асфиксию новорожденного.Этиология. Причинами первичной А. н., являются острая и хроническая внутриутробная кислородная недостаточность — гипоксия плода, внутричерепная травма, иммунологическая несовместимость крови матери и плода, внутриутробная инфекция, полная или частичная закупорка дыхательных путей плода или новорожденного слизью, околоплодными водами (аспирационная асфиксия), пороки развития плода. Возникновению А. н. способствуют экстрагенитальные заболевания беременной (сердечно-сосудистые, особенно в стадии декомпенсации, тяжелые заболевания легких, выраженная анемия, сахарный диабет, тиреотоксикоз, инфекционные болезни и др.), поздние токсикозы беременных, перенашивание беременности, преждевременная отслойка плаценты, патология пуповины, плодных оболочек и плаценты, осложнения в родах (несвоевременное излитие околоплодных вод, аномалии родовой деятельности, несоответствие размеров таза роженицы и головки плода, неправильные вставления головки плода и др.). Вторичная А. н. может быть связана с нарушением мозгового кровообращения у новорожденного, пневмопатиями и др.Патогенез. Независимо от причин кислородной недостаточности в организме новорожденного происходит перестройка обменных процессов, гемодинамики и микроциркуляции. Степень выраженности их зависит от интенсивности и длительности гипоксии. Развивается метаболический или респираторно-метаболический ацидоз, сопровождающийся гипогликемией, азотемией и гиперкалиемией, сменяющейся дефицитом калия. Дисбаланс электролитов и метаболический ацидоз приводятклеточной гипергидратации. При острой гипоксии возрастает объем циркулирующей крови в основном за счет увеличения объема циркулирующих эритроцитов. А. н., развившаяся на фоне хронической гипоксии плода, сопровождается гиповолемией. Происходит сгущение крови, увеличивается ее вязкость, повышается агрегационная способность эритроцитов и тромбоцитов. В головном мозге, сердце, почках, надпочечниках и печени новорожденных в результате микроциркуляторных расстройств возникают отек, кровоизлияния и участки ишемии, развивается тканевая гипоксия. Нарушаются центральная и периферическая гемодинамика, что проявляется снижением ударного и минутного объема сердца и падением АД. Расстройства метаболизма, гемодинамики и микроциркуляции нарушают мочевыделительную функцию почек.Клиническая картина. Ведущим симптомом А. н. является нарушение дыхания, приводящее к изменению сердечной деятельности и гемодинамики, нарушению нервно-мышечной проводимости и рефлексов. Степень тяжести А. н. определяют по шкале Апгар (см. Апгар метод). В соответствии с Международной классификацией болезней IX пересмотра выделяют А. н. средней тяжести и тяжелую (оценка по шкале Апгар на первой минуте после рождения соответственно 7—4 и 3—0 баллов). В клинической практике принято различать три степени тяжести асфиксии: легкую (оценка по шкале Апгар на первой минуте после рождения 7—6 баллов), средней тяжести (5—4 балла) и тяжелую (3—1 балл). Общая оценка 0 баллов свидетельствует о клинической смерти. При легкой асфиксии новорожденный делает первый вдох в течение первой минуты после рождения, но дыхание у него ослабленное, отмечаются акроцианоз и цианоз носогубного треугольника, некоторое снижение мышечного тонуса. При асфиксии средней тяжести ребенок делает первый вдох в течение первой минуты после рождения, дыхание ослаблено (регулярное или нерегулярное), крик слабый, как правило, отмечается брадикардия, но может быть и тахикардия, мышечный тонус и рефлексы снижены, кожа синюшная, иногда преимущественно в области лица, кистей рук и стоп, пуповина пульсирует. При тяжелой асфиксии дыхание нерегулярное (отдельные вдохи) либо отсутствует, ребенок не кричит, иногда стонет, сердцебиение замедлено, в ряде случаев сменяется единичными нерегулярными сокращениями сердца, наблюдается мышечная гипотония или атония, рефлексы отсутствуют, кожа бледная в результате спазма периферических сосудов, пуповина не пульсирует; часто развивается надпочечниковая недостаточность.В первые часы и дни жизни у новорожденных, перенесших асфиксию, развивается постгипоксический синдром, основным проявлением которого является поражение ц.н.с. При этом у каждого третьего ребенка, родившегося в состоянии асфиксии средней тяжести, наблюдается нарушение мозгового кровообращения I—II степени, у всех детей, перенесших тяжелую асфиксию, развиваются явления нарушения ликвородинамики и мозгового кровообращения II—III степени. Кислородная недостаточность и расстройства функции внешнего дыхания нарушают становление гемодинамики и микроциркуляции, в связи с чем сохраняются фетальные коммуникации: остается открытым артериальный (боталлов) проток; в результате спазма легочных капилляров, приводящего к повышению давления в малом круге кровообращения и перегрузке правой половины сердца, не закрывается овальное отверстие. В легких обнаруживаются ателектазы и нередко гиалиновые мембраны. Отмечаются нарушения сердечной деятельности: глухость тонов, экстрасистолия, артериальная гипотензия. На фоне гипоксии и сниженной иммунной защиты нередко нарушается микробная колонизация кишечника, что приводит к развитию дисбактериоза. В течение первых 5—7 дней жизни сохраняются метаболические расстройства, проявляющиеся накоплением в организме ребенка кислых продуктов обмена, мочевины, гипогликемией, дисбалансом электролитов и истинным дефицитом калия. Вследствие нарушения функции почек и резкого снижения диуреза после 2—3-го дня жизни у новорожденных развивается отечный синдром.Диагноз асфиксии и ее тяжесть устанавливают на основанииопределения в первую минуту после рождения степени нарушения дыхания, изменений частоты сердечных сокращений, мышечного тонуса, рефлексов, цвета кожи. О степени тяжести перенесенной асфиксии свидетельствуют также показатели кислотно-основного состояния (см. Кислотно-щелочное равновесие). Так, если у здоровых новорожденных рН крови, взятой из вены пуповины, равен 7, 22—7, 36, BE (дефицит оснований) от — 9 до — 12 ммоль/л, то при легкой асфиксии и асфиксии средней тяжести эти показатели соответственно равны 7, 19—7, 11 и от — 13 до — 18 ммоль/л, при тяжелой асфиксии рН менее 7, 1 BE от — 19 ммоль/л и более. Тщательное неврологическое обследование новорожденного, ультразуковое исследование головного мозга позволяют дифференцировать гипоксическое и травматическое поражение ц.н.с. В случае преимущественно гипоксического поражения ц.н.с. очаговая неврологическая симптоматика у большинства детей не выявляется, развивается синдром повышенной нервно-рефлекторной возбудимости, в более тяжелыйслучаях — синдром угнетения ц.н.с. У детей с преобладанием травматического компонента (обширные субдуральные, субарахноидальные и внутрижелудочковые кровоизлияния и др.) при рождении выявляют гипоксемический сосудистый шок со спазмом периферических сосудов и выраженной бледностью кожи, гипервозбудимость, нередко наблюдаются очаговая неврологическая симптоматика и судорожный синдром, возникающий через несколько часов после рождения.Лечение. Дети, родившиеся в асфиксии, нуждаются в реанимационной помощи. Эффективность ее в большой мере зависит от того, насколько рано начато лечение. Реанимационные мероприятия проводят в родильном зале под контролем основных параметров жизнедеятельности организма: частоты дыхания и его проводимости в нижние отделы легких, частоты сердцебиения, показателей АД, гематокрита и кислотно-основного состояния.В момент рождения головки плода и сразу после рождения ребенкамягким катетером с помощью электроотсоса бережно удаляют содержимое верхних дыхательных путей (при этом используют тройники для создания прерывистого разрежения воздуха); немедленно пересекают пуповину и помещают ребенка на реанимационный стол под источник лучистого тепла. Здесь повторно аспирируют содержимое носовых ходов, ротоглотки, а также содержимое желудка. При легкой асфиксии ребенку придают дренажное (коленно-локтевое) положение, назначают ингаляцию 60% кислородно-воздушной смеси, в вену пуповины вводят кокарбоксилазу (8 мг/кг) в 10—15 мл 10% раствора глюкозы. В случае асфиксии средней тяжести для нормализации дыхания показана искусственная вентиляция легких (ИВЛ) с помощью маски до восстановления регулярного дыхания и появления розовой окраски кожи (обычно в течение 2—3 мин), в последующем кислородную терапию продолжают путем ингаляций. Кислород должен подаваться увлажненным и подогретым при любом методе кислородной терапии. В вену пуповины вводят кокарбоксилазу в той же дозе, что и при легкой асфиксии. При тяжелой асфиксии сразу после пересечения пуповины и отсасывания содержимого верхних дыхательных путей и желудка проводится интубация трахеи под контролем прямой ларингоскопии и ИВЛ до восстановления регулярного дыхания (если в течение 15—20 мин ребенок не сделал ни одного самостоятельного вдоха, реанимационные мероприятия прекращают даже при наличии сердцебиения). Одновременно с ИВЛ в вену пуповины вводят кокарбоксилазу (8—10 мг/кг в 10—15 мл 10% раствора глюкозы), 5% раствор гидрокарбоната натрия (только после создания адекватной вентиляции легких, в среднем 5 мл/кг), 10% раствор глюконата кальция (0, 5—1 мл/кг), преднизолонгемисукцинат (1 мг/кг) или гидрокортизон (5 мг/кг) для восстановления сосудистого тонуса. В случае появления брадикардии в вену пуповины вводят 0, 1 мл 0, 1% раствора сульфата атропина. При частоте сердечных сокращений менее 50 ударов в 1 мин или при остановке сердца проводят непрямой массаж сердца, в вену пуповины либо внутрисердечно вводят 0, 5—1 мл 0, 01% (1: 10000) раствора гидрохлорида адреналина.После восстановления дыхания и сердечной деятельности и стабилизации состояния ребенка его переводят в палату интенсивной терапии отделения новорожденных, где осуществляют мероприятия, направленные на предотвращение и ликвидацию отека головного мозга, восстановление нарушений гемодинамики и микроциркуляции, нормализацию метаболизма и функции почек. Проводят краниоцеребральную гипотермию — местное охлаждение головки новорожденного (см. Гипотермия искусственная) и инфузионно-дегидратационную терапию. Перед краниоцеребральной гапотермией обязательна премедикация (инфузия 20% раствора оксибутирата натрия по 100 мг/кг и 0, 25% раствора дроперидола по 0, 5 мг/кг). Объем лечебных мероприятий определяется состоянием ребенка, они проводятся под контролем показателей гемодинамики, свертывающей системы крови, кислотно-основного состояния, содержания белка, глюкозы, калия, натрия, кальция, хлоридов, магния в сыворотке крови. Для устранения метаболических нарушений, восстановления гемодинамики и функции почек внутривенно капельно вводят 10% раствор глюкозы, реополиглюкин, со вторых-третьих суток — гемодез. Общий объем вводимой жидкости (с учетом кормления) в первые-вторые сутки должен составлять 40—60 мл/кг, на третьи сутки — 60—70 мл/кг, на четвертые — 70—80 мл/кг, на пятые — 80—90 мл/кг, на шестые-седьмые — 100 мл/кг. Со вторых-третьих суток в капельницу добавляют 7, 5% раствор хлорида калия (1 мл/кг в сутки). Внутривенно струйно вводят кокарбоксилазу (8—10 мг/кг в сутки), 5% раствор аскорбиновой кислоты (1—2 мл в сутки), 20% раствор пантотената кальция (1—2 мг/кг в сутки), 1% раствор рибофлавина-мононуклеотида (0, 2—0, 4 мл/кг в сутки), пиридоксальфосфат (0, 5—1 мг в сутки), цитохром С (1—2 мл 0, 25% раствора в сутки при тяжелой асфиксии), Внутримышечно вводят 0, 5% раствор липоевой кислоты (0, 2—0, 4 мл/кг в сутки). Применяют также ацетат токоферола 5—10 мг/кг в сутки внутримышечно или 3—5 капель 5—10% раствора на 1 кг массы тела внутрь, глутаминовую кислоту по 0, 1 г 3 раза в день внутрь. С целью профилактики геморрагического синдрома в первые часы жизни внутримышечно однократно вводят 1% раствор викасола (0, 1 мл/кг), внутрь назначают рутин (по 0, 005 г 2 раза в день). При тяжелой асфиксии показан 12, 5% раствор этамзилата (дицинона) по 0.5 мл/кг внутривенно или внутримышечно. При синдроме повышенной нервно-рефлекторной возбудимости назначают седативную и дегидратационную терапию: 25% раствор сульфата магния по 0, 2—0, 4 мл/кг в сутки внутримышечно, седуксен (реланиум) по 0, 2—0, 5 мг/кг в сутки внутримышечно или внутривенно, оксибутират натрия по 150—200 мг/кг в сутки внутривенно, лазикс по 2—4 мг/кг в сутки внутримышечно или внутривенно, маннитол по 0, 5—1 г сухого вещества на 1 кг массы внутривеино капельно на 10% растворе глюкозы, фенобарбитал по 5—10 мг/кг в сутки внутрь. В случае развития сердечно-сосудистой недостаточности, сопровождающейся тахикардией, внутривенно вводят 0, 1 мл 0, 06% раствора коргликона, дигоксин (доза насыщения в первые сутки составляет 0, 05—0, 07 мг/кг, в последующие сутки вводят 1/5 часть этой дозы), 2, 4% раствор эуфиллина (0, 1—0, 2 мл/кг в сутки). Для профилактики дисбактериоза в комплекс терапии включают бифидумбактерин по 2 дозы 2 раза в день.Важное значение имеет уход. Ребенку должен быть обеспечен покой, головке придают возвышенное положение. Детей, перенесших легкую асфиксию, помещают в кислородную палатку; детей, перенесших асфиксию средней тяжести и тяжелую, — в кувез. Кислород подается со скоростью 4—5 л/мин, что создает концентрацию 30—40%. При отсутствии необходимого оборудования возможна подача кислорода через маску или носовую канюлю. Нередко показано повторное отсасывание слизи из верхних дыхательных путей и желудка. Необходимо следить за температурой тела, диурезом, функцией кишечника. Первое кормление при легкой асфиксии и асфиксии средней тяжести назначают через 12—18 ч после рождения (сцеженным грудным молоком). Родившихся в тяжелой асфиксии начинают кормить через зонд спустя 24 ч после рождения. Сроки прикладывания к груди определяются состоянием ребенка. В связи с возможностью осложнений со стороны ц.н.с. за детьми, родившимися в асфиксии, после выписки из родильного стационара устанавливают диспансерное наблюдение педиатра и невропатолога.Прогноз зависит от тяжести асфиксии, полноты и своевременности лечебных мероприятий. При первичной асфиксии для определения прогноза состояние новорожденного повторно оценивают по шкале Апгар через 5 мин после рождения. Если оценка возрастает, прогноз для жизни благоприятный. В течение первого года жизни у детей, перенесших асфиксию, могут наблюдаться синдромы гипо- и гипервозбудимости, гипертензионно-гидроцефальный, судорожный, диэнцефальные нарушения и др.Профилактика включает своевременное выявление и лечение экстрагенитальных заболеваний у беременных, патологии беременности и родов, предупреждение внутриутробной гипоксии плода, особенно в конце II периода родов, отсасывание слизи из верхних дыхательных путей сразу после рождения ребенка.

23 Эклампсия — максимальная степень тяжести гестоза; основное клиническое проявление — судороги с потерей сознания, не связанные с какой-либо другой церебральной патологией (например, эпилепсией или кровоизлиянием в головной мозг). Эклампсия сопровождается нарушением сознания, артериальной гипертензией, отёками, протеинурией. Обычно эклампсия развивается в III триместре беременности или в течение 24 ч после родоразрешения.Если судороги появились более чем через 48 ч после родов, эклампсия маловероятна (необходимо исключить патологию ЦНС). Статистические данные. Чаще возникает у юных первородящих и первородящих старше 40 лет.Этиология и патогенез • См. Преэклампсия • Возможно, сильная вазоконстрикция сосудов головного мозга приводит к судорогам • Кровоизлияния в ЦНС возникают в результате увеличения давления крови в капиллярах, приводящего к их разрыву • Существует мнение о возможном участии в патогенезе вазоспазма ткани трофобласта.Факторы риска • Критический возраст первородящей (юный и старше 35 лет) • Многоплодная беременность, трофобластическая болезнь • Артериальная гипертензия и заболевания почек • Эклампсия и/или преэклампсия в анамнезе • Эклампсия и/или преэклампсия у близких родственниц • Невнимательное ведение беременной (ранняя диагностика и лечение гестоза и преэклампсии существенно уменьшают риск развития эклампсии)Патоморфология. Отёк мозга, полнокровие, тромбозы, кровоизлияния; поражения головного мозга — причина 20% летальных исходов при эклампсии.Клиническая картина• Судороги (локальные и генерализованные) •• Предвестники судорог: устойчивое повышение диастолического АД, головная боль, нарушения зрения, боль в эпигастральной области или правом верхнем квадранте живота. См. Преэклампсия •• Каждый припадок эклампсии продолжается 1–2 мин и состоит из 4 периодов: предсудорожного, тонических судорог, клонических судорог и разрешения припадка •• Возможны судороги на фоне нормального АД.• Потеря сознания, цианоз (не всегда).• Протеинурия (80%), отёки (70%), артериальная гипертензия.• Возможны ДВС, тромбоцитопения, нарушение функций печени, почечная недостаточность.• Предрасположенность к отёку лёгких и головного мозга при проведении инфузионной терапии. Увеличение объёма внеклеточной жидкости, неадекватно распределённой во внеклеточных пространствах, и уменьшение ОЦК (сгущение крови).Лабораторные данные • Анализ периферической крови — концентрация Hb чаще всего не изменена, Ht 34–38% • Содержание общего белка часто снижено, причём не всегда только за счёт альбумина • Остаточный азот крови — возможно понижение, во время судорожного припадка нередко увеличивается • Анализ мочи. Удельный вес при нормальной беременности — 1,020–1,025, при позднем токсикозе — 1,015–1,020 • Азот мочевины: при нормальном течении беременности — 780–1000 мг%, при гестозе — 480–500 мг% • Клиренс мочевины при нормальном течении беременности — 120–125, при гестозе — 51–60 • Клиренс креатинина при нормальном течении беременности — 170 мл/мин, при гестозе — 60–200 мл/мин.Специальные исследования • КТ или МРТ для выявления объёмных образований и кровоизлияний проводят при появлении очаговой неврологической симптоматики либо нехарактерных симптомов • Исследование ликвора для исключения менингита, энцефалита.Дифференциальная диагностика • Эпилепсия • Опухоль головного мозга • Разрыв аневризмы сосуда головного мозга • До выявления другой причины всем беременным с наличием судорог ставят диагноз эклампсии.ЛЕЧЕНИЕДиета. Бессолевая диета. При тяжёлом состоянии — парентеральное питание.Тактика ведения • Купирование судорог. При потере сознания и коматозном состоянии необходима консультация невропатолога • Постоянное наблюдение за гемодинамическими показателями матери и плода, ЧДД, выраженностью рефлексов (определение каждые 15 мин); определение почасового диуреза • Немедленное родоразрешение! При отсутствии условий для его проведения — кесарево сечение. В последовом и послеродовом периодах необходимо полностью восполнить кровопотерю • Инфузионная терапия — р-р Рингера с лактатом и 5% р-р глюкозы со скоростью 60–120 мл/ч под постоянным контролем ОЦК и Ht. Объём инфузионной терапии — 300–1500 мл, при родоразрешении путём операции кесарева сечения — до 2500–3000 мл • ГК, а также средства, улучшающие мозговое кровообращение (винпоцетин, пирацетам и т.д.) • Интенсивную терапию гестоза продолжают до трёх суток • Антигипертензивную терапию при необходимости продолжают до выписки родильницы • Профилактика гнойно-воспалительных осложнений. Наблюдение у терапевта в течение 1 года. Купирование судорог • Фиксированное положение пациентки во избежание травм, прикусывания и западения языка • Аспирация слизи изо рта и верхних дыхательных путей • Увлажнённый кислород или ИВЛ. Показания к ИВЛ: •• неэффективность проводимых мероприятий (приступ эклампсии продолжается) •• нарушение сознания вне приступа •• судорожная готовность •• остановка сердечной деятельности — в этом случае необходима комбинация ИВЛ с кардиореанимационными мероприятиями • Лекарственная терапия •• Магния сульфат ••• 20 мл 25% р-ра в/в ••• Затем через каждые 4 ч 50% р-р (5 г) в/м ••• Введение магния сульфата безопасно при следующих условиях (проверяют перед каждым введением): сохранён коленный рефлекс, дыхание не угнетено, диурез не менее 25 мл/ч •• Диазепам 2 мл 0,5% р-ра в/в (2 мг/мин) до купирования симптомов или достижения общей дозы 20 мг •• Тримеперидин — 1 мл 2% р-ра в/в •• Прометазин — 0,025 г.Осложнения • У 56% пациенток наблюдают преходящие неврологические нарушения, включая корковую слепоту • У большинства женщин не наблюдают длительных последствий эклампсии • Гибель плода.Течение и прогноз • У 25% женщин с эклампсией при следующей беременности возникает артериальная гипертензия, у 5% — артериальная гипертензия тяжёлой степени, у 2% — эклампсия • Уже рожавших женщин с эклампсией относят к группе высокого риска развития эссенциальной артериальной гипертензии • У рожавших женщин с эклампсией смертность выше, чем у первородящих.Профилактика • Тщательное наблюдение за беременными • Частое определение АД у беременных, имеющих артериальную гипертензию • Выявление и лечение преэклампсии.МКБ-10 • O15 ЭклампсияПримечания. Эклампсия без судорог — вариант эклампсии с расстройством сознания, артериальной гипертензией, отёками и значительной протеинурией при отсутствии судорожных припадков • Послеродовая эклампсия — судороги и коматозное состояние, сопровождающиеся артериальной гипертензией, отёками и протеинурией, развившиеся в течение 48 ч после родов.

24 Ручное обследование полоси матки после родов Если после проведенного массажа матка не сокращается или сокращается, а затем вновь расслабляется, а кровопотеря достигла 300 мл, то переходят к дальнейшим мероприятиям. Проводят ручное обследование полости матки в ходе которого удаляют сгустки крови, проводят ревизию плацентарной площадки (при выявлении задержавшейся доли плаценты ее удаляют), проверяют целостность стенок матки. При своевременном выполнении эта операция позволяет остановить кровотечение и предупреждает дальнейшую кровопотерю. При выявлении гипотонии проводят (очень осторожно) массаж матки на кулаке. Для закрепления эффекта остановки кровотечения накладывают поперечный шов на шейку матки, вводят в задний свод влагалища тампон, смоченный эфиром, в шейку матки вводят окситоцин или простагландин (средства, сокращающие матку), устанавливают пузырь со льдом на низ живота, восстанавливают кровопотерю. При отсутствии эффекта от всех манипуляций и продолжающемся кровотечении (кровопотеря свыше 1000 мл) переходят к операции — перевязке маточных и яичниковых сосудов или удалению матки (надвлагалищной ампутации или экстирпации матки). Одновременно вводятся кровезамещающие растворы, проводится переливание крови. Основными показаниями к операции являются:— гипотоническое кровотечение в послеродовом периоде;— задержка долек плаценты, сомнение в ее целости;— наличие рубца на матке; — для исключения разрыва матки; — после некоторых влагалищных родоразрешающих операций, если до и при выполнении были технические трудности. При выполнении операции ручного обследования полости матки необходимо, соблюдение следующих условий. Операция должна производится под наркозом и с соблюдением правил асептики. Техника операции. Левой рукой акушер разводит половые губы, кисть правой руки, сложенной в виде конуса вводит во влагалище, а затем в полость матки. Левая рука фиксирует дно матки через переднюю брюшную стенку. Внутренней рукой производят ревизию стенок матки. Обнаруженные при этом обрывки плацентарной ткани и оболочки удаляются. При необходимости производят бережный массаж матки на кулаке. Рука в полости матки складывается в кулак. Сочетанными движениями наружной и внутренней рук производится легкий, прерывистый массаж в течение 3—5 мин. Дальнейшее ведение как при операции ручного обследования полости матки.

Билет 9

25 Плод как объект родов Из всех частей доношенного зрелого плода особого изучения требует головка. Это обусловлено целым рядом причин. Во-первых, головка плода является наиболее объемнойлллотной частью и, продвигаясь, как правило, первой по родовому каналу, испытывает наибольшие затруднения. Во-вторых, от степени плотности костей черепа и их подвижности зависит в значительной степени способность головки сжиматься в одном направлении и увеличиваться в другом. Благодаря этому головка плода может приспосабливаться к размерам таза и преодолевать имеющиеся препятствия. Кроме того, от плотности костей черепа, их подвижности и размеров головки зависит вероятность травмирования мягких родовых путей женщины и, в известной степени, возникновение внутричерепной травмы плода. В-третьих, четко пальпируемые во время родов на головке плода швы и роднички позволяют уточнить характер вставления головки, ее положение в малом тазу.Согласно С. А. Михнову, головка плода имеет бобовидную форму. На головке новорожденного различают 2 неравные части: личико (сравнительно небольшая часть) и мозговой череп (объемная часть). Череп новорожденного состоит из 7 костей: двух лобных, двух теменных, двух височных и одной затылочной. Все кости мозгового черепа соединены между собой фиброзными пластинками, имеющими линейную форму. Эти фиброзные пластинки называются швами. Благодаря им кости черепа становятся подвижными относительно друг друга. На головке плода различают несколько швов, имеющих практическое_значение в акушерстве (см. цв.уклейку, рис. 9). Лобный шов (sut. frontalis) соединяет две лобные кости. Венечный шов(sut. coronaria) соединяет на каждой стороне черепа лобные и теменные кости и идет во фронтальном направлении. Сагиттальный, или стреловидный, шов (sut. sagittalis) соединяет две теменные кости. Лямбдовидный, или затылочный, шов (sut. lambdoidea) в виде греческой буквы )С и проходит между обеими теменными костями с одной стороны и затылочной костью с другой. Височный шов (sut. temporalis) соединяет на каждой стороне височные кости с теменной, лобной, основной и затылочной.Фиброзные пластинки в месте соединения швов называют родничками. Различают 2 главных родничка и 2 пары второстепенных (боковых). К главным родничкам относятся, большой и малый роднички. Передний, большой родничок (fonticulus anterior, fonticulus magnus, s. Bregmaticus) расположен на месте пересечения венечного,. лобного и фронтального швов. Он лежит в центре между четырьмя частями (двумя лобными и двумя теменными) и имеет форму ромба. Острый угол этого ромба направлен кпереди (ко лбу), а тупой — кзади (к затылку). Величина переднего родничка составляет обычно к моменту рождения 2—3 см. Малый родничок (fonticulus posterior, s. fonticulus minor, parvus) распожен на месте пересечения сагиттального и ламбдовидного швов. К моменту рождения он закрыт и определяется пальцем как место, в котором сходятся 3 шва, причем сагиттальный шов заканчивается в самом родничке и не переходит за его пределы, где определяется гладкая (затылочная) кость. На головке зрелого плода различают целый ряд размеров, которые необходимо знать для понимания биомеханизма родов (см. цв. вклейку, рис. 9).1. Прямой размер (diametr frontooccipitalis recta) — от переносицы до затылочного бугра — равен 12 см. Окружность головки, измеренная через эти точки (circumferentia frontooccipitalis), составляет 34 см.2. Большой косой размер (diametr mentooccipitalis, obliqus major) — от подбородка до самого отдаленного пункта на затылке — равен 13,5 см. Окружность головки, соответствующая этому размеру (circumferentia mentooccipitalis), составляет 38—42 см.3. Малый косой размер (diametr suboccipitobregmaticus, s. obliqus minor) — от подзатылочной ямки до переднего угла большого родничка — равен 9,5 см. Окружность головки, соответствующая этому размеру (circumferentia suboccipitobreg-matica), составляет 32 см.4. Средний косой размер (diametr suboccipitofrontalis, s. obliqus media) — от подзатылочной ямки до передней границы волосистой части головы — равен 10,5 см. Окружность головки, соответствующая этому размеру (circumferentia suboccipitofrontalis), составляет 33 см.5. Вертикальный, или отвесный размер (diametr sublinguobregmaticus, s. tra-cheobregmaticus, s. verticalis) — это расстояние от подъязычной кости до середины переднего родничка — равен 9,5 см. Окружность головки, соответствующая этому размеру (circumferentia tracheobregmatica, s. sublinguobregmatica), составляет 32 см.6. Большой поперегный размер (diametr biparietalis) — наибольшее расстояние между теменными буграми — составляет 9,25 см.7. Малый поперегный размер (diametr bitemporalis) — расстояние между наиболее удаленными друг от друга точками венечного шва — равен 8 см.На туловище зрелого плода определяют также размеры плечиков и ягодиц. Поперечный размер плечиков (distantia biacromialis) равен 12—12,5 см (длина окружности составляет 34—35 см). Поперечный размер ягодиц (distantia biiliacus) составляет 9—9,5 см (длина окружности равна 27—28 см).

26 Сочетанный гестоз возникает у беременных с соматическими заболеваниями или нейроэндокринной патологией. Чаще всего это артериальная гипертензия, нейроциркуляторная дистония, заболевания почек (пиелонефрит, хронический гломерулонефрит), печени и/или желудочно-кишечного тракта, нейроэндокринная патология (гипоталамический синдром, сахарный диабет, ожирение), наличие эндогенной инфекции.Сочетанный гестоз отличается следующими особенностями:o начинается рано (сразу во второй половине беременности, чаще в 22-24 нед гестации);o протекает длительно (свыше 4-6 нед) и тяжело;o течение стертое, атипичное, так как ведущими симптомами являются признаки сопутствующего заболевания, не всегда совпадающие с типичной клинической картиной гестоза и/или искажающие его течение;o всегда имеет место плацентарная недостаточность (ЗВУР, гипоксия плода);o отеки, гипертензия и протеинурия могут иметь максимальное проявление;o клинические и лабораторные показатели указывают на системное поражение сосудов, гемостаза, почек, печени, легких, а в особо тяжелых случаях - головного мозга;o синдром гиперкоагуляции нередко переходит в ДВС-синдром с вытекающими из него осложнениями тромботического, геморрагического и метаболического характера.Лейтмотивом сочетанного гестоза является его длительное течение, полиорганная патология и системные нарушения в:o плаценте - сосудах матки и сосудах плода;o системе артериальных сосудов материнского организма;o системе гемостаза;o системе иммунитета;o высших системах регуляции со стороны головного мозга, вегетативной и нейроэндокринной.

27 Биомеханизм при поперечно суженном тазе 1 момент-сгибание головки,стреловидный шов в прямом размере,высокое стояние стреловидного цва,2 момент внутренний поворот при переходе из широкой части таза в узкую,3 момент разгибание головки,4 момент внутрениий поворот плечиков и наружный поворот головки,проводная точка малый родничок,точка фиксации подзатылочная ямка нижний внутренний рай лонного сочленения,размер головки при рождении малый косой -9,5 см,родовая опухоль,в обл родничка,форма головки долихоцефалическая

Билет 10

28 Резус-фактор - это белок, который находится на поверхности эритроцитов. На резус-факторе крови мы остановимся подробно, поскольку резус-конфликт представляет опасность для плода.Поскольку наличие резус-фактора передается по наследству, угроза резус-конфликта существует только в том случае, если будущая мать резус-отрицательна (Rh-), а отец резус-положителен (Rh+). В такой ситуации, в большинстве случаев мать и ребенок будут резус-несовместимыми.Резус-фактор, антиген, содержащийся в эритроцитах людей. По наличию или отсутствию резус-фактора выделяют резус-положительные (около 85% людей) и резус-отрицательные (около 15% людей) организмы. При переливании резус-отрицательным лицам резус-положительной крови или при беременности резус-отрицательной женщины резус-положительным плодом возможны иммунные осложнения (гемолитическая болезнь новорожденных и др.). Для предупреждения осложнений вводят антирезус-гамма-глобулин. Учет резус-фактора, как и группы крови, обязателен при переливании крови. (Советский энциклопедический словарь)Более сотни наследуемых признаков крови могут быть объединены в определенные группы крови.Важнейшими из них являются: 0 (I), А (II), B (III) и АВ (IV)Люди, у которых нет резус-фактора, являются резус-отрицательными. Известно, что около 15% людей имеют отрицательный резус-фактор крови. Соответственно, остальная часть приходится на положительный резус-фактор.Угроза резус-конфликта при беременности обусловлена двумя основными причинами:1) женщина резус-отрицательна, а отец будущего ребенка резус-положителен;2) будущий ребенок наследует ген отца - резус-положительный.При наличии этих двух составляющих в организме беременной может начаться образование антирезусных антител. Угрозы резус-конфликта нет, если оба родителя резус-отрицательны или женщина резус-положительна (резус-принадлежность отца и будущего ребенка в данном случае значения не имеют).Антирезусные антитела (Rh-антитела) - это белковые соединения, вырабатывающиеся в организме матери в ответ на попадание в него резус-положительных эритроцитов плода. Иммунная система воспринимает их как чужеродные. При обнаружении антител устанавливается диагноз резус-сенсабилизации (от англ. "sencibility" - чувствительность, восприимчивость).Антитела могут появиться после прерывания маточной или внематочной беременности, а также после первых родов в случае, если родившийся ребенок резус-положителен.В подавляющем большинстве случаев, первая беременность у резус-отрицательной женщины протекает без осложнений. Риск развития резус-сенсибилизации возрастает при последующих беременностях. При второй беременности риск увеличивается на10% и еще более увеличивается с каждой последующей беременностью.Здоровью будущей мамы резус-сенсибилизация не вредит, но для плода, к сожалению, возможна опасность. Речь идет о возможном развитии гемолитической болезни (гемолиз-разрушение эритроцитов).Для предупреждения осложнений и нарушения функций жизненноважных органов плода необходимо сохранение первой беременности у резус-отрицательной женщины и постановка ее на специальный учет в специализированном центре.

29 Акушерские щипцы (forceps obstetrica) — 1) родоразрешающая операция, при которой плод извлекают из родовых путей роженицы с помощью специальных щипцов; 2) акушерский инструмент. Из множества существующих моделей щипцов в СССР наиболее часто используют изогнутые шипцы (см. Акушерско-гинекологический инструментарий).Наложение А. щ. производят с целью быстрого окончания родов в интересах роженицы и (или) плода при начавшейся гипоксии плода, осложнениях беременности (тяжелая нефропатия, преэклампсия, эклампсия), слабости родовой деятельности в периоде изгнания плода, экстрагенитальных заболеваниях женщины, требующих выключения потуг (пороки сердца, миопия высокой степени и др.). Операция может выполняться только при живом и доношенном плоде, соответствии размеров таза роженицы и головки плода, полном раскрытии маточного зева, нахождении головки плода в полости малого таза или в выходе из него, отсутствии плодного пузыря. Накладывает А. щ. акушер-гинеколог. Предварительно проводят влагалищное исследование роженицы четырьмя пальцами (большой палец остается вне половой щели) с целью определения степени открытия маточного зева, состояния плодного пузыря, положения стреловидного шва и родничков головки плода. Операцию выполняют в положении женщины на спине в гинекологическом кресле, на операционном столе или на рахмановской кровати; ноги роженицы должны быть согнуты в тазобедренных суставах и разведены (удерживаются с помощью ногодержателя). Перед операцией опорожняют мочевой пузырь с помощью катетера, производят туалет наружных половых органов. При наложении А. щ. применяют ингаляционный или внутривенный наркоз, возможна проводниковая ишиоректальная анестезия. В зависимости от того, в какой части малого таза (на выходе или в полости) находится головка плода, различают выходные (типичные) и полостные (атипичные) А. щ.Чаще применяют выходные акушерские шипцы при переднем виде затылочного предлежания плода. Их накладывают в поперечном размере таза и на поперечный (бипариетальный) размер головки. Чтобы не ошибиться в выборе ложки щипцов, перед введением их складывают так, чтобы левая ложка (на рукоятке ее находится замок) лежала под правой; рукоятка левой ложки должна быть в левой руке, правой — в правой руке (рис. 1). Первой всегда вводят левую ложку. Ее берут левой рукой, держат как писчее перо или смычок и вводят в половую щель с левой стороны; перед введением левой ложки для контроля и защиты мягких тканей во влагалище вводят четыре пальца правой (контрольной) руки так, чтобы они заходили за теменные бугры головки плода (рис. 2, а). Поступательное движение ложки щипцов должно осуществляться главным образом за счет силы ее тяжести, находящимся снаружи большим пальцем правой руки слегка подталкивают нижнее ребро ложки. Остальными пальцами правой руки, введенными внутрь, направляют ложку шипцов вперед с таким расчетом, чтобы она легла на головку плода сбоку, в плоскости поперечного размера выхода таза. О правильном положении введенной ложки в тазу можно судить по крючкам Буша на рукоятке шипцов: они должны стоять строго в поперечном размере выхода из таза. Ложка должна непременно зайти за концы пальцев контрольной руки, т.е. за теменной бугор головки плода. Рукоятку введенной левой ложки передают помощнику, который должен удерживать ее в этом положении. Всякого рода смещения правильно наложенной ложки в дальнейшем могут привести к осложнениям. Правую ложку А. щ. вводят в половую щель справа правой рукой под защитой введенных во влагалище пальцев левой руки (рис. 2, б). Правая ложка щипцов всегда должна лежать над левой. После введения правой ложки щипцы замыкают (рис. 2, в). При этом надо проверить, не попала ли в замок кожа промежности или слизистая оболочка влагалища. Для правильного замыкания рукоятки ложек должны лежать в одной плоскости и параллельно. Правильность наложения щипцов проверяют с помощью пробной тракции. Для этого левую руку следует положить на правую, которая захватывает рукоятки щипцов сверху; вытянутый указательный палец левой руки должен соприкасаться с головкой плода в области малого родничка (рис. 2, г). При тракции головка плода должна следовать за щипцами и за указательным пальцем левой руки. Для извлечения головки правой рукой, расположенной на рукоятке и в области крючков Буша, осуществляют энергичные влечения (собственно тракции); при этом левая рука должна быть снизу, а ее указательный палец находится в имеющейся около замка выемке (рис. 2, д). При таком положении левая рука оказывает при тракциях энергичное содействие правой. Щипцы вместе с головкой плода во время тракции должны проделывать движение по проводной линии таза. Нельзя делать ни качательных, ни вращательных, ни маятникообразных движений. При извлечении головки акушерскими щипцами надо чередовать тракции с паузами, как это бывает при схватках. Каждую тракцию начинают медленно, постепенно наращивая ее силу и, достигнув максимума, уменьшают силу тракции, переходя в паузу. Паузы должно быть достаточно длительными. Тракции по дуге делают до тех пор, пока не покажется затылок и подзатылочная ямка не достигнет нижнего края лобкового симфиза. Затем производят эпизиотомию (см. Перинеотомия) и приступают к выведению головки. Чаще перед извлечением головки плода щипцы снимают — вначале их осторожно размыкают, раздвигают ложки, затем каждую ложку берут в одноименную руку и извлекают так же, как они накладывались, но в обратном порядке (ложки должны скользить плавно, без рывков). После снятия щипцов головку и туловище плода выводят по общим правилам (см. Роды). Иногда головку плода выводят в щипцах. Для этого акушер встает справа от роженицы, левой рукой захватывает щипцы, правой защищает промежность. Осторожно, очень медленно, слегка потягивая щипцами головку, он поднимает рукоятку щипцов кпереди и разгибает головку плода. После извлечения головки щипцы снимают, туловище плода выводят по общим правилам. Полостные А. щ. накладывают на головку плода, которая находится в узкой, реже в широкой, части полости малого таза. В щипцах головка должна закончить внутренний поворот (ротацию), врезывание и прорезывание. При расположении стреловидного шва головки в одном из косых размеров таза щипцы накладывают в противоположном косом размере. При этом одну ложку вводят сзади головки и здесь оставляют (задняя, или фиксированная, ложка); другую ложку вводят сзади или сбоку, а затем поворачивают ее косо по дуге соответственно на 90° или 45° так, чтобы она попала на лежащий спереди теменной бугор (так называемая блуждающая ложка). Если стреловидный шов расположен в правом косом размере таза, фиксированной будет левая ложка, при расположении его в левом косом размере — правая. Тракции совершают по проводной линии таза — косо кзади, книзу и кпереди (по отношению к роженице). При наложении А. щ нередко возникают повреждения и разрывы шейки матки, влагалища, вульвы, промежности, поэтому после операции необходимо тщательно осмотреть мягкие родовые пути и ушить разрывы (см. Роды, родовой травматизм). В результате наложения А. щ. могут возникать травмы плода (см. Родовая травма новорожденных): повреждение кожи, вдавление костей черепа, парез лицевого нерва, внутричерепное кровоизлияние и др. После выписки из стационара женщина должна наблюдаться акушером-гинекологом женской консультации или акушеркой фельдшерско-акушерского пункта (см. Послеоперационный период, особенности амбулаторного ведения больных после гинекологических и акушерских операций), ребенок — педиатром и невропатологом.

30 Аборт инфицированный При длительном течении самопроизвольного аборта возможно развитие восходящей инфекции из влагалища (стафилококк, хламидии, эшерихии, стрептококк и др.) с последующим инфицированием эндометрия и плодного яйца. Патогенные микроорганизмы особенно часто проникают в матку при внебольничных (криминальных) абортах. Из матки микробы распространяются гематогенным и лимфогенным путем на яичники, маточные трубы, на тазовую брюшину и в окопоматочную клетчатку, вызывая развитие различных локализованных и генерализованных осложнений вплоть до септицемии. В зависимости от степени распространения инфекции различают: 1) неосложненный лихорадочный выкидыш (инфекция локализована в матке); 2) осложненный лихорадочный выкидыш (инфекция распространилась за пределы матки, но ограничивается областью малого таза); 3) септический выкидыш.Симптомы, течение инфицированного аборта. При неосложненном лихорадочном выкидыше отмечаются повышение температуры тела, слабость, головная боль, тахикардия, лейкоцитоз. Матка при пальпации безболезненна; со стороны придатков, тазовой брюшины и околоматочной клетчатки изменений нет. Осложненный лихорадочный выкидыш характеризуется ухудшением общего состояния больной, появлением болей внизу живота, ознобом, высоким лейкоцитозом, повышенной СОЭ. Матка чувствительна при пальпации, определяется одно- или двустороннее увеличение ее придатков. Если в воспалительный процесс вовлечена тазовая брюшина, в нижних отделах живота отмечаются перитонеальные явления. При септическом аборте состояние больной тяжелое: потрясающий озноб, выраженная лихорадка с явлениями общей интоксикации, бледностью кожных покровов, желтушностью склер, токсическими изменениями паренхиматозных органов. Нередко развиваются септический перитонит, тромбофлебиты, септическая пневмония, острая почечная недостаточность.Лечение инфицированного аборта. При неосложненном инфицированном выкидыше удаляют части плодного яйца (активный метод) или же эту операцию откладывают до стихания проявлений инфекции (выжидательный метод). При осложненном и септическом аборте назначают массивные дозы антибиотиков (но с обязательным учетом чувствительности микробной флоры к ним), сульфаниламиды, десенсибилизирующие препараты, витамины, в/в введение жидкости. Остатки плодного яйца удаляют только при сильном кровотечении (по жизненным показаниям). Обычно остатки плодного яйца удаляют только после стихания инфекции (предпочтительна вакуум-аспирация).

Билет 11

31 Работа ЖК по профилактике и лечению гестозов Безусловно, врачам амбулаторного звена (женской консультации) отводится ведущая роль в профилактике гестоза. Причем профилактику гестоза следует начинать задолго до наступления беременности и продолжать в течение всего срока гестации. Основные принципы профилактики гестоза в амбулаторных условиях: 1. Проведение оздоровительных и лечебно-оздоровительных мероприятий по предупреждению, выявлению и лечению гинекологической и соматической патологии у девочек-подростков и женщин группы резерва родов. 2. Вопрос о планировании беременности при наличии экстрагенитальной патологии следует решать совместно со смежными профильными специалистами с проведением в обязательном порядке прегравидарной подготовки. 3. Оптимизация психосоматического комфорта (устранение отрицательных эмоций, уверенность в благополучном исходе беременности, консультирование у психолога или психотерапевта, использование методов немедикаментозной терапии (музыкотерапии, цветотерапии и т.д.), отказ от вредных привычек, устранение профессиональных вредностей. 4. Нормализация режима труда и отдыха 1) Режим — лечебно-охранительный, спокойный, ночной сон должен быть не менее 8 — 10 час., рекомендуется дневной отдых в течение 1 — 2 час. Следует учитывать, что пребывание в теплой комфортной постели улучшает не только маточно-плацентарный, но и почечный кровоток. Целесообразно во время беременности ежедневно слушать спокойную классическую музыку. 2) Прогулки на свежем воздухе в течение часа должны быть не менее 2 раз в день, а в весенне-летнее время и чаще. 3) Следует избегать тяжелых физических нагрузок, стрессовых ситуаций, не стоит находиться в местах большого скопления народа. Это особенно важно при неблагополучной эпидемиологической ситуации (опасность заражения ОРВИ, гриппом и др.). Во время беременности противопоказано курение, употребление алкоголя, наркотических средств. 4) При отсутствии противопоказаний и при наличии возможностей эффективны уроки плавания в бассейне под руководством инструктора 1 — 2 раза в неделю, а также общеукрепляющая дыхательная гимнастика, так как гидротерапия способствует расширению сосудов почек, стимулированию диуреза, уменьшению периферического сосудистого сопротивления, падению артериального давления. 5. Питание должно быть сбалансированным и качественным. Правильное питание обеспечивает сохранение обмена веществ и эндокринно-гуморальные регуляторные механизмы. Питание при беременности должно быть дробным (рекомендуется 5 — 6-кратный прием пищи небольшими порциями). Несомненно, следует ограничить потребление поваренной соли до 3 — 5 г в сутки. Анализ собственных научных исследований позволил нам выделить следующие факторы и группы риска по развитию гестоза: 1. Первобеременные женщины; 2. Повторнобеременные с наличием: - патологии сердечно-сосудистой системы (гипертоническая болезнь, ВСД); обменно-эндокринных нарушений (сахарный диабет, нарушение жирового обмена); - гестоза в анамнезе; - вредных привычек; - многоводия; - многоплодия; - аномалий развития матки; - вредных профессиональных и бытовых факторов; - несбалансированного питания и отдыха, в том числе алиментарного - фактора; - несбалансированного иммунологического и генетического фона; - болезней печени и почек; - негативного отношения к собственной беременности, а также пациентки со следующими личностными психологическими особенностями (характеристиками): - при оценке ожидаемой (воображаемой) боли по визуальной аналоговой шкале свыше 6 см, по многомерной оценке боли (Мак-Гилловский опросник)-ранговый индекс боли более 40; - при наличии уровня тревожности более 45 баллов; - при наличии психосоматического индекса более 20 баллов. Лечебно-профилактические мероприятия в условиях женской консультации В I триместре-фитотерапия: для нормализации ЦНС-валериана, пустырник; для улучшения мочевыделительной функции-толокнянка, почечный чай, березовые почки, кукурузные рыльца, спорыш и др.; с целью иммунокоррекции-настой плодов шиповника, элеутерококк и др. Со II триместра-в период активного развития сосудистой системы плаценты, интенсивного роста плода, завершения внедрения трофобласта в спиральные артерии и окончания плацентации необходимо назначить: Магне В6. Магний-внутриклеточный катион, необходим как для расслабления, так и для сокращения скелетных мышц, а также мышечной ткани внутренних органов и сосудов. Обладает гипотензивным, седативным, противосудорожным, противоотечным свойством, защищает нервную систему от стрессов и ионизирующего излучения, регулирует температуру, стимулирует фагоцитоз. Магний-универсальный регулятор многих физиологических и биохимических процессов в организме. Он активирует более 300 ферментов, в т.ч. все ферментные системы, в которых принимает участие АТФ. Магний-антагонист ионов кальция, с его помощью поддерживается и увеличивается внутриклеточная концентрация калия, сохраняется потенциал покоя. Магний оказывает антитромботическое действие, подавляя активность тромбоксана А2 и стимулируя синтез простациклина. Витамин В6 позволяет проникать магнию внутрь клетки и оставаться там. Витамин Е-природное противоокислительное средство, участвует в биосинтезе гема и белков, пролиферации клетки, тканевом дыхании; обладает антиоксидантными свойствами. Тормозит ПОЛ, предупреждает гемолиз эритроцитов, препятствует повышенной проницаемости и ломкости сосудов, поддерживает структурную целостность и функциональную активность мембран клеток и субклеточных органелл. Хофитол-растительный препарат из листьев полевого артишока, обладающий антиоксидантным, гепатопротекторным и диуретическим действием, поддерживает синтез N0 (оксид азота) как главного вазодилятатора сосудов, способствует выделению из организма токсинов. Увеличивает выработку коферментов гепатоцитами и оказывает влияние на метаболизм липидов, холестерина и кетоновых тел. Аденозинтрифосфорная кислота (АТФ)-участвует во всех процессах обмена. При взаимодействии с актомиозином она распадается на аденозиндифосфорную кислоту и неорганический фосфат с высвобождением энергии. Аденозин стимулирует образование циклического аденозинмонофосфата (цАМФ), накопление которого способствует расширению сосудов. Через эндотелиальные рецепторы повышает активность эндотелиальной NО-синтазы, а соответственно и синтез N0-основного дилятатора сосудов организма. Депротеинизированный гемодериват крови молочных телят(актовегин)-гемодиализат из крови телят; содержит аминокислоты, олигопептиды, нуклеозиды, электролиты, микроэлементы, промежуточные продукты углеводного и жирового обмена. Под его влиянием улучшается внутриклеточный метаболизм: повышается обмен АТФ; активируются ферменты окислительного фосфорилирования, кислая и щелочная фосфатазы; усиливается синтез углеводов и белков; увеличивается приток ионов калия в клетку; происходит активация калий – зависимых ферментов; ускоряется распад продуктов анаэробного гликолиза. Кроме того, повышается фибринолитическая активность, улучшается микроциркуляция за счет образования новых капилляров, увеличивается энергетический запас клеток. Вобэнзим-препарат системной энзимотерапии; способствует уменьшению содержания фиксированных в плаценте иммунных комплексов. Оказывает противоотечное, анальгезирующее, иммуномодулирующее, противовоспалительное действие, повышает эффективность антибактериальной терапии, уменьшает выраженность побочного влияния антибиотиков. Способствует проникновению трофобласта в спиральные артерии. Воздействует на систему гемокоагуляции, растворяет отложения фибрина в сосудах, восстанавливая тем самым периферический кровоток, облегчая разрушение тромбов (в случае тромбоза, тромбоэмболических осложнений); нормализует агрегационную активность тромбоцитов путем снижения продукции тромбоксана; уменьшает влияние молекул адгезии, повышает способность эритроцитов изменять свою форму. Снижая вязкость крови, улучшает кровоснабжение органов и тканей, их трофику. Дипиридомол (курантил) – потенцирует активность аденозина, препятствуя его разрушению; тормозит агрегацию тромбоцитов, блокируя фосфодиэстеразу; предупреждает тромбообразование, улучшает микроциркуляцию. Под влиянием препарата уменьшается периферическое сопротивление и несколько снижается системное артериальное давление. Он устраняет гипоксию плода, стимулирует иммунную систему, активирует аденилатциклазу. При высокой степени риска развития гестоза (диагностический коэффициент 21 балл и более) первый курс лечебно – профилактической терапии следует начинать с 14 недель беременности с включением: магне В6 по 1 табл. 3-4 раза в день, внутрь 3-4 недели;АТФ-1,0 в/мышечно № 10; витамин Е-300 мг в день, внутрь 3 недели; хофитол по 2 табл. 3 раза в день, внутрь, 3 недели. При среднем риске развития гестоза (диагностический коэффициент от 11 до +20 баллов) указанные мероприятия необходимо проводить с 16 недель; при низком риске (ДК от 0 до +10 баллов)-с 18 недель гестации. Повторные курсы целесообразно рекомендовать с перерывами в 2 – 3 недели в течение всей беременности с включением вышеуказанных препаратов, в том числе: актовегин по 200 мг в сутки, вобензим по 3 табл. 3 раза в день, курантил (дипиридомол) по 1 табл. 3 раза в день, внутрь, продолжая не менее 14 дней.

32 Гипоксия внутриутробного плода - патологическое состояние, связанное с кислородной недостаточностью во время беременности и в родах. Эта патология относится к числу наиболее распространенных среди перинатальной патологии и является одной из самых частых причин перинатальной заболеваемости (21-45% в структуре всей перинатальной патологии).Термин перинатальный обозначает период внутрутробного развития с 28 недель, период родов и 7 дней после рождения ребенка (период новорожденности).Причины гипоксии плода и асфиксии новорожденного общие и разделены на 4 группы:первые три являются общими для гипоксии внутриутробного плода и асфиксии новорожденных, 4 группа присуща только для асфиксии новорожденных.Этапы на которых может страдать перенос кислорода.Состояние матери.Маточно-плацентарное кровообращение.Состояние плода.1 группа- заболевания матери.Кровопотеря - акушерские кровотечения - при отслойке плаценты, при предлежании плаценты, разрыве матки; заболевания крови (анемия, лейкоз и т.п.).шоковые состояния любого происхождения.Врожденые и приобретеные пороки сердца с нарушением гемодинамики.Заболевания бронхо-легочной системы с нарушением газообмена.Интоксикации любого вида - бытовые, промышленые, вредные привычки.Вторая группа - патология маточно-плацентарного и пуповинного кровотока.Патология пуповины (коллизии):узлы пуповиныобвитие пуповины вокруг конечностейвыпадение пуповиныприжатие пуповины в процессе родов при тазовом предлежании (поэтому роды при тазовом предлежании являются пограничной патологией так как в одних случаях роды могут пройти без осложнений, а в других при небольшой задержке продвижения плода головка , выходя последней пережимает пуповину надолго.Кровотечения:при отслойке плацентыпри предлежании плаценты.При этом кровообращение замедляется или прекращается.Разрыв сосудов при оболочечном прикреплении пуповины ( см.Аномалии развития плодного яйца) - патология прикрепления пуповины ( к оболочкам , краю плаценты). Рост сосудов может привести к разрыву, вероятнее всего это происходит при амниотомии.Нарушение плацентарного кровообращения в связи с дистрофическими изменения сосудов:при гестозепри переношенной беременности. Возникают процессы старения плаценты - трофические нарушения.Аномалии родовой деятельности - очень затяжные или быстрые роды, дискоординация родовой деятельности.3 группа - причины , связанные с плодом.Генетические болезни новорожденных.Гемолитическая болезнь новорожденного связана с иммуннологическим конфликтом между матерью и ребенком, начинается внутриутробно.Пороки сердца.Другие аномалии развития.Внутриутробная инфекция.Внутричерепная травма плода.4 группа - единственная причина, характерна только для асфиксии новорожденных - частичная или поная закупорка дыхательных путей.Патогенез гипоксии внутриутробного плода. Состоит в многообразии патофизиологических и биохимических процессов.В плоде в ответ на гипоксическое состояние , усиливается выброскортикостероидов, увеличивается число циркулирующих эритроцитов, ОЦК. На этом этапе: тахикардия, усиление двигательной активности плода, увеличение дыхательных движений плода, закрытие голосовой щели. Дыхание внутриутробное - это просто экскурсии грудной клетки - как бы тренировочные дыхательныельные движения.При нарастающей острой или продолжающейся хронической гипоксии мы видим процессы активации анаэробного гликолиза. Централизация кровообращения приводит к ухудшению периферического кровообращения. То есть плод стремится обеспечить кровью жизненноважные органы (сердце, головной мозг), при этом наступает гипоксия кишечника, почек, ног следовательно выделение мекония.Затем происходит срыв адаптации - истощается кора надпочечников, клинически это выражается брадикардией, аритмией, приглушенностью сердечных тонов. Движения плода замедляются и в конечном итоге затихают.Далее снижается МОК, возникает коллапс, гиповолемия с образованием тромбов, возникают многочисленные кровоизлияния, то есть ДВС синдром.Поэтому причиной геморрагий всегда является гипоксический фон ( и при наложении щипцов, или длительном стоянии головки в одной плоскости).Накопление углекислоты вызывает раздражение дыхательного центра. Плод начинает дышать через открытую голосовую щель, то есть аспирирует все что попадется на пути: околоплодные воды, слиз, кровь, и новорожденные рождается с готовыми ателектазами. Первый вдох такого ребенка может привести к спонтанному пневмотораксу даже без всяких внешних воздействий.Классификация по клиническим провлениям.Гипоксия внутриутробного плода в зависимости от степени выраженности: острая и хроническая. В зависимости от того если ли клинические признаки ГВП, или нет ГВП классифицируют на:угрожающая ГВПначавшаяся ГВПУгрожающая ГВП - это состояние когда нет еще клинических проявлений, но есть то состояние матери или плода которое может привести к ГВП (переношенная беременность, аномалии родовой деятельности и т.п.).начавшаяся гипоксия - это состояние с клиническими проявлениями ГВП.Клиника.При гипоксии возникает тахикардия, брадикардия (при более глубокой ГВП), аритмия, приглушенность тонов. В норме сердцебиение 120-160 ударов в минуту.Появление мекония в околоплодных водах.В начале ГВП - учащении усиление движений. При развитой ГВП - замедление и урежение движений.Угрожающиая ГВП требует профилактики, начавшаяся - лечения.Ранняя диагностика.Различные пробы (биохимические, функциональные, аппаратные.Клинические данные - особенно сердцебиение.Функциональные пробы:проба с физической нагрузкой заключается в изменении газового состава крови и воздухе.Тепловые пробы: горячий компресс или холод к животу.Введение атропина или окситоцина.Эти пробы позволяют выявить компенсаторные возможности плода, пока не развилась гипоксия.Бесстрессовый тест - реакция сердцебиения плода на собственные шевеления. В норме плод должен учащать сердцебиение на 10-12 ударов в минуту. Если плод реакции не дает следовательно это гипоксия. Сердцебиение также должно реагировать на схватку, что можно исследовнть с помощью кардиотокографа: используется ультразвуковой эффект (записывает сердцебиения, и схватки), суммирует сердцебиение и выдает ленту. Также записывается сократительная активность матки (токограмма). Децелерация - замедление сердцебиения во время схватки. Брадикардия раняя совпадает со временем схватки, как правило появляется во втором периоде родов , когда головка проходит узкую часть. Поздняя децелерация - брадикардция после схватки - признак поздней гипоксии.Электрокардио и фонография сердцебиеия плода: очень сложная расшифровка, то есть нужен компьтер для обработки.В первом периоде родов сердцебиение увеличивается в ответ на схватку, во втором периоде возможно кратковременное урежение сердцебиения, связанное с прижатием головки. При головном предлежании до 80 ударов в минут, при тазовом предлежании за норму можно считать даже тахикардию до 180 ударов в минут, что связано с особенностями расположения головки в области дна.Двигательная активность. 5 движений за 30 минут - норма, во 1 периоде - 1-3 шевеления, во втором периоде плод в норме не шевелится.Исследование околоплодных вод на предмет мекония - амниоскопия ( можно сказать есь или нет мекония) или оценить подтекающие воды (если нет плодного пузыря).Амниоцентез как правило используется по показаниям со стороны матери или плода: генетическая патология, гемолитическая болезнь новорожденного. Делается прокол пузыря. Наиболее часто проводится трансабдоминальный амниоцентез с введением иглы в амниотическую полость. Для амниоцентеза должно быть исключено расположение плаценты по передней стенке. Трансвагинальный, надлобковый амниоцентез используется в основном в ранних сроках.Определение кислотно-щелочного равновесия. Можно сделать при исследовании околоплодных вод, либо исследовать кровь из предлежащей части плода (поэтому делается только в родах, когда нет пузыря).Исследование маточно-плацентарного кровообращения.Определение уровня плацентарных гормонов в моче: можно судить о состоянии матчоно-плацентарного кровообращения и косвенно о состоянии плода. Определяют эстриол, прегнандиол (метаболит прогестерона), термостабильную щелочную фосфатазу в крови матери.Изотопные методы ( более научный метод).УЗИ: определяют размеры, структуру плаценты, гипотрофию при хронической гипоксии.Профилактика и лечение проводятся одними и теми же методами.Лечение. Лечение должно состоять в ликвидации причины гипоксии, а также лечения непосредственно гипоксии (медикаментозная патогенетическая терапия и скорейшее родоразрешение).Патогенетическая медикаментозная терапия:1 гр.Кислородотерапия проводится с помощью чистого кислорода, кислородно-воздушной смеси (кислород составляет 60%), ингаляции в течение 10-15 минут.Гипербарическая оксигенация. Можно даже вести роды в камере ГБО.2 гр. Препараты направленные на улучшение плацентарного кровообращения.Сосудорасширяющие средства: эуфиллин, трентал, курантил (последние 2 улучшают реологические свойтсва крови являясь деагрегантами), также можно назначить реополиглюкин.Эстрогены - усиливают маточно-плацентарное кровообращение: естественные эстрогены - фолликулин, искуственные - синестрол. Сигетин - препарат эстрогеноподобного действия.Токолитики - бета-адреномиметики: партусистен, бриканил, сальбутамол, ритодрин, алупент.3 гр. Средства, повышающие устойчивость плода к кислородной недостаточности. - антигипоксанты - седуксен, этимизол, оксибутират натрия, буфенин, пирацетам, дроперидол.4 гр. Препараты, направленные на усиление обменных процессов у плода: глюкоза, витамин С, группы В, глюконат кальция, кальция хлорид, унитиол, кокарбоксилаза, цитохром С и т.п.5 гр. Средства для борьбы с метабоилческим ацидозом. Гидрокарбонат натрия по контролем кислотно-щелочного равновесия так как он может легко привести к дисбалансу. Существуют женщины малой, средней, большой массы тела. В зависимости от этого вводят различное количество соды: 100-150-200 мл внутривенно капельно и после этого внутривенно 40 мл 40% глюкозы.Скорейшее родоразрешение. Методы зависят от состояния организма материВо время беременности и в пермо триместре родов используют кесарево сечение, во втором периоде - акушерские щипцы при головном предлежании, при тазовом предлежании - экстракция плода за тазовый конец.Асфиксия новорожденного - синдром, характеризующийся отсутствием дыхания или отделными нерегулярными, неэффективными при наличии сердечной деятельности.Асфиксия - термин не очень уместный так как в переводе с латинского это “без пульса”. Поэтому современное название асфиксии новорожденных - депрессия новорожденного (термин ВОЗ).Этиология и патогенез такие же как при ГВП так как асфиксия начинается с ГВП ( в 70-80% случаев).Диагностика.Оценка состояния новорожденного по ряду параметров: шкала Апгар ( 1910, Вирджиния Апгар). Признаки по 0-1-2 бальной системе: состояние сердцебиения, дыхания, кожных покровов , мышечного тонуса, рефлекторной возбудимости. Идеальная оценка 10, норма 8-10. Различают среднюю (6-5 баллов) и тяжелую ( 4-1 бала) степени асфиксии. 0 - баллов - это мертворождение.Можно охарктеризовать асфиксию новорожденного визуально: синяя асфиксия (6-5 баллов), белая асфиксия (1-4 бала).Лечение.Реанимационные мероприятия.Принципы:восстановление самостоятельного адекватного дыхания и устранение гипоксииликвидация нарушений центральной и периферической гемодинамикикоррекция метаболический нарушенийкоррекция энергетического балансаПоследовательность реанимационных мероприятий при асфиксии средней тяжести:Дыхательная реанимация:освобождение дыхательных путей (отсос грушей, электроотсосом). В норме в бронхах эмбриональная жидкость которая в родах выталкиваетсядыхательная реанимация в специальном помещении - одновременно делается: согревание ребенка, ИВЛ (масочный кислород) так как дыахние при этой степени тяжести поверхностное, но есть. 30-40 дыханий в минуту.В сосуды пуповины вводится реанимационные растворы: глюкоза 10% 5 мл на 1 кг веса, кокарбоксилаза 8 мг/кг; витамин С 5% 1-2 мл в зависимости от массы; глюконат кальция 1 мл/кг; гидрокарбонат натрия под контролем КЩР 2-4 мл/кг, этимизол 1.5% 0.3 мл. Если мероприятия неэффективны мы их расширяем до объема лечения тяжелой асфиксии новорожденных.Последовательность реанимационных мероприятий при асфиксии новорожденных тяжелой степени.Восстановить проходимость верхних дыхательных путей.Согревание ребенка.Интубация так как дыхание очень поверхностное или его нет вообще. ИВЛ с помощью дыхательных аппаратов - ВИТА, ВЛАДА, Johnson and Johnson.Внутривенно препараты см. Выше , добавить к этому гидрокортизон 5 мг на кг веса, либо преднизолон 1 мг на кг.Если мерприятия неэффективны и при наличиии брадикардии, аритмии, остановки сердца нужно провести наружный массаж сердца: ритмичные надавления указательным и средним пальцами правой руки на грудину в средней трети (на уровне сосков) с частотой 100-140 раз в минуту, на глубину 1-2 см. Если это неэффективно - введение адреналина гидрохлорида внутривенно 0.1 мл на кг веса. Если нет эффекта - адренилан внутрисердечно.Реанимация новорожденного прекращается:если сердечная деятельность не восстанавливается в течение 8-10 минут.Сердцебиение эффективно, но дыхание не восстанавливается через 15-20 минут на ИВЛ (так как если дыхание не восстанавливается значит имеется тяжелое поражение головного мозга).Вопрос решается юридически. Все реанимационные мероприятия не гарантируют от развития постгипоксических состояний: умственная, физическая отсталость, инвалидизация детства.

33 Биомеханизм родов при второй позиции, переднем виде затылочного предлежания 1 момент сгибание головки в поскости входа в малый таз,2 момент внутренний поворот при переходе из широкой части таза в узкую,3 момент разгибание головки,4 момент внутренний поворот плечиков и наружный поворот гловки,проводящая точка малый родничок,точка фиксации подзатылочная ямка нижний внутренний край лонного сочлененияРазмер-малый косой 9,5 см,родовая опухоль в области малого родничка,форма головки долихоцефалическя

Билет 12

34 Крестцовый ромб (син. Михаэлиса ромб) — углубление в крестцовой области, ограниченное сверху и снаружи выступающими краями больших спинных мышц, а снизу и снаружи — выступающими краями ягодичных мышц; форма К. р. меняется при некоторых патологических изменениях таза. Углубление под остистым отростком V поясничного позвонка образует верхнюю точку ромба, верхушка крестца — нижнюю точку, задневерхние ости подвздошных костей соответствуют боковым вершинам ромба. Форма крестцового ромба имеет большое значение в распознавании узкого таза. При общеравномерносуженном тазе ромб вытянут, а верхний и нижний углы становятся острыми; при плоскорахитическом и полусуженном тазе ромб деформируется, при нормальном тазе — ромб симметричен. При наружном тазоизмерении трудно учесть толщину костей таза. Известное значение имеет измерение сантиметровой лентой окружности лучезапястного сустава беременной (индекс Соловьева; рис. 4.14). Средняя величина этой окружности 14 см. Если индекс больше, можно предположить, что кости таза массивные и размеры его полости меньше, чем можно было бы ожидать по данным измерения большого таза. Если больше 15 см, то от размеров диагональной конъюгаты вычитают 10 см при измерении истинной конъюгаты. А если меньше 14 см, то вычитают 8 см. Напомним, при нормальных размерах вычитают 9 см для определения размеров истинной конъюгаты. 4. Окружность запястья (индекс Соловьева) измеряется ниже шиловидных отростков лучевой и локтевой костей предплечья (14-16 см).5. Ромб Михаэлиса. Продольный размер - 11 см, поперечный - 10-11см. Сумма продольного и поперечного размера ромба в норме соответствует размеру наружной конъюгаты.

35 Дискоординированная родовая деятельность Дискоординированная родовая деятельность характеризуется бессистемным сокращением отделов матки (дна и нижнего сегмента). Схватки регулярные, но очень болезненные и неэффективные; раскрытие зева происходит замедленно, несмотря на отсутствие признаков ригидности. Продвижения предлежащей части плода не происходит, нарушается самопроизвольное мочеиспускание, хотя признаков прижатия мочевого пузыря не отмечается. Часто возникает внутриутробная гипоксия плода вследствие расстройства маточно-плацентарного кровообращения.Лечение аномалий родовой деятельности определяется состоянием женщины. При сильном утомлении роженицы ей следует предоставить отдых на 2-4 ч (акушерский наркоз). Для этого проводят премедикацию: 0,5-1 мл 0,1 % раствора атропина сульфата п/к, затем 500-1000 мг виадрила в/в или 20 мл 20% раствора ГОМК.После окончания наркотического сна обычно родовая деятельность усиливается и дополнительного назначения средств, стимулирующих роды, не требуется. Если схватки остаются слабыми, применяют одну из медикаментозных схем родостимуляции. При зрелой шейке матки целесообразно в/в капельное введение окситоцина (5 ЕД окситоцина, разведенного в 500 мл 5% раствора глюкозы) со скоростью от 8 до 40 капель в 1 мин; при незрелой шейке матки перед введением окситоцина создают гормональный фон, назначая эстрогены - 20 000 ЕД эстрадиола дипропионата (эстрадиола пропионата) вместе с 0,5 мл наркозного эфира в толщу шейки матки. В последние годы с успехом применяют в/в введение 5 мг простагландина F2альфа в 500 мл изотонического раствора хлорида натрия или 2,5 мг простагландина F2альфа вместе с 2,5 ЕД окситоцина, разведенных в 500 мл изотонического раствора хлорида натрия. Скорость введения от 6 до 20-30 капель в 1 мин.Лечение чрезмерной (бурной) родовой деятельности осуществляют с помощью кратковременного эфирно-кислородного масочного наркоза. При дискоординированной родовой деятельности применяют седативные средства и спазмолитики (но-шпа по 2 мл в/м и др. ). Возможно также использование акушерского наркоза виадрилом или ГОМК.

36 Ведение беременности и родов при рубце на матке Рубцы на матке являются следствием • произведенного ранее кесарева сечения;• миомэктомии;• перфорации матки во время инструментального удаления плодного яйца или слизистой оболочки матки;• удаления трубы вместе с маточным углом при трубной беременности. Рубцы на матке остаются чаще всего после кесарева сечения.Важное значение имеет состоятельность такого послеоперационного рубца. Состоятельным считается послеоперационный рубец при почти полном восстановлении мышечной ткани. При гистологическом исследовании определяется неизмененный миометрий с мелкими очагами разрастания соединительной ткани, преимущественно вокруг сосудов. К несостоятельным относятся рубцы с преобладанием соединительной ткани. При гистологическом исследовании рубцовой ткани определяются прослойки волокнистой, нередко гиалинизированной ткани, а в миометрий — дистрофические и некробиотические изменения разной выраженности. Для диагностики состоятельности послеоперационного рубца до беременности используют гистерографию, гистероскопию, УЗИ. При гистерографии о неполноценности свидетельствуют изменение контуров матки и ниша в области предполагаемого рубца. При гистероскопии и неполноценном послеоперационном рубце определяются неровный рельеф стенки матки, углубления, расслоение мышечных волокон. Несостоятельность шва на матке диагностируют при УЗИ на основании дефекта в виде глубокой ниши треугольной формы; возможно истончение в области шва. Во время беременности состояние послеоперационного рубца и нижнего сегмента матки определяют при УЗИ. О морфологической состоятельности рубца свидетельствуют однородная структура тканей нижнего сегмента матки и толщина нижнего сегмента 3—4 см. Косвенно о состоянии нижнего сегмента и послеоперационного рубца на матке можно судить по данным анамнеза и объективного обследования беременной. Если кесарево сечение было произведено по поводу слабости родовой деятельности и особенно клинически узкого таза, то возможно предположить несостоятельность послеоперационного рубца на матке. Послеоперационные эндометриты, длительная гипертермия могут приводить к формированию неполноценного рубца. Заживление вторичным натяжением свидетельствует о возможной неполноценности рубца на матке. О том же свидетельствует отсутствие зрелости шейки матки перед родами.О неблагоприятном состоянии рубца на матке свидетельствуют угроза прерывания беременности и расположение плаценты в области предполагаемого места рассечения матки при предыдущей операции. Послеоперационные рубцы на матке можно считать состоятельными при:• отсутствии осложнений после первой операции;• благоприятном течении беременности (отсутствие длительной угрозы прерывания);• нормальном расположении плаценты (плацента не должна находиться в нижнем маточном сегменте);• подготовленности шейки матки к родам (оценка по шкале Бишопа 6-8 баллов).Косвенные признаки несостоятельности рубца на матке:• показания к предшествующей операции в виде клинически узкого таза, слабости родовой деятельности;• длительная угроза прерывания данной беременности;• расположение плаценты по передней стенке матки в нижнем маточном сегменте;• неподготовленность шейки матки перед предстоящими родами.При явных (УЗИ) или косвенных признаках несостоятельности нижнего сегмента матки беременную госпитализируют в родильный дом. Беременной сообщают о первых симптомах угрожающего разрыва матки по рубцу, при которых она должна срочно обратиться в родильное учреждение. Выявление с помощью УЗИ истончения нижнего сегмента, ниши являются показанием для госпитализации независимо от срока беременности. При состоятельном послеоперационном рубце госпитализация показана в 38—39 недель беременности. Родоразрешение у беременных с рубцом на матке может быть оперативным и через естественные родовые пути. Показания к повторной операции:• осложнения, послужившие причиной первого кесарева сечения (заболевания органов зрения, возраст, анатомически узкий таз и т.д.);•осложнения данной беременности, требующие оперативного родоразрешения (тазовое предлежание, крупный плод, предлежание плаценты и т.д.);• косвенные или ультразвуковые данные, свидетельствующие о неполноценности нижнего сегмента матки (области предполагаемого рубца).Условия родоразрешения через естественные родовые пути при рубце на матке:• отсутствие признаков несостоятельности рубца по клиническим данным и данным УЗИ;• зрелость шейки матки к предполагаемому сроку родов;• согласие пациентки.Роды при рубце на матке ведут с тщательным наблюдением за родовой деятельностью, состоянием плода и матки. При слабости родовой деятельности и отсутствии симптомов разрыва матки возможно использование окситоцина, тщательно наблюдая за состоянием матки и плода. В раннем послеродовом периоде показано ручное обследование матки.

Билет 13

37 Оценка по шкале Апгар Первый тест, который проходят новорожденные (и большинство с хорошими показателями), - это оценка состояния ребенка по шкале Апгар. Тест был предложен анестезиологом Виржинией Апгар. Результат, записанный через минуту после рождения и зафиксированный снова через 5 минут, отражает общее состояние новорожденного и основан на наблюдениях в пяти оценочных категориях. Состояние детей, которые набирают результат от 7 до 10 баллов, считается хорошим или превосходным, и им обычно требуется лишь обычный уход; те, кто набрал от 4 до 6 баллов, находятся в удовлетворительном состоянии, и им могут потребоваться лишь некоторые реанимационные процедуры; и тем, чей результат меньше 4, требуется немедленное оказание помощи для спасения их жизни. Одно время считалось, что дети, чей результат через 5 минут после рождения оставался низким, обречены в будущем иметь проблемы неврологического характера, но недавние исследования показали, что большинство таких детей вырастают нормальными и вполне здоровыми. Признаки

0 баллов 1 балл 2 балла

Пульс Отсутствует Менее 100 уд./мин Более 100 уд./мин

Дыхание Отсутствует Медленное, нерегулярное Хорошее, крик

Мышечный тонус отсутствует снижен Активно двигается

Рефлекторная возбудимостьОтсутствует Гримасы и движения движения, громкий крик

Цвет кожи Синюшный, бледный, белый розовая, конечности синие розовая

38 Преждевременные роды Недонашиванием беременности считают самопроизвольное ее прерывание в сроке от 22 до 37 недель Прерывание беременности до 16 недель - это ранние самопроизвольные выкидыши, от 16 недель до 22 недель - поздние самопроизвольные выкидыши, от 22 недель до 37 недель - преждевременные роды.ЭТИОЛОГИЯЭтиологические факторы недонашивания беременности сложны и многообразны. Это создает значительные трудности в диагностике, выборе методов лечения и профилактике недонашивания беременности. Под термином "привычный выкидыш" многие акушеры-гинекологи понимают прерывание беременности 2 и более раз.Основные причины прерывания беременности:- Генетические.- Нейро-эндокринные (гиперандрогения надпочечникового генеза, гиперандрогения яичникового генеза, нарушения функции щитовидной железы и др.).- Инфекционные заболевания женских половых органов, общие инфекционные заболевания.- Аномалии развития женских половых органов.- Генитальный инфантилизм.- Миома матки.- Экстрагенитальные неинфекционные заболевания матки.- Осложненное течение беременности.- Истмико-цервикальная недостаточность.Генетические заболевания. Важную роль в этиологии самопроизвольных выкидышей в ранние сроки беременности играют хромосомные нарушения, приводящие к гибели эмбриона. Так до 6 недель беременности частота хромосомных нарушений составляет 70%, в 6 - 10 недель - 45% и до 20 недель - 20%. При цитологическом исследовании выявляют различные варианты хромосомных аберраций (трисомия, моносомия, транслокация и др.). Большинство хромосомных нарушений наследственно не обусловлены и возникают в гаметогенезе родителей или на ранних стадиях деления зиготы.Нейро-эндокринные заболевания. В случае развития гиперплазии сетчатой зоны коры надпочечников или образования в ней опухоли, которая ведет к атрофии других слоев надпочечников, адреногенитальный синдром может сочетаться с болезнью Аддисона. При гиперплазии сетчатой и пучковой зоны коры надпочечников развиваются адреногенитальный синдром и синдром Кушинга. Такие тяжелые поражения коры надпочечника для недонашивания не характерны.Стертые формы синдрома Кушинга могут быть причиной недонашивания беременности. Синдром Кушинга развивается, как следствие гиперплазии пучковой зоны коры надпочечников и, так же как адреногенитальный синдром, может быть обусловлен гиперплазией или опухолью. При недостаточности надпочечников (болезнь Аддисона) также отмечают высокую частоту ранних и поздних выкидышей.Из всех заболеваний, которые сопровождаются гиперандрогенией яичникового генеза, наибольшее значение в проблеме недонашивания имеет синдром Штейна-Левенталя, который имеет несколько форм. Благодаря успехам терапии женщины, страдающие этим заболеванием, могут иметь беременность, которая часто протекает с явлениями угрозы прерывания. При этом наблюдается высокая частота самопроизвольного выкидыша. В основе синдрома Штейна-Левенталя лежит нарушение стероидогенеза в яичниках.При выраженной гипофункции щитовидной железы, как правило, возникает бесплодие, а при легких формах - невынашивание беременности. При гиперфункции щитовидной железы невынашивание встречается не чаще, чем в популяции. При тяжелой форме гипертиреоза беременность противопоказана.Инфекционные заболевания женских половых органов, общие инфекционные заболевания. Одной из частых причин недонашивания беременности являются инфекционные заболевания латентно протекающие, такие, как хронический тонзиллит, микоплазменная инфекция, хронические воспалительные заболевания женских половых органов, хламидиоз, вирусные заболевания.Аномалии развития матки в последние годы выявляют несколько чаще благодаря совершенствованию методов исследования (гистеросальпингография, ультразвуковое сканирование). Среди женщин, страдающих недонашиванием беременности, пороки развития матки отмечены в 10,8%-14,3% наблюдений. Причины нарушения репродуктивной функции большинство исследователей видят в анатомо-физиологической неполноценности матки, сопутствующей ей истмико-цервикальной недостаточности и гипофункции яичников.Пороки развития женских половых органов нередко сочетаются с аномалиями развития мочевыводящей системы, так как эти системы характеризуются общностью онтогенеза. При невынашивании беременности наиболее часто встречают следующие виды аномалий развития матки: внутриматочная перегородка (чаще неполная), двурогая, седловидная, однорогая и очень редко двойная матка.Механизм прерывания беременности при некоторых пороках развития матки связан не только с гипофункцией яичников, но и с нарушением процесса имплантации плодного яйца, недостаточным развитием эндометрия, вследствие неполноценной васкуляризации органа, тесными пространственными взаимоотношениями, функциональными особенностями миометрия.Генитальный инфантилизм характеризуют недоразвитие женских половых органов и различные нарушения в системе гипоталамус-гипофиз-яичники-матка. Определение уровня рецепции в эндометрии дало возможность подтвердить предположение, что в организме женщины имеется неадекватная тканевая реакция на гормоны яичников.Миома матки - одна из причин прерывания беременности. По данным Е. М. Вихляевой и Л. Н. Василевской (1981 г), у каждой 4-5-ой больной с миомой матки беременность осложнена угрозой прерывания, а самопроизвольные выкидыши наблюдали у 5-6% больных. Преждевременное прерывание беременности при миоме матки может быть обусловлено высокой биоэлектрической активностью миометрия и усилением ферментативной активности сократительного комплекса матки. Иногда угроза прерывания беременности обусловлена нарушением питания в узлах или их некрозом.Экстрагенитальные заболевания матери являются одной из частых причин прерывания беременности (сердечно-сосудистые заболевания, гипертоническая болезнь, хронические заболевания легких, почек, печени и др.).Осложненное течение беременности. Среди факторов прерывания беременности большое значение имеет ее осложненное течение. Токсикозы, в особенности тяжелые формы как ранние, так и поздние приводят к прерыванию беременности. Сюда же можно отнести неправильные положения плода, аномалии прикрепления плаценты, отслойку нормально расположенной плаценты, многоплодие, многоводие, маловодие.Истмико-цервикальная недостаточность встречается от 20% до 34% случаев и может быть травматической (анатомической) и гормональной. В первом случае недостаточность шейки матки обусловлена травмой шейки матки в области внутреннего зева, во втором - гормональной недостаточностью (недостаточность продукции прогестерона).ОБСЛЕДОВАНИЕ ЖЕНЩИН, СТРАДАЮЩИХ НЕДОНАШИВАНИЕМ БЕРЕМЕННОСТИОбследование женщин, страдающих недонашиванием беременности целесообразно начинать, когда больная находится вне беременности. В этом периоде имеют значительно больше возможностей для диагностики истмико-цервикальнойнедостаточности, пороков развития половых органов, внутриматочных сращений, генитального инфантилизма, а также для изучения особенностей эндокринных органов. При таком обследовании определяют фон, на котором происходит выкидыш или преждевременные роды, и создают предпосылки для применения соответствующей терапии с целью профилактики недонашивания беременности.КЛИНИКАНа Хельсинской конвенции Россия подписала соглашения, в которых среди других были рекомендации считать преждевременными роды от 22 недель до 37 недель беременности, когда рождается ребенок с массой тела от 500 г до 2500 г, длиной 35-45-47 см, с признаками незрелости, недоношенности.По клинике надо различать: угрожающие преждевременные роды, начинающиеся и начавшиеся.Угрожающие преждевременные роды характеризуют боли в поясничной области и нижней части живота. Возбудимость и тонус матки повышены, что может быть подтверждено данными гисперографии и тонусометрии. При влагалищном исследовании шейка матка сохранена, наружный зев шейки матки закрыт. У повторнородящих он может пропускать кончик пальца. Повышенная активность плода. Предлежащая часть плода прижата ко входу в малый таз.При начинающихся преждевременных родах - выраженные схваткообразные боли внизу живота или регулярные схватки, что подтверждают данные гистерографии. При влагалищном исследовании отмечают развертывание нижнего сегмента матки, укорочение шейки матки, нередко ее сглаживание.Для начавшихся преждевременных родов характерны регулярная родовая деятельность и динамика раскрытия шейки матки (более 3-4 см), что свидетельствует о далеко зашедшем патологическом процессе и его необратимости.Течение преждевременных родов имеет ряд особенностей. К ним относят частое преждевременное излитие околоплодных вод (40%), аномалии родовой деятельности (слабость, дискоординация), быстрые или стремительные роды при истмико-цервикальной недостаточности или затяжные, вследствие незрелой шейки матки, неподготовленности систем нейрогуморальных и нейроэндокринных механизмов регуляции, гипоксию плода. Возможны кровотечения в последовом и раннем послеродовом периодах, вследствие нарушения механизмов отслойки плаценты и задержки частей плаценты, инфекционные осложнения в родах (хориоамнионит) и послеродовом периоде (эндометрит, флебиты и др.).ДИАГНОСТИКАДиагностика угрожающих и начинающихся преждевременных родов нередко представляет определенные трудности. При обследовании беременной необходимо выяснить: причину преждевременных родов; определить срок беременности и предполагаемую массу плода, его положение, предлежание, сердцебиение, характер выделений из влагалища (воды, кровянистые выделения), состояние шейки матки и плодного пузыря, наличие или отсутствие признаков инфекции, стадию развития преждевременных родов (угрожающие, начинающиеся, начавшиеся), ибо терапия должна быть строго дифференцированной.С целью более объективной оценки акушерской ситуации при преждевременных родах можно использовать индекс токолиза, предложенный К. Баумгартеном в 1974 г. (Таблица 1). Сумма баллов дает представление об индексе токолиза: чем она меньше, тем более успешной может быть терапия. Чем она больше, тем больше вероятность того, что роды вступили в активную фазу и терапия по сохранению беременности будет безуспешной. Комплексное лечение угрожающих и начинающихся родов- Постельный режим.- Психотерапия, гипноз, применение седативных средств: отвар (15:200) или настойка (по 30 капель 3 раза в сутки) пустырника, отвар валерианы (20:200 по 1 ст. ложке 3 раза в сутки). Могут быть использованы седативные препараты: триоксазин по 0,3 г 2-3 раза в сутки, тазепам, нозепам по 0,01 г 2-3 раза в сутки, седуксен по 0,005 г 1-2 раза в сутки.- Спазмолитические препараты: метацин 1 мл, 0,1% раствора внутримышечно, баралгин (2 мл), НО-ШПА (2 мл 2% раствора внутримышечно 2-4 раза в сутки), папаверин гидрохлорид (2 мл 2% раствора внутримышечно 2-3 раза в сутки).- Токолитики: сульфат магния (10-12 г в/в в 5 % р-ре глюкозы), b-миметики: (алупент, партусистен, бриканил, ритодрин и др.), этанол (10% этиловый спирт в/в капельно), антогонисты кальция (изоптин, нифедипин), ингибиторы простагландинов (индометацин, напроксен), 0,25% раствор новокаина (50-100 мл внутривенно капельно под контролем показателей АД).- Немедикаментозные средства для снижения сократительной деятельности матки: электрорелаксация, чрескожная электростимуляция, электроанальгезия, иглорефлексотерапия.- Физиотерапия: электрофорез магния синусоидальным модулированным током (СМТ).Острый токолиз осуществляют путем в/в введения b-миметиков, которые действуют на b -рецепторы и вызывают релаксацию матки. Токолитики назначают при угрозе преждевременного прерывания беременности в сроке от 28 до 37 недель и при необходимости регуляции сократительной деятельности матки в период раскрытия и изгнания (частые, чрезмерно сильные, дискоординированные сокращения матки, гипертонус, тетанус матки).Условия применения токолитиков: наличие живого плода, целый плодный пузырь (либо незначительное подтекание вод), необходимость профилактики дистресс-синдрома, открытие шейки матки не более 2-4 см.Противопоказания к применению токолитиков - тиреотоксикоз, глаукома, сахарный диабет, сердечно-сосудистые заболевания (стеноз устья аорты, идиопатическая тахикардия, нарушение сердечного ритма, врожденные и приобретенные пороки сердца), внутриматочная инфекция или подозрение на нее, многоводие, кровяные выделения при предлежании плаценты, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, нарушение сердечного ритма плода, уродства плода, подозрение на несостоятельность рубца на матке.Применение b-миметиков – партусистена, бриканила, ритодрина для подавления сократительной деятельности матки заключается в следующем: 0,5 мг партусистена или 0,5 мг бриканила разводят в 250-400 мл изотонического раствора натрия хлорида и вводят внутривенно капельно, начиная с 5-8 капель в 1 мин и постепенно увеличивают дозу до прекращения сократительной активности матки. Средняя скорость введения раствора 15-20 капель в минуту в течение 4-12 час. В случае положительного эффекта, за 15-20 мин до окончания внутривенного введения препарата, его начинают давать внутрь. Партусистен и бриканил - в дозе 0,5 мг 4-6 раз в сутки или по 0,25 мг через 2-3 ч. Через 2-3 дня в случае отсутствия сократительной деятельности матки дозу токолитиков начинают уменьшать и постепенно снижают в течение 8-10 дней.Минитоколиз осуществляют с 13-14 недель беременности. b-миметики дают в микро дозах в таблетках (по 1 табл. в сутки, разовая доза 1/2, 1/3 табл.).При угрозе преждевременных родов неотъемлемой частью терапии должна быть профилактика дистресс-синдрома у новорожденного путем назначения беременной глюкокортикоидных препаратов, которые способствуют синтезу сурфактанта и более быстрому созреванию легких плода. Беременным на курс лечения назначают 8-12 мг дексаметазона (по 4 мг в/м 2-3 дня или в таблетках по 3 мг 4 раза в сутки в 1 день, по 2 мг 3 раза на 2-ой день, по 2 мг 2 раза на 3-й день)При преждевременном излитии околоплодных вод и отсутствии родовой деятельности при сроке беременности 28-34 недели, хорошем состоянии матери и плода, отсутствии инфекции и тяжелой акушерской и экстрагенитальной патологии следует придерживаться консервативно-выжидательной тактики. Основными недостатками подобной тактики ведения является возрастание опасности хориоамнионита во время беременности и эндометрита в послеродовом периоде, а также гнойно-септических заболеваний у недоношенных детей.К выбору метода ведения родов необходимо подходить дифференцировано. Консервативное ведение требует соблюдать следующие условия:- беременных с преждевременным излитием околоплодных вод госпитализировать в специальную палату, обрабатываемую по таким же правилам, как помещение родильного блока;- смену белья проводить ежедневно, а замену стерильных подкладных пеленок 3-4 раза в день;- следить за состоянием матери и плода, ежедневно измерять окружность живота, высоту стояния дна матки, определять количество и характер изливающихся вод, каждые 3 часа измерять температуру и др.;- контролировать состав крови, мочи, мазков, 1 раз в 5 дней делать посев из шейки матки на микрофлору;- с профилактической целью – санация влагалища.Показания к родоразрешению при длительном подтекании околоплодных вод:- продление беременности до 36-37 недель, рост массы плода до 2500 г;- появление скрытых ( лейкоцитоз и сдвиг влево, микрофлора в канале шейки матки и др.) или явных (повышение температуры, мутные воды с запахом из влагалища) признаков инфекции;- признаки страдания плода (тахи- или брадикардия, усиленное шевеление плода).

39 Механизм при плоскорахитическом тазе 1 момент-1долгое стояние в плоскости входа,2 умеренное разгибание,3стреловидный шов-только в поперечном размере,4асинклитическое вставление Негеля,2 момент внутренний поворот при переходе из широкой части таза в узкую,3 момент разгибание головки,4 момент,внутренний поворот плечиков инаружный поворот головки,проводная точка большой родничок,точка фиксации,подзатылочная ямка,нижний край лонного сочленения,размер головки прямой 12 см,родовая опухоль в обл родничка,форма головки сплющенная

Билет 14

40 Запоздалые роды. Запоздалые роды. - Беременность, продолжающаяся от первого дня последней менструации больше 287 дней (41 неделя), называется переношенной, а роды - запоздалыми. Являются довольно частым осложнением и встречаются в 10% случаев. Одной из главных причин принято считать нарушение функции центральной нервной системы, нередко наблюдается у одних и тех же женщин.Симптомы и течение.При перенашивании обычно обнаруживаются различные изменения в плодном яйце. В зависимости от ее срока вес плода повышается до 4000 г и выше, увеличивается его рост на 2-3 см и более, объем головки. При этом череп становится массивнее и плотнее, а роднички и швы - менее широкими и растяжимыми, вследствие чего подвижность костей, особенно теменных по отношению друг к другу значительно снижается. Поэтому головка проходит через родовые пути с некоторым трудом, что влечет его внутричерепные травмы и повреждение промежности материРождение крупных плодов не ялияется правилом: приблизительно у 20 % детей, в том числе переношенных на 4 недели и больше, такие же (или даже пониженные) основные показатели развития, как и у появившихся в срок. В таких случаях обращает на себя внимание слабое развитие подкожно-жировой клетчатки новорожденного: морщинистая кожа, отсутствие сыровидной смазки, за исключением шеи и паховых складок и т.п. Послед также претерпевает значительные изменения. Вес его превышает обычный на 50-100 г. Часто в плаценте обнаруживаются пекротизированные участки с дегенеративными изменениями или обызвествлением. Сосуды переполнены кровью и расширены, особенно капилляры ворсин. Околоплодные воды в первые 1-2 недели перенашивапия мало отличаются от нормальных. В дальнейшем они окрашиваются в слабозелеповатый цвет, продолжая оставаться прозрачными. Воды становятся "грязными" при перенашивании свыше 4 недель, приобретая темно-серую окраску.Одновременно наблюдается их уменьшение, сгущение и при очень длительной беременности количество снижается до 50-100 мл. В таких случаях происходит обычно прижизненный распад кожи плода, окрашивание амниональной оболочки и пуповины в зеленоватый или грязно-зеленый цвет.Основным осложнением при перенашивании является внутриутробная дородовая (антенатальная) смерть плода. Он долгое время остается в матке и подвергается мацерации (безгнилостному влажному омертвению), а в дальнейшем и частичному рассасыванию. При таких несостоявшихся родах у беременной наблюдаются явления интоксикации, особенно выраженной в случаях, когда через поврежденные оболочки плода проникают гнилостные бактерии.Течение запоздалых родов отличается рядом особенностей, неблагоприятно сказывающихся на здоровье роженицы и особенно плода. Главными из них являются: 1) раннее отхождение околоплодных вод; 2) слабость родовых сил; 3) длительность родового акта; 4) гибель плода; 5) кровотечение в последовом или раннем послеродовом периодах.Распознается перенашивание по совокупности признаков: а) отсутствие родов в предсказанный срок; б) уменьшение окружности живота при целости плодного пузыря больше, чем на 10 см в течение 2-3 недель, считая со дня ожидавшихся, но не наступивших родов; в) ухудшение сердечной деятельности плода (приглушение тонов сердца, бывших до этого отчетливыми, экстрасистолия, а за несколько часов или за 1-2 дня до внутриутробной смерти - аритмия); г) отхождение передних вод, окрашенных мекопием; д) "ложные схватки" - прекращение начавшейся было родовой деятельности, продолжавшейся не менее суток, которая после этого в течение недели не возобновляется, и роды не наступают. В случае внутриутробной смерти плода движения его прекращаются, сердечные тоны не выслушиваются, через 1-2 дня из молочных желез может быть выдавлено молоко вместо молозива.Лечение.. Имеет цель вызвать роды не позднее, чем спустя 2-3 недели после предполагаемого срока их нормального наступления, не допустить гибели плода, предотвратить осложнения. Если нависает непосредственная угроза жизни плода или имеется выраженное несоответствие головки плода тазу матери, возникают относительные показания к кесареву сечению

41 Клинически узкий таз В процессе изгнания плода из полости матки вовремя родов он проходит через костное основание родового канала – малый таз, практически неподатливое, сплошное костное кольцо. Отклонения в строении костного таза, особенно уменьшение его размеров, может затруднить течение родов и даже представить непреодолимое препятствие к прохождению через него головки плода.Анатомически узким тазом считают таз, в котором все или хотя бы один из размеров укорочен по сравнению с нормальными на 1,5-2 см. Сужение таза может также сопровождаться и деформацией костей таза.Существует еще понятие о функциональной полноценности таза. У женщин с малыми размерами таза самопроизвольные роды без всяких осложнений наблюдаются в тех случаях, когда между величиной головки плода и величиной таза отсутствует несоответствие, что бывает при головке плода, ее хорошей способности к конфигурации ( головка уменьшается за счет того, что несросшиеся еще кости черепа находят одна на другую, как черепица ) и удовлетворительной родовой деятельности. Такой анатомически узкий таз считается функционально полноценным.Клинически узким тазом является такой таз, который представляет затруднение или препятствие для течения конкретных родов, независимо от его размеров. Это несоответствие ( диспропорция ) между головкой плода и тазом матери. Оно может наблюдаться при абсолютно нормальных размерах таза и больших размерах головки плода, сниженной способности ее к конфигурации, при неправильном ее вставлении и других причинах.Таким образом, следует иметь в виду, что не каждый анатомически узкий таз будет одновременно узким и в функциональном плане, в то время как не каждый функционально узкий таз является анатомически узким. Частота возникновения клинически узкого таза при анатомически узком тазе – 25-30%, а при нормальных размерах таза – 0,3%.Признаки узкого таза?Сделать предположение об анатомических изменениях костного таза врачу позволяют следующие признаки:низкий рост беременной ( менее 160 см ); короткие пальцы кистей и стоп ( размер обуви менее 23 ( 36 ), длина кисти менее 16 см, I и III пальцы руки менее 6 и 8 см, соответственно ); рост женщины более 165 см в сочетании с хромотой, нарушением походки, искривлением конечностей, позвоночника; выявление всех факторов в жизни женщины, которые могли бы оказать неблагоприятное влияние на формирование женского таза; нарушение менструального цикла; указание на осложненное течение предыдущих родов. Причины анатомически узкого тазаНа формирование женского таза оказывают влияние многие факторы:частые, в том числе инфекционные, заболевания в детском возрасте, неполноценное питание, недостаток витаминов, нарушение обменных процессов, к деформации таза приводят повреждения костей и сочленений таза при рахите, туберкулезе, полиомиелите, опухолях, при неправильном сращении перелома, врожденные аномалии таза; деформация позвоночника ( при его искривлении ), отсутствие или укорочение конечности, патология в тазобедренных суставах; гормональные нарушения в период полового созревания ( эта причина является одной из главных ). Диагностика узкого тазаПри узком тазе вследствие высоко стоящей головки плода дно матки поднимается очень высоко и начинает отклоняться от вертикали почти в горизонтальное положение. У первородящих за счет упругой стенки живота наблюдается так называемый «остроконечный» живот. У повторнородящих в связи со слабостью брюшного пресса матка отклоняется еще больше кпереди, характерен «отвислый» живот.Важную информацию о строении таза получают при его инструментальном измерении. Акушера интересуют главным образом строение и размеры малого таза ( внутреннего костного канала, создаваемого костями таза ), как имеющего решающее значение при прохождении через него плода, особенно его головки.О внутренних размерах малого таза косвенно судят при наружном измерении таза, которое проводят традиционными методами – с помощью тазомера ( акушерского циркуля ) и сантиметровой ленты. На основании полученных данных можно судить об анатомических особенностях малого таза, т.к. между размерами большого и малого таза имеется зависимость.Только после влагалищного исследования, при котором определяют один из размеров малого таза, обследуют стенки таза изнутри, его емкость, наличие деформаций, с учетом данных наружного тазоизмерения можно поставить диагноз узкого таза и степень его сужения.Однако окончательный диагноз анатомически узкого таза, его форму и степень сужении устанавливают при использовании дополнительных методов исследования: рентгеновского метода ( рентгенопельвиметрии ) и метода компьютерной томографической пельвиметрии, более точного и безопасного по сравнению с рентгеновским методом, и при ультразвуковом исследовании. Эти методы исследования используют, если по результатам наружных измерений таза возникает подозрение на его значительное сужениеПри анатомически узком тазе родоразрешение может быть осуществлено через естественные родовые пути и оперативным способом. Роды могут:протекать нормально; быть затрудненными, но заканчиваться благополучно при оказании правильной помощи; быть очень тяжелыми, с осложнениями, опасными для роженицы и плода.Выделяют четыре степени сужения анатомически узкого таза: При III-IV степени сужения малого таза он считается абсолютно узким и является показанием к родоразрешению только путем операции кесарева сечения, равно как и при наличии костных опухолей, грубых деформаций в малом тазе, представляющих препятствие для прохождения плода.При II степени сужения малого таза ввиду возможных опасных осложнений для матери и плода чаще всего прибегают к родоразрешению путем кесарева сечения. Возможно ведение родов через естественные родовые пути при недоношенной беременности ( в этом случае размеры плода малы, в связи с чем возможны роды даже через узкий таз ).Вышеперечисленные ситуации встречаются крайне редко.При I степени сужения малого таза роды обычно начинают вести через естественные родовые пути с определением функциональной полноценности таза. Кесарево сечение проводят при сочетании сужения с тазовым предлежанием ( в этом случае плод обращен тазовым концом к выходу из матки ), крупным, особенно переношенным, плодом, неправильным положением плода, рубцом на матке, при сочетании с другими отягощающими моментами. Ведение родов при узком тазе требует от врача-акушера большой выдержки и искусства. Только вовремя ( в конце первого и во втором периоде ) решается вопрос, будет ли данный анатомически узкий таз в функциональном отношении узким или нормальным. Функциональной оценке таза предшествует его анатомическая оценка ( определение формы таза и степени сужения ) и определение величины плода.Причинами клинически узкого таза помимо его анатомического сужения могут быть: крупный плод, гидроцефалия ( водянка мозга с большими размерами головки плода ), неправильное вставление головки, перенашивание.О клинически узком тазе говорят, когда при полном открытии шейки матки головка плода не продвигается по родовым путям. Условное время выжидания на опускание головки у первородящих женщин составляет 1-1,5 часа, у повторнородящих – до 1 часа, хотя это, прежде всего, зависит от состояния матери и плода.При наличии клинически узкого таза отказываются от выжидательной тактики ведения родов и в интересах плода и матери склоняются в сторону операции кесарева сечения. При некоторых патологических неправильных вставлениях головки функциональную оценку таза вообще не проводят, т.к. роды через естественные родовые пути невозможны.Важно максимально длительное время сохранять целостность плодного пузыря, для этого роженица соблюдает постельный режим, укладывается на тот бок, где находится отклонившаяся головка, либо куда обращена спинка плода, что способствует опусканию и сохранению околоплодных вод.Роды ведутся под постоянным тщательным наблюдением за состоянием плода и сократительной деятельностью матки с помощью кардиотокографов. Регулярно применяют медикаменты, улучшающие маточно-плацентарное кровообращение.С целью профилактики слабости родовой деятельности широко применяют витамины, глюкозу для увеличения энергетического потенциала, обезболивающие и спазмолитические средства. При развитии слабости родовой деятельности родоусиление применяют редко – при легких степенях относительного клинического несоответствия.Проводится тщательное наблюдение за состоянием роженицы, выделениями из родовых путей, за мочеиспусканием. При затруднении мочеиспускания мочу выводят катетером. Чаще обычно проводятся влагалищные исследования: они обязательны после излития вод с целью своевременной диагностики выпадения петли пуповины или мелкой части плода; они нужны для функциональной оценки таза ( вставление головки, ее конфигурация, продвижению по родовому каналу ).Во время родов у женщин с узким тазом широко применяют рассечение промежности. В момент рождения головки или сразу после рождения малыша вводят сокращающие матку средства для профилактики кровотечения.Беременные женщины с анатомически узким тазом относятся к группе высокого риска в связи с возможными осложнениями для матери и плода. Своевременная дородовая госпитализация позволяет не допустить перенашивания, провести дообследование с целью уточнения формы и степени сужения таза, выработать оптимальную тактику ведения родов.

42 Общие принципы зашивания разрывов влагалища и промежности. Методика зашивания подробно излагается в курсах акушерства. Здесь мы ограничиваемся лишь приведением основных общих положений, которых следует придерживаться при выполнении данных оперативных вмешательств.При разрывах стенок влагалища вначале надлежит тщательно разобраться в топографии разрыва и его глубине. Это осуществляется с помощью введенных во влагалище зеркал и подъемников при хорошем освещении операционного поля. Обнаружение кровоточащего сосуда облегчается наложением кохеровских зажимов на края разрывов. Кровотечение обычно легко останавливается после обкалывания сосуда кетгутовой лигатурой, после чего края разрыва сближаются путем наложения нескольких швов. При значительных разрывах задней, стенки влагалища нередко приходится накладывать до этого еще и погружные швы для лучшего сближения поврежденных тканей, особенно если имеется еще и нарушение целости промежности.При разрывах и трещинах в области клитора кровопотеря может быть очень значительной. Для ее остановки следует прибегать к глубокому обкалыванию кровоточащих участков тонкой кетгутовой нитью. В дополнение к наложению швов иногда хороший гемостатический эффект дает плотное прижатие в течение 5—10 минут поврежденных участков небольшим марлевым тампоном.При разрыве варикозных узлов наружных половых органов и промежности целесообразно наложение восьмиобразных тонких кетгутовых швов. При полных разрывах промежности с повреждением целости сфинктера ani и прямой кишки (разрывы промежности 3-й степени) вначале ликвидируются повреждения кишки и сфинктера наложением ряда тонких кетгутовых швов, а в дальнейшем восстанавливается целость промежности рядом погружных швов во избежание оставления «карманов», не вошедших в шов. При надобности накладываются швы и на поврежденную заднюю стенку влагалища. Кожу промежности зашивают узловыми шелковыми швами или накладывают на ее разрыв серфины. Наложение швов на разрывы влагалища и промежности рекомендуется производить под местной инфильтрационной анестезией 0,25% раствором новокаина. Обычно даже при ликвидации значительных разрывов оказывается достаточным введение 40—50 мл новокаина.

Билет 15.

43 Тазовым дном принято называть мощный мышечно-фасциальный пласт, который закрывает выход таза снизу. Часть тазового дна, располагающаяся между задней спайкой половых губ и отверстием заднего прохода, называют акушерской, или передней, промежностью. Задней промежностью называют часть тазового дна, которая располагается между заднепроходным отверстием и копчиком.Тазовое дно представлено тремя слоями мышц, покрытых фасциями. 1. Нижний (наружный) слой состоит из мышц, сходящихся в сухожильном центре промежности. По форме расположения они напоминают восьмерку, подвешенную к костям таза. Луковично-пещеристая мышца ( m. bulbocavernosus ) обхватывает вход во влагалище, прикрепляется к сухожильному центру и клитору. При сокращении этой мышцы сжимается вход во влагалище. Седалищно-пещеристая мышца ( m. ischiocavernosus ) начинается от седалищного бугра нижней ветви седалищной кости и прикрепляется к клитору. Поверхностная поперечная мышца промежности ( m. transverses perinea superficialis ) начинается от нижней ветви седалищной кости, а оканчивается в сухожильном центре промежности. Наружный сфинктер заднего прохода ( m. sphincter ani externus ) – мышца, сжимающая конечную часть прямой кишки. Глубокие пучки мышцы берут свое начало от верхушки копчика, обхватывают заднепроходное отверстие и оканчиваются в сухожильном центре промежности.2. Средний слой – мочеполовая диафрагма ( diaphragma urogenitale ), занимающая переднюю половину выхода таза. Она представляет собой треугольную мышечно-фасциальную пластинку, расположенную под симфизом, в лобковой дуге. Через мочеполовую диафрагму проходят мочеиспускательный канал и влагалище. В переднем отделе мочеполовой диафрагмы мышечные пучки окружают мочеиспускательный канал и образуют его наружный сфинктер. В свою очередь в заднем отделе заложены мышечные пучки, идущие в поперечном направлении к седалищным буграм, данная часть мочеполовой диафрагмы называется глубокой поперечной мышцей промежности ( m. transverses perinea profundus ). 3. Верхний (внутренний) слой именуется еще диафрагмой таза ( diaphragma pelvis ). Этот слой состоит из парной мышцы, поднимающей задний проход ( m. levator ani ). Обе широкие мышцы, поднимающие задний проход, образуют своеобразный купол, верхушка которого обращена вниз и прикрепляется к нижнему отделу прямой кишки (немного выше заднепроходного отверстия). Широкое же основание купола обращено вверх и прикрепляется к внутренней поверхности стенок таза. В переднем отделе диафрагмы между пучками мышц, поднимающих задний проход, имеется продольно расположенная щель, через которую из полости таза выходят мочеиспускательный канал и влагалище ( hiatus genitalis ). Мышцы, поднимающие задний проход, состоят из отдельных мышечных пучков, начинающихся от разных отделов стенок таза. Этот слой мышц таза является самым мощным.Все мышцы, представляющие тазовое дно, покрыты фасциями.Можно отметить следующие функции тазового дна:1) является опорой для внутренних половых органов, способствует сохранению нормального положения органов малого таза. Особое значение отдается мышцам, поднимающим задний проход. При сокращении этих мышц происходят замыкание половой щели, сужение просвета прямой кишки и влагалища. При возможном повреждении мышц тазового дна происходят опущение и выпадение половых органов, а также мочевого пузыря и прямой кишки;2) является опорой не только для половых органов, но и для внутренностей. Мышцы тазового дна участвуют в регуляции внутрибрюшного давления совместно с грудобрюшной перегородкой и мускулатурой брюшной стенки;3) имеют значение мышцы тазового дна и при изгнании плода во время родового акта, все три слоя мышц тазового дна растягиваются и образуют широкую трубку родового канала. После родов мышцы тазового дна вновь приобретают свои первоначальные форму и положение.С акушерской точки зрения различают два отдела таза: верхний (большой таз) и нижний (малый таз). Условной границей между этими отделами является пограничная линия: спереди – верхний край симфиза и лобковых костей, с боков – дугообразные линии подвздошных костей, сзади – крестцовый мыс. Плоскость, располагающаяся между большим и малым тазом, является входом в малый таз.

44 Анатомически узкий таз Таз считается анатомически узким, если хотя бы Один из размеров его по сравнению с нормой уменьшен на 1,5 -2 см.Классифицируют узкие тазы по форме и степени сужения. Наиболее часто встречающимися формами сужения таза являются общеравномерносуженный, простой плоский, плоскорахитический и общесуженный плоский таз. О степени сужения судят по величине истинной конъюгаты, которую вычисляют по измеренным наружной и диагональной конъюгатам. Различают 4 степени сужения таза. по Литцману-Снегиреву. I степень сужения — истинная конъюгата меньше 11 см и не более 9 см. При этой степени сужения таза роды в большинстве случаев заканчиваются самопроизвольно. Однако встречаются затруднения, особенно при конъюгате, приближающейся к 9 см. II степень сужения — истинная конъюгата колеблется от 9 до 7 см. При этой степени сужения роды доношенным пло-дом возможны при хорошей родовой деятельности и конфигурации головки, но нередко возникают затруднения и препятствия, являющиеся показанием к оперативному родоразрешению. III степень сужения — истинная конъюгата 7—5 см. Роды доношенным плодом через естественные родовые пути невозможны. Извлечь плод через естественные родовые пути удается только при помощи плодоразрушающих операций. Сохранить жизнь ребенку можно только путем кесарева сечения. IV степень сужения - истинная конъюгата 5 см и меньше. Родоразрешение через естественные родовые пути невозмож-но даже при помощи плодоразрушающих операций: таз настолько узок, что нельзя извлечь плод по частям. Единственным методом родоразрешения является кесарево сечение (абсолютно узкий таз). При определении степени сужения таза следует учитывать толщину костей, которая определяется по объему запястья (индекс Соловьева). При индексе, равном 14 см и менее, степень сужения будет меньше вычисленной, а при индексе более 16 см она будет больше. По Малиновскому 3 степени сужения: 1ст-10-8 см, 2ст -8-6см, 3ст -6 и менее.

45 Среди экстагенитальной патологии у беременных заболевания почек и мочевыводящих путей занимают второе место после болезней сердечно-сосудистой системы и представляют большую опасность, как для матери, так и для плода. При нарушении работы почек во время беременности развиваются и тяжело протекают гестозы, часто наблюдается преждевременная отслойка плаценты, возможны выкидыши и преждевременные роды. Есть опасность инфицирования плода, его гипотрофия и хроническая гипоксия. В свою очередь беременность может способствовать возникновению почечной патологии или обострению скрыто протекавших до беременности хронических заболеваний почек. Беременность предрасполагает к заболеванию почек вследствие нарушения уродинамики по мере увеличения размеров матки, а также воздействия прогестерона на рецепторы мочевыводящих путей. Снижение тонуса верхних мочевых путей ведет к тому, что в почечной лоханке повышается давление – это имеет значение в развитии пиелонефрита .Инфекция проникает в мочевые пути восходящим путем (из мочевого пузыря), нисходящим-лимфогенным ( из кишечника, особенно при запорах), гематогенным (при различных инфекционных заболеваниях). Возбудителями заболеваний почек являются кишечная палочка, грамотрицательные энтеробактерии, синегнойная палочка, протей, энтерококк, золотистый стафилококк, грибы типа Candida. К наиболее часто встречающимся клиническим формам можно отнести пиелонефрит, бессимптомную бактериурию, гидронефроз. Значительно реже встречаются гломерулонефрит, мочекаменная болезнь Беременных с пиелонефритом относят к группе высокого риска. Наиболее частое осложнения пиелонефрита – поздний гестоз, невынашивание беременности, внутриутробное инфицирование плода. Чаще всего пиелонефрит обнаруживают в сроке беременности 12-15, 24-29, 32-34 и 39-40 недель, а так же в послеродовой период на 2-5 и 10-12 сутки.Пиелонефрит может возникнуть впервые или проявиться (обостриться), если женщина болела им до беременности. Клинические признаки пиелонефрита: Острый пиелонефрит проявляется резким повышениетемпературы, болями в поясничной области, ознобом и потом, общим недомоганием, головной болью, интоксикацией. При хроническом пиелонефрите могут быть тупые боли в пояснице. В анализах мочи присутствует в небольших количествах белок и увеличено слегка количество лейкоцитов. Во время беременности хронический пиелонефрит может обостряться несколько раз. В каждом случае необходима госпитализация. Лечение пиелонефрита беременных и родильниц проводят по общим принципам терапии воспалительного процесса. В комплекс лечебных мероприятий входит: диетотерапия, фитотерапия, позиционная терапия, антибактериальная, уросептическая, спазмолитическая и дезинтоксикационная терапии. Роды при пиелонефрите должны по возможности происходить через естественные родовые пути, поскольку кесарево сечение в условиях инфицированного организма нежелательно. В некоторых случаях, при тяжелом гестозе и отсутствии эффекта от лечения, проводят досрочные роды. После родов не менее 10 дней продолжается лечение пиелонефрита в условиях стационара. Бессимптомная бактериурия довольно часто наблюдается у беременных. Это такое состояние, когда в анализа мочи обнаруживают большое количество бактерий ( кишечная палочка, клибсиелла, энтеробактерии, протей) без каких либо клинических признаков инфекции мочеполовых путей. Поскольку приблизительно в 25% случаях на фоне бессимптомной бактериурии у беременных развивается пиелонефрит, то при обнаружении признаков бессимптомной бактериурии беременная должна быть обследована на предмет выявления скрыто протекающего заболевания мочевой системы. Во всех случаях выявления бессимптомной бактериурии проводится профилактическое лечение, которое резко снижает вероятность развития пиелонефрита. Серьезность возможных осложнений для беременных, связанных с заболеваниями почек, заставляет вносить изменения в процедуру ведения беременности при обнаружении подобных патологий у женщины. В случае имеющегося до беременности или проявившегося уже во время беременности заболевания почек, женщина должна наблюдаться обновременно и у акушера и у нефролога. Желательно, чтобы наблюдающий беременность врач имел специализацию по ведению беременности с патологиями почек.

Билет 16

46 Профилактику гнойно-воспалительных послеродовых заболеваний должны начинать с первых недель беременности. В женской консультации необходимо выявить беременных, относящихся к группе высокого риска развития бактериальной инфекции или с ее проявлениями, и проводить превентивные и лечебные мероприятия.В акушерском стационаре должны неукоснительно соблюдать правила асептики и антисептики, широко внедрять новые технологии родовспоможения. К ним относят: ранее прикладывание новорожденного к груди, систему изолированного совместного пребывания матери и ребенка с последующей ранней выпиской из родильного дома, ограничение использования у здоровых женщин средств и методов санитарной обработки, нарушающих биоценоз организма (поверхностные антисептики, бритье подмышек и лобка). С целью предотвращения образования полирезистентных штаммов госпитальной инфекции в отдельно взятом акушерском стационаре следует использовать ограниченное количество антибиотиков первой очереди и их комбинаций, а антибиотики второй очереди использовать строго по показаниям.

47 Переднеголовное предлежание 1 момент умеренное разгибание головки,2 момент внутрениий поворот при переходе из широкой части таза в узкую,3 момент сгибание головки,4 момент разгибание головки,5 момент внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки,проволящая точка большой родничок,точка фиксации переносье нижний край лонного сочленения верхушка копчика затылочный бугор,размер прямой 12 см,родовая опухоль в области бодьшого родничка,форма головки башенная

48 Классическое ручное пособие при тазовом предлежании плода заключается в выведении ручек и головки во втором периоде родов. Показанием к ручному пособию является задержка рождения ручек и головки, которая находится в полости малого таза. Если после рождения туловища до нижних углов лопатки не произошло рождение ребенка, в течении 2—3 мин, то приступают к ручному пособию. Методика. Сначала освобождают ручки, а затем головку плодаРучки начинают освобождать после рождения туловища плода до угла лопатки обращенной кзади. Первой освобождают ручку, обращенную кзади (к промежности), так как только в этом отделе родовых путей акушер может ввести руку и достичь локтевого сгиба ручки плода.• Каждая ручка плода выводится одноименной рукой акушера — правая ручка — правой, левая ручка — левой.• Первой всегда освобождается ручка, обращенная кзади.• Для освобождения обращенной кпереди ручки туловище плода поворачивают так, чтобы вторая ручка находилась со стороны промежности.Освобождение ручек проводят при расположении туловища плода в прямом размере. При первой позиции левой рукой берут за голеностопные суставы ножек и туловище плода размещают параллельно правому паховому сгибу матери. Правой рукой входят со стороны промежности в родовые пути и доходят до локтевого сгиба ручки плода. Умывательным движением (перед личиком) извлекают ручку. При этом следует избегать сильного давления на плечевую кость и предплечье из-за опасности их повреждения. Ручка, обращенная кпереди, иногда рождается сама. Если этого не происходит, то плод следует повернуть на 180° так, чтобы оставшаяся ручка была бы обращена к промежности. Для этого двумя руками обхватывают грудку плода (большие пальцы расположены на спинке) и осторожно поворачивают плод так, чтобы спинка прошла под лоном. С целью облегчения такого сложного движения плод следует слегка подтолкнуть вверх, внутрь матки. Для освобождения второй ручки туловищу плода вновь придается положение, параллельное паховому сгибу матери, и ручка извлекается за локтевой сгиб перед личиком плода (умывательное движение).После освобождения ручек приступают к освобождению головки. При извлечении головка должна совершить такие же движения в полости малого таза, как и при самопроизвольных родах: сгибание, внутренний поворот и затем фиксироваться подзатылочной ямкой под лоном с тем, чтобы во время сгибания родился сначала подбородок, а затем личико с волосистой частью головки. В процессе извлечения головки важно правильно ее захватить и делать влекущие движения строго в соответствии с направлением проводной оси таза. Головку захватывают чаще всего приемом Морисо—Левре—Лашапель. При этом туловище плода располагается на предплечье левой руки акушера, II и III пальцы этой руки располагаются на верхней челюсти плода, способствуя сгибанию головки. Иногда II палец вводят в рот, чтобы, нажав на нижнюю челюсть, согнуть головку. II и IV пальцы правой руки располагают на плечиках плода, а III — на затылке, помогает сгибанию головки.Тракции проводятся по направлению проводной оси таза, следуя за поворотом головки, которая к концу изгнания располагается в прямом размере таза. Если головка находится в широкой части полости малого таза, то влечение осуществляют косо кзади, книзу и кпереди, при нахождении головки в узкой части полости малого таза — книзу и кпереди. Во время извлечения головки ассистент придерживает дно матки, препятствуя разгибанию головки. Во время оказания ручных пособий при тазовых предлежаниях необходимо обращать внимание на то, чтобы спинка плода поворачивалась кпереди, так как образование заднего вида чревато осложнениями, связанными с рождением головки. Ввиду большого количества осложнений для плода и новорожденного при тазовых предлежаниях нередко встает вопрос о кесаревом сечении во время родов. Показаниями к экстренному кесареву сечению в родах являются:• излитие околоплодных вод при неподготовленной шейке матки;• ножное предлежание плода;• аномалии родовой деятельности (слабость, дискоординация);• признаки гипоксии плода по данным кардиомониторинга;• отсутствие продвижения тазового конца плода;• предлежание или выпадение петель пуповины в первом периоде родов;• выпадение ножки (ножек) плода при неполном раскрытии шейки матки у первородящих.Расположение тазового конца плода в широкой части полости малого таза не является препятствием для кесарева сечения. Течение и ведение третьего периода родов не отличаются от таковых при головном предлежании. Послеродовый период у большинства родильниц протекает нормально, но послеродовые заболевания наблюдаются чаще, чем при головных предлежаниях. Это связано с более частым повреждением мягких родовых путей из-за применения пособий и хирургических вмешательств при тазовом предлежании плода.

Билет 17

49 Новые формы в работе врача ЖК 1. организацию и проведение санитарно-профилактической работы среди женщин; 2. профилактические осмотры женского населения; 3. проведение работы по контрацепции для предупреждения не планируемой беременности; 4. обеспечение преемственности в обследовании и лечении беременных, родильниц и гинекологических больных между женской консультацией и родильным домом, детской консультацией, другими лечебно-профилактическими учреждениями (консультация “Семья и брак”, консультативно-диагностические центры, медико-генетические консультации). Важной задачей врача женской консультации является взятие на учет беременных и осуществление лечебных мероприятий беременным, включенным в группу риска. НАБЛЮДЕНИЕ БЕРЕМЕННЫХ Главная задача женской консультации - диспансеризация беременных. Срок взятия на учет - до 12 недель беременности. При первом посещении заполняют “Индивидуальную карту беременной и родильницы” (форма 111у), в которой записывают все данные опроса, обследования, назначения при каждом посещении. После клинического и лабораторного обследования (до 12 недель) определяют принадлежность каждой беременной к той или иной группе риска. Для количественной оценки факторов риска следует пользоваться шкалой "Оценка пренатальных факторов риска в баллах" (приказ №430). ГИНЕКОЛОГИЧЕСКАЯ ПОМОЩЬ Выявляют гинекологические заболевания при посещении женщинами женской консультации, на профилактических осмотрах в женской консультации или предприятиях, смотровых кабинетах поликлиник. На каждую женщину, первично обратившуюся в женскую консультацию, заводят “Медицинскую карту амбулаторного больного” (форма 025у). При наличии показаний для диспансеризации, заполняют “Контрольную карту диспансерного наблюдения” (форма 030у). ОРГАНИЗАЦИЯ АКУШЕРСКО-ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ ЖЕНЩИНАМ НА ПРОМЫШЛЕННЫХ ПРЕДПРИЯТИЯХ Врачи акушеры-гинекологи женской консультации проводят на предприятиях, прикрепленных к консультации, комплекс лечебно-профилактической работы. Для проведения этой работы врачу отводят один день в неделю. В настоящее время в женской консультации выделяют акушера-гинеколога для работы с предприятиями из расчета один врач на 2000-2500 женщин. На предприятии акушер-гинеколог проводит: 1. профилактические осмотры женщин; 2. углубленный анализ гинекологической заболеваемости; 3. исходов беременности и родов; 4. ведет прием гинекологических больных; контролирует работу комнаты личной гигиены; 5. изучает условия труда женщин на предприятии; 6. участвует в работе по улучшению условий труда работниц. ОРГАНИЗАЦИЯ АКУШЕРСКО-ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ ЖЕНЩИНАМ СЕЛЬСКОЙ МЕСТНОСТИ Выездная женская консультация является регулярно действующим филиалом женской консультации центральной районной больницы (ЦРБ) и создана для оказания врачебной акушерско-гинекологической помощи сельскому населению. На сельском фельдшерско-акушерском пункте (ФАП) доврачебной помощи работа акушерки направлена в основном на раннее взятие на учет и систематическое наблюдение беременных с целью предупреждения осложнений беременности, проведения санитарно-просветительной работы. Периодическое врачебное обследование женщин на ФАП осуществляют врачи женской консультации районной больницы (РБ) или центральной районной больницы (ЦРБ), а также врачи выездной бригады ЦРБ в составе акушера-гинеколога, терапевта, стоматолога и лаборанта. Главная задача выездной женской консультации - диспансерное наблюдение беременных и оказание помощи больным с гинекологическими заболеваниями. АНАЛИЗ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ЖЕНСКОЙ КОНСУЛЬТАЦИИ Анализ работы проводят по следующим разделам деятельности женской консультации: общие данные по консультации, анализ профилактической деятельности, акушерская деятельность. Анализ акушерской деятельности включает: отчет о медицинской помощи беременным и родильницам (вкладыш № 3): раннее (до 12 недель) взятие на диспансерное наблюдение беременных, осмотр беременных терапевтом, осложнения беременности (поздние гестозы, заболевания, не зависящие от беременности), сведения о новорожденных (родились живыми, мертвыми, доношенными, недоношенными, умершие), перинатальная смертность, смертность беременных, рожениц и родильниц (материнская смертность.

50 ДВС синдром ЭТИОЛОГИЯ Тяжелые формы гестозов, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, геморрагический шок, эмболия околоплодными водами, сепсис, заболевания сердечно-сосудистой системы, почек, печени, резус-конфликт, переливание несовместимой крови, неразвивающаяся беременность и др. Выше перечисленные состояния приводят к гипоксии тканей и метаболическому ацидозу, что в свою очередь вызывает активацию кровяного и тканевого тромбопластина.Механизм развития ДВС-синдромаI фаза. Образование активного тромбопластина - самая продолжительная фаза гемостаза. В ней принимают участие факторы плазменные. (XII, XI, IX, VIII, X, IV, V) и факторы тромбоцитарные (3, 1).II фаза. Переход протромбина в тромбин. Происходит при действии активного тромбопластина и участии ионов кальция (фактор IV).III фаза. Образование фибрин-полимера. Тромбин (при участии ионов кальция (фактор IV) и фактора тромбоцитов (4) переводит фибриноген в фибрин-мономер, который при действии VIII фактора плазмы и тромбоцитарного фактора 2 превращается в нерастворимые нити фибрина-полимера.Изменение прокоагулянтов в звене гемостаза, активация тромбоцитарного звена приводят к агрегации тромбоцитов с выделением биологически активных веществ: кининов, простагландинов, катехоламинов и др. Они влияют на сосудистую систему.При замедленном течении крови через разветвления мелких сосудов происходит ее расслоение на плазму и эритроциты, заполняющие разные капилляры. Теряя плазму, эритроциты теряют способность к передвижению и скапливаются в виде медленно циркулирующих, а затем нециркулирующих образований. Происходит стаз, агрегация, а затем и лизис, высвобождается связанный со стромой эритроцитов кровяной тромбопластин. Поступление в кровоток тромбопластина вызывает процесс внутрисосудистого свертывания крови. Выпадающие при этом нити фибрина опутывают глыбки эритроцитов, образуя "сладжи" - комочки, оседающие в капиллярах и еще больше нарушающие однородность структуры крови. Важную роль в развитии "сладж"-феномена играют два взаимосвязанных явления - снижение кровотока и увеличение вязкости крови (М.А. Репина, 1986). Происходит нарушение кровоснабжения тканей и органов.В ответ на активацию системы коагуляции включаются защитные механизмы - фибринолитическая система и клетки ретикулоэндотелиальной системы.На фоне диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови вследствие повышенного потребления прокоагулянтов и усиления фибринолиза развивается повышенная кровоточивость.Разными авторами предложены различные классификации стадий в течении ДВС-синдрома, хотя в клинической практике синдром ДВС не всегда проявляется в такой четкой форме.М.С. Мачабели выделяет 4 стадии:I стадия - гиперкоагуляции, связанная с появлением большого количества активного тромбопластина.II стадия - коагулопатия потребления, связанная с уменьшением прокоагулянтов из-за включения их в микротромбы. Одновременно активизируется фибринолизIII cтадия - резкое снижение в крови всех прокоагулянтов вплоть до развития афибриногенемии на фоне выраженного фибринолиза. Эта стадия характеризуется особенно тяжелыми геморрагиями. Если больная остается жива, то тромбогеморрагический синдром переходит в следующую стадию.IV стадия - восстановительная. Происходит постепенная нормализация состояния свертывающей системы крови. Нередко в этой стадии выявляются осложнения перенесенного ДВС-синдрома - острая печеночная недостаточность, острая почечная недостаточность, острая дыхательная недостаточность, нарушение мозгового кровообращения.Федорова З.Д. и др. (1979), Барышев Б.А. (1981) предлагают следующую классификацию течения синдрома ДВС:I стадия - гиперкоагуляции. Продолжительность этой фазы различна. В ней наблюдают уменьшение времени свертывания крови, снижение фибринолитической и антикоагуляционной активности, укорочение тромбин-теста. Клинически в этой стадии наблюдают гиперемию кожных покровов, чередующуюся с цианозом, мраморность рисунка, особенно на верхних и нижних конечностях, иногда озноб, беспокойство больной, тахикардию.II стадия - гипокоагуляции. По данным коагулограммы отмечается потребление факторов свертывания, появляются продукты деградации фибриногена и фибрина (ПДФ), уменьшается число тромбоцитов, увеличивается тромбиновое время, несколько уменьшается время лизиса сгустка фибрина, снижается активность антитромбина III. Клинически отмечают усиление кровотечения из родовых путей, раневых поверхностей, появляются кровоизлияния на коже, носовые кровотечения, петехиальные высыпания на боковых поверхностях грудной клетки, бедрах, верхнем веке. Кровь, изливающаяся из матки, содержит рыхлые сгустки, которые быстро лизируются.III стадия - гипокоагуляции с генерализованной активацией фибринолиза. Коагулограмма: уменьшение числа и ослабление функциональных свойств тромбоцитов, снижение концентрации и активности прокоагулянтов, циркуляция в крови больших количеств продуктов деградации фибриногена и фибрина (ПДФ), резкое повышение фибринолитической активности, дальнейшее увеличение свободного гепарина. Клиника - выделяется жидкая не свертывающаяся кровь, иногда образуются единичные мелкие сгустки, которые быстро лизируются. Наблюдается генерализованная кровоточивость мест инъекций, венесекций, операционного поля, гемотурия, появляются геморрагические выпоты в грудной и брюшной полостях, перикарде.IV стадия - полное несвертывание крови. Терминальная стадия. Гипокоагуляция крайней степени в сочетании с высокой фибринолитической и антикоагуляционной активностью. Клиническая картина такая же, как и в III стадии, - генерализованная кровоточивость.Надо сказать, что в эту классическую схему развития синдрома ДВС жизнь вносит свои коррективы и наблюдается множество клинических и лабораторных вариантов синдрома, протекающего индивидуально у каждой больной. Течение синдрома зависит от характера акушерской патологии, вызвавшей кровотечение, сопутствующих соматических заболеваний, особенностей течения беременности и др.Продолжительность клинических проявлений ДВС-синдрома может достигать 7-9 часов и более. Изменения в системе гемокоагуляции, определяемые с помощью лабораторных методов, сохраняются дольше, чем клинические. Поэтому лабораторная диагностика ДВС-синдрома имеет первостепенное значение: позволяет более точно установить степень или фазу синдрома и выбрать правильное лечение.Диагноз хронического синдрома ДВС ставят на основании лабораторных исследований системы гемостаза.В патогенезе гестозов беременных определенную роль играет хронический синдром ДВС. Для него характерно: генерализованный спазм артериол, длительная умеренно выраженная гиперкоагуляция. В системе микроциркуляции образуются тромбоцитарные микросвертки ("сладжи"), что при тяжелых гестозах приводит к некрозам и кровоизлияниям в паренхиматозных органах, головном мозге и в плаценте, что приводит к формированию недостаточности плаценты. А при развитии локальной острой формы ДВС - к преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты.ЛЕЧЕНИЕЛечение синдрома ДВС индивидуальное. Оно заключает в себе проведение одновременно трех основных мероприятий:- Ликвидация основной причины, вызвавшей ДВС.- Нормализация гемодинамики.- Нормализация свертывания крови.Для лечения синдрома ДВС при акушерских кровотечениях следует учитывать фазу синдрома, в которую начато лечение, характер акушерской патологии. Его проводят под контролем лабораторной диагностики. Так при прогрессирующей хронической форме ДВС синдрома у беременных с гестозами, при наличии мертвого плода в матке, при неразвивающейся беременности целесообразно досрочное родоразрешение через естественные родовые пути.Беременным с хронической формой ДВС-синдрома при гестозах показано в комплексе лечебных мероприятий применение низкомолекулярных кровезаменителей (реополиглюкин, гемодез, полидез, желатиноль) в сочетании со спазмолитиками, которые улучшают реологические свойства крови, препятствуют микротромбозу и способствуют улучшению тканевой перфузии. Гепарин, вводимый подкожно по 5000-10000 ЕД каждые 12 часов нормализует уровень тромбоцитов и фибриногена. Он является антикоагулянтом прямого действия, уменьшает активность тромбоцитов, обладает антитромбопластиновой и антитромбиновой активностью, тем самым нормализует кровообращение в паренхиматозных органах и маточно-плацентарном комплексе.При острых формах ДВС, наряду с мероприятиями по нормализации центральной и периферической гемодинамики, проводят восстановление коагуляционных свойств крови. Для этого необходимо прекратить внутрисосудистое свертывание крови, снизить фибринолитическую активность и восстановить коагуляционные способности крови. Это проводят под контролем коагулограммы. Восстановление коагуляционных свойств крови достигают замещающей терапией - переливание свежезамороженной плазмы, свежезамороженных эритроцитов, "теплой донорской крови", свежецитратной крови, антигемофильной плазмы, фибриногена.Торможение фибринолитической активности достигают введением ингибиторов животного происхождения - контрикала, трасилола, гордона. Разовая доза контрикала - 2000 ЕД (суточная - 6000 ЕД), трасилола - 2500 ЕД (суточная - 10000 ЕД), гордокса - 100000 ЕД (суточная - 500000 ЕД). Ингибиторы фибринолиза применяют строго под контролем коагулограммы.Интенсивную терапию продолжают и после устранения синдрома ДВС и направляют на лечение почечной и печеночной недостаточности, легочной недостаточности, восстановление белкового и электролитного баланса, профилактику инфекционных осложнений.

51 Плодоразрушающие операции (эмбриотомия) направлены на искусственное уменьшение размеров плода или его части для обеспечения рождения внутриутробно погибшего плода. Операцию можно производить и на живом плоде при уродстве, несовместимом с жизнью, или в экстремальных ситуациях для спасения жизни матери. Типичные плодоразрушающие операции:— краниотомия предлежащей и последующей головки — рассечение черепа с целью уменьшения его размера;— декапитация — отделение головки от туловища;— клейдотомия — пересечение ключиц;— эвисцерация — удаление внутренних органов;— спондилотомия — рассечение позвоночника.Любой вид эмбриотомии весьма травматичен для матери. Все варианты плодоразрушающих операций применяют только при крайней необходимости (роды мертвым плодом представляют угрозу здоровью матери). Наименее травматична краниотомия, которую используют до настоящего времени. Все остальные плодоразрушающие операции имеют больше историческое значение или применяются при малых размерах мертвого плода. Краниотомия. Операция при головном предлежании состоит из трех этапов: прободение головки (перфорация), разрушение и удаление мозга (эксцеребрация) и извлечение плода при помощи краниокласта (краниоклазия). При тазовом предлежании производятся краниотомия и экцеребрация. В настоящее время операцию проводят только тогда, когда возникают дополнительные осложнения при мертвом плоде. Показания к краниотомии:— несоразмерность таза и головки;— тяжелое состояние матери (сердечная, легочная недостаточность)— невозможность извлечь последующую головку плода при тазовом предлежании;— гидроцефалия.Условия для краниотомии:— раскрытие маточного зева не менее чем на 5—6 см;— таз женщины не должен быть абсолютно узким;— головка плода при головном предлежании должна быть плотно фиксирована во входе в малый таз;— отсутствие плодного пузыря (если он цел, то производится амниотомия).Техника операции. Женщину укладывают на гинекологическое кресло после опорожнения мочевого пузыря и обработки наружных половых органов дезинфицирующим раствором. Применяется общая анестезия. Операцию начинают после введения во влагалище широких зеркал и проводят ее под контролем зрения. Головка должна быть фиксирована ассистентом как через переднюю брюшную стенку, так и со стороны влагалища (путем захвата кожи волосистой части головки двумя пулевыми щипцами или щипцами Мюзо). После дополнительной фиксации головки плода скальпелем рассекают кожу (спереди назад) и производят прободение головки перфоратором, лучше через большой родничок, при лицевом предлежании прободение осуществляют через глазницу; при лобном предлежании — через глазницу или лобную кость. При заднем виде лицевого предлежания предлагается перфоратор вводить через рот плода. Для перфорации головки плода используют перфораторы Феноменова или Бло. Перфорацию осуществляют острожными буравящими движениями, пока наиболее широкая часть копья перфоратора не сравняется с краями перфорационного отверстия. Резко толкать перфоратор вглубь не следует во избежание соскальзывания перфоратора и возможной травмы мягких тканей матери. Поворачивая копье сначала на 180°, а затем на 360 одновременно, то смыкая, то размыкая остриё, расширяют отверстие в головке. Раздвинув бранши до отказа, производят вращательное движение на уровне краев перфорационного отверстия, величина которого должна соответствовать 3—4 см. В перфорационное отверстие головки вводят большую кюретку, которой разрушают и удаляют мозг (эксцеребрация). Объем черепа значительно уменьшается, тогда легким потягиванием за фиксирующие щипцы головку иногда удается извлечь. Если раскрытие шейки матки недостаточно, то к рукояткам щипцов Мюзо можно бинтом подвесить груз (300—400 г) для усиления схваток. Груз проводят между польстерами (головка в широкой части полости таза и выше) или перебрасывают через ножной конец кровати, если головка находится в узкой части малого таза. Далее роды могут проходить самопроизвольно. Если имеется необходимость в связи с неблагоприятным состоянием матери быстрого окончания родов, то осуществляется краниоклазия — наложение на головку краниоклата и извлечение с его помощью перфорированной головки. Краниокласт представляет собой щипцы, состоящие из двух ветвей (наружная и внутренняя), перекрещивающихся в центре, ложек, замка и рукоятки. Обе ложки краниокласта имеют изгиб, соответствующий тазовой кривизне. Внутренняя ложка сплошная, имеет неровности (поперечные борозды) на выпуклой поверхности и предназначена для введения в полость черепа, наружная ложка — окончатая. Наружную ложку накладывают между костями головки и тканями родовых путей на уровне, соответствующем внутренней ложке. Краниокласт лучше накладывать на лицевую часть черепа плода, но можно и на затылочную. Первой вводят внутреннюю ложку, поворачивая выпуклую часть в выбранную для краниоклазии часть головки. Под контролем руки снаружи вводят вторую ложку соответственно внутренней. При правильном размещении ложек рукоятки смыкаются и фиксируются. Направление тракций определяется расположением головки по отношению к полости таза. После извлечения головки краниокласт снимают. Осложнения встречаются нередко и заключаются в травме родовых путей матери, иногда весьма серьезной (ранение мочевого пузыря). Ввиду этого краниоклазия в настоящее время почти не производится, а краниотомия должна осуществляться под контролем зрения и с соблюдением всех правил.

Билет 18

52 Нейроэндокринная регуляция менструального цикла Освобождение ЛГ и ФСГ зависит от секреции гонадолиберина гипоталамусом. Специальный рилизинг-гормон для ФСГ не обнаружен. Ввиду наличия убедительных данных в пользу возможного присутствия ЛГ и ФСГ в одной клетке разный характер их секреции может определяться взаимодействием нескольких факторов (например, гонадолиберина, эстрадиола и ингибина), а также различными скоростями выведения ЛГ и ФСГ из кровотока (периоды полужизни соответственно 20-30 мин и 2-3 ч). Подобно большинству других гормонов, ЛГ и ФСГ секретируются эпизодически, в виде импульсов. Частота и амплитуда пульсирующей секреции изменяются под воздействием половых гормонов и зависят от фазы менструального цикла. Гонадолиберин тоже освобождается в импульсном режиме, что и обусловливает пульсирующую секрецию гонадотропинов.Среди образующихся в яичниках стероидов 17Р-эстрадиол является самым мощным ингибитором секреции гонадотропинов, действующим как на уровне гипоталамуса, так и на уровне гипофиза. Для воздействия эстрадиола по механизму отрицательной обратной связи достаточно небольшого повышения его концентрации. Ингибин, синтезируемый в клетках гранулезы яичников, также подавляет секрецию ФСГ. Хирургическое удаление яичников сопровождается быстрым повышением секреции ЛГ и ФСГ; введение эстрадиола женщинам с гипоэстрогенией приводит к соответствующему снижению концентрации гонадотропинов в крови. Для того чтобы произошла овуляция, эстрадиол должен регулировать секрецию гонадотропинов также и по механизму положительной обратной связи. Положительный и отрицательный эффекты эстрадиола зависят от дозы и времени воздействия. Высокие физиологические концентрации эстрогенов стимулируют синтез и депонирование гонадотропинов и усиливают действие гонадолиберина на секрецию ЛГ и ФСГ. Во время нормального менструального цикла овуляторному выбросу ЛГ и ФСГ, вызванному эстрадиолом по механизму положительной обратной связи, предшествует период, когда более низкие концентрации эстрадиола угнетают секрецию гонадотропинов (отрицательная обратная связь).Таким образом, секреция ЛГ и ФСГ непосредственно регулируется гонадолиберином, продукцию которого стероиды яичников модулируют по механизму обратной связи. В начале фолликулиновой фазы гонадотрофы аденогипофиза (клетки, секретирующие гонадотропины) содержат относительно мало ЛГ и ФСГ, и соответственно скорость их секреции низка. Повышение уровня эстрадиола усиливает синтез ЛГ и ФСГ, но ингибирует их секрецию. Дальнейшее увеличение концентрации эстрадиола в крови индуцирует в конечном итоге освобождение ЛГ и ФСГ в середине цикла, чему способствует также некоторый рост количества прогестерона в крови. Усиливается ли в середине цикла пульсирующая секреция гонадолиберина, не известно. Начало выброса гонадотропинов в середине цикла может быть просто следствием того, что под влиянием эстрогенов количество рецепторов гонадолиберина на гонадотрофах быстро увеличивается.

53 Послеродовым (пуэрперальным) периодом называют период, начинающийся после рождения последа и продолжающийся 6-8 недель. В течение этого времени происходит обратное развитие (инволюция) всех органов и систем, которые подверглись изменению в связи с беременностью и родами. Исключение составляют молочные железы, функция которых достигает расцвета именно в послеродовой период. Наиболее выраженные инволюционные изменения происходят в половых органах, особенно в матке. Темп инволюционных изменений максимально выражен в первые 8-12 суток. Ближайшие 2-4 часа после родоразрешения выделяют особо и обозначают как ранний послеродовой период. По истечении этого времени начинается поздний послеродовой период.После рождения последа матка значительно уменьшается в размерах из-за резкого сокращения ее мускулатуры. Ее тело имеет почти шаровидную форму, сохраняет большую подвижность за счет понижения тонуса растянутого связочного аппарата. Шейка матки имеет вид тонкостенного мешка с широко зияющим наружным зевом с надорванными краями и свисающего во влагалище. Шеечный канал свободно пропускает в полость матки кисть руки. Вся внутренняя поверхность матки представляет собой обширную раневую поверхность с наиболее выраженными деструктивными изменениями в области плацентарной площадки. Просветы сосудов в области плацентарной площадки сжимаются при сокращении мускулатуры матки, в них образуются тромбы, что способствует остановке кровотечения после родов. В последующие дни инволюция матки происходит очень быстро. Каждые сутки высота стояния дна матки понижается в среднем на 2 см. Нужно учитывать, что темпы инволюции находятся в зависимости от паритета родов, степени ее растяжения во время беременности (крупный плод, многоводие, многоплодие), грудного вскармливания с первых часов послеродового периода, функции соседних органов. За счет сдавления кровеносных и лимфатических сосудов, часть из них облитерируется. Цитоплазма части мышечных клеток подвергается жировому перерождению, а затем жировой дистрофии. Обратное развитие происходит также в межмышечной соединительной ткани. Значительная часть сосудов облитерируется и превращается в соединительно-тканые тяжи.Процесс заживления внутренней поверхности матки начинается с распада и отторжения обрывков губчатого слоя децидуальной оболочки, сгустков крови, тромбов. В течение первых 3-4 дней полость матки остается стерильной. Этому способствует фагоцитоз и внеклеточный протеолиз. Распадающиеся частицы децидуальной оболочки, сгустки крови и другие отторгающиеся тканевые элементы представляют собой лохии. Эпителизация внутренней поверхности матки происходит параллельно с отторжением децидуальной оболочки и заканчивается к 10 дню послеродового периода (кроме плацентарной площадки). Полностью эндометрий восстанавливается через 6-8 недель после родов. Обычный тонус связочного аппарата матки восстанавливается к концу 3 недели.Инволюция шейки матки происходит медленнее. Раньше других отделов сокращается и формируется внутренний зев. Это связано с сокращением циркулярных мышечных волокон. Через 3 суток внутренний зев пропускает один палец. Формирование шеечного канала заканчивается к 10 дню. К этому времени полностью закрывается внутренний зев. Наружный зев смыкается к концу 3 недели и принимает щелевидную форму.В яичниках в послеродовом периоде заканчивается регресс желтого тела и начинается созревание фолликулов. Вследствие выделения большого количества пролактина у кормящих женщин менструация отсутствует в течение нескольких месяцев или всего времени кормления грудью. У некормящих женщин менструация восстанавливается через 6-8 недель после родов. Первая менструация после родов, как правило, происходит на фоне ановуляторного цикла: фолликул растет, зреет, но овуляция не происходит, и желтое тело не образуется.В эндометрии происходят процессы пролиферации. Вследствие атрезии фолликула и падения титра эстрогенных гормонов наступает отторжение слизистой оболочки матки - менструация. В дальнейшем овуляторные циклы восстанавливаются. У некоторых женщин овуляция и наступление беременности возможны в течение первых месяцев после родов, даже на фоне кормления грудью.Функция молочных желез после родов достигает наивысшего развития. Во время беременности под действием эстрогенов формируются млечные протоки, под влиянием прогестерона происходит пролиферация железистой ткани. Под влиянием пролактина происходит усиленный приток крови к молочным железам и усиленная секреция молока, что ведет к нагрубанию молочных желез, наиболее выраженному на 3-4 сутки послеродового периода. Секреция молока происходит в результате сложных рефлекторных и гормональных воздействий и регулируется нервной системой и лактогенным (пролактин) гормоном аденогипофиза. Стимулирующее действие оказывают гормоны щитовидной железы и надпочечников, а также рефлекторное воздействие при акте сосания. В первые сутки послеродового периода молочные железы секретируют молозиво. Молозиво - густая желтоватая жидкость с щелочной реакцией. Она содержит молозивные тельца, лейкоциты, молочные шарики, эпителиальные клетки из железистых пузырьков и молочных протоков. Молозиво богаче зрелого грудного молока белками, жирами, минеральными веществами. Белки молозива по аминокислотному составу занимают промежуточное положение между белковыми фракциями грудного молока и сыворотки крови, что, очевидно, облегчает адаптацию организма новорожденного в период перехода от плацентарного питания к питанию грудным молоком. В молозиве больше, чем в зрелом грудном молоке, белка, связывающего железо (лактоферрина), который необходим для становления кроветворения новорожденного. В нем высоко содержание иммуноглобулинов, гормонов (особенно кортикостероидов), ферментов. Это очень важно, т.к. в первые дни жизни новорожденного функции ряда органов и систем еще незрелы и иммунитет находится в стадии становления. Переходное молоко, образующееся на 3-4 сутки, на 2-3 неделе приобретает постоянный состав и называется зрелым молоком.Первые 2-4 часа после нормальных родов родильница находится в родильном зале. Врач-акушер внимательно следит за общим состоянием родильницы, ее пульсом, артериальным давлением, постоянно контролирует состояние матки: определяет ее консистенцию, высоту стояния дна, следит за степенью кровопотери. В раннем послеродовом периоде производит осмотр мягких родовых путей. Осматривают наружные половые органы и промежность, вход во влагалище и нижнюю треть влагалища. Осмотр шейки матки и верхних отделов влагалища производят с помощью зеркал. Все обнаруженные разрывы зашивают. При оценке кровопотери в родах учитывают количество крови, выделившейся в последовый и ранний послеродовый периоды. Средняя кровопотеря составляет 250 мл, а максимальная физиологическая - не более 0,5% от массы тела родильницы.Спустя 2–4 часа родильницу на каталке перевозят в физиологическое послеродовое отделение. Процессы, происходящие в организме родильницы после неосложненных родов, являются физиологическими, поэтому ее следует считать здоровой женщиной. Необходимо учитывать ряд особенностей течения послеродового периода, связанных с лактацией, наличием раневой поверхности на месте плацентарной площадки, снижением защитных сил матери. Поэтому, наряду с врачебным наблюдением, для родильницы необходимо создать особый режим при строгом соблюдении правил асептики и антисептики. В послеродовом отделении необходимо строго соблюдать принцип цикличности заполнения палат. Этот принцип состоит в том, что в одну палату помещают родильниц, родивших в течение одних и тех же суток. Соблюдение цикличности облегчается наличием небольших палат (2-3 местных), а также правильностью их профилизации, т.е. выделением палат родильниц, которые по состоянию здоровья вынуждены задерживаться в родильном доме на более продолжительный срок, чем здоровые родильницы. При возможности следует отдавать предпочтение совместному пребыванию матери и ребенка. Такое пребывание значительно снизило частоту заболеваний родильниц в послеродовом периоде и частоту заболеваний детей. Мать активно участвует в уходе за новорожденным ребенком, что ограничивает контакт ребенка с персоналом акушерского отделения, создает благоприятные условия для заселения организма новорожденного микрофлорой матери, снижает возможность инфицировать новорожденного госпитальными штаммами условно-патогенных микроорганизмов. При таком режиме уже через 2 часа после родов новорожденный ребенок при удовлетворительном состоянии может быть приложен к груди матери. Первый туалет новорожденного и уход за ним в первые сутки осуществляет медицинская сестра отделения и мать. Медицинская сестра обучает последовательности обработки кожных покровов и слизистых оболочек ребенка (глаза, носовые ходы, подмывание), учит пользоваться стерильным материалом и дезинфицирующими средствами. Осмотр культи пуповины и пупочной ранки осуществляет врач-педиатр.В настоящее время принято активное ведение послеродового периода, заключающееся в раннем (через 8-12 часов) вставании, которое способствует улучшению кровообращения, ускорению процессов инволюции в половой системе, нормализации функции мочевого пузыря и кишечника. Ежедневно за родильницами наблюдают врач-акушер и акушерка. Температуру тела измеряют два раза в сутки. Особое внимание уделяют характеру пульса, измеряют АД. Оценивают состояние молочных желез, их форму, состояние сосков, наличие ссадин и трещин (после кормления ребенка), наличие или отсутствие нагрубания. Определяют высоту стояния дна матки, ее поперечник, консистенцию, наличие болезненности. Высоту стояния дна матки измеряют в сантиметрах по отношению к лонному сочленению. В течение первых10 дней оно опускается в среднем на 2 см в сутки. Оценивают характер и количество лохий. Первые 3 дня лохии имеют кровяной характер за счет большого количества эритроцитов. С 4 дня и до конца первой недели лохии становятся серозно-сукровичными. В них содержится много лейкоцитов, имеются эпителиальные клетки и участки децидуальной оболочки. К 10 дню лохии становятся жидкими, светлыми, без примеси крови. Примерно к 5-6 неделе выделения из матки полностью прекращаются. Ежедневно осматривают внешние половые органы и промежность. Обращают внимание на наличие отека, гиперемии, инфильтрации.Физиологический послеродовый период характеризуется хорошим общим состоянием женщины, нормальной температурой, частотой пульса и артериальным давлением, правильной инволюцией матки, нормальным количеством и качеством лохий, достаточной лактацией. В послеродовом периоде может быть задержка мочеиспускания (атония мочевого пузыря), стула, выделений из матки (лохиометра), замедленное обратное развитие матки (субинволюция), нагрубание молочных желез, трещины и ссадины сосков, инфекционные заболевания и осложнения. Для профилактики инфекционных осложнений не меньшее значение, чем наблюдение за клиническим течением и своевременная коррекция малейших отклонений от физиологического течения инволюционного процесса, имеет строгое соблюдение санитарно-эпидемиологических требований и правил личной гигиены. Палаты в послеродовом отделении должны быть просторными. На каждую койку положено не менее 7,5 кв.м площади. В палатах дважды в сутки проводят влажную уборку и проветривание, ультрафиолетовое облучение палат проводят 6 раз в сутки. После выписки родильниц палату тщательно убирают (мытье и дезинфицирование стен, пола и мебели). Кровати и клеенки также моют и дезинфицируют. После уборки стены облучают ртутно-кварцевыми лампами. Мягкий инвентарь (матрацы, подушки, одеяла) обрабатывают в дезинфекционной камере.Соблюдение правил личной гигиены должно оградить родильницу и новорожденного от инфекции. Ежедневно родильницы принимают душ, им производят смену стерильных лифчиков, рубашек. Через 3 суток производят смену постельного белья. Не реже 4-5 раз в сутки родильница должна подмываться с мылом. При наличии швов на промежности производят их обработку раствором бриллиантовой зелени или перманганата калия 3 раза в сутки. Перед кормлением родильница должна обмыть молочные железы теплой водой с мылом, надеть на голову косынку, положить на колени пеленку, на которой находится новорожденный во время кормления.

54 Роды при общеравномерносуженном тазе 1й момент долгое стояние головки в плоскости входа,мах сгибание головкиюстреловидный шов-только в косом размере,2 момент внутренний поворот головки с резкой деформацией формы головки3момент разгибание головки,4 момент внутренний поворот плечиков и наружний поворот головки проводная точка малый родничок,точка фиксации теменные бугры внутр поверхность лонных ветвей,размер головки малый косой 9,5 см,родовая опухоль в обл родничка,форма головки долихоцефалическая

Билет 19

55 Костный таз представляет собой прочное вместилище для внутренних половых органов женщины, прямой кишки, мочевого пузыря и окружающих их тканей. Таз женщины образует родовой канал, по которому продвигается рождающийся плод. Развитие и строение таза имеет большое значение в акушерстве.Таз новорожденной девочки резко отличается от таза взрослой женщины не только по величине, но и по форме. Крестец прямой и узкий, располагается отвесно, мыс почти отсутствует, область его располагается выше плоскости входа в таз. Вход в малый таз имеет овальную форму. Крылья подвздошных костей стоят круто, таз значительно суживается к выходу. По мере развития организма происходит изменение объема и формы таза. Развитие таза, как и всего организма в целом, определяется условиями среды и наследственными факторами. На формирование таза в детском возрасте особое влияние оказывают воздействия, связанные с сидением, стоянием, ходьбой. Когда ребенок начинает сидеть, давление туловища передается на таз через позвоночный столб. При стоянии и ходьбе к давлению на таз сверху присоединяется давление со стороны нижних конечностей. Под влиянием давления сверху крестец несколько вдвигается в таз. Происходит постепенное увеличение таза в поперечном направлении и относительное уменьшение переднезадних размеров. Кроме того, крестец под влиянием давления сверху поворачивается вокруг своей горизонтальной оси так, что мыс опускается и начинает выступать во вход в таз. В связи с этим вход в таз постепенно приобретает форму поперечного овала с выемкой в области мыса. При повороте крестца вокруг горизонтальной оси верхушка его должна была бы отойти кзади, но она удерживается натяжением крестцово-остистых и крестцово-бугристых связок. В результате взаимодействия этих сил образуется изгиб крестца (крестцовая впадина), типичный для таза взрослой женщины.Отличия женского таза от мужского начинают выявляться в период полового созревания и становятся отчетливыми в зрелом возрасте:- кости женского таза более тонкие, гладкие и менее массивные, чем кости мужского таза;- женский таз ниже, шире и больше в объеме;- крестец у женщин шире и не так сильно вогнут, как в мужском тазу;- крестцовый мыс у женщин выступает вперед меньше, чем у мужчин;- симфиз женского таза короче и шире;- вход в малый таз у женщины обширнее, форма входа поперечно-овальная, с выемкой в области мыса; вход в мужской таз напоминает карточное сердце в связи с более резким выступом мыса;- полость малого таза у женщин обширнее, по своим очертаниям приближается к цилиндру, изогнутому кпереди; полость мужского таза меньше, она воронкообразно сужается книзу;- выход женского таза шире потому, что расстояние между седалищными буграми больше, лонный угол шире (90-100°), чем у мужчин (70-75°); копчик выдается кпереди меньше, чем в мужском тазу.Таким образом, женский таз более объемист и широк, но менее глубок, чем мужской таз. Эти особенности имеют значение для процесса родов.Процесс развития таза может быть нарушен при неблагоприятных условиях внутриутробного развития, связанных с заболеваниями, неправильным питанием и другими нарушениями в организме матери. К задержке развития таза могут привести тяжелые истощающие заболевания, неблагоприятные условия жизни в детстве и в периоде полового созревания. В подобных случаях черты, свойственные детскому и юношескому тазу, могут сохраняться до периода половой зрелости женщины.КОСТИ ТАЗАТаз состоит из четырех костей: двух тазовых (или безымянных), крестца и копчика.Тазовая (безымянная) кость (os coxae, os innominatum) до 16-18 лет состоит из трех костей, соединенных хрящами: подвздошной, лонной и седалищной. После окостенения хрящей указанные кости срастаются между собой, образуя безымянную кость.Подвздошная кость (os ilium) состоит из двух частей: тела и крыла. Тело составляет короткую, утолщенную часть подвздошной кости, оно участвует в образовании вертлужной впадины. Крыло подвздошной кости представляет собой довольно широкую пластинку с вогнутой внутренней и выпуклой наружной поверхностью. Наиболее утолщенный свободный верхний край крыла образует гребень подвздошной кости (crista iliaca). Спереди гребень начинается выступом (передневерхняя ость - spina iliaca anterior superior), ниже располагается второй выступ (пердненижняя ость – spina iliaca anterior inferior). Под передненижней осью, на месте соединения с лонной костью, имеется третье возвышение – подвздошно-лонный бугорок (tuberculum iliopubicum). Между передневерхней и передненижней подвздошной остью находится малая подвздошная вырезка, между передненижней остью и подвздошно-лонным бугорком – большая подвздошная вырезка. Гребень подвздошной кости сзади заканчивается задневерхней подвздошной остью (spina iliaca posterior superior), ниже которой располагается второй выступ – задненижняя подвздошная ость (spina iliasa posterior inferior). Под задненижней остью находится большая седалищная вырезка (incisura ischiadica major). На внутренней поверхности подвздошной кости, в области перехода крыла в тело, располагается гребневидный выступ, который образует дугообразную пограничную, или безымянную линию (linea terminalis, s innominata). Эта линия идет от крестца поперек всей подвздошной кости, спереди переходит на верхний край лонной кости.Седалищная кость (os ischii) имеет тело, участвующее в образовании вертлужной впадины, и две ветви: верхнюю и нижнюю. Верхняя ветвь идет от тела книзу и заканчивается седалищным бугром (tuber ischiadicum). На задней поверхности нижней ветви имеется выступ – седалищная ость (spina ischiadica). Нижняя ветвь направляется кпереди и кверху и соединяется с нижней ветвью лонной кости.Лонная кость, или лобковая (os pubis), образует переднюю стенку таза. Лонная кость состоит из тела и двух ветвей: верхней (горизонтальной) и нижней (нисходящей). Короткое тело лонной кости составляет часть вертлужной впадины, нижняя ветвь соединяется с соответствующей ветвью седалищной кости. На верхнем крае верхней (горизонтальной) ветви лонной кости проходит острый гребень, который спереди заканчивается лонным бугорком (tuberculm pubicum). Верхние и нижние ветви обеих лонных костей спереди соединяются друг с другом посредством малоподвижного лонного сочленения (соединения) – симфиза (symphisis). Обе лонные кости соединяются в симфизе промежуточным хрящом, в котором нередко бывает маленькая щелевидная полость, заполненная жидкостью; при беременности эта щель увеличивается. Нижние ветви лонных костей образуют под симфизом угол, который называется лонной дугой. Соединяющиеся ветви лонной и седалищной костей ограничивают, довольно обширное, запирательное отверстие (foramen obturatorium).Крестец (os sacrum) состоит из пяти сросшихся позвонков. Величина крестцовых позвонков уменьшается по направлению книзу, поэтому крестец имеет форму усеченного конуса. Широкая часть его – основание крестца – обращена вверх, узкая часть – верхушка крестца – вниз. Задняя поверхность крестца выпуклая, передняя –вогнутая, она образует крестцовую впадину. На передней поверхности крестца (на впадине) заметны четыре поперечные шероховатые линии, соответствующие окостеневшим хрящевым соединениям крестцовых позвонков. Основание крестца (поверхность I крестцового позвонка) сочленяется с V поясничным позвонком; на середине передней поверхности основания крестца образуется выступ – крестцовый мыс (promontorium). Между остистым отростком V поясничного позвонка и началом среднего крестцового гребня удается прощупать впадину (надкрестцовую ямку), которой пользуются при измерении таза.Копчик (os coccygis) состоит из 4-5 сросшихся позвонков, представляет собой небольшую кость, суживающиеся книзу.Кости таза соединены посредством симфиза, крестцово-подвздошных и крестцово-копчикового сочленений. В сочленениях таза располагаются хрящевые прослойки. Сочленения таза укреплены прочными связками. Симфиз является малоподвижным сочленением, полусуставом.Различают два отдела таза: верхний – большой таз - и нижний – малый таз. Границами между большим и малым тазом являются: спереди – верхний край симфиза и лонных костей, с боков – безымянные линии, сзади – крестцовый мыс. Плоскость, лежащая между большим и малым тазом, является плоскостью входа в малый таз, эта плоскость имеет важнейшее значение в акушерстве.БОЛЬШОЙ ТАЗБольшой таз значительно шире малого, он ограничен с боков крыльями подвздошных костей, сзади – последними поясничными позвонками, спереди – нижним отделом брюшной стенки. Объем большого таза может меняться в соответствии с сокращением или расслаблением мышц живота. Большой таз доступен для исследования, его размеры определяют и довольно точно. По размерам большого таза судят о размерах малого таза, который непосредственному измерению недоступен. Между тем определение размеров малого таза имеет важное значение, так как через неподатливый костный канал малого таза проходит рождающийся плод.МАЛЫЙ ТАЗПлоскости и размеры малого таза. Малый таз представляет собой костную часть родового канала. Задняя стенка малого таза состоит из крестца и копчика, боковые образованы седалищными костями, передняя – лонными костями и симфизом. Задняя стенка малого таза в 3 раза длиннее передней. Верхний отдел малого таза представляет собой сплошное неподатливое костное кольцо. В нижнем отделе стенки малого таза не сплошные; в них имеются запирательные отверстия и седалищные вырезки, ограниченные двумя парами связок (крестцово-остистые и крестцово-бугристые).В малом тазу существуют следующие отделы: вход, полость и выход. В полости таза различают широкую и узкую часть. В соответствии с этим рассматривают четыре плоскости малого таза: I – плоскость входа в таз, II – плоскость широкой части полости малого таза, III – плоскость узкой части полости таза, IV – плоскость выхода таза.I. Плоскость входа в малый таз имеет следующие границы: спереди – верхний край симфиза и верхневнутренний край лонных костей, с боков – безымянные линии, сзади – крестцовый мыс. Плоскость входа имеет форму почки или поперечно расположенного овала с выемкой, соответствующей крестцовому мысу. Во входе в таз различают три размера: прямой, поперечный и два косых.Прямой размер – расстояние от крестцового мыса до наиболее выдающегося пункта на внутренней поверхности лонного сочленения. Этот размер называется акушерской, или истинной, конъюгатой (conjugata vera). Различают еще анатомическую конъюгату – расстояние от мыса до середины верхнего внутреннего края симфиза; анатомическая конъюгата немного (на 0,3-0,5 см) больше акушерской конъюгаты. Акушерская, или истинная конъюгата равна 11 см.Поперечный размер – расстояние между наиболее отдаленными пунктами безымянных линий. Размер этот равен 13,5 см.Косых размеров два: правый и левый, которые равны 12 см. Правый косой размер – расстояние от правого крестцово-подвздошного сочленения к левому подвздошно-лонному бугорку, левый косой размер - от левого крестцово-подвздошного сочленения к правому подвздошно-лонному бугорку. Для того чтобы легче ориентироваться в направлении косых размеров таза у роженицы, М.С. Малиновский и М.Г. Кушнир предлагают следующий прием. Кисти обеих рук складывают под прямым углом, причем ладони обращены кверху; концы пальцев приближают к выходу таза лежащей женщины. Плоскость левой руки будет совпадать с левым косым размером таза, плоскость правой – с правым.II. Плоскость широкой части полости малого таза имеет следующие границы: спереди – середина внутренней поверхности симфиза, по бокам – середина вертлужных впадин, сзади – место соединения II и III крестцовых позвонков. В широкой части полости таза различают два размера: прямой и поперечный.Прямой размер – от соединения II и III крестцовых позвонков до середины внутренней поверхности симфиза; равен 12,5 см.Поперечный размер – между верхушками вертлужных впадин; равен 12,5 см. Косых размеров в широкой части полости таза нет потому, что в этом месте таз не образует сплошного костного кольца. Косые размеры в широкой части таза допускают условно (длина 13 см).III. Плоскость узкой части полости малого таза ограничена спереди нижним краем симфиза, с боков – остями седалищных костей, сзади – крестцово-копчиковым сочленением. Здесь два размера: прямой и поперечный.Прямой размер идет от крестцово-копчикового сочленения до нижнего края симфиза (вершина лонной дуги); равен 11 см.Поперечный размер соединяет ости седалищный костей; равен 10,5 см.IV. Плоскость выхода малого таза имеет следующие границы:спереди – нижний край симфиза, с боков – седалищные бугры, сзади – верхушка копчика. Плоскость выхода таза состоит из двух треугольных плоскостей, общим основанием которых является линия, соединяющая седалищные бугры. В выходе таза различают два размера: прямой и поперечный.Прямой размер выхода таза идет от верхушки копчика до нижнего края симфиза; он равен 9,5 см. При прохождении плода через малый таз копчик отходит на 1,5-2 см и прямой размер увеличивается до 11,5 см.Поперечный размер выхода таза соединяет внутренние поверхности седалищных бугров; равен 11 см. Таким образом, во входе в малый таз наибольшим размером является поперечный. В широкой части полости прямой и поперечный размеры равны; наибольшим размером будет условно принятый косой размер. В узкой части полости и выходе таза прямые размеры больше поперечных.Кроме указанных выше (классических) полостей таза различают параллельные плоскости таза (плоскости Годжи).Первая (верхняя) плоскость проходит через терминальную линию (I. terminalis innominata) и называется поэтому терминальной плоскостью. Вторая – главная плоскость, проходит параллельно первой на уровне нижнего края симфиза. Она называется главной потому, что головка, пройдя эту плоскость, не встречает значительных препятствий, так как она миновала сплошное костное кольцо.Третья – спинальная плоскость, параллельна первой и второй, пересекает таз в области spina oss. ischii.Четвертая – плоскость выхода, представляет собой дно малого таза (его диафрагму) и почти совпадает с направлением копчика.Проводная ось (линия) таза. Все плоскости (классические) малого таза спереди граничат с тем или иным пунктом симфиза, а сзади – с разными точками крестца или копчика. Симфиз значительно короче, чем крестец с копчиком, поэтому плоскости таза сходятся по направлению кпереди и веерообразно расходятся кзади. Если соединить середину прямых размеров всех плоскостей таза, то получится не прямая, а вогнутая кпереди (к симфизу) линия. Эту условную линию, соединяющую центры всех прямых размеров таза, называют проводной осью таза. Проводная ось таза вначале прямая, она изгибается в полости таза соответственно вогнутости внутренней поверхности крестца. По направлению проводной оси таза проходит через родовой канал рождающийся плод.Угол наклонения таза (пересечение плоскости его входа с плоскостью горизонта) при положении женщины стоя может быть различным в зависимости от телосложения и колеблется в пределах 45-55°. Он может быть уменьшен, если заставить женщину, лежащую на спине, сильно притянуть к животу бедра, что приводит к приподниманию лона. Его можно увеличить, если подложить под поясницу валикообразную жесткую подушку, что приведет к отклонению лона вниз. Уменьшение угла наклонения таза также достигают, если придать женщине полусидячее положение, на корточках.

56 Поперечное (situs transversus) и косое (situs obliquus) положение плода относится к неправильным. Косое или поперечное положение плода определяют по отношению крупной части плода к линии, соединяющей гребни подвздошных костей. При косом положении плода одна из крупных его частей (головка или тазовый конец) располагается ниже гребня подвздошной кости. При поперечном положении и головка, и тазовый конец плода находятся выше линии, соединяющей гребни подвздошных костей. При поперечном положении ось плода образует прямой угол с продольной осью матки, при косом — острый. При большой подвижности плод может принимать продольное, а затем снова располагаться косо или поперечно. Такое состояние называется неустойчивым положением плода. Причины образования неправильных положений плода:чрезмерная подвижность плода (при многоводии, гипотрофии плода, дряблости мышц передней брюшной стенки у повторнородящих);ограниченная подвижность плода (при маловодий, крупном плоде, многоплодии, миоме матки, повышенном тонусе матки при угрозе прерывания беременности);препятствия вставлению головки (предлежание плаценты, узкий таз, миома в области нижнего сегмента матки);аномалии развития матки (двурогая, седловидная матка, перегородка в ней);аномалии развития плода (гидроцефалия, анэнцефалия).Диагностика. Одним из признаков неправильного положения плода является поперечно-овальная или косо-овальная форма живота беременной, низкое стояние дна матки. При наружном акушерском обследовании предлежащая часть плода не определяется. Крупные части пальпируются в боковых отделах матки. Позиция плода при поперечном и косом положениях определяется по головке: при расположении головки плода слева — первая позиция, справа — вторая позиция. Вид плода определяется так же, как и при продольном положении: по отношению спинки к передней (передний вид) или задней (задний вид) стенке матки. Сердцебиение плода лучше прослушивается в области пупка.При влагалищном исследовании предлежащая часть плода не определяется. После излития околоплодных вод можно определить плечо или ручку плода, петлю пуповины, иногда пальпируются ребра, позвоночник плода. Большую помощь в диагностике положения плода оказывает УЗИ. Течение беременности и родов. Беременность при неправильных положениях плода может протекать без осложнений. При неправильном положении плода одним из частых осложнений (до 30%) являются преждевременные роды. Следующим частым осложнением во время беременности и родов является несвоевременное (преждевременное или раннее) излитие околоплодных вод, которое может сопровождаться выпадением пуповины, мелких частей (ручки, ножки), что способствует гипоксии плода и инфицированию. Самым грозным осложнением при поперечном положении является потеря подвижности плода — запущенное поперечное положение. Оно формируется после излития околоплодных вод и плотного обхватывания плода маткой. При запущенном поперечном положении плода одно из плечиков может вколачиваться в малый таз, а ручка выпадает из шейки матки. В результате родовой деятельности нижний сегмент перерастягивается. При этом сначала возникает угроза разрыва матки, а затем наступает ее разрыв, если своевременно не произвести кесарево сечение. Плод, как правило, погибает от острой гипоксии.При малых размерах плода (недоношенность, гипотрофия) и больших размерах таза редко может произойти самоповорот плода в продольное положение или самоизворот. Еще реже происходят роды сдвоенным телом, когда плод складывается в позвоночнике вдвое и в таком состоянии рождается. При этом плод часто погибает. Ведение беременности и родов. При выявлении поперечного или косого положения плода врач амбулаторного звена должен более тщательно следить за пациенткой, рекомендовав ей избегать чрезмерной физической нагрузки. При поперечном положении плода женщина в течение дня должна лежать несколько раз на том боку, где расположена головка, а при косом — на стороне ниже расположенной крупной части. Женщину предупреждают о необходимости немедленной госпитализации в случае излития околоплодных вод. В срок 38—39 нед пациентку госпитализируют в акушерский стационар. При отсутствии противопоказаний делают попытку произвести наружный акушерский поворот плода в продольное положение. При сохранении поперечного положения плода вне зависимости от паритета родов единственным методом родоразрешения становится кесарево сечение.Наиболее благоприятен для оперативного родоразрешения первый период родов. При появлении первых схваток иногда происходит изменение положения плода на продольное (самоповорот). До начала родовой деятельности кесарево сечение проводят при тенденции к перенашиванию, предлежании плаценты, дородовом излитии околоплодных вод, гипоксии плода, рубце на матке, опухолях гениталий (с последующим их удалением). При выпадении мелких частей плода (пуповина, ручка) попытка вправления их в матку не только бесполезна, но и опасна, так как способствует инфицированию и увеличивает время до оперативного родоразрешения. Ведение родов при выпадении мелких частей плода через естественные родовые пути возможно лишь при глубоко недоношенном плоде, жизнеспособность которого вызывает большие сомнения. Комбинированный поворот жизнеспособного плода на ножку с последующим извлечением используется крайне редко, так как он небезопасен для плода. Такой поворот производят в основном при поперечном положении второго плода у роженицы с двойней. При запущенном поперечном положении плода вне зависимости от его состояния производится кесарево сечение. Если выражены симптомы инфицирования (высокая температура тела, гнойные выделения из матки), после извлечения плода производят промывание матки с последующим дренированием брюшной полости. В прошлом при запущенном поперечном положении плода и его гибели производили эмбриотомию, но эта операция даже при малых размерах плода нередко приводит к разрыву матки и в настоящее время ее применяют крайне редко.

57 Особенности течения сахарного диабета у беременныхВо время беременности течение сахарного диабета существенно изменяется. Можно выделить несколько стадий этих изменений.В 1 триместре беременности происходит улучшение течения болезни, уменьшается уровень глюкозы в крови, и это может привести к развитию гипогликемии. Поэтому дозу инсулина уменьшают на 1/3.С 13 недель беременности наблюдается ухудшение течения болезни, рост гипергликемии, что может привести к коме. Дозу инсулина необходимо увеличить.С 32 недель беременности и до родов возможно вновь улучшение течения диабета и появление гипогликемии. Поэтому дозу инсулина уменьшают на 20-30%.В родах происходят значительные колебания уровня сахара в крови; может развиться гипергликемия под влиянием эмоциональных воздействий (боли, страха) или гипогликемия как следствие проделанной физической работы, утомления женщины.После родов сахар в крови быстро снижается и затем постепенно повышается, к 7- 10-му дню послеродового периода достигая того уровня, что был до беременности.В связи с такой динамикой патологического процесса женщину госпитализируют для коррекции доз инсулина в следующие сроки беременности:в первые недели, как только беременность будет диагностирована, для оценки тяжести течения болезни и тщательной компенсации диабета;20-24 недели, когда ухудшается течение болезни;в 32 недели для компенсации сахарного диабета и решения вопроса о сроке и методе родоразрешения.Беременность неблагоприятно влияет на течение сахарного диабета.Прогрессируют сосудистые заболевания, в частности диабетическая ретинопатия диагностируется у 35% больных, диабетическое поражение почек способствует присоединению гестоза - осложнения беременности, проявляющегося повышением артериального давления, появлением отеков, белка в моче, повторению обострений пиелонефрита.Беременность у женщин, больных сахарным диабетом, протекает с большим количеством серьезных осложнений. Гестоз развивается у 30-70% женщин. Он проявляется преимущественно повышением артериального давления и отеками, но нередки и тяжелые формы гестоза вплоть до эклампсии (судорожные приступы с потерей сознания). При сочетании гестоза и диабетического поражения почек опасность для жизни матери резко возрастает, так как может развиться почечная недостаточность вследствие значительного ухудшения функции почек. Частота мертворождаемости при гестозе у больных диабетом составляет 18-46%.Самопроизвольное прерывание беременности происходит у 15-31% женщин в 20-27 недель беременности или раньше. Но при осуществлении тщательного наблюдения и лечении угроза спонтанного выкидыша не превышает таковую у здоровых женщин. Преждевременные роды часты, женщины, больные диабетом, редко донашивают до срока родов. У 20- 60% беременных может быть многоводие. При многоводии часто диагностируют пороки развития плода и мертворождаемость (у 29%). Внутриутробная гибель плода происходит обычно в 36-38 недель беременности. Чаще это случается при крупном плоде, проявлениях диабета и гестозе. Если многоводие и пороки развития плода диагностированы во время беременности, то, возможно, врачи поставят вопрос о родовозбуждении в 38 недель. Роды не всегда протекают благополучно для матери и плода из-за крупных размеров последнего, обусловливающих травматизм - как материнский, так и детский.Частота послеродовых инфекционных осложнений у больных диабетом существенно выше, чем у здоровых женщин. Наблюдается недостаточная лактация.Из-за ухудшения течения болезни во время беременности и увеличения частоты осложнений беременности не все женщины, страдающие сахарным диабетом, могут благополучно перенести беременность и роды. Беременность противопоказана:при диабетических микрангиопатиях (поражении мелких сосудов различных органов),при инсулинорезистентных формах болезни (когда лечение инсулином не помогает),при заболевании диабетом обоих супругов (велика опасность наследственного заболевания ребенка),при сочетании диабета и резус-конфликта (состоянии, при котором эритроциты резус-положительного плода разрушаются антителами, выработанными в организме резус-отрицательной матери),при сочетании диабета и активного туберкулеза,при наличии в прошлом у женщины повторных мертворождений или детей, родившихся с пороками развития.Если беременность протекает благополучно, сахарный диабет компенсирован, роды должны быть своевременными и проводятся через естественные родовые пути. При недостаточно компенсированном диабете или при осложненном течении беременности проводят преждевременное родоразрешение в 37 недель. Нередко у больных сахарным диабетом возникает необходимость оперативного родоразрешения путем кесарева сечения.Дети у женщин, больных сахарным диабетом, рождаются крупными за счет жировой ткани (масса более 4500 г, рост 55-60 см). Для них характерна диабетическая фетопатия: отечность, цианоз (синюшная окраска кожи), лунообразное лицо (округлое лицо из-за особенностей отложения жира), избыточное отложение жира, незрелость. Эти дети значительно хуже адаптируются в раннем послеродовом периоде, что проявляется развитием желтухи, значительной потерей массы тела и медленным ее восстановлением. Другая крайность - гипотрофия плода (малая масса тела) - встречается при сахарном диабете в 20% случаев.Врожденные пороки развития наблюдаются в 2-4 раза чаще, чем при нормальной беременности. Факторами риска их возникновения при сахарном диабете являются плохой контроль диабета до зачатия, длительность болезни свыше 10 лет и диабетическая патология сосудов. Нельзя исключить и генетические причины. Предполагают, что уже на самых ранних этапах беременности гипергликемия нарушает формирование органов. В 5 раз чаще, чем у здоровых женщин, рождаются дети с пороками сердца, нередко с поражениями почек, мозга и кишечными аномалиями. Несовместимые с жизнью пороки развития встречаются в 2,6% случаев.Предродовые нарушения развития удается выявить путем специальных исследований.Риск развития сахарного диабета у потомства при заболевании диабетом одного из родителей составляет 2 - 6%, обоих - 20%.

Билет 20

58 Изменения в организме женщины в период беременности. Норма беременности - среднестатистиеские показатели гомеостаза и функциональных тестов, характеризующих неосложенную беременность у практически здоровой женщины. Беременность — период напряжения и нагрузки для женщины. Каждый орган и системы органов претерпевают определённые функциональные изменения, используя имеющиеся в организме резервы. Все изменения, происходящие в организме беременной, носят адаптационный характер и направлены на то, чтобы обеспечить: благоприятное развитие плода (адекватное снабжение растущего организма плода кислородом, питательными веществами и выведение продуктов его жизнедеятельности); должную и необходимую подготовку организма матери к процессу рождения ребенка, восстановления после родов и грудному вскармливанию.Изменения в организме беременной женщины естественны. Однако, во время беременности происходит сложная перестройка и значительно возрастает нагрузка на все органы и системы матери, с которыми здоровая женщина при правильной организации труда, отдыха и питания обычно легко справляется. Выполнение здоровой женщиной основных правил гигиены обеспечивают нормальное течение беременности и адекватную подготовку организма матери к родам и кормлению ребенка. И беременность оказывает положительное, оздоровительное влияние на женский организм.Изменяется функция центральной нервной системы, регулирующей все жизненные процессы; следствием является снижение возбудимости спинного мозга, ведущее к расслаблению мускулатуры матки, что обеспечивает ей состояние покоя.Образующиеся во время беременности новые железы внутренней секреции (жёлтое тело и плацента) и более напряженная работа всей эндокринной системы способствует выработке гормонов, необходимых для поддержания и развития беременности.Наибольшие изменения при беременности происходят в половых органах женщины. Наиболее выраженные изменения происходят в матке, она существенно увеличивается и изменяется с течением беременности. Существенные изменения происходят и другие отделы половой системы.Возрастает нагрузка на сердечно-сосудистую систему. Усиливается сократительная работа сердца, происходит небольшое увеличение его объёма, вследствие чего кровь, насыщенная кислородом, быстрее доставляется к жизненно важным органам матери, в том числе и к матке.Приходится более активно работать и мочевыделительной системе. Ведь в период беременности этой системе необходимо выводить из организма как продукты обмена веществ самой беременной женщины, так и продукты обмена веществ растущего плода.Пищеварительная система так же претерпевает изменения в своей работе. Вследствие влияния гормонов и увеличивающейся матки происходит снижение тонуса желудочно-кишечного тракта, желудок из горизонтального положения переходит в вертикальное, увеличивается всасывание в кишечнике микроэлементов, воды, питательных веществ.В период беременности происходят изменения в кожном покрове женщины, что зачастую провоцирует возникновение множества разнообразных проблем с кожей, ногтями и волосами.Во время беременности происходит активация всех обменных процессов для обеспечения возрастающих потребностей плода, плаценты, матки, а также метаболизма в организме матери. Которая требует более продуманного рациона питания.Наиболее заметное изменение, проявляющееся у беременной женщины – это изменение массы тела. К концу беременности вес женщины увеличивается примерно на 10-12 кг. Женщине необходимо следить, чтобы увеличение массы тела существенно не превышало нормы и, в то же, время нежелательно набирать недостаточный вес. И то, и другое может спровоцировать многочисленным проблемам во время беременности, трудным родам, появлению на свет маловесных или с избыточным весом детей, в худшем случае к выкидышу.Большие изменения претерпевает и психологическое состояние женщины — ведь, спустя всего несколько месяцев женщина станет матерью. Одной из особенностей этого периода является появление особого эмоционального настроя женщины на вынашивание ребенка, роды

59 Предлежание плаценты При нормально протекающей беременности плацента располагается в области тела матки и не должна слишком близко подходить к внутреннему маточному зеву (так называется выход из матки, через который проходит малыш, когда рождается на свет). Предлежанием плаценты называется неправильное ее расположение: вместо тела матки плацента частично или полностью захватывает нижний маточный сегмент.Различают следующие степени предлежания плаценты:Полное (центральное) предлежание плаценты - внутренний зев полностью перекрыт плацентой.Неполное (частичное) предлежание плаценты - внутренний зев не полностью перекрыт плацентой. Неполное предлежание плаценты разделяют на: краевое предлежание. При краевом нижний край плаценты находится на уровне края внутреннего зева. При боковом - край плаценты частично перекрывает внутренний зев.Низкое прикрепление плаценты - нижний край плаценты располагается менее 5 см от внутреннего зева во втором триместре беременности и менее 7 см в третьем триместре.Причины неправильного прикрепления плаценты: зависящие от состояния организма женщины;связанные с особенностями плодного яйца.Плодное яйцо прикрепляется к маточной стенке в том месте, где создаются наиболее благоприятные условия для этого, а предрасполагающими факторами для прикрепления плаценты в нижних отделах является изменение (повреждение) маточной стенки, а точнее внутреннего слоя – слизистой оболочки матки. К этому могут приводить: Боковое предлежание плаценты, хроническое воспаления (эндометрит);рубцовые изменения в эндометрии после абортов, операций на матке (кесарево сечение и др.);доброкачественная опухоль - миома матки. В местах расположения узлов создаются неблагоприятные условия для прикрепления плаценты;аномалии или недоразвитие матки;многократные роды, осложнения в послеродовом периоде;возраст беременной старше 35 лет.Симптомы предлежания плацентыОсновным симптомом предлежания плаценты является кровотечение. Ткань плаценты не способна растягиваться, поэтому при растяжении матки часть плаценты отслаивается, возникает кровотечение.Полное предлежаниеплацентыКровотечения во время беременности появляются внезапно, как правило, без болевых ощущений, могут прекратиться, но спустя некоторое время возникнуть вновь. Это отличает их от кровотечений, связанных с преждевременным прерыванием беременности, когда наряду с кровянистыми выделениями всегда имеются схваткообразные боли. Чаще возникают в начале третьего триместра беременности (на сроке 28-32 недели) в результате сокращения матки или во время родов, в периоде раскрытия шейки матки, т.е. с началом схваток, однако появление кровотечения возможно и в ранние сроки беременности в 16-28 недель.Чем ниже расположена плацента, тем раньше и обильнее бывает кровотечение. Но иногда сила кровотечения не соответствует степени предлежания плаценты: при полном предлежании плаценты может быть небольшое кровотечение, а неполное предлежание может сопровождаться очень сильным кровотечением.Провоцирующими факторами возникновения кровотечения при беременности могут быть: физическая нагрузка, влагалищное исследование, половой акт, повышение внутрибрюшного давления при запоре, горячая ванна, баня, сауна.Вторым основным симптом предлежания плаценты является гипоксия плода. Отслоившаяся часть плаценты не участвует в системе маточно-плацентарного кровообращения, поэтому степень гипоксии зависит от площади отслойки плаценты и ряда других факторов.Основные осложненияПри предлежании плаценты довольно часто отмечается угроза прерывания беременности: повышенный тонус матки, боли внизу живота и в области поясницы. Характерно наличие гипотонии - пониженного артериального давления, что в свою очередь вызывает появление слабости, повышает вероятность развития обмороков, появления головной боли. В связи с постоянной даже небольшой кровопотерей у беременных в большинстве случаев развивается анемия. Это состояние неблагоприятно сказывается на развитии плода; может наблюдаться отставание роста, синдром задержки роста плода (СЗРП); фето-плацентарная недостаточность, неправильные положения плода в матке – косое, поперечное, тазовое предлежание. Все это затрудняет или даже делает невозможным рождение ребенка естественным путем, без хирургической операцииДиагностикаДиагноз предлежания плаценты не представляет трудностей. Если женщина регулярно наблюдается у врача, своевременно проходит обследования, то предлежание или низкое прикрепление плаценты, как правило, определяется во время ультразвукового обследования. Если при УЗИ выявлено полное предлежание плаценты, то влагалищное исследование проводить не рекомендуется. Ультразвуковое исследование позволяет проследить миграцию плаценты в течение беременности. В начале беременности чаще определяют центральное предлежание ветвистого хориона. В конце беременности плацента мигрирует и может располагаться низко или даже нормально.Если же женщине по каким-либо причинам УЗИ не проводилось, то данную патологию можно заподозрить по следующим признакам: жалобы на периодически возникающие кровотечения без болевых ощущений, высокое стояние дна матки.Наблюдение и лечениБеременная с диагнозом предлежание плаценты, нуждается в тщательном врачебном наблюдении. При наличии кровянистых выделений наблюдение и лечение на сроках беременности свыше 24 недель осуществляется только в акушерских стационарах. Даже если кровотечение прекратилось, будущая мама остается под наблюдением врачей до срока родов. Лечение проводится в зависимости от силы и длительности кровотечения: назначается строгий постельный режим, препараты для снижения тонуса матки, улучшения кровообращения. При наличии анемии - препараты, повышающие уровень гемоглобина. Для снижения эмоционального напряжения используются успокаивающие средства.Если кровотечений нет, женщина может находиться дома. В этом случае рекомендуется соблюдение щадящего режима: следует избегать физических и эмоциональных нагрузок, исключить сексуальные контакты. Больше отдыхать, находиться на свежем воздухе, правильно питаться для исключения запоров. Слабительные средства при предлежании плаценты противопоказаны.РодыПри полном предлежании плаценты, даже при отсутствии кровотечения, проводится операция кесарева сечения в плановом порядке на сроке беременности 38 недель, т.к. самопроизвольные роды в этом случае невозможны. Плацента расположена на пути выхода малыша из матки, и при попытке самостоятельных родов произойдет полная ее отслойка с развитием очень сильного кровотечения, что грозит гибелью плода и матери.К операции также прибегают на любом сроке беременности при наличии следующих условий: предлежание плаценты, сопровождающееся значительным кровотечением, опасным для жизни;повторяющиеся кровотечения с анемией и выраженной гипотонией, которые не устраняются назначением специальных препаратов и сочетаются с нарушением состояния плода.Если беременная с частичным предлежанием плаценты доносила беременность до срока родов, при отсутствии значительного кровотечения возможно, что роды произойдут естественным путем. При раскрытии шейки матки на 5-6 см врач окончательно определит вариант предлежания плаценты. При небольшом частичном предлежании и незначительных кровянистых выделениях проводится вскрытие плодного пузыря. После этой манипуляции головка плода опускается и пережимает кровоточащие сосуды. Кровотечение прекращается. В этом случае возможно завершение родов естественным путем. При неэффективности проведенных мероприятий роды завершаются оперативно.

60 ПЕРФОРАЦИЯ МАТКИ (Perforatio uteri). Операция выскабливания полости матки, выполняемая врачом как с целью аборта, так и по лечебно-диагностическим основаниям, изредка может осложниться перфорацией матки. Мы здесь не касаемся этого рода осложнений, если они возникают в процессе криминального аборта, когда очень часто речь идет о запоздалой диагностике и о развитии инфекционных процессов, что требует проведения лечебных мер, избираемых с учетом индивидуальных особенностей каждого конкретного наблюдения.Этиология. Перфорации матки при искусственном медицинском аборте, производимом квалифицированным специалистом, возможны из-за различных обстоятельств, усложняющих выполнение этого частого оперативного вмешательства. При неизменной осторожности врача, постоянно помнящего об опасности перфорации, при соблюдении основных требований по предупреждению травматических повреждений матки в процессе дилятации шеечного канала и выскабливания полости матки, перфорации ее стенок наблюдаются исключительно редко и в основном зависят от обстоятельств, которые были неизвестны врачу до операции: крайне выраженная ригидность шейки, дряблость маточной мускулатуры, наличие рубцов в ее толще на почве неполных прободений стенки при предшествующих абортах, перенесенных воспалительных процессах, необнаруженные изменения положения матки, происшедшие в ходе операции, ошибки в распознавании срока беременности, когда аборт производится при беременности свыше трехмесячного срока, и др.Самое существенное требование к врачу при этом — ранняя диагностика повреждения. Если оно осталось незамеченным, возникает опасность тяжелых инфекционных осложнений. С другой стороны, принятие необходимых и своевременных мер их профилактики почти всегда обеспечивает выздоровление женщины, если нет особо тяжелых повреждений внутренних органов, например кишечника и мочевого пузыря. Впрочем, надо указать, что и при этих повреждениях раннее оперативное вмешательство также приводит к достижению положительных результатов, если показанное срочное чревосечение выполняется опытным оператором.Диагноз перфорации матки далеко не всегда легок, но даже при одном подозрении о происшедшей перфорации врач обязан всемерно добиваться уточнения диагноза, используя для этого, если есть возможность, консультацию с более опытным специалистом. Распознавание повреждения просто, если неожиданно вводимый в полость матки инструмент уходит на большую глубину по сравнению с размерами длины полости, определенными в начале операции путем зондирования. Однако, правда редко, это обстоятельство может объясняться не прободением стенки матки, а возникшей атонией, при которой возможно значительное увеличение полости матки. Введение питуитрина или других средств аналогичного действия (маммофизин, пахикарпин) иногда может помочь правильной диагностике уже в ближайшие минуты: происходящее оплотнение стенок матки и уменьшение ее объема позволят при повторном зондировании отвергнуть возникшее подозрение.Перфорация легко распознается, если вводимые инструменты (например, зонд или расширитель) уходят за пределы шеечного канала или полости матки, что может быть иногда установлено при бимануальном исследовании. При нем введенный инструмент легко обнаруживается непосредственно под брюшной стенкой.Конечно, еще более проста диагностика прободения, если из полости матки (кюреткой или абортцангом) извлекается сальник или кишка, хотя при понятном волнении врача определение характера удаляемых из полости матки тканей может быть нелегким. Известно немало случаев, когда врач принимал оболочки плодного яйца за извлеченную кишку, и наоборот, и поэтому крайне желателен вызов на консультацию при наличии подобных сомнений другого врача, который может помочь правильно разобраться в ситуации.Большое значение для своевременного распознавания перфораций имеет наблюдение за характером кровопотери. Если, например, при еще далеко не полностью освобожденной матке возникает интенсив-нор кровотечение, а кюретка при попытках более быстрого удаления частей плодного яйца их не извлекает, — следует подумать о возможности повреждения матки.Усиление крозопотери в конце операции, когда врач уже собирался последними контрольными турами кюретки полностью убедиться в отсутствии в полости матки мелких остатков яйца, также весьма подозрительно. Речь при этом может идти или об атонии матки, вызванной оставшимися в ней тканями яйца, например где-либо в трубных углах (откуда удаление их нередко более затруднительно), или о прохождении инструмента за пределы матки и о повреждении более или менее крупного сосуда. Если к тому же введение инструмента сопровождалось появлением крайне резкой болезненности, вопрос о возможной перфорации стенки матки должен быть решен безотлагательно.Методы диагностики перфорации матки немногочисленны. Они базируются на оценке ряда фактов: изучения общего состояния женщины, выявления возможной анемии на почве продолжающегося наружного или внутреннего кровотечения, констатации проявлений шока при значительных повреждениях, оценке данных метода зондирования полости матки. Зондирование — наиболее распространенный и наиболее точный метод диагностики перфорации, вполне допустимый в свежих случаях, еше не осложненных инфицированием. Он должен выполняться с большой осторожностью, так как при дряблости, вялости мышечных стенок матки (что нередко облегчает нанесение повреждения) повторные зондирования могут привести к возникновению новых перфорационных отверстий.При подозрении на перфорацию стенок шеечного канала или матки с возникновением ложного хода в параметрий уточнение диагноза может быть достигнуто также с помощью бережного бимануального исследования. Оно даст ответ на вопрос о том, нет ли в тазовой клетчатке гематомы, возникшей на почве ранения маточной артерии или ее веточек. Возникшая гематома — бесспорное доказательство перфорации. На каком бы этапе операции выскабливания полости матки ни была выявлена перфорация ее стенок, дальнейшее выполнение операции недопустимо.Неотложная помощь. Как только диагноз перфорации матки поставлен, безотлагательно необходимо брюшностеночное чревосечение для ликвидации повреждения и остановки возможного кровотечения.После вскрытия брюшной полости, если нет уверенности в полном опорожнении матки от остатков плодного яйца, вполне допустимо их удаление путем кюретажа через перфорационное отверстие, которое можно (если в этом есть необходимость) слегка увеличить для более свободного проведения кюретки. При обнаружении небольшого перфорационного отверстия оно должно быть ликвидировано путем наложения на дефект ряда погружных кетгутовых швов, а в дальнейшем двух-трех швов на серозный покров матки.Если же повреждение матки более значительно, то всегда следует решить вопрос о допустимости оставления органа. При этом учитываются возраст женщины, наличие у нее детей.Оперирующий, оценивая характер нанесенной травмы, обязан подумать о том, не возникнет ли осложнения при следующих беременностях из-за функциональной неполноценности подобной матки (самопроизвольные выкидыши) или в родах (разрыв матки). Решение этой задачи нередко очень затруднительно. Иногда оставление органа следует признать допустимым и даже необходимым для сохранения менструальной функции, но с попутным выполнением операции стерилизации (см. специальные руководства) для предупреждения последующих беременностей. Решая эти вопросы, следует задуматься и о том, не скажется ли отрицательно на течении послеоперационного периода оставление матки при наличии значительных участков повреждения и размозжения ее тканей. Оценка всех этих обстоятельств может склонить оперирующего либо к надвлагалищной ампутации матки, либо даже к полному ее удалению. Иногда удаление матки становится неизбежным, даже невзирая на величину перфорационного отверстия (например, при возникновении растущей гематомы между листками широкой связки при ранении сосудистого пучка). При этом приходится вскрывать листки широкой связки для, обнаружения и лигирования кровоточащего сосуда, например маточной артерии. Это обстоятельство потребует надвлагалищной ампутации-матки, учитывая опасность ее оставления при нарушениях нормального кровоснабжения.При подозрении на ранения соседних органов (кишечник, мочевой пузырь) осмотр их в процессе чревосечения должен быть особенно тщательным.В послеоперационном периоде рационально профилактическое назначение антибиотиков.Транспортировка больной после перфорации матки в стационар, где женщине может быть оказана квалифицированная хирургическая помощь, должна осуществляться с большой осторожностью и вместе с тем быстро (санитарная авиация, автомашина скорой помощи), причем в сопровождении врача или в крайнем случае медицинской сестры.Конечно, чрезвычайно желательно выполнение операции на месте, учитывая возможные опасности транспортировки (усиление кровопотери, инфицирование). Именно поэтому в последнее время не рекомендуется производство абортов в тех стационарах, которые не располагают необходимыми условиями и кадрами для квалифицированного обслуживания женщин при возникновении осложнений при данной операции (кровотечения, перфорации стенок матки и др.).

Билет 21

61 Размеры головки плода, швы, роднички Причины измерения/изучения головки:1. Головка первой проходит через родовой канал, совершая рядпоследовательных движений.2. Явл. объемной и наиболее плотной частью.3. Четкопальпируемые во время родов роднички позволяют уточнить характер вставления головки в малом тазу.4. От степени плотности костей черепа и их подвижности зависит способность головки сжиматься в одном направлении и t в другом. головка плода имеет бобовидную форму. Состоит из 2-х частей: личика и мозговой (объемной) части. Череп - состоит из 7 костей, соединенных между собой швами.ШВЫ: 1. Лобный - между 2-мя лобными костями. 2. Стреловидный - между 2-мя теменными костями. 3. Лямбдавидный - между обеими теменными и затылочными костями. 4. Венечный - между обеими теменными и лобными костями.РОДНИЧКИ: фиброзные пластинки в месте соединения швов. Главные из них:1. Большой (передний) - между задними частями обеих лобных и передними частями обеих теменных. Представляет собой соед. тк. пластинку, в виде ромба (3*3 см). Место пересечения 3-х швов: 1,2,4.2. Малый (задний) - имеет ф-му тр-ка. Между задними частями обеих теменных и затылочной костью. Большой и малый родничок соед. стреловидный шов.3. Боковые (второстепенные): переднебоковые, заднебоковые.7 размеров головки: 1) Прямой - S от переносицы до затылочного бугра. L=12см, d=34-35cм.2) Большой косой - S от подбородка до наиболее отдаленной точки затылка.L= 13-13,5см, d=38-42см.3) Малый косой - S от подзатылочной ямки до середины большого родничка.L=9,5см, d=32cм.4) Средний косой - S от подзатылочной ямки до переднего угла большогородничка (волосистой части головы). L=10,5 см, d=33cм.5) Большой поперечный - S между самыми отдаленными точками теменных швов.L=9,25см.6) Малый поперечный - между наиболее отдаленными точками венечного шва. L= 8см.7) Вертикальный (отвесный) - S от середины большого родничка до подъязычнойкости. L=9,5см, d=32-34cм.

62 Геморрагический шок (разновидность гиповолемического шока) обусловлен некомпенсированной кровопотерей — уменьшением ОЦК на 20% и более.Классификация • Лёгкой степени (потеря 20% ОЦК) • Средней степени (потеря 20–40% ОЦК) • Тяжёлой степени (потеря более 40% ОЦК).Компенсаторные механизмы • Секреция АДГ • Секреция альдостерона и ренина • Секреция катехоламинов.Физиологические реакции • Снижение диуреза • Вазоконстрикция • Тахикардия.Патогенез. Адаптацию больного к кровопотере во многом определяют изменения ёмкости венозной системы (содержащей у здорового человека до 75% объёма крови). Однако возможности для мобилизации крови из депо ограничены: при потере более 10% ОЦК начинает падать ЦВД и уменьшается венозный возврат к сердцу. Возникает синдром малого выброса, приводящий к снижению перфузии тканей и органов. В ответ появляются неспецифические компенсаторные эндокринные изменения. Освобождение АКТГ, альдостерона и АДГ приводит к задержке почками натрия, хлоридов и воды при одновременном увеличении потерь калия и уменьшении диуреза. Результат выброса эпинефрина и норэпинефрина — периферическая вазоконстрикция. Из кровотока выключаются менее важные органы (кожа, мышцы, кишечник), и сохраняется кровоснабжение жизненно важных органов (мозг, сердце, лёгкие), т.е. происходит централизация кровообращения. Вазоконстрикция приводит к глубокой гипоксии тканей и развитию ацидоза. В этих условиях протеолитические ферменты поджелудочной железы поступают в кровь и стимулируют образование кининов. Последние повышают проницаемость сосудистой стенки, что способствует переходу воды и электролитов в интерстициальное пространство. В результате в капиллярах происходит агрегация эритроцитов, создающая плацдарм для образования тромбов. Этот процесс непосредственно предшествует необратимости шока.Клиническая картина. При развитии геморрагического шока выделяют 3 стадии.• Компенсированный обратимый шок. Объём кровопотери не превышает 25% (700–1300 мл). Тахикардия умеренная, АД либо не изменено, либо незначительно понижено. Запустевают подкожные вены, снижается ЦВД. Возникает признак периферической вазоконстрикции: похолодание конечностей. Количество выделяемой мочи снижается наполовину (при норме 1–1,2 мл/мин).• Декомпенсированный обратимый шок. Объём кровопотери составляет 25–45% (1300–1800 мл). Частота пульса достигает 120–140 в минуту. Систолическое АД снижается ниже 100 мм рт.ст., уменьшается величина пульсового давления. Возникает выраженная одышка, отчасти компенсирующая метаболический ацидоз путём дыхательного алкалоза, но способная быть также признаком шокового лёгкого. Усиливаются похолодание конечностей, акроцианоз. Появляется холодный пот. Скорость выделения мочи — ниже 20 мл/ч.• Необратимый геморрагический шок. Его возникновение зависит от длительности декомпенсации кровообращения (обычно при артериальной гипотензии свыше 12 ч). Объём кровопотери превышает 50% (2000–2500 мл). Пульс превышает 140 в минуту, систолическое АД падает ниже 60 мм рт.ст. или не определяется. Сознание отсутствует. Развивается олигоанурия.ЛЕЧЕНИЕ. При геморрагическом шоке категорически противопоказаны вазопрессорные препараты (эпинефрин, норэпинефрин), поскольку они усугубляют периферическую вазоконстрикцию. Для лечения артериальной гипотензии, развившейся в результате кровопотери, последовательно выполняют перечисленные ниже процедуры.• Катетеризация магистральной вены (чаще всего подключичной или внутренней яремной по Сельдингеру).• Струйное внутривенное введение кровезаменителей (полиглюкина, желатиноля, реополиглюкина и т.п.). Переливают свежезамороженную плазму, а при возможности — альбумин или протеин. При шоке средней тяжести и тяжёлом шоке проводят гемотрансфузию.• Борьба с метаболическим ацидозом: инфузия 150–300 мл 4% р-ра натрия гидрокарбоната.• ГК одновременно с началом замещения крови (до 0,7–1,5 г гидрокортизона в/в). Противопоказаны при подозрении на желудочное кровотечение.• Снятие спазма периферических сосудов. Учитывая наличие (как правило) гипотермии — согревание больного.• Апротинин 30 000–60 000 ЕД в 300–500 мл 0,9% р-ра натрия хлорида в/в капельно.• Ингаляция увлажнённого кислорода.• Антибиотики широкого спектра действия при наличии ран, септических заболеваний.• Поддержание диуреза (50–60 мл/ч) •• Адекватная инфузионная терапия (до достижения ЦВД 120–150 мм вод.ст.) •• При неэффективности инфузии — осмотические диуретики (маннитол 1–1,5 г/кг в 5% р-ре глюкозы в/в струйно), при отсутствии эффекта — фуросемид 40–160 мг в/м или в/в.• Сердечные гликозиды (противопоказаны при нарушениях проводимости [полная или частичная АВ-блокада] и возбудимости миокарда [возникновение эктопических очагов возбуждения]). При развитии брадикардии — стимуляторы b-адренорецепторов (изопреналин по 0,005 г сублингвально). При возникновении желудочковых аритмий — лидокаин 0,1–0,2 г в/в

63 Абсолютными показаниями к кесареву сечению становятся такие случаи, при которых естественные роды становятся физически невозможными. В подобных случаях врач-хирург обязан провести роды только через кесарево сечение. К абсолютным показаниям к кесареву сечению со стороны матери является абсолютно узкий таз, т. е. такое состояние таза, при котором головка ребенка во время родовой деятельности не может пройти через тазовое кольцо.Помимо этого, к показаниям к кесареву сечению могут быть так называемые механические препятствия, которые мешают вагинальным родам. Механическим препятствием может стать, к примеру, миома матки, локализованная в области перешейка, опухоли яичников и т. д. Зачастую такое препятствие обнаруживается на ультразвуковом исследовании, и на его результате врач назначает плановое кесарево. То же самое касается опухолей и искривления костей таза, которые тоже помешают ребенку пройти по родовым путям.Еще одним абсолютным показанием к кесареву сечению можно назвать угрозу разрыва матки. Подобная ситуация появляется или при непервых родах, если первые осуществлялись посредством кесарева сечения, или после любых других хирургических вмешательств на матке, после чего появился рубец. При благоприятном заживлении стенки матки мышечной тканью разрыв матки не грозит. Однако бывает и так, что рубец на матке оказывается непрочным, что увеличивает угрозу разрыва.На несостоятельность рубца на матке может указывать и осложненное течение послеоперационного периода после первой операции: увеличение температуры тела, воспалительные процессы в матке, заживление шва на коже в течение длительного времени.Проводится кесарево сечение и после двух или более предшествующих операций кесарева сечения, поскольку подобная ситуация тоже увеличивает риск разрыва матки по рубцу в родах. Провоцировать угрозу разрыва матки могут и множественные роды в истории болезни, которые и привели к истончению стенки матки. Конечно, в каждом случае состояние рубца диагностируется с помощью ультразвукового исследования и большое количество раз на протяжении беременности. Абсолютные показания к кесареву сечению могут быть и со стороны плода. К ним можно отнести неполное предлежание плаценты и преждевременную прогрессирующую отслойку плаценты при неподготовленных родовых путях. Предлежание плаценты представляет собой неправильное расположение плаценты, при котором происходит ее присоединение не к задней стенке матки, как должно быть в норме, а над шейкой матки, таким образом блокируя выход для ребенка. Это может спровоцировать сильное маточное кровотечение, представляющее угрозу жизни матери и ребенка.В таком случае кесарево сечение осуществляют на 38-й неделе беременности либо даже раньше, если возникают кровяные выделения, сигнализирующие об отслойке плаценты. Преждевременная отслойка плаценты является состоянием, при котором плацента отклеивается от стенки матки не после родовой деятельности, а до самих родов. Это зависит от того, что во время нормального протекания естественных родов ребенок обеспечен кислородом, который поступает от матери через плаценту к пуповине. Отслойка же плаценты затрудняет дыхание ребенка, что может при поздней операции привести к асфиксии и гибели плода. Кесарево сечение, кесарское сечение (лат. sectio caesarea, от sectio — сечение и caedo — режу), операция искусственного родоразрешения, при которой плод и послед извлекаются через разрез передней брюшной стенки и тела матки. К. с. производят при живом плоде, если женщина не может родить самостоятельно (при узком или деформированном тазе, резких рубцовых изменениях влагалища, предлежании плаценты и др.)

Билет 22

64 Диагностика ранних сроков беременности. Признаки недоношенного и переношенного ребенка. Недоношенная беременность представляет собой серьезную социальную проблему. Частота этой патологии колеблется от 10 до 25%. Недоношенной называется беременность, которая заканчивается преждевременными родами или абортом. Причины недонашивания разнообразны и многочисленны. Условно их можно разделить на две группы: заболевания беременной и аномалии акушерского характера. Среди заболеваний беременной на первом месте стоят инфекционные заболевания, такие как грипп, герпес, таксоплазмоз, краснуха; а также заболевания почек, желудочно-кишечного тракта, печени, крови, токсикозы беременности. К аномалиям акушерского характера относятся неправильное положение плода, многоплодная беременность, гемолитическая болезнь, преждевременное отхождение вод. Известную роль играют также дефицит витаминов и микроэлементов, вредное влияние внешней среды. Большое значение в этой патологии имеет состояние нервной системы беременной, отрицательные эмоции. Среди причин невынашивания беременности имеет значение и профессия женщины. Эта патология чаще отмечается у работающих женщин (34%), реже у домохозяек (24%). К признакам угрожающего прерывания беременности относятся ощущения боли в нижней части живота и пояснице, обильные слизистые и слизисто- кровянистые выделения из влагалища. В таких случаях беременная должна быть срочно госпитализирована в стационар. Для будущего ребенка важно сохранение каждой недели внутриутробного развития. Особенную опасность представляют дни, соответствующие сроку менструации. В такие дни необходимо соблюдать особенную осторожность. Если у женщины были случаи недонашивания беременности, необходима госпитализация до того срока, когда произошло прерывание в предыдущий раз. Преждевременное рождение означает, что у ребенка выпадает значительный период внутриутробного развития, в связи с чем резко изменяется его дальнейшее развитие. У недоношенных детей снижена устойчивость организма к различным инфекциям, а незрелость легких способствует быстрому развитию пневмоний. Даже нормально протекающие роды для недоношенного ребенка могут оказаться травматичными. Чем ближе к физиологическому концу беременности совершаются преждевременные роды, тем более жизнеспособен недоношенный ребенок. Вес недоношенного ребенка менее 2500 г, а рост менее 45 см, кожа их покрыта маленькими волосиками, ногти полностью не покрывают концевые фаланги пальцев, роднички имеют очень большие размеры, у мальчиков яички могут не быть опущенными в мошонку, плохо развит подкожный жировой слой, поэтому такие дети плохо переносят изменение температуры. Движения недоношенного неактивны, крик слабый или вообще отсутствует, глаза закрыты, он плохо берет грудь, поэтому такие дети требуют особого ухода и внимания к себе.Перенашивание беременности Переношенной называется беременность, продолжительность которой превышает физиологический срок (280 дней) на 10-15 дней. Частота перенашивания беременности колеблется от 3 до 7%. Переношенная беременность заканчивается запоздалыми родами.Причины перенашивания сложны и изучены еще недостаточно. Определенную роль играют изменения в матке, снижающие ее сократительную деятельность в связи с перенесенными абортами, воспалительными и другими заболеваниями. Перенашивание беременности наблюдается чаще у первородящих старше 30 лет и может передаваться по наследству или наблюдаться у одних и тех же женщин несколько раз. Перенашивание может быть обусловлено также психической травмой. Чаще всего оно наблюдается весной, преимущественно у женщин с нарушениями менструальной функции.Различают истинное перенашивание и мнимое (пролонгированная беременность). При пролонгированном перенашивании срок беременности увеличивается, но ребенок рождается зрелым и без признаков перенашивания. Это может быть связано с причинами, вызвавшими замедление развития плода, и рассматривается как приспособительное явление, способствующее созреванию плода. При перенашивании беременности плод нередко становится крупным с большими размерами головки и длинными ногтями. Кости головки переношенного ребенка плотные, а роднички маленькие. Также возникают изменения в плаценте, затрудняющие доставку ребенку необходимого количества кислорода и других веществ, необходимых для нормальной жизнедеятельности. Такая плацента называется старой.Влияние перенашивания беременности на плод неблагоприятны, так как течение запоздалых родов нередко бывает осложненным, перезревший плод плохо приспособлен к послеродовому стрессу; исключения составляют случаи, когда перенашивание беременности не сопровождается выраженным перезреванием, что наблюдается при незначительном увеличении срока беременности. Обычно, при данной патологии роды самостоятельно не наступают, и необходимо проводить родовозбуждение, то есть подготавливать беременную к родам. Для этого используются средства, повышающие сократительную деятельность матки, и лекарства, подготавливающие шейку матки к родам, витамины, препараты кальция, иногда прибегают к кесареву сечению. Беременным, которые ранее родили ребенка с массой тела более 4 кг, а также у которых предыдущие беременности были переношенными, перенесшим психоэмоциональное потрясение необходимо проходить всестороннее обследование и ложиться в стационар не позднее 40 недель беременности. Перенашивание повышает риск патологических родов и оказывает неблагоприятное влияние на будущего ребенка.

65 Кровотечения в раннем послеродовом периоде. К ним относят потерю более 500 мл крови в первые 24 ч после родов. Такое осложнение наблюдается в 5 % всех родов. Чаще всего причиной служит атония матки, а также травма тканей или геморрагический диатез. Факторы, предрасполагающие к плохому сокращению матки. Атония матки с кровотечением в послеродовом периоде в анамнезе. Задержка отхождения плаценты или ее дольки. Та или иная анестезия, включая применение фторотана. Широкая плацентарная площадка (двойня, тяжелый резус-конфликт, крупный плод), низкое расположение плацентарной площадки, перерастянутая матка (многоводие, многоплодие). Экстравазация крови в мио-метрии (с последующим разрывом). Новообразования матки или фибромиомы. Затяжные роды. Плохое сокращение матки во втором периоде родов (например, у многорожавших женщин зрелого возраста). Травма матки, шейки матки, влагалища или промежности. Заметьте: нарушения коагуляции могут развиться во время беременности или же явиться осложнением преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты, эмболии околоплодными водами или давно произошедшей внутриутробной гибели плода. Тактика ведения при кровотечении в послеродовом периоде. Вводят 0,5 мг эргометрина внутривенно. В случаях, когда кровотечение произошло вне стационара, следует вызвать «летучую» бригаду акушерской помощи. Необходимо наладить систему для внутривенных инфузий. При развитии геморрагического шока вводят Haemaccel® или свежую кровь 1(0) группы, Rh-отрицательную (при отсутствии совпадающей по группе и по Rh-фактору). Инфузию следует проводить быстро до тех пор, пока уровень систолического артериального давления не превысит 100 мм рт.ст. Минимальное количество переливаемой крови должно составлять 2 флакона (пакета). Катетеризируют мочевой пузырь с целью его опорожнения. Устанавливают, родилась ли плацента. Если она отслоилась, то проверяют, полностью ли она отделилась, если этого не произошло, исследуют матку. Если плацента отделилась полностью, помещают родильницу в литотомическое положение и обследуют ее в условиях адекватной аналгезии и хорошего освещения, чтобы обеспечить полноценное контрольное исследование и хорошее заживление травмированных участков родового тракта. Если же плацента отделилась не полностью, а сепарировалась, то предпринимают попытку ручного отделения плаценты, поглаживая при этом матку снаружи осторожными движениями пальцев для стимуляции ее сокращений. Если эти манипуляции оказываются безуспешными, то прибегают к помощи опытного врача-акушера для отделения плаценты под общей анестезией (или в условиях уже действующей эпидуральной анестезии). Следует опасаться возможного нарушения функции почек (острой почечной недостаточности — преренальной ее формы, вызванной гемодинамическими последствиями шока). Если кровотечение в послеродовом периоде продолжается, несмотря на все упомянутые выше манипуляции, то вводят 10 ЕД оксито-цина в 500 мл солевого раствора декстрозы со скоростью 15 капель/ мин. Бимануальное давление на матку может уменьшить ближайшую кровопотерю. Проверяют, свертывается ли кровь (кровь — 5 мл — должна свернуться в стандартной стеклянной пробирке объемом 10 мл с закругленным дном за 6 мин; формальные общепринятые тесты: число тромбоцитов, частичное тромбопластиновое время, каолин-кефалиновое время свертывания, определение продуктов деградации фибрина). Исследуют матку на предмет возможного разрыва. Если причиной кровотечений является атония матки, а все упомянутые выше мероприятия оказываются безуспешными, вводят 250 мкг карбопроста (Carboprost) (15-метилпростагландин F^J, например, в форме препарата Hemabate® — 1 мл, глубоко в мышцу. Побочные эффекты: тошнота, рвота, понос, повышение температуры тела (реже — астма, повышение артериального давления, отек легких) [1]. Инъекции препарата можно повторять через 15 мин — вплоть до суммарного введения 48 доз. Такое лечение позволяет взять под контроль кровотечение примерно в 88 % случаев [2]. Изредка для остановки кровотечения требуется перевязка внутренней подвздошной артерии или гистерэктомия. Кровотечение в позднем послеродовом периоде. Это избыточная кровопотеря из половых путей, происходящая не ранее чем через 24 ч после родоразрешения. Обычно такие кровотечения происходят между 5-м и 12-м днем послеродового периода. Обусловлены они задержкой отхождения участков плаценты или сгустка крови. Нередко развивается вторичная инфекция. Послеродовая инволюция матки может быть неполной. Если кровянистые выделения незначительные и отсутствуют признаки инфекции, тактика ведения может быть консервативной. Если же кровопотеря более значительная, при ультразвуковом исследовании появляются подозрения на задержку выделения из матки фрагментов последа или матка болезненная с зиянием устья, необходимы дополнительные исследования и манипуляции. При наличии признаков инфекции назначают антибиотики (например, ампициллин 500 мг каждые 6 ч внутривенно, метронидазол 1 г каждые 12 ч ректально). Осторожно производят выскабливание полости матки (ее легко перфорировать в послеродовом периоде).

66 Ручное обследование матки производят при явной задержке частей плаценты или при сомнении в целости ее, предположительном диагнозе разрыва матки, раннем послеродовом кровотечении. Опорожняют мочевой пузырь. Наружные половые органы обрабатывают растворами антисептиков. Акушерка при отсутствии врача тщательно обрабатывает руки (как перед операцией). Конически сложенную правую руку (""руку акушера"") вводят в матку, ощупывают стенки матки, дно ее и трубные углы.Врач может произвести обследование матки и удалить части плаценты большой послеродовой кюреткой. При продолжающемся кровотечении производят наружно-внутренний массаж матки, для чего внутреннюю руку сжимают в кулак, наружной рукой массируют дно матки через брюшную стенку. После ручного обследования при необходимости (инфекция) назначают антибиотики или сульфаниламидные препараты. Обезболивание - наркоз.

Билет 23

67 Предположительные признаки беременностиК этим признакам относится проявление общих изменений, связанных с беременностью:изменение аппетита (отвращение к мясу, рыбе и т.д.), тошнота, рвота по утрам;изменение обонятельных ощущений (отвращение к духам, табачному дыму и т.д.);изменения со стороны нервной системы: раздражительность, сонливость, неустойчивость настроения и т.д.пигментация кожи на лице, по белой линии живота, сосков или околососковых кружков.Вероятные признаки беременностиК этой группе признаков относится нарушение менструальной функции и изменения в половых органах:прекращение менструации. Менструация может прекратиться при тяжелых заболеваниях, эндокринных расстройствах, неправильном питании, в результате отрицательных эмоций и воздействия метеорологических факторов. Однако прекращение менструации у здоровой молодой женщины обычно бывает связано с наступлением беременности;появление молозива из открывающихся на соске молочных ходов при надавливании на молочные железы;синюшность (цианоз) слизистой оболочки влагалища и шейки матки;изменение величины, формы и консистенции матки.Выявление вероятных признаков беременности производят путем опроса; ощупывания молочных желез и выдавливания молозива; осмотра наружных половых органов и слизистой оболочки входа во влагалище; исследования при помощи зеркал; влагалищного и двуручного исследования.О наличии беременности свидетельствуют следующие признаки.Увеличение размеров матки. Увеличение размеров матки уже можно обнаружить при бимануальном влагалищном исследовании на 4-5-й неделе беременности; сначала она увеличивается в передне-заднем направлении и становится шарообразной, а позднее увеличивается и поперечный ее размер. Чем больше срок беременности, тем яснее увеличение матки: 1 лунный месяц - с куриное яйцо;2 лунных месяца - с гусиное яйцо (женский кулак)3 лунных месяца - матка становится шаровидной и равна мужскому кулаку или головке новорожденного, а дно матки находится на уровне верхнего края лона.Симптом Горвица-Гегара. Характерен для ранних сроков беременности: при двуручном исследовании пальцы обеих рук встречаются в области перешейка без сопротивления за счет мягкой консистенции беременной матки.Признак Снегирева. Легкая изменяемость консистенции матки - во время двуручного исследования под влиянием механического раздражения беременная матка уплотняется и сокращается в размере, а после прекращения раздражения вновь приобретает мягкую консистенцию.Признак Пискачека. В ранние сроки беременности часто определяется ассимметрия матки, зависящая от куполообразного выпячивания правого или левого угла ее. Выпячивание соответствует месту имплантации плодного яйца. По мере роста плодного яйца выпячивание исчезает.Признак Губарева и Гауса. Состоит в легкой подвижности шейки матки в ранние сроки, что обусловлено значительным размягчением перешейка.Признак Гентера. В ранние сроки возникает перегиб матки кпереди, обусловленный размягчением перешейка, а также гребневидное утолщение на передней поверхности матки по средней линии, которое определяется не всегда.Биологические методы диагностики беременностиРеакция Ашгейма Цондека. Неполовозрелым мышам подкожно вводят мочу беременной женщины, в которой уже с первых недель беременности содержится большое количество хорионического гонадотропина. Мочу вводят дробно, по 0,4 мл 6 раз в течение двух дней. Результат читают через 100 часов. При положительной реакции обнаруживают рост матки и кровоизлияния в полость увеличенных фолликулов, которые видны невооруженным глазом. Достоверность 98%.Реакция Фридмана. Взрослым крольчихам в течение 6-8 недель вводят мочу женщины. Если она беременная, то в яичниках крольчих возникают кровоизлияния в полость увеличенных фолликулов. Опыт с лягушками. Неполовозрелым самцам вводят в спинной лимфатический мешок 2.5 мл мочи беременной. Через 2 часа берут жидкость из клоаки. Реакция положительная, если обнаруживаются подвижные сперматозоиды.

68 Причины наступления родов до настоящего времени не установлены. Роды — сложный многозвеньевой процесс, возникающий и завершающийся в результате взаимодействия нервной, гуморальной и фетоплацентарной систем, которые влияют на сокращение мышц матки. Сокращения мышц матки не отличаются от сокращения гладкомышечной мускулатуры в других органах и регулируются нервной и гуморальной системами. К концу беременности в результате зрелости плода и генетически детерминированных на этом фоне процессов как в организме матери, так и в фето-плацентарном комплексе формируются взаимосвязи, направленные на усиление механизмов, активирующих сокращение мышц матки. К активирующим механизмам следует отнести, прежде всего, усиление нервных стимулов, возникающих в ганглиях периферической нервной системы, связь которых с ЦНС осуществляется через симпатические и парасимпатические нервы. Адренергические рецепторы а и ß расположены в теле матки, а u-холинергетические — в циркулярных волокнах матки и нижнего сегмента, где одновременно находятся серотонино- и гистаминорецепторы. Возбудимость периферических отделов нервной системы и вслед за этим подкорковых структур (миндалевидные ядра лимбического отдела гипоталамуса, гипофиза, эпифиза) повышается на фоне торможения в коре головного мозга (в височных долях больших полушарий). Подобные взаимоотношения способствуют автоматическому рефлекторному сокращению матки. Второй вариант механизмов, активирующих сокращения матки, тесно связанный с первым — гуморальный. Перед родами в крови беременной увеличивается содержание соединений, приводящих к повышению активности миоцитов: эстриола, мелатонина, простагландинов, окситоцина, серотонина, норадреналина, ацетилхолина. Основным гормоном, ответственным за подготовку матки к родам, является эстриол. Особую роль в повышении его уровня играют кортизол и мелатонин, синтезирующиеся в организме плода. Кортизол служит предшественником и стимулятором синтеза эстриола в плаценте. Эстрогены способствуют подготовке матки и организма матери в целом к родовой деятельности. При этом в миометрии происходят следующие процессы:• увеличение кровотока, синтеза актина и миозина, энергетических соединений (АТФ, гликоген);• интенсификация окислительно-восстановительных процессов;• повышение проницаемости клеточных мембран для ионов калия, натрия, особенно кальция, что приводит к снижению мембранного потенциала и, следовательно, ускорению проводимости нервных импульсов;• подавление активности окситоциназы и сохранение эндогенного окситоцина, снижающего активность холинэстеразы, что способствует накоплению свободного ацетилхолина;• повышение активности фосфолипаз и скорости «арахидонового каскада» с увеличением синтеза ПГЕ в амниотической и ПГF2а в децидуальной оболочках.Эстрогены повышают энергетический потенциал матки, подготавливая ее к длительному сокращению. Одновременно эстрогены, вызывая структурные изменения в шейке матки, способствуют ее созреванию. Перед родами матка становится эстроген-доминантной с преобладанием активности а-адренорецепторов и снижением ß-адренорецепторов. Важное место в инициации родовой деятельности принадлежит мелатонину, концентрация которого у плода повышается, а у матери снижается. Снижение в крови матери уровня мелатонина способствует экспрессии фоли- и лютропина, приводящей к активации синтеза эстрогенов. Мелатонин не только повышает функцию эстрогенов, но и активирует иммунные реакции путем подавления синтеза иммунодепрессантов пролактина и хориогонадотропина. Это, в свою очередь, усиливает трансплантационный иммунитет и стимулирует отторжение плода как аллотрансплантанта. Для начала родовой деятельности и сокращения мышц матки важное значение имеют ПГЕ и ПГF2а — непосредственные активаторы родов. Первый из них в большой мере способствует созреванию шейки и сокращению матки в латентной фазе, а ПГF2а — в латентной и активной фазе I периода родов. Повышение синтеза простагландинов обусловлено активацией перед родами «арахидонового каскада» в результате дистрофических изменений в децидуальной, плодной оболочках, плаценте, а также выброса плодового кортизола и повышения эстриола. Простагландины ответственны за:• образование на мышечной мембране а-адренорецепторов и рецепторов к окситоцину, ацетилхолину, серотонину;• повышение уровня окситоцина в крови из-за угнетения продукции окситоциназы;• стимуляцию выработки катехоламинов (адреналина и норадреналина);• обеспечение автоматического сокращения мышц матки;• депонирование кальция в саркоплазматическом ретикулуме, что способствует длительному сокращению матки в процессе родов.Одним из важных регуляторов сократительной деятельности матки является окситоцин, секретируемый в гипоталамусе и выделяемый перед родами гипофизом как матери, так и плода. Чувствительность матки к окситоцину повышается в последние недели беременности и достигает максимума в активной фазе первого периода, во втором и третьем периодах родов. Повышая тонус матки, окситоцин стимулирует частоту и амплитуду схваток путем:• возбуждения а-адренорецепторов;• снижения потенциала покоя клеточной мембраны и тем самым — порога раздражимости, что повышает возбудимость мышечной клетки;• синергического действия на ацетилхолин, что увеличивает скорость связывания его рецепторами миометрия и освобождения из связанного состояния;• угнетения активности холинэстеразы, а, следовательно, накопления ацетилхолина.Наряду с основными утеротоническими соединениями в процессе подготовки к родам важная роль принадлежит серотонину, который также угнетает активность холинэстеразы и усиливает действие ацетилхолина, способствуя передаче возбуждения с двигательного нерва на мышечное волокно. Изменение соотношения гормонов и биологически активных веществ, влияющих на возбудимость и сократительную деятельность матки перед родами, проходит в несколько этапов: первый этап — зрелость гормональной регуляции плода (кортизол, мелатонин); второй этап — экспрессия эстрогенов и метаболические изменения в матке; третий этап —синтез утеротонических соединений, в первую очередь простагландинов, окситоцина, серотонина, обеспечивающих развитие родовой деятельности. Процессы, происходящие перед родами в центральной и периферической нервной системе, эндокринной системе и фетоплацентарном комплексе, объединены в понятие «родовой доминанты». В родах развивается попеременно чередующееся возбуждение центров симпатической и парасимпатической иннервации. Вследствие возбуждения симпатической нервной системы (норадреналин и адреналин) и выделения медиаторов происходит сокращение продольно расположенных мышечных пучков в теле матки при одновременном активном расслаблении циркулярно (поперечно) расположенных пучков в нижнем сегменте. В ответ на максимальное возбуждение центра симпатической нервной системы и выделения большого количества норадреналина происходит возбуждение центра парасимпатической нервной системы, под действием медиаторов которой (ацетилхолин) сокращаются циркулярные мышцы при одновременном расслаблении продольных; после достижения максимального сокращения циркулярных мышц наступает максимальное расслабление продольных. После каждого сокращения матки наступает ее полное расслабление (пауза между схватками), когда восстанавливается синтез сократительных белков миометрия.

69 Ближайшие и отдаленные результаты кесарева сечения для матери и плода.Благодаря широкому внедрению в акушерскую практику достижений медицины(гемотрансфузиология, антибио-тикотерапия, новые методы анестезии, лечение тромбоэмболии, улучшениетехники операции кесарева сечения) в последние десятилетия отмечалось снижение материнской летальности. В последние годы материнская летальность после кесарева сечения не превышает 0,18—0,36%. Значительно изменилась структура материнской летальности. Раньше самой частой причиной были септические осложнения, в последнее время ими стали экстраге-нитальные заболевания и акушерская патология (тяжелые формы позднего гестоза, кровотечения или предлежания плаценты, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, разрыв матки), потребовавшие производства кесарева сечения.Осложнения послеоперационного периода наблюдаются у 10—40% родильниц.Основную группу послеоперационных осложнений составляют воспалительные процессы различной локализации. К более частым осложнениям относятся инфекционные процессы в области ран брюшной стенки (частичное, полное расхождение швов, инфильтраты) и эндометрит. Их развитию способствуют многие факторы: длительный родовой акт, длительный безводный промежуток, кровопотеря, частые влагалищные обследования, наличие хронических очагов инфекции, погрешности выполнения операции и ведения послеоперационного периода. Наиболее неблагоприятным по своим последствиям является хориоамнионит в родах. Лихорадка в родах, гнойные выделения из половых путей, характерные изменения в анализах крови являются противопоказаниями для кесарева сечения, а если оно необходимо, то должно заканчиваться гистерэктомией. Наиболее опасными инфекционными осложнениями являются перитонит и сепсис, запоздалая диагностика и неправильная терапия которых могут стать причиной летального исхода.В послеоперационном периоде нередким осложнением является тромбоэмболия, которая может возникнуть после технически безупречно проведенной операции и гладкого течения послеоперационного периода. Поэтому важным является выявление с помощью клинических и лабораторных методов предрасположенности к этому заболеванию и его ранних стадий. Применямые методы профилактики и лечения тромбоэмболии позволяют значительно снизить количество смертельных исходов от этого заболевания. К этим методам относится применение фибринолитических средств, антикоагулянтов, бинтование ног перед операцией при наличии варикозного расширения вен, управляемая гемодилюция, раннее вставание после операции, гимнастика.Одним из наиболее частых послеоперационных осложнений являются постгеморрагические анемии. Правильная оценка кровопотери, адекватное ее восполнение имеют важное значение для снижения частоты этого осложнения.С каждым годом прогрессивно увеличивается абсолютное число родильниц, родоразрешенных с помощью кесарева сечения. В связи с этим возникла новая акушерская проблема — ведение беременности и родов у женщин с рубцом на матке, которые составляют группу риска по возникновению разрыва матки.Главной причиной разрыва матки после кесарева сечения является несостоятельность рубца. С помощью гистологических и клинических методов определены факторы, отрицательно влияющие на формирование полноценного рубца. К ним относятся послеоперационная инфекция, предлежание плаценты к рубцу, плохая техника ушивания, небольшой (менее 1 года) или, наоборот, длительный (более 4 лет) промежуток времени после кесарева сечения, прорастание трофобласта в область рубца. Длительный промеуток между беременностями приводит к прогрессирующему склерозу в области рубца, его демускуляризации, обусловливая все большую егонеполноценность. Во время повторного родоразрешения операцией кесарева сечения встает вопрос о стерилизации для профилактики разрыва матки при последующих беременностях, опасность которого после неоднократного кесарева сечения резко возрастает.Состояние новорожденного после кесарева сечения определяется не столько самим оперативным вмешательством и анестезиологическим пособием, сколько той патологией беременности и родов, которая явилась показанием для абдоминального родоразрешения, степенью доношенности и зрелости плода. В случаях сочетания серьезных осложнений беременности и родов с осложнениями, возникающими при операции (трудное или трав-матичное извлечение плода) или анестезиологическом пособии (гипоксия, гиперкапния, использование высоких концентраций наркотических средств), и недостаточной эффективностью реанимационных мероприятий возрастает число детей с постнатальной асфиксией и другими заболеваниями периода новорожденности, которые в дальнейшем могут явиться причиной нарушений психомоторного развития детей. Затрудненное извлечение ребенка является достаточно сильным раздражителем и может стать причиной таких аспирационных осложнений, как асфиксия, ателектаз легких, бронхопневмония, а также внутричерепные кровоизлияния. Естественно, что травматические повреждения ребенка являются недопустимыми техническими погрешностями операции кесарева сечения.Таким образом, перинатальная заболеваемость и смертность новорожденных, извлеченных при кесаревом сечении, только в редких случаях имеет непосредственную связь с перенесенной операцией, основной же причиной является тяжелая акушерская и экстрагенитальная патология. Резервом в снижении перинатальной потери детей при кесаревом сечении являются улучшение, расширение диагностических возможностей определения состояния плода перед операцией. Кесарево сечение имеет несомненные преимущества, с точки зрения исхода для плода, перед такими способами родоразрешения, как вакуум-экстракция плода, акушерские щипцы, извлечение плода за тазовый конец

Билет 24

70 МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ БЕРЕМЕННЫХ И РОЖЕНИЦОПРОС БЕРЕМЕННОЙ И РОЖЕНИЦЫОпрос беременной и роженицы проводят по определенному плану. Опрос состоит из общей и специальной части. Все полученные данные заносят в карту беременной или в историю родов.Общий анамнез- Паспортные данные: фамилия, имя, отчество, возраст, место работы и профессия, место рождения и жительства.- Причины, заставившие женщину обратиться за медицинской помощью (жалобы).- Условия труда и быта.- Наследственность и перенесенные заболевания. Наследственные заболевания (туберкулез, сифилис, психические и онкологические заболевания, многоплодные беременности и др.) представляют интерес потому, что они могут оказать неблагоприятное влияние на развитие плода, как и интоксикации, в частности, алкоголизм и наркомания у родителей. Важно получить сведения обо всех инфекционных и неинфекционных заболеваниях и операциях, перенесенных в раннем детстве, в период полового созревания и в зрелом возрасте, их течении и методах и сроках лечения. Аллергоанамнез. Перенесенные гемотрансфузии.Специальный анамнез- Менструальная функция: время появления менархе и установления менструаций, тип и характер менструаций (3-х или 4-х недельный цикл, продолжительность, количество теряемой крови, наличие болей и пр.); изменились ли менструации после начала половой жизни, родов, абортов; дата последней, нормальной менструации.- Секреторная функция: характер выделений из влагалища, их количество, цвет, запах.- Половая функция: с какого возраста начала половую жизнь, какой брак по счету, продолжительность брака, срок от начала половой жизни до наступления первой беременности, время последнего полового сношения.- Возраст и здоровье мужа.- Детородная (генеративная) функция. В этой части анамнеза собирают подробные сведения о предыдущих беременностях в хронологической последовательности, какая по счету настоящая беременность, течение предыдущих беременностей (не было ли токсикозов, гестозов, заболеваний сердечно-сосудистой системы, почек, печени и других органов), их осложнения и исход. Наличие указанных заболеваний в прошлом побуждает особенно внимательно наблюдать за женщиной при настоящей беременности. Необходимо получить подробные сведения о течении перенесенных абортов, каждых родов (продолжительность родов, оперативные вмешательства, пол, масса, рост плода, его состояние при рождении, сроки пребывания в родильном доме) и послеродовых периодов, осложнениях, методах и сроках их лечения.- Перенесенные гинекологические заболевания: время возникновения, длительность заболевания, лечение и исход- Течение настоящей беременности (по триместрам):- 1триместр (до 12недель) – общие заболевания, осложнения беременности (токсикозы, угроза прерывания и др.), дата первой явки в женскую консультацию и срок беременности, установленный при первом обращении.- 2 триместр (13-28 недель) – общие заболевания и осложнения в течение беременности, прибавка в весе, цифры артериального давления, результаты анализов, дата первого шевеления плода.- 3 триместр (29 – 40 недель) – общая прибавка в весе за беременность, ее равномерность, результаты измерений артериального давления и анализы крови и мочи, заболевания и осложнения беременности. Причины госпитализации.Определение сроков родов или сроков беременностиОБЩЕЕОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНОбщее объективное исследование проводят с целью выявления заболеваний важнейших органов и систем, которые могут осложнить течение беременности и родов. В свою очередь, беременность может вызвать обострение имеющихся заболеваний, декомпенсацию и т. д. Объективное исследование производят по общепринятым правилам, начиная с оценки общего состояния, измерения температуры, осмотра кожных покровов и видимых слизистых. Затем обследуют органы кровообращения, дыхания, пищеварения, мочевыделительную, нервную и эндокринную системы.СПЕЦИАЛЬНОЕ АКУШЕРСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕСпециальное акушерское обследование включает три основных раздела: наружное акушерское исследование, внутреннее акушерское исследование и дополнительные методы исследования.НАРУЖНОЕ АКУШЕРСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕНаружное акушерское исследование производят путем осмотра, измерения, пальпации и аускультации.Осмотр позволяет выявить соответствие вида беременной ее возрасту. При этом обращают внимание на рост женщины, телосложение, состояние кожных покровов, подкожной клетчатки, молочных желез и сосков. Особое внимание обращают на величину и форму живота, наличие рубцов беременности (striae gravidarum), эластичность кожи.Исследование таза имеет значение в акушерстве потому, что его строение и размеры оказывают решающее влияние на течение и исход родов. Нормальный таз является одним из главных условий правильного течения родов. Отклонения в строении таза, особенно уменьшение его размеров, затрудняют течение родов или представляют непреодолимые препятствия для них. Исследование таза производят путем осмотра, пальпации и измерения его размеров. При осмотре обращают внимание на всю область таза, но особое значение придают пояснично-крестцовому ромбу (ромб Михаэлиса). Ромбом Михаэлиса называют очертания в области крестца, которые имеют контуры ромбовидной площади. Верхний угол ромба соответствует остистому отростку V поясничного позвонка, нижний - верхушке крестца (место отхождения больших ягодичных мышц), боковые углы - верхне-задним остям подвздошных костей. На основании формы и размеров ромба можно оценить строение костного таза, обнаружить его сужение или деформацию, что имеет большое значение в ведении родов. При нормальном тазе ромб соответствует форме квадрата. Его размеры: горизонтальная диагональ ромба равна 10-11 см, вертикальная - 11 см. При различных сужениях таза горизонтальная и вертикальная диагонали будут разного размера, в результате чего будет изменена форма ромба.При наружном акушерском исследовании измерения производят сантиметровой лентой (окружность лучезапястного сустава, размеры ромба Михаэлиса, окружность живота и высота дна матки над лоном) и акушерским циркулем (тазомером) с целью определения размеров таза и его формы.Сантиметровой лентой измеряют наибольшую окружность живота на уровне пупка (в конце беременности она равна 90-100 см) и высоту стояния дна матки - расстояние между верхним краем лонного сочленения и дном матки. В конце беременности высота стояния дна матки равна 32-34 см. Измерение живота и высоты стояния дна матки над лоном позволяет акушеру определить срок беременности, предполагаемый вес плода, выявить нарушения жирового обмена, многоводие, многоплодие.По наружным размерам большого таза можно судить о величине и форме малого таза. Измерение таза производят тазомером. Только некоторые размеры (выхода таза и дополнительные измерения) можно производить сантиметровой лентой. Обычно измеряют четыре размера таза - три поперечных и один прямой. Обследуемая находится в положении на спине, акушер сидит сбоку от нее и лицом к ней.Distantia spinarum - расстояние между наиболее отдаленными точками передневерхних остей подвздошных костей (spina iliaca anterior superior) - равно 25-26 см.Distantia cristarum - расстояние между наиболее отдаленными точками гребешков подвздошных костей (crista ossis ilei) равно - 28-29 см.Distantia trochanterica - расстояние между большими вертелами бедренных костей (trochanter major) равено - 31-32 см.Conjugata externa (наружная конъюгата) - расстояние между остистым отростком V поясничного позвонка и верхним краем лонного сочленения - равно 20-21 см. Для измерения наружной конъюгаты обследуемая поворачивается на бок, нижележащую ногу сгибает в тазобедренном и коленном суставах, а вышележащую вытягивает. Пуговку тазомера ставят между остистым отростком V поясничного и I крестцового позвонка (надкрестцовую ямку) сзади и на середину верхнего края лонного сочленения спереди. По величине наружной конъюгате можно судить о размере истинной конъюгаты. Разница между наружной и истинной конъюгатой зависит от толщины крестца, симфиза и мягких тканей. Толщина костей и мягких тканей у женщин различна, поэтому разница между размером наружной и истинной конъюгат не всегда точно соответствует 9 см. Для характеристики толщины костей используют измерение окружности лучезапястного сустава и индекса Соловьева (1/10 от окружности лучезапястного сустава). Тонкими считают кости, если окружность лучезапястного сустава до 14 см и толстыми, если окружность лучезапястного сустава больше 14 см. В зависимости от толщины костей при одинаковых наружных размерах таза внутренние его размеры могут быть разными. Например, при наружной конъюгате 20 см и окружности Соловьева 12 см (индекс Соловьева - 1,2) надо из 20 см вычесть 8 см и получим величину истинной конъюгаты – 12 см. При окружности Соловьева 14 см надо из 20 см вычесть 9 см, а при 16 см вычесть 10 см, - истинная конъюгата будет равна соответственно 9 и 10 см.О величине истинной конъюгаты можно судить по вертикальному размеру крестцового ромба и размеру Франка. Истинную конъюгату можно более точно определить по диагональной конъюгате. Диагональной конъюгатой (conjugata diagonalis) называют расстояние от нижнего края симфиза до наиболее выдающейся точки мыса крестца (13 см). Диагональную конъюгату определяют при влагалищном исследовании женщины, которое производят одной рукой.Прямой размер выхода таза - это расстояние между серединой нижнего края лонного сочленения и верхушкой копчика. При обследовании беременная лежит на спине с разведенными и полусогнутыми в тазобедренных и коленных суставах ногами. Измерение проводят тазомером. Этот размер, равный 11 см, больше истинного на 1,5 см за счет толщины мягких тканей. Поэтому, надо из полученной цифры 11 см вычесть 1,5 см, получим прямой размер выхода из полости малого таза, который равен 9,5 см.Поперечный размер выхода таза - это расстояние между внутренними поверхностями седалищных бугров. Измерение проводят специальным тазомером или сантиметровой лентой, которые прикладывают не непосредственно к седалищным буграм, а к тканям, покрывающим их; поэтому к полученным размерам 9-9,5 см необходимо прибавить 1,5-2 см (толщина мягких тканей). В норме поперечный размер равен 11 см. Он определяется в положении беременной на спине, ноги она максимально прижимает к животу.Косые размеры таза приходится измерять при кососуженных тазах. Для выявления асимметрии таза измеряют следующие косые размеры: расстояние от передневерхней ости одной стороны до задневерхней ости другой стороны (21 см); от середины верхнего края симфиза до правой и левой задневерхних остей (17,5 см) и от надкрестовой ямки до правой и левой передневерхних остей (18 см). Косые размеры одной стороны сравнивают с соответствующими косыми размерами другой. При нормальном строении таза величина парных косых размеров одинакова. Разница, превышающая 1 см, указывает на асимметрию таза.Боковые размеры таза – расстояние между передневерхней и задневерхней остями подвздошных костей одной и той же стороны (14 см), измеряют его тазомером. Боковые размеры должны быть симметричными и не менее 14 см. При боковой конъюгате 12,5 см роды невозможны.Угол наклонения таза - это угол между плоскостью входа в таз и плоскостью горизонта. В положении беременной стоя он равен 45-50° . Определяют с помощью специального прибора - тазоугломера.Во второй половине беременности и в родах при пальпации определяют головку, спинку и мелкие части (конечности) плода. Чем больше срок беременности, тем ясней пальпация частей плода. Приемы наружного акушерского исследования (Леопольда-Левицкого) – это последовательно проводимая пальпация матки, состоящая из ряда определенных приемов. Обследуемая находится в положении на спине. Врач сидит справа от нее лицом к ней.Первый прием наружного акушерского исследования. Первым приемом определяют высоту стояния дна матки, его форму и часть плода, располагающуюся в дне матки. Для этого акушер ладонные поверхности обеих рук располагает на матке таким образом, чтобы они охватывали ее дно.Второй прием наружного акушерского исследования. Вторым приемом определяют положение плода в матке, позицию и вид плода. Акушер постепенно опускает руки со дна матки на правую и левую ее стороны и, осторожно надавливая ладонями и пальцами рук на боковые поверхности матки, определяет с одной стороны спинку плода по ее широкой поверхности, с другой – мелкие части плода (ручки, ножки). Этот прием позволяет определить тонус матки и ее возбудимость, прощупать круглые связки матки, их толщину, болезненность и расположение.Третий прием наружного акушерского исследования. Третий прием служит для определения предлежащей части плода. Третьим приемом можно определить подвижность головки. Для этого одной рукой охватывают предлежащую часть и определяют, головка это или тазовый конец, симптом баллотирования головки плода.Четвертый прием наружного акушерского исследования. Этот прием, являющийся дополнением и продолжением третьего, позволяет определить не только характер предлежащей части, но и местонахождение головки по отношению к входу в малый таз. Для выполнения этого приема акушер становится лицом к ногам обследуемой, кладет руки по обеим сторонам нижнего отдела матки таким образом, чтобы пальцы обеих рук как бы сходились друг с другом над плоскостью входа в малый таз, и пальпирует предлежащую часть. При исследовании в конце беременности и во время родов этим приемом определяют отношение предлежащей части к плоскостям таза. Во время родов важно выяснить, в какой плоскости таза головка находится своей наибольшей окружностью или большим сегментом. Большой сегмент головки – это наибольшая ее часть, которая проходит через вход в таз при данном предлежании. При затылочном предлежании головки граница большого ее сегмента будет проходить по линии малого косого размера, при передне-головном предлежании – по линии прямого ее размера, при лобном предлежании – по линии большого косого размера, при лицевом предлежании – по линии вертикального размера. Малым сегментом головки называют любую часть головки, расположенную ниже большого сегмента.О степени вставления головки большим или малым сегментом судят по данным пальпации. При четвертом наружном приеме пальцы продвигают вглубь и скользят ими по головке вверх. Если при этом кисти рук сходятся, головка стоит большим сегментом во входе в таз или опустилась глубже, если пальцы расходятся - головка находится во входе малым сегментом. Если головка в полости таза, она наружными приемами не определяется.Сердечные тоны плода выслушивают стетоскопом, начиная со второй половины беременности, в виде ритмичных, ясных ударов, повторяющихся 120-160 раз в минуту. При головных предлежаниях сердцебиение лучше всего прослушивается ниже пупка. При тазовых предлежаниях – выше пупка.М.С. Малиновский предложил следующие правила для выслушивания сердцебиения плода:- при затылочном предлежании – вблизи головки ниже пупка на той стороне, куда обращена спинка, при задних видах – сбоку живота по передней подмышечной линии,- при лицевом предлежании – ниже пупка с той стороны, где находится грудка (при первой позиции – справа, при второй – слева),- при поперечном положении – около пупка, ближе к головке,- при предлежании тазовым концом – выше пупка, вблизи головки, на той стороне, куда обращена спинка плода.Изучение сердцебиения плода в динамике проводят с помощью мониторинга и УЗИ.ВНУТРЕННЕЕ (ВЛАГАЛИЩНОЕ) ИССЛЕДОВАНИЕВнутреннее акушерское исследование выполняют одной рукой (двумя пальцами, указательным и средним, четырьмя – полурукой, всей рукой). Внутреннее исследование позволяет определить предлежащую часть, состояние родовых путей, наблюдать динамику раскрытия шейки матки во время родов, механизм вставления и продвижения предлежащей части и др. У рожениц влагалищное исследование производят при поступлении в родовспомогательное учреждение, и после излития околоплодных вод. В дальнейшем влагалищное исследование производят только по показаниям. Такой порядок позволяет своевременно выявить осложнения течения родов и оказать помощь. Влагалищное исследование беременных и рожениц является серьезным вмешательством, которое должны выполнять с соблюдением всех правил асептики и антисептики.Внутреннее исследование начинают с осмотра наружных половых органов (оволосение, развитие, отек вульвы, варикозное расширение вен), промежности (ее высота, ригидность, наличие рубцов) и преддверья влагалища. Во влагалище вводят фаланги среднего и указательного пальцев и производят его обследование (ширина просвета и длина, складчатость и растяжимость стенок влагалища, наличие рубцов, опухолей, перегородок и других патологических состояний). Затем находят шейку матки и определяют ее форму, величину, консистенцию, степень зрелости, укорочение, размягчение, расположение по продольной оси таза, проходимость зева для пальца. При исследовании в родах определяют степень сглаженности шейки (сохранена, укорочена, сглажена), степень раскрытия зева в сантиметрах, состояние краев зева (мягкие или плотные, толстые или тонкие). У рожениц при влагалищном исследовании выясняют состояние плодного пузыря (целостность, нарушение целостности, степень напряжения, количество передних вод). Определяют предлежащую часть (ягодицы, головка, ножки), где они находятся (над входом в малый таз, во входе малым или большим сегментом, в полости, в выходе таза). Опознавательными пунктами на головке являются швы, роднички, на тазовом конце - крестец и копчик. Пальпация внутренней поверхности стенок таза позволяет выявить деформацию его костей, экзостозы и судить о емкости таза. В конце исследования, если предлежащая часть стоит высоко, измеряют диагональную конъюгату (conjugata diagonalis), расстояние между мысом (promontorium) и нижним краем симфиза (в норме – 13см). Для этого пальцами, введенными во влагалище, стараются достичь мыса и концом среднего пальца касаются его, указательный палец свободной руки подводят под нижний край симфиза и отмечают на руке то место, которое непосредственно соприкасается с нижним краем лонной дуги. Затем выводят из влагалища пальцы, обмывают их. Ассистент измеряет на руке отмеченное расстояние сантиметровой лентой или тазомером. По размерам диагональной конъюгаты можно судить о размерах истинной конъюгаты. Если индекс Соловьева (0,1 от окружности Соловьева) до 1,4 см, то из размера диагональной конъюгаты вычитают 1,5 см, а если больше 1,4 см, то вычитают 2 см.

71 Кровоточение во второй половине беременности Как правило, второй триместр здоровой беременности проходит, не осложненный кровотечениями. Однако последние недели третьего триместра беременности могут сопровождаться некоторыми осложнениями, симптомом которых могут стать более или менее интенсивные кровотечения из половых путей. Нужно сказать, что раньше связанные с кровопотерей беременной осложнения конца беременности и родов были основной причиной женской смертности во время родов.Сейчас ситуация во многом изменилась, благодаря успехам медицины вообще и акушерства в частности, однако знать об этих осложнениях необходимо не только врачам-акушерам, но и самим беременным. Это нужно для того, чтобы не пропустить момент, когда обращение к врачу становится необходимым. Итак, основные причины кровотечений беременных в третьем триместре беременности - это предлежание плаценты и преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, а также разрыв матки. Предлежание плаценты - это состояние, при котором плацента или детское место, послед, располагается не в области дна или на задней стенке матки, а по передней стенке, перекрывая выход из матки. Это довольно опасное состояние, потому что при таком расположении плаценты она в большей степени подвержена различным травмам, может отслаиваться раньше времени, так как что передняя стенка матки подвергается значительно большим изменениям, чем задняя. Наконец, предлежащая плацента мешает нормальному прохождению родов, поэтому является абсолютным показанием к кесареву сечению. Предлежание плаценты может быть полным, когда она перекрывает выход из матки или частичным, когда плацента располагается по боковой стенке матки с переходом на переднюю. Предлежание плаценты – это довольно редкое осложнение беременности, не превышающее 0,4-0,6% от общего числа родов. Чаще всего предлежание плаценты возникает у беременных, перенесших воспалительные, дистрофические заболевания, гипоплазию гениталий, у женщин с пороками развития матки, при истимикоцервикальной недостаточности. В наше время предлежание плаценты редко становится причиной серьезных кровотечений и смерти роженицы, так как УЗИ позволяет определить этот порок беременности заранее и принять необходимые меры для того, чтобы предлежание плаценты не оказало влияния на беременную и плод. Если же кровотечение все же началось, то действия врача зависят от интенсивности кровотечения у беременной и того, полным или неполным является предлежание плаценты в конкретном случае. При полном предлежании плаценты кровотечение всегда наружное, болевой синдром, как правило, отсутствует. Кровь при предлежании плаценты алого цвета. Повторяющееся кровотечение при предлежании плаценты начинается во второй половине беременности. Обильное кровотечение при полном предлежании плаценты на любом сроке – это показание для кесарева сечения и терапии, направленной на восполнение кровопотери. Незначительное кровотечение при неполном предлежании плаценты требует, прежде всего, вскрытия плодного пузыря. Если кровотечение после этого останавливается, то роды могут быть проведены и через естественные родовые пути; если же кровотечение продолжается, то выполняют кесарево сечение.Другое дело – преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (ПОНРП). Это ситуация, при которой плацента, нормально расположенная по задней стенки матки, отслаивается не в третьем периоде родов, а еще во время беременности или в начале родового процесса. Кровотечение при ПОНРП заметить сложнее, чем кровотечение при предлежании плаценты, так как отслойка плаценты начинается практически всегда с внутреннего кровотечения, только иногда сочетающегося с наружным. В 25% случаев наружного кровотечения вообще нет. Если при предлежании плаценты вытекающая кровь имеет ярко-алый цвет, то кровотечение при отслойке плаценты происходит темной кровью, со сгустками. Состояние беременной при этом гораздо более тяжелое, чем при предлежании плаценты. Остановить кровотечение при преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты можно только с помощью кесарева сечения, после которого проводится терапия по возмещению кровопотери. Наконец, третья причина развития кровотечения в последнем триместре беременности – разрыв матки. Это серьезное осложнение чаще всего происходит у женщин, имеющих рубец на матке, после оперативных вмешательств, абортов, а также у женщин, многократно рожавших, при перерастянутой из-за многоводия или при многоплодной беременности матке. При разрыве матки кровотечение сочетанное – то есть и наружное, и внутреннее, цвет крови – алый. Кровотечение при разрыве матки может сопровождаться развитием геморрагического и травматического шока, выраженной болью – постоянной или схваткообразной. Разрыв матки – это тяжелейшее осложнение беременности, потому что, начавшись неожиданно, еще до начала родовой активности, оно может привести к летальному исходу. Впрочем, чаще всего разрыв матки по рубцу угрожает беременной во время родов, когда ситуация находится под контролем врача и разрыва можно избежать. Если же разрыв матки происходит во время беременности, то беременной необходима неотложная помощь, включающая в себя ампутацию матки или ушивание разрыва матки при позволяющей сделать это локализации, восполнение кровопотери. Для того чтобы избежать этой ситуации, женщина с угрозой разрыва матки должна особенно тщательно наблюдаться у врача во время беременности, а на поздних сроках беременности находиться под пристальным медицинским наблюдением в стационаре. Следует помнить о том, что любое кровотечение на поздних сроках беременности может быть крайне опасно как для беременной, так и для плода, и требует незамедлительного обращения к врачу

72 Лицевое предлежание плода Причины возникновения такого вставления головки такие же, что и при других разгибательных вставлениях (узкий таз, асимметричное сокращение правой и левой половин матки, понижение ее тонуса). Различают первичное и вторичное предлежание. Первичное возникает еще до начала родов вследствие опухоли щитовидной железы плода и наблюдается крайне редко. Вторичное лицевое предлежание возникает чаще при плоском тазе. Изначально часто вставление головки лобное, а затем по мере опускания головки и дальнейшего разгибания ее превращается в лицевое.Проводной точкой при лицевом предлежании является подбородок. Если подбородок обращен кпереди – это передний вид лицевого предлежания, если подбородок обращен кзади – это так называемый задний вид лицевого предлежания.Механизм родов Первый момент – разгибание головки во входе в таз. Лицевая линия (линия от лобного шва до подбородка, проходящая по спинке носа) стоит во входе в поперечном или слегка косом размере.Второй момент – внутренний поворот головки в полости таза.Третий момент – поворот подбородка кпереди, головка при этом располагается на тазовом дне.Четвертый момент – прорезывание головки из половой щели, первым из нее показывается отечный рот с синюшными толстыми губами. Под лобком фиксируется область подъязычной кости, и при сильном растяжении промежности над ней прорезываются лоб, темя и затылок, в результате головка совершает сгибание. При этом окружность, которой прорезывается головка, соответствует вертикальному размеру – от макушки темени до подъязычной кости.Пятый момент – внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки, соответствующие такому же течению, что и при затылочном предлежании.После рождения у ребенка отмечается очень выраженная отечность щеки, носа, губ, иногда кровоподтеки, в первые дни новорожденный лежит с разогнутой головой.Диагностировать такое вставление головки возможно на основании данных наружного и вагинального обследования, а также аускультации. При наружном обследовании можно определить над входом в малый таз с одной стороны выступающий подбородок, а с другой – ямку между затылком и спинкой. Сердцебиение плода прослушивается со стороны груди, а не спины. Наиболее убедительным в этой ситуации является влагалищное исследование, при котором определяются подбородок, нос, надбровные дуги, лобный шов.При наличии отека лица возможно ошибочно диагностировать ягодичное предлежание. Поэтому необходимо дополнительно определить другие ориентиры. При лицевом предлежании прощупывают подбородок, надбровные дуги, верхнюю сторону глазницы. При ягодичном предлежании пальпируют копчик, крестец, седалищные бугры. Следует отметить, что все исследования необходимо проводить с большой осторожностью, чтобы не повредить глазное яблоко, слизистую оболочку рта, наружные половые органы. Введение исследующего пальца в рот нежелательно из-за того, что это может вызвать преждевременные дыхательные движения у плода.Течение родов при лицевом предлежании в 1,5 раза длиннее, чем при затылочном. Велик процент случаев несвоевременного излития околоплодных вод, родовых травм, гипоксических поражений плода и мертворождений.Наиболее неблагоприятным считается течение родов при заднем виде лицевого предлежания, роды при такого рода предлежании невозможны через естественные родовые пути, так как резко разогнутая головка и плечики не могут пройти через таз. При переднем виде лицевого предлежания роды через естественные родовые пути возможны, однако это чревато массой осложнений. Поэтому целесообразнее женщину родоразрешить путем кесарева сечения.

Билет 25

73 Женская консультация (ЖК) — это амбулаторно-поликлиническое учреждение диспансерного типа, в работе которого наиболее полно отражается основной принцип современного здравоохранения единство профилактики и лечения.Согласно приказа МЗ РФ №50 от 10 февраля 2003 года «О совершенствовании акушерско-гинекологической помощи в амбулаторно-поликлинических учреждениях», женская консультация является подразделением поликлиники, МСЧ или родильного дома, окачивающим амбулаторную лечебно-профилактическую, акушерско-гинекологическую помощь населению.Целью деятельности женской консультации является оказание лечебно-профилактической помощи, направленной на оздоровление женщин, профилактику материнской и перинатальной заболеваемости и смертности.Задачи женской консультации заключаются в следующем:1. Лечебно-профилактическая помощь женщинам во время беременности, после родов, при гинекологических заболеваниях.2. Оказание акушерско-гинекологической помощи.3. Внедрение в практику современных методов диагностики, профилактики и лечения гинекологических больных, передовых форм и методов амбулаторной акушерско-гинекологической помощи.4. Проведение санитарно-просветительной работы.5. Обеспечение женщин социально-правовой защитой в соответствии с законодательством об охране материнства и детства6. Обеспечение преемственности в обследовании и лечении беременных женщин, родильниц и гинекологических больных.7. Осуществление систематической связи с родильным домом (отделением), взрослой и детской поликлиниками, станцией скоpoй и неотложной медицинской помощи, другими лечебно-профилактическими учреждениями (противотуберкулезным, кожно-венерологическим, онкологическими диспансерами и пр.). 8. Проведение работы по планированию семьи, контрацепции, предупреждению абортов.В соответствии с основными задачами ЖК должна осуществлять:• Организацию и проведение санитарно-профилактической работы среди женщин.• Профилактические осмотры женского населения.• Проведение работы по контрацепции для предупреждения непланируемой беременности.Важной задачей врача ЖК является взятие на учет беременных и осуществление лечебных мероприятий беременным, включенным в группу риска.Деятельность работы строится по следующим принципам:1. Территориальный акушерско-гинекологический участок рассчитан на 5-6 тыс. женщин, проживающих на территории деятельности данной консультации. На каждом из них до 25% женщин находятся в репродуктивном возрасте (15-49 лет).2. Режим работы ЖК установлен с учетом безотказного обеспечения амбулаторной акушерско-гинекологической помощи женщинам в их нерабочее время. Время работы рекомендуют установить с 8-00 до 20-00 часов, в субботу и праздничные дни с 8-00 до 18-00 часов.Неотложная акушерско-гинекологическая помощь обеспечивается специализированными отделениями больниц или родильных домов. Информация о часах приема ЖК, расписание приема врачей всех специальностей, лечебных и диагностических кабинетов, работе школе материнства размещается у регистратуры.Пяти- или шестидневная рабочая неделя устанавливается администрацией учреждения с учетом специфики работы.3. Один день в неделю выделен врачу для оказания помощи и профилактических осмотров работниц предприятий, территориально расположенных на участке врача или для специализированного приема. Территория деятельности ЖК устанавливаетсясоответствующим органом управления здравоохранения субъекта Российской Федерации.

74 Кровотечения в первой половине беременности В чем же могут быть причины выделения крови из половых путей беременной женщины?Прежде всего, во время закрепления плодного яйца в стенку матки небольшие фрагменты ее слизистой оболочки могут отторгаться, что вызывает появление небольших кровянистых выделений из влагалища. Эти вагинальные выделения могут иметь коричневый, бурый или интенсивно красный цвет. Чаще всего выделения при этом не обильны и не длятся дольше нескольких дней. Иногда они сопровождаются незначительными спазмами, иногда проходят совершенно безболезненно для беременной. Именно такого рода кровотечения иногда становятся первыми показателями наступившей беременности. Повторим, что это происходит не тогда, когда беременность уже установлена, а во время имплантации плодного яйца, то есть тогда, когда «настоящая» маточная беременность еще не началась. Чаще всего по времени такие кровянистые выделения совпадают со временем наступления очередной менструации, что и приводит к довольно распространенному мнению о том, что с наступлением беременности менструации прекращаются не у всех. Однако после того как беременность установлена, любое кровотечение должно насторожить беременную и заставить ее немедленно показаться акушеру-гинекологу, ведущему беременность. Довольно распространенная причина выделения крови из половых путей у беременных на ранних сроках беременности - это эрозия шейки матки. Происходит это тоже по вполне понятной причине: из-за усиленного притока крови к матке во время беременности слизистая шейка матки может начать кровоточить, превращаясь в некоторое подобие воспалительной язвы. В случае эрозии шейки матки у беременных кровь из половых путей появляется после полового контакта или вовсе без видимой причины, болью такое кровотечение не сопровождается, является незначительным и быстро самопроизвольно прекращается. Кроме эрозии, причиной кровотечений у беременных в первом триместре беременности могут быть полипы цервикального канала и децидуальные полипы - безвредные опухоли, вырастающие в матке или в шейке матки. Кровотечение при этом также незначительно и не сопровождается болевыми ощущениями. В зависимости от конкретной ситуации, врач может удалить полип или дождаться, пока полип отпадет сам, как это чаще всего происходит. Удаление кровоточащего полипа не вредит течению беременности, так как выскабливание полости матки при его удалении не требуется. Параллельно с удалением полипа обязательно проводится лечение, направленное на восполнение кровопотери и на сохранение беременности. Однако бывают и другие случаи, когда кровотечение в первом триместре беременности служит сигналом о том, что «не все спокойно в Датском королевстве». В частности, могут начинаться с вагинального кровотечения такие тяжелейшие осложнения первого триместра беременности как самопроизвольный выкидыш и внематочная беременность. Кроме того, выделение крови из половых путей беременной может говорить о развитии какой-либо тяжелой патологии шейки матки, вплоть до онкологических новообразований. Другие причины кровотечений включают варикозное расширение кровеносных сосудов наружных половых органов, инфекции влагалища. Напомним еще раз: для того чтобы не пропустить первые признаки этих осложнений, любое кровотечение у беременной женщины должно быть поводом для обращения к врачу. Самопроизвольный выкидыш - это крайне серьезное осложнение беременности, которое возникает на ранних сроках беременности и, как правило, начинается с кровотечения. Кровотечение, свидетельствующее о начинающемся выкидыше, может быть незначительным и безболезненным. Однако оно не прекращается через короткое время, а продолжает нарастать и по интенсивности и по сопровождающим его неприятным ощущениям. Самопроизвольный выкидыш происходит в несколько этапов: угрожающий выкидыш, начавшийся выкидыш, аборт в ходу, неполный и полный самопроизвольный выкидыш. Различаются эти этапы как раз по интенсивности кровотечения и наличию болевого синдрома. При угрожающем выкидыше кровянистые выделения из половых путей беременной носят крайне скудный характер, боль, как правило, отсутствует или же проявляется ноющими ощущениями внизу живота. Матка при этом еще не изменена, и при активном и своевременном лечении можно сохранить беременность. Начавшийся выкидыш характеризуется медленным кровотечением, схваткообразным характером болей. Шейка матки на этом этапе выкидыша уже может быть слегка укорочена, а наружный зев приоткрыт. Состояние женщины при этом остается удовлетворительным и при правильном ведении лечения возможно сохранение беременности. Если же пропущен и этот момент, то сохранить беременность практически невозможно, а, кроме того, сильное кровотечение при аборте в ходу вызывает необходимость срочной госпитализации, при которой выполняется выскабливание полости матки, с возмещением кровопотери, в зависимости от ее объема и состояния женщины. Кровянистые выделения при неполном выкидыше значительны, имеют, как правило, темно-красный цвет, в них можно заметить сгустки. Кровотечение сопровождается схваткообразными болями внизу живота. Неотложная помощь заключается в выскабливании полости матки, удалении остатков плодного яйца; возмещение кровопотери в зависимости от ее объема и состояния женщины. Если же произошел полный выкидыш, то кровотечения нет, поскольку плодное яйцо полностью выделяется из матки. Единственное, что должен сделать в этом случае врач, это провести выскабливание полости матки для того, чтобы там не оставалось частей плодного яйца. Самопроизвольные выкидыши, как это ни грустно, представляют собой довольно распространенную причину маточных кровотечений во время беременности. Другой причиной кровотечений у беременных может быть внематочная беременность, то есть ситуация, при которой плодное яйцо закрепляется не в теле матки, а в трубах или в шейке матки. Не замеченная вовремя внематочная беременность может привести к разрыву шейки матки и даже к летальному исходу. Поэтому при первых же признаках недомогания (кровотечение из половых органов, сочетающееся с субъективными признаками беременности: токсикозом, нагрубанием молочных желез и т.д.) необходимо немедленно обращаться к врачу. Впрочем, заметим, что кровотечение, свидетельствующее о внематочной беременности, происходит тогда, когда женщина еще не знает о беременности вообще. Так что к кровотечениям при беременности эту ситуацию можно отнести весьма условно. На основании осмотра, анализов и УЗИ-диагностики врач сразу же определит, есть ли воспаление, которое могло вызвать кровотечение, как протекает беременность, нет ли угрозы выкидыша. При грамотном и своевременном лечении многих осложнений удается избежать, наши врачи всегда стремятся сохранить беременность даже на самых ранних ее сроках.

75 ДЕКАПИТАЦИЯ(decapitatio)Сущность операции вытекает из самого названия - обезглавливание плода.ПОКАЗАНИЯЗапущенное поперечное положение плода.УСЛОВИЯ- полное или почти полное открытие маточного зева;- отсутствие плодного пузыря;- доступность шеи плода для исследующей руки;- состояние родовых путей, допускающее рождение через них уменьшенного в объеме плода (истинная конъюгата не менее 6 см, отсутствие во влагалище резко суживающих его рубцов).ПОДГОТОВКА К ОПЕРАЦИИ Подготовка роженицы и ее положение на операционном столе, как и при других влагалищных операциях. Необходим глубокий наркоз.Декапитацию производят декапитационным крючком Брауна. Он состоит из массивного металлического стержня, согнутого на одном конце под острым углом в виде крючка, оканчивающегося пуговчатым утолщением. Второй конец является рукояткой и имеет вид массивной перекладины.ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИПервый момент - введение и размещение декапитационного крючка. Он слагается из следующих моментов: захватывание помощником выпавшей ручки и оттягивание ее вниз и в сторону, противоположную той, где расположена головка, пока плечевой поясом и шея плода не опустятся ниже декапитационного крючка; если запущенное поперечное положение не сопровождается выпадением ручки, непосредственно приступают к следующему моменту; введение в родовые пути всей руки и захватывание шеи плода большим пальцем (спереди), указательным и средним пальцами (сзади); введение в родовые пути декапитационного крючка по ладонной поверхности внутренней руки акушера и его надевание на шею плода - крючок проводят по большому пальцу спереди шеи и надевают на нее сверху. Для охвата шеи плода лучше пользоваться левой рукой, правой же работать рукояткой декапитационного крючка.Второй момент - собственно декапитация. Помощник производит давление на головку, стремясь приблизить ее к срединной линии живота и здесь фиксировать. Таким образом, головка с одной стороны фиксирована внутренней рукой, лежащей на шее плода, а с другой - через брюшную стенку рукой помощника. После этого врач, производящий операцию, сильно тянет инструмент на себя и книзу. Крючок при этом плотно ложится на позвоночник и хорошо здесь фиксируется. Наружная рука поворачивает за рукоятку крючок по его продольной оси на 90° то в одну, то в другую сторону, пока не произойдет перелом позвоночника. Все это время и в дальнейшем внутренняя рука неотступно следит за тем, чтобы конец крючка не поранил материнских тканей. О завершении перелома позвоночника узнают по характерному хрусту. Головка соединена теперь с туловищем только мягкими тканями. Влечением за крючок или за выпавшую ручку мягкие ткани шеи низводят как можно ниже и рассекают под контролем пальца или глаза длинными крепкими ножницами с закругленными концами, пока головка полностью не отделится от туловища. Декапитация на этом заканчивается, и крючок выводят из родовых путей тем же способом.Третий момент - извлечение расчлененного плода. Обезглавленное туловище легко извлекают потягиванием за ручку. Оставшаяся в матке головка может быть извлечена следующим образом. Помощник давит на дно матки, пока головка не установится над входом. Во влагалище вводят зеркало и крепкими двузубцами захватывают и извлекают головку. Еще лучше войти в полость матки рукой и ввести в рот плода согнутый указательный палец и таким образом вывести головку наружу. Введенная в полость матки рука, кроме того, проверяет целость стенок матки, в чем очень важно убедиться после такой грубой и небезопасной операции, какой является декапитация.

Билет 26

76 Костный таз с акушерской точки зрения Значение большого таза в акушерстве по сравнению с малым невелико. Оно сводится к тому, что большой таз, будучи более доступным, для ощупывания и измерения, позволяет судить о форме и размерах малого таза. Форма же и размер малого таза имеют исключительно важное значение, так как полость его, ограниченная почти неподатливыми стенками родового канала, определяет ход родового акта.Полостью малого таза называется пространство, заключенное между стенками таза, а сверху и снизу ограниченное плоскостями входа и выхода таза. Она имеет вид цилиндра, усеченного спереди назад, причем передняя часть, обращенная к лону, почти в три раза ниже задней, обращенной к крестцу. В связи с такой формой полости малого таза различные ее отделы имеют неодинаковую форму и размеры. Этими отделами являются воображаемые плоскости, проходящие через опознавательные пункты внутренней поверхности малого таза.В малом тазу различают следующие плоскости: плоскость входа, плоскость широкой части, плоскость узкой части и плоскость выхода.Плоскость входа в малый таз проходит через верхневнутренний край лонной дуги, безымянные линии и вершину мыса.В плоскости входа различают следующие размеры.Прямой размер - кратчайшее расстояние между серединой верхневнутреннего края лонной дуги и самой выдающейся точкой мыса. Это расстояние называется истинной конъюгатой (conjugata vera); оно равняется 11 см.В акушерстве принято различать и анатомическую конъюгату - расстояние от середины верхнего края лонной дуги до той же точки мыса; оно на 0,2-0,3 см длиннее истинной конъюгаты.Поперечный размер - расстояние между наиболее отдаленными точками безымянных линий той и другой стороны. Он равен 13 см. Этот размер пересекает под прямым углом истинную конъюгату эксцентрично, ближе к мысу.Два косых размера - правый и левый. Правый косой размер идет от правого крестцово-подвздошного сочленения к левому подвздошно-лонному бугорку, а левый косой размер - от левого крестцово-подвздошного сочленения к правому подвздошно-лонному бугорку. Каждый из этих размеров равняется 12 см.Как видно из приведенных размеров, плоскость входа имеет поперечно-овальную форму.Плоскость широкой части полости малого таза проходит спереди через середину внутренней поверхности лонной дуги, с боков - через середину гладких пластинок, расположенных под ямками вертлужных впадин (lamina acetabuli), и сзади - через сочленение между II и III крестцовым позвонками.В плоскости широкой части различают следующие размеры.Прямой размер - от середины внутренней поверхности лонной дуги до сочленения между II и III крестцовыми позвонками. Он равен 12,5 см.Поперечный размер, соединяющий наиболее отдаленные точки пластинок вертлужных областей той и другой стороны. Он равен 12,5 см.Плоскость широкой части по своей форме приближается к кругу.Плоскость узкой части полости малого таза проходит спереди через нижний край лонного сочленения, с боков - через седалищные ости, сзади - через крестцово-копчиковое сочленение.В плоскости узкой части различают следующие размеры.Прямой размер - от нижнего края лонного сочленения к крестцово-копчиковому сочленению. Он равен 11,5 см.Поперечный размер - между наиболее отдаленными точками внутренних поверхностей седалищных остей. Он равен 10,5 см.Плоскость выхода малого таза в отличие от других плоскостей малого таза состоит из двух плоскостей, сходящихся под углом по линии, соединяющей седалищные бугры. Она проходит спереди через нижний край лонной дуги, по бокам - через внутренние поверхности седалищных бугров и сзади - через верхушку копчика.В плоскости выхода различают следующие размеры.Прямой размер - от середины нижнего края лонного сочленения до верхушки копчика. Он равен 9 см.Прямой размер выхода благодаря подвижности копчика можетудлиняться в родах на 1-2 см, чем достигается его увеличение до 11 см.Поперечный размер - между наиболее отдаленными точками внутренних поверхностей седалищных бугров. Он равен 11 см.Эта классическая система плоскостей, в разработке которой приняли участие основоположники русского акушерства, особенно А. Я. Крассовский, позволяет правильно ориентироваться в продвижении предлежащей части плода по родовому каналу и совершаемых ею при этом поворотах.Все прямые размеры классической системы плоскостей сходятся в области лонного сочленения, в области же крестца расходятся. Поэтому линия, соединяющая центры этих размеров, представляет дугу, вогнутую спереди и выгнутую сзади. Эта линия называется тазовой осью или проводной линией таза. Прохождение плода по родовому каналу совершается по этой линии таза.Угол наклонения таза (пересечение плоскости его входа с плоскостью горизонта) при положении женщины стоя может быть различным в зависимости от телосложения и колеблется в пределах 45-55°. Он может быть уменьшен, если заставить женщину, лежащую на спине, сильно притянуть к животу бедра, что приводит к приподниманию лона, или, наоборот, увеличен, если подложить под поясницу валикообразную жесткую подушку, что приведет к отклонению лона вниз. Уменьшение угла наклонения таза также достигается, если придать женщине полусидячее положение или положение на корточках.

77 Эмболия околоплодными водами Возникает вследствие проникновения в кровоток матери амниотической жидкости. Это осложнение чаще всего наблюдается при бурной родовой деятельности, предлежании плаценты, преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты.ВведениеЭмболия околоплодными водами легочной артерии и ее ветвей является крайне тяжелой акушерской патологией, которая может стать причиной внезапной смерти рожениц, родильниц, реже беременных. ЭтиологияПути проникновения околоплодных вод в кровоток матери различны. При разрыве плодных оболочек околоплодные воды могут проникать в сосудистое русло матери через венозные сосуды тела и шейки матки. Это происходит при разрывах матки, во время операций кесарева сечения или ручного отделения плотно прикрепленной плаценты, при разрывах шейки матки, предлежании и преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты. Проникновение амниотических вод во вскрывшиеся венозные сосуды матери происходит за счет повышения гидростатического давления в матке или за счет снижения давления в венозной сети матки. Повышение амниотического давления отмечается при многоплодии, многоводии, дискоординированной или чрезмерной родовой деятельности, быстрых и стремительных родах, при запоздалом вскрытии плодного пузыря, чрезмерном использовании родостимулирующих лекарственных средств. Во время нормальных или затяжных родов возможна эмболия околоплодными водами через разрывы или трещины шейки матки при нормальном или несколько сниженном внутриматочном давлении. Это происходит по причине того, что во время беременности шейка матки трансформируется, при этом изменяется местная гемодинамика (понижается сосудистое давление). Возможно проникновение околоплодных вод через дефекты плаценты, через межворсинчатое пространство при преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты. К предрасполагающим факторам относят бурную родовую деятельность, чрезмерную стимуляцию сократительной деятельности матки окситоцином, наличие мекония в околоплодных водах. В патогенезе эмболии околоплодными водами имеет значение скорость проникновения вод в материнский кровоток и их количество. При массивном одномоментном поступлении амниотических вод в сосудистое русло матери биологически активные вещества вызывают распространенный спазм легочных сосудов, повышение легочного сопротивления. Увеличенное фильтрационное давление в капиллярах легких вызывает интерстициальный и интраальвеолярный отек легких, инактивацию сурфактанта и ателектаз. Гипертензия в малом круге кровообращения вызывает формирование легочного сердца. При постепенном поступлении околоплодных вод в кровоток матери развивается ДВС-синдром. Активируются клеточные и плазменные факторы свертывания, происходит внутрисосудистое превращение фибриногена в фибрин. Тромбоцитарно-фибриновые сгустки блокируют микроциркуляторное русло в артериолах, капиллярах, венулах головного мозга, почек, печени, усугубляя тканевую гипоксию. Интенсивное потребление факторов свертывания приводит к их истощению. Фаза гиперкоагуляции сменяется фазой гипокоагуляции, которая проявляется обильными маточными кровотечениями во время родов и в послеродовом периоде. Симптомы, течениеОстрое начало. Состояние женщины резко ухудшается, появляются удушье, кашель, боль за грудиной, слабость, чувство страха. Внезапно повышается температура тела до 39° и выше, появляется сильный озноб. Возможны тонические или клонические судороги, рвота. Симптомы развиваются очень быстро. Лицо цианотично, быстро снижается артериальное давление, пульс частый, слабого наполнения и напряжения, наступает коллапс, потеря сознания. При более медленном поступлении амниотической жидкости в кровь на первый план выступают симптомы, связанные с развитием ДВС-синдрома. Для диагностики особенно сложны нерезко выраженные случаи эмболии в виде кашля, внезапных болей за грудиной по типу острой коронарной недостаточности, кратковременной одышки, судорог без изменения артериального давления, рвоты. Различные варианты клинической картины требуют дифференциальной диагностики с эклампсией, тромбоэмболией легочной артерии, разрывом матки, септическим шоком, приступом бронхиальной астмы. Для постановки правильного диагноза используют дополнительные методы исследования - ЭКГ, рентгеноскопию грудной клетки, анализ коагулограммы, газового состава крови. Лечение: управляемое дыхание (интубация), фуросе-мид, сердечные средства (строфантин и др. ), гидрокортизон, раствор хлорида кальция. Экстренная терапия начинается с внутривенного введения 1 мл 2 % раствора промедола, 2 мл 1 % раствора димедрола и 2 мл реланиума. Одновременно необходимо начать подачу кислорода

78 Первичная слабость родовой деятельности. Причины возникновения: Причины общего характера: инфантилизм, нервное перенапряжение, общее истощение беременной. Функциональные изменения – это недостаточное накопление кконцу беременности эстрогенных гормонов и других биологически активных веществ в организме беременной и особенно в мышечном слое матке (миометрии). К причинам функциональных изменений в матке относится также ее перерастяжение при многоводии и крупном плоде. Органические изменения в матке могут быть вызваны ее недоразвитием, миомой матки и рубцом после кесарева сечения или других операций на матке. В развитии вторичной слабости родовой деятельности, кроме перечисленных выше факторов, имеет большое значение общее истощение сил организма роженицы в результате длительных и болезненных схваток, что наблюдается при несоответствии между размерами головки плода и таза роженицы, при неправильных положениях плода, при неподатливости мягких родовых путей (шейки матки), при выраженной болезненности схваток и отсутствии достаточного обезболивания. Первичная слабость родовой деятельностиСхватки могут быть удовлетворительной силы, но очень редкими, или же частыми, но слабыми и короткими. Часто первичная слабость сопровождается ранним, а нередко и дородовым излитием околоплодных вод.Врач, наблюдающий за роженицей, ставит диагноз первичной слабости, если схватки у нее короткие, слабые, редкие и по истечении 6 часов от начала родовой деятельности у первородящих и 3 часов у повторнородящих не наступило раскрытие шейки до 2-3 см. При использовании мониторного наблюдения диагноз можно поставить через 1-2 часа.Слабость родовой деятельности требует медикаментозного лечения. Если роженица утомлена, ей дают возможность отдохнуть путем введения спазмолитиков и обезболивающих препаратов. А затем приступают к стимуляции родовой деятельности.Для повышения чувствительности матки (особенно для подготовки шейки матки) до начала стимуляции начинают введение эстрогенных препаратов: синестрола или фолликулина.Для стимуляции родовой деятельности применяют внутривенное введение раствора окситоцина. Введение окситоцина продолжают, как правило, до окончания родов, так как прекращение его введения приводит к ослаблению сократительной деятельности матки.В последние годы с большим успехом стали применять внутривенное введение простагландинов.При стимуляции родовой деятельности обязательно проводится профилактика внутриутробной гипоксии плода: глюкоза, аскорбиновая кислота, кокарбоксилаза, сигетин.

Билет 27