Розенштраух Дифдиагностика_1 / глава1

повидном эндобронхиальном раке. В части случаев при направ­ ленной бронхографии удается ввести небольшое количество сульфйодола или пропилйодона и контрастировать бронхоэктазы. Наряду с бронхоэктазами отчетливо видна четырехугольная культя нижнедолевого бронха с вогнутой линией обрыва, что с достоверностью свидетельствует о наличии внутрибронхиальной опухоли как причине ретростенотических бронхоэктазов. Естест­ венно, за бронхоскопией с биопсией остается последнее слово при определении гистологической картины опухоли. Реже при­ ходится наблюдать поражение одного или двух базальных сег­ ментов. В этих случаях томография и бронхография дают до­ статочно оснований для постановки диагноза — центральный рак легкого.

1.3.1.8. Рак промежуточного бронха (ТЗ)

Рак промежуточного бронха встречается почти так же часто, как и рак нижнедолевого бронха. Опухоль обычно прорастает из VI сегментарного, среднедолевого, нижнезонального или нижнедо­ левого бронхов. Иногда рак может возникнуть непосредственно из слизистой оболочки промежуточного бронха.

При узловатом раке обычно виден узел, окутывающий про­ межуточный бронх. Прозрачность нижней и средней долей может быть близкой к обычной (картина так называемого центрально­ го рака периферического типа по М. И. Гликину). В других слу­ чаях наряду с перибронхиальным узлом, видимым на рентгено­ граммах в боковой проекции и томограммах, определяются не­ большие изменения типа понижения прозрачности или интен­ сивности затемнения в одном из 7 пораженных сегментов (IV— X). При этом на бронхограммах отмечается резкое сужение про­ межуточного бронха и сохраненная, хотя и уменьшенная, про­ ходимость части сегментарных бронхов.

При эндобронхиальной форме обе доли легкого резко умень­ шаются в объеме. В этих случаях на рентгенограмме в прямой проекции видны повышение прозрачности правого легочного по­ ля и резкое смещение книзу малой междолевой плевры, которая может иметь вид двух линий за счет неравномерного смещения щели книзу. В отличие от спадения нижней доли здесь сразу же под плеврой начинается затемнение. Как и при других доле­ вых и сегментарных поражениях, путем рентгеноскопии выявля­ ют симптом Гольцкнехта—Якобсона.

На томограммах видна ампутация промежуточного бронха (рис. 1.8), что более отчетливо определяется на бронхограммах.

Было бы неправильно считать, что при поражении промежу­ точного бронха, т. е. при далеко зашедшем центральном раке лег­ кого, диагноз всегда ставится сразу же при обращении к врачу. Однако нередко диагностируют нижнедолевую пневмонию и на­ значают больному соответствующее лечение. Неэффективность его заставляет обратиться к фтизиатрам, которые после консуль-

22

тации в онкологическом диспансере, без проведения томографии

ибронхографии, исключают рак легкого, проводят курс противо­ туберкулезной терапии и, наблюдая уменьшение затемнения, считают, что процесс протекает благоприятно. На самом же деле спадение нижней и средней долей продолжается, т. е. течение процесса не улучшается, а явно ухудшается, и часто больной по­ ступает в хирургическую клинику уже тогда, когда фактически операцию делать нельзя. Это относится иногда и к другим ло­ кализациям центрального рака.

Вто же время очевидно, что применение одного из трех ме­ тодов исследования (томография, бронхография, бронхоскопия) уже на первом этапе исследования — в поликлинике — дает воз­ можность в большинстве случаев поставить правильный диагноз

инаправить больного в специализированное учреждение.

1.3.1.9.Рак главного бронха (ТЗ)

Внастоящее время рак главного бронха встречается нечасто. Это объясняется тем, что опухоль, возникающая обычно в сегментар­ ном бронхе, не успевает дорасти до главного бронха либо бла­ годаря лечебным мероприятиям, либо вследствие смертельного исхода, связанного с раковой интоксикацией.

Чаще всего рак главного бронха — это запущенное образова­ ние верхнедолевого бронха. Если рак полностью закупорил про­ свет главного бронха, то возникает гипоэктаз, а затем и ателек­ таз всего легкого со смещением средостения в сторону пораже­ ния. В пораженном легком может развиться нагноение, что иног­ да затрудняет диагностику. Распознавание также затруднено в случае присоединения экссудативного плеврита. На прямых снимках часто определяется лишь поражение верхней доли, од­ нако на томограммах и бронхограммах отмечается переход про­ цесса на главный бронх.

Г. С. Рухимович и соавт. (1963) сообщают о ретроградных метастазах в том же легком и в той же доле. Описаны случаи, когда прогноз относительно благоприятный при удалении оди­ ночных метастазов легкого, появившихся через определенный срок после удаления первичного узла опухоли.

1.3.2. ЦЕНТРАЛЬНЫЙ РАК ЛЕВОГО ЛЕГКОГО

При центральном раке узел, расположенный слева, повторяет картину, описанную в предыдущем разделе, посвященном цент­ ральному раку правого легкого. Необходимо остановиться лишь на некоторых особенностях центрального рака левого легкого.

П а р а в а з а л ь н а я ф о р м а р а к а легкого описана П. А. Куприяновым и соавт. (1963). Это |узлаватый перибронхиальный рак верхнедолевого и верхнезонального бронха слева. Опухоль рано прорастает в крупные сосудистые стволы, поэтому

24

оперативное лечение этих больных затруднено и, что наиболее важно, послеоперационный прогноз нередко плохой.

При рентгеноскопии и на рентгенограммах в прямой проекции в области головки левого корня виден бугристый узел с не сов­ сем четкими контурами и отходящими в легочную ткань верхней доли тяжами. Верхняя доля долгое время может быть прозрач­ ной. На томограммах лучше видны бугристость и контуры са­ мого узла, расположенного вокруг верхнедолевого бронха (рис. 1.9), а главное определяется воздушная культя долевого или зо­ нального бронха. Наиболее отчетливо она выявляется при на­ правленной бронхографии.

прямой проекции и еще лучше на томограмме видно относитель­ но однородное, малой интенсивности затемнение, на фоне кото­ рого прослеживаются сосудистые тени. В корне левого легкого виден узел опухоли, а медиально в верхнем отделе легочного по­ ля, рядом со срединной тенью, определяется широкая полоса просветления, обусловленная пролабированием правого легкого через верхнее слабое пространство средостения (грыжа средо­ стения). Описанные изменения обусловлены неполным спадением верхней доли левого легкого и, как правило, знаменуют далеко зашедшую фазу развития перибронхиального рака.

личается от таковой при аналогичной опухоли справа. Особен­ ность ее состоит прежде всего в том, что тень спавшейся или рез­ ко уменьшенной левой нижней доли в прямой проекции видна хуже, чем при поражении нижней доли справа вследствие супер­ позиции левого желудочка сердца. Косвенными признаками, ука­ зывающими на спадение доли, являются разрежение легочного рисунка в левом легочном поле и кажущееся выпрямление кон­ тура сердца.

Исследование в боковой и косых проекциях, томография и бронхография отчетливо доказывают, что мнимый левый контур сердца в действительности не имеет отношения непосредственно к сердцу, а является краем резко уменьшенной в объеме нижней доли. Такая картина соответствует преимущественно эндобронхиальной форме рака, при которой довольно быстро наступает полная или почти полная непроходимость бронха. При рентгено­ скопии можно отметить маятникообразное смещение средостения влево при форсированном вдохе, стабильное смещение сердца влево (оголяются поперечные отростки позвонков, прикрытые в норме правым предсердием) и более низкое, чем в норме, распо­ ложение головки левого корня. Все эти изменения связаны с уменьшением объема нижней левой доли и могут наблюдаться не только при раке этого бронха, но и при так называемых ателектатических бронхоэктазах этого отдела легкого.

25

1.3.3. ТАКТИКА ПРИ ПОСТАНОВКЕ ДИАГНОЗА ЦЕНТРАЛЬНОГО РАКА ЛЕГКОГО

Из приведенного описания рентгенологической картины цент­ рального рака легкого следует, что главными симптомами этой болезни, определяемыми в основном с помощью томографии и бронхографии, являются: тень самой опухоли и культя бронха либо его резкое сужение и изъеденность (при перибронхиальном разветвленном раке). Возникает вопрос: насколько патогномоничны эти главные признаки, ибо совершенно ясно, что дистально расположенные многообразные изменения легких, объединяемые общим термином «пневмонит», не могут претендовать на специ­ фичность. Иначе говоря, если в I сегменте развился абсцесс, а при томографии или бронхографии определяется культя верху­ шечного бронха, то речь идет о ретростенотическом абсцессе, возникшем на почве сегментарного рака. Если же бронхи про­ ходимы и не сужены, то наблюдается банальный абсцесс. Сле­ довательно, основное значение имеет специфичность или патогномоничность не пневмонита, а признаков, характерных для самой опухоли. Это подтверждает необходимость выбора наибо­ лее перспективного метода для выявления таких признаков.

Для выявления тени опухоли, расположенной преимущест­ венно эндобронхиально или перибронхиально, преимущества то­ мографии очевидны. Возможность и главное достоверность оп­ ределения культи бронха зависят от уровня поражения. Томо­ графия по значению не уступает бронхографии при поражении бронхов 1-го и 2-го порядка [Коробов В. И., 1968]. Для опреде­ ления состояния сегментарных и более мелких бронхов жела­ тельно провести катетеризационную биопсию. Если это невоз­ можно или с ее помощью получены отрицательные результаты, то следует применять направленную бронхографию.

Следовательно, томография является стандартным методом исследования при всех долевых и сегментарных затемнениях и должна применяться творчески — в зависимости от уровня и ло­ кализации поражения. Основной вопрос, на который следует до­ биваться ответа с помощью этого метода исследования: прохо­ димы ли бронхи и имеется ли на их фоне тень опухоли. С этой целью делают, как правило, томограммы в прямой проекции с поперечным направлением размазывания и косые или боковые томограммы с продольным направлением размазывания. Так называемые косые томограммы позволяют проследить на боль­ шом протяжении просветы почти всех сегментарных, а также до­ левых бронхов. Кроме того, такие томограммы дают достаточ­ ную информацию и об опухолевом узле в легком.

В последние годы большое распространение получили эндо­ скопические методы исследования, в частности бронхоскопия и катетеризационная биопсия. Они позволили резко повысить уро­ вень диагностики, в первую очередь центрального рака легкого, резко уменьшить количество бронхографических исследований.

27

Рис. 1.10, в. П р о д о л ж е н и е . На прямой томограмме (в) видны узел опу­ холи, закрывающий просвет верхнедолевого бронха, и верхняя медиастинальная грыжа. Диагноз центрального рака подтвержден гистологически.

Известно, что больных с долевыми и сегментарными затем­ нениями, так же как с шаровидными затемнениями, полостями, диссеминацией, направляют на первичное рентгенологическое исследование либо после флюорографии, либо по заключению врачей поликлиники, в основном терапевтов. Именно на этом эта­ пе в поликлинике необходимо произвести первичный отбор. Рентгенолог должен правильно применять основные методы ис­ следования — томографию и бронхографию. С помощью рент­ геноскопии и обзорных снимков не всегда можно высказаться о природе долевого или сегментарного затемнения, конечно, при условии, если не пользоваться осужденной тактикой выжидания и наблюдения.

Рекомендуется следующая, на наш взгляд, оптимальная так­ тика обследования больных с долевыми и сегментарными затем­ нениями: обзорные снимки (крупнокадровые флюорограммы), томография в двух проекциях. Если на томограмме видны тень опухоли и культя долевого бронха, то больного направляют в специализированное учреждение. Если сведения, полученные при томографии, недостаточны для постановки диагноза, то произ­ водят бронхографию.

Как должен поступить рентгенолог, не имеющий в своем рас­ поряжении томографов? В случае отсутствия признаков острой пневмонии необходимо сразу же приступить к бронхографии, с помощью которой удается не только выявить центральный рак,

29

но и поставить такой непростой диагноз, как хроническая неспе­ цифическая пневмония, бронхоэктатическая болезнь и т. п. Если же имеются данные о наличии острой пневмонии, то производят рентгеноскопию и обзорные снимки (крупнокадровые флюорограммы) и назначают соответствующее лечение, осуществляя контроль не позже чем через 3 нед. Если за это время затемне­ ние не претерпело значительных изменений, то больного следует направить в такое медицинское учреждение, где имеется томо­ граф, либо провести бронхографию на месте. Такая тактика дает возможность в короткое время поставить правильный диагноз. Владея томографией и бронхографией, в большинстве случаев удается (по нашим данным, до 80%) достоверно определить на­ личие центрального рака легкого. В этих случаях, а также в та­ ких, когда диагноз колеблется между раковым и неопухолевым процессом, больных со снимками направляют в специализиро­ ванные рентгенологические кабинеты учреждения, где квалифи­ цированные специалисты подтверждают или отвергают постав­ ленный диагноз, иногда проводя дополнительное рентгенологиче­ ское исследование. Здесь осуществляют бронхоскопию с биоп­ сией, а при поражении сегментарного бронха — катетеризацию бронхов с забором материала для гистологического и цитологи­ ческого исследований.

По нашим данным, комплексное бронхологическое исследо­ вание позволяет получить положительный результат в 97,7% случаев. Отрицательные ответы, полученные в 2,3% случаев, от­ носятся к перибронхиальным формам; при этом снова приходится прибегать к направленной бронхографии, с помощью которой удается не менее чем на половину сократить количество непра­ вильных ответов. Обследование больных с долевыми и сегментар­ ными затемнениями, у которых (особенно в возрасте старше 40 лет) в первую очередь необходимо исключить рак легкого, можно представить следующим образом (схема 1.1).

Мы наблюдали немало случаев, когда при отрицательных ре­ зультатах бронхоскопии, вернее биопсии при бронхоскопии, при бронхографии (предпочтительно направленной) определялась культя бронха и во время операции диагноз рака подтверждал­ ся. Исключением из этого правила являются относительно редкие случаи полного стеноза бронха на почве перенесенного туберку­ леза, когда на бронхограмме видна культя бронха, а рака, есте­ ственно, во время операции не обнаруживают.

Нужно ли гистологическое (цитологическое) подтверждение при не вызывающем сомнений томографическом или бронхогра­ фическом диагнозе центрального рака? На этот вопрос трудно ответить однозначно. Больным, которым по различным причи­ нам (возраст, общее состояние и т. д.) операцию произвести нельзя, мы при ясном диагнозе не проводим бронхоскопию с би­ опсией. Всем операбельным больным выполняем бронхоскопию с биопсией либо катетеризацию для определения гистологической формы опухоли и степени ее распространения по бронху (лест

30

ничная биопсия), что имеет большое значение при выборе так­ тики лечения.

Для определения состояния лимфатических узлов средосте­ ния производят медиастиноскопию [Пирогов А. П., 1970; Лукомский Г. И., Шулутко М. Л., 1971; Альтман Э. И., Мотус И. Я., 1980].

Двух основных рентгенологических признаков рака, особенно если они выявляются вместе (тень самого узла и культя брон­ ха), как правило, достаточно для постановки диагноза цент­ рального рака легкого. При выявлении лишь культи бронха в редких случаях может иметь место не центральный рак, а пост­ воспалительный стеноз или внутрибронхиальная доброкачествен­ ная опухоль. В этих случаях решению вопроса способствует бронхоскопия с биопсией.

В последние годы все большее признание получает бронхологическое исследование при помощи бронхофиброскопов с воло­ конной оптикой. Это ценное исследование осуществляется под местной анестезией и, следовательно, может с успехом приме­ няться в условиях поликлиники.

Что касается такого важного метода, как томография, то име­ ется возможность повысить его эффективность путем широкого применения зонографии. Она требует меньшей строгости при вы­ боре среза, т. е. точности попадания в искомый слой [Королюк И. П., 1982]. Как показал Г. К. Кутьин (1979), отклонение

31