Розенштраух Дифдиагностика_2 / глава1

СОДЕРЖАНИЕ

2.8.Полости при стафилококковой пневмонии, постпневмонические ки­

3

3.7.Врожденная эмфизема и вздутие при частичной закупорке бронха,

5.3.Нормальные затемнения в области сердечно-диафрагмальных си­

4

5

1.ТЯЖ ИСТЫЕ ЗАТЕМНЕНИЯ

1.1.ДВУСТОРОННИЕ (ДИФФУЗНЫЕ) ЗАТЕМНЕНИЯ

1.2.ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПОНЯТИЯ

Термином «тяжистые затемнения» обозначают линейные тени, пересекающие легочные поля в различных направлениях.

В норме линейные тени располагаются радиальное их ана­ томическим субстратом являются кровеносные сосуды.

Следовательно, само по себе наличие линейных или тяжистых теней, составляющих легочный рисунок, на фоне легоч­ ных полей не является признаком патологических изменений в легких. Напротив, их отсутствие свидетельствует о значитель­ ных нарушениях в системе дыхания.

При ряде заболеваний могут появляться дополнительные тяжистые затемнения, часто расположенные беспорядочно1; легочный рисунок становится петлистым, ячеистым, хаотич­ ным. Анатомическим субстратом такой картины являются мор­ фологические изменения в паренхиматозной или интерстициальной ткани легкого. В частности, при альвеолитах морфоло­ гические изменения локализуются на уровне межальвеолярных, межацинозных и междольковых перегородок, при раковом лим­ фангите поражаются в основном лимфатические сосуды, при диффузных болезнях соединительной ткани развиваются васкулиты и т. д. Морфологические изменения носят разнообраз­ ный характер: при туберкулезе, саркоидозе, гистиоцитозе X формируются характерные для каждого заболевания грануле­ мы, при фи'брозирующих альвеолитах происходит утолщение альвеолярных стенок с изменением характера эпителия, при раковом лимфангите по лимфатическим сосудам распростра­ няются клетки раковых комплексов, а затем развивается скле­ роз и т. д. Иначе говоря, картина усиления, избыточности, деформации легочного рисунка, а также дислокация его в от­ дельных участках может быть обусловлена разнообразными патологическими процессами с локализацией патологических морфологических изменений на различных структурных уров­ нях легкого. \

По рентгенологической картине различают преимуществен­ но сосудистые, интерстициальные или смешанные изменения легочного рисунка. Это можно пояснить на примере измене­ ния легочного рисунка при нарушении гемодинамики малого

круга кровообращения при митральном стенозе. В начальных

стадиях, при хорошей компенсации преобладает сосудистый компонент усиления рисунка, а по мере нарастания декомпен-

7

сации с увеличением количества жидкости в интерстициальной ткани появляется «спутанность», сетчатость легочного рисун­ ка, образуются фигуры многоугольника, особенно в нижних зонах, т. е. возникает интерстициальный компонент усиления легочного рисунка.

Разнообразие патологических процессов, которые могут проявляться сходной картиной, обусловливает дифференциаль­ но-диагностические трудности, которые возникают при обсле­ довании подобных больных. Диффузные, или интерстициальные, поражения легких объединяются двумя основными при­ знаками: прогрессирующей одышкой и легочной диссеминацией, определяемой рентгенологически.

Н. В. Путов и Г. Б. Федосеев (1984) различают пять групп поражений: 1) фиброзирующие альвеолиты (идиопатический, экзогенный, токсический); 2) гранулематозы (саркоидоз, ту­ беркулез, пневмокониозы, гистиоцитоз X); 3) диссеминации опухолевой природы (бронхиолоальвеолярный рак, раковый лимфангит); 4) другие процессы (идиопатический гемо.сидероз легких, синдром Гудпасчера, альвеолярный протеиноз, лейомиоматоз, первичный амилоидоз); 5) поражение легких при болезнях органов и систем (васкулиты или интерстициальные пневмониты при диффузных болезнях соединительной ткани, наследственных болезнях, лучевых поражениях легких, недо­ статочности кровообращения).

В разделе 1 рассматриваются рентгенодиагностика и диф­ ференциальная диагностика наиболее часто встречающихся поражений: саркоидоза НА и III стадий по Вурму или 2-й и 3-й форм по А. Г. Хоменко и соавт. (1978), ракового лимфан­ гита, хронического деформирующего бронхита, диссеминированного туберкулеза и некоторых более редко диагностируе­ мых заболеваний — фиброзирующего альвеолита, гемосидероза, коллагеновых и других заболеваний.

1.3.МЕТОДИКИ ИССЛЕДОВАНИЯ

Сцелью уточнения природы, степени и распространения тяжистых затемнений используются следующие рентгенологические методики:

1.Рентгеноскопия с применением функциональных проб Вальсальвы и Мюллера.

2.Рентгенография, в том числе «жесткими» лучами.

3.Томография.

4.Бронхография.

5.Ангиопульмонография.

1.4.САРКОИДОЗ

Тяжистые изменения диффузного характера в виде усиления и избыточности легочного рисунка по воспалительному типу в сочетании с двусторонней аденопатией внутригрудных лимфа-

8

тических узлов наблюдаются во IIА стадии саркоидоза, а диф­ фузное усиление рисунка по склеротическому типу — в III, или легочной, стадии этого заболевания.

Клинические проявления саркоидоза во IIА, или медиасти- нально-легочной стадии, так же как в I, медиастинальной, стадии примерно у половины больных характеризуются незна­ чительным изменением общего состояния. В 60 % случаев за­ болевание выявляется при флюорографии. Подострое начало

Острое начало с высокой температурой тела, артралгией, уз­ ловатой эритемой наблюдается у 10—15 % больных (синдром Лефгрена). Могут отмечаться внелегоxные локализации: саркоидоз глаз, кожи, периферических лимфатических узлов, мел­ ких трубчатых костей кистей и стоп, околоушных слюнных желез. У 40 % больных отмечается лейкопения, незначительное увеличение СОЭ, редко лейкоцитоз, чаще абсолютная лимфопения, моноцитоз и эозинофилия.

Рентгенологическая картина напоминает таковую в медиа­ стинальной стадии саркоидоза. Чаще всего при томографии выявляется двустороннее увеличение лимфатических узлов бронхопульмональных групп, затем бронхопульмональных и трахеобронхиальных и еще реже паратрахеальных (рис. 1.1). Изменения легочного рисунка в виде избыточности и усиления определяется в прикорневых и кортикальных зонах средних и нижних легочных полей. Принято считать, что в этой стадии еще нет легочных гранулематозных изменений, а усиление ри­ сунка обусловлено, по-видимому, лимфостазом [Костина 3. И.

Рис. 1.1. Варианты рентгенологической картины при саркоидозе ПА стадии (схема). Различные поражения внутригрудных лимфатических узлов.

9

идр., 1975; Хоменко А. Г., Швайгер О., 1982]. М. Л. Шулутко

исоавт. (1984) на основании результатов расширенной медиастиноскопии с биопсией плевры, легкого и лимфатических уз­ лов у больных данной категории показали, что во всех слу­ чаях во ПА стадии имело место бугорковое поражение плевры

илегких с характерным строением саркоидной гранулемы.

на рентгенограммах. Кроме того, даже при значительном уве­ личении лимфатических узлов симптомов сдавления бронхов не наблюдается.

При бронхоскопии выявляются косвенные признаки гипер­ плазии лимфатических узлов в виде расширения углов деления бронхов, появления сосудистой сети слизистой оболочки брон­ хов. В 10—15 % случаев имеется бугорковое поражение сли­ зистой оболочки. Биопсия слизистой и трансбронхиальная пункция лимфатических узлов позволяют верифицировать диагноз в 70—80 %, а в сочетании с медиастиноскопией или открытой биопсией — в 100% случаев. Описываемая стадия саркоидоза имеет весьма характерную рентгенологическую картину, которая в сочетании со скудными клиническими про­ явлениями или в сочетании с синдромом Лефгрена дает воз­ можность установить диагноз саркоидоза без биопсии.

Положительная рентгенологическая динамика при благо­ приятном течении заболевания в 80—88 % случаев проявля­ ется полной регрессией аденопатии и нормализацией легочного

6 мес до 3 лет. При этом рецидивы наблюдаются в 3 раза чаще, чем у леченых больных [Костина 3. П., 1984],

При III, или легочной, стадии саркоидоза заболевание рас­ сматривается как хронический процесс, являющийся следст­ вием прогрессирования предшествующей медиастинально-ле- гочной стадии. Примерно в 25 % наблюдений заболевание про­ текает бессимптомно. У такого же числа больных к основному процессу довольно быстро присоединяется вторичная инфек-

Рис. 1.2. Рентгенологическая картина при легочной стадии саркоидоза. а — пневмофиброз в виде бабочки; б — диффузный пневмосклероз.

10