Розенштраух Дифдиагностика_2 / глава7-8pdf

сторону. Кроме того, положение средостения изменяется в раз­ личные фазы дыхания: на вдохе оно смещается в здоровую сто­ рону, где давление в этой фазе снижается, а на выдохе возвра­ щается на место. Чем эластичнее средостение, чем меньше спаек связывает его с окружающими анатомическими формациями, тем больше выражено его смещение.

При пневмотораксе, широко сообщающемся с бронхиальным деревом, плевральная полость часто инфицируется, что приво­ дит к появлению пневмоплеврита. Длительное существование подобного вида пневмоторакса чревато серьезными последст­ виями вплоть до смертельного исхода. Это обстоятельство тре­ бует раннего распознавания и определения характера пневмо­ торакса. Ввиду того, что при рентгенологическом исследовании отверстие в висцеральной плевре, как правило, не обнаружи­ вается, диагноз ставят на основании учета состояния спавшегося легкого, органов средостения и диафрагмы и их изменений при дыхании.

Трудности дифференциальной диагностики открытого спон­ танного пневмоторакса и других видов этого патологического состояния, в частности вентильного, а также закрытого пневмо­ торакса с давлением в плевральной полости выше атмосферного могут быть преодолены путем сопоставления закономерностей изменения органов грудной клетки в различных фазах дыхания.

В случае неэффективности консервативного лечения откры­ того пневмоторакса в большинстве случаев показано оператив­ ное вмешательство.

Вентильный (клапанный) пневмоторакс. Для этого типа пнев­ моторакса характерно поступление воздуха из легкого в плев­ ральную полость через дефект висцеральной плевры по вентиль­ ному механизму: в фазе вдоха воздух проникает в плевру, а в фазе выдоха в связи с прикрытием перфоративного отверстия он из плевральной полости не выходит.

плевры, без образования широкого перфоративного отверстия. При возникновении клапанного механизма с каждым вдохом количество воздуха, а следовательно, и.внутриплевральяое дав­ ление нарастают до тех пор, пока давление в плевральной поло­ сти не сравнится с атмосферным. В фазе выдоха внутриплевральное давление становится выше атмосферного. Размеры и конфигурация спавшегося легкого при дыхании почти не изме­ няются (рис. 9.9). В некоторых случаях оно еще больше коллабируется при экспираторном повышении плеврального давления. Степень спадения легкого при этом типе пневмоторакса макси­

мальная.

Средостение при клапанном пневмотораксе смещается в на­ правлении более низкого давления, т. е. в сторону здорового легкого. В фазе вдоха, когда здоровое легкое увеличивается в

353

Рис. 9.9. Вентильный (клапанный) пневмоторакс (схе­ ма). Обозначения такие же, как на рис. 9.8.

объеме, органы средостения смещаются в больную сторону, а в фазе выдоха — в здоровую. Напомним, что при открытом пнев­ мотораксе смещение средостения при дыхании имеет противо­ положное направление: при вдохе — в здоровую сторону, при выдохе — в больную. Этот признак помогает различать описан­ ные два типа пневмоторакса.

В связи со смещением средостения при клапанном механиз­ ме в сторону здорового легкого последнее коллабируется, что приводит к уменьшению его дыхательной поверхности и нару­ шению кровообращения. Для компенсации этих явлений инспираторные движения становятся глубже, что приводит к повы­ шенному поступлению воздуха в плевральную полость и даль­ нейшему увеличению внутриплеврального давления. Образуется порочный круг, который может привести к тяжелым последст­ виям, если вовремя не принимаются меры к удалению воздуха и уменьшению давления в полости плевры.

Длительное нагнетание воздуха в плевральную полость при

где имеется рыхлая соединительнотканная клетчатка, не препятствующая этому явлению.

354

Диафрагма при «лапанном пневмотораксе располагается низ­ ко, уплощается, а при резком увеличении внутриплеврального давления может даже выбухать в брюшную полость, образуя выпуклую книзу границу. В таких случаях может наблюдаться парадоксальная подвижность соответствующего купола диаф­ рагмы. В действительности эта подвижность чаще кажущаяся, обусловленная тем, что передний край диафрагмы, прикрепляю­ щийся к ребрам и при вдохе смещающийся кверху, становится краеобразующим при выбухании диафрагмы. В подобных слу­ чаях исследование в боковой проекции показывает, что почти весь купол диафрагмы, за исключением ее переднего края, при вдохе смещается книзу, т. е. совершает экскурсию в обычном направлении. В части случаев может отмечаться истинная па­ радоксальная подвижность диафрагмы, обусловленная экспира­ торным увеличением внутриплеврального давления и смещением диафрагмы на выдохе книзу, а на вдохе кверху.

При правильной и своевременной диагностике нередко ста­ вят показания к экстренной плевральной пункции. Необходимо иметь в виду, что давление в плевральной полости следует сни­ жать постепенно во избежание расстройств, связанных с резким падением внутриплеврального давления. При пункции воздух выходит из плевральной полости со свистом. В некоторых слу­ чаях однократная пункция приносит лишь кратковременное об­ легчение, так как вскоре воздух вновь скапливается в плевраль­ ной полости. В этих условиях возникает необходимость создать постоянный дренаж плевральной полости, который превращает закрытый клапанный пневмоторакс в открытый.

Закрытый пневмоторакс. Этот вид пневмоторакса характери­ зуется отсутствием сообщения с атмосферным воздухом как непосредственно — через грудную стенку, так и через бронхиаль­ ное дерево. В большинстве случаев закрытый пневмоторакс воз­ никает в результате прободения висцеральной или париетальной плевры с последующей облитерацией перфоративного отверстия. Лишь в незначительном проценте наблюдений при некоторых инфекционных процессах газ может появиться непосредственно в плевральной полости.

Состояние спавшегося легкого, средостения и диафрагмы при закрытом пневмотораксе и изменения, происходящие при дыха­ нии, в значительной степени зависят от количества воздуха, скапливающегося в плевральной полости, и связанного с этим внутриплеврального давления.

В соответствии с величиной внутриплеврального давления различают три типа закрытого пневмоторакса: с давлением ни­ же атмосферного, выше его и равным ему.

З а к р ы т ы й п н е в м о т о р а к с с д а в л е н и е м в плев­

полости колеблется от незначительного до умеренного. Воздуш­ ный пузырь расположен периферически. Легкое спадается лишь

355

Рис. 9.10, в. П р о д о л ж е н и е .

частично: ретрактильная сила легкого способствует его спаде­ нию, в то время как невысокое плевральное давление стремится расправить его (рис. 9.10, а).

Размеры спавшегося легкого заметно изменяются при дыха­ нии: в фазе вдоха, когда давление в плевральной полости сни­ жается, легкое расправляется, а в фазе выдоха спадается. В та­ ких условиях амплитуда легочных экскурсий часто превышает реберную.

В связи с тем что на пораженной стороне грудной полости давление ниже атмосферного, средостение смещено в направле­ нии пневмоторакса. В фазе вдоха оно дополнительно смещается в больную сторону, а на выдохе возвращается на место.

Диафрагма при невысоком давлении в плевральной полости лишь незначительно смещена книзу. При дыхании она смещает­ ся синхронно с куполом диафрагмы на контралатералыной сто­

значительно выше, чем при предыдущей форме (рис. 9.10,6). Дыхательные экскурсии спавшегося легкого едва заметны.

357

Диафрагма расположена низко, несколько уплощена, но не выбухает внизу. Движения ее синхронны с обеих сторон.

При различных видах длительно существующего пневмото­ ракса может наблюдаться преимущественное спадение отдель­ ных участков легких, пораженных тем или иным патологическим процессом. F. Fleischner (1927) назвал это явление с е л е к т и в ­

Определение селективного коллапса часто затруднено из-за наличия так называемого коллатерального ателектаза, или, точ­ нее, коллатерального коллапса, возникающего в соседних с по­ раженным отделах легкого и препятствующего выявлению пато­ логических изменений в коллабированяом легком. Эти коллате­ ральные коллапсы довольно обширны, иногда занимают целые доли. Они довольно быстро расправляются в процессе расправ­ ления легкого.

Полости, послужившие причиной возникновения спонтанного пневмоторакса, зачастую не могут быть обнаружены на фоне коллабированного легкого. В одних случаях эти полости спа­ даются, в других — деформируются, перекрываются спавшимися участками легкого и т. д. Особенно трудной становится эта за­ дача, если к пневмотораксу присоединяется выпот, тень кото­ рого перекрывает иногда обширные участки легкого. В некото­ рых случаях может оказаться полезным томографическое иссле­ дование.

Ценным методом является также исследование в латеропозиции на здоровом боку, при котором жидкость стекает к средостению, а латеральные отделы коллабированного легкого видны довольно отчетливо.

При пневмотораксе в контралатеральном здоровом легком обнаруживается, как правило, усиленный легочный рисунок за счет повышенного кровенаполнения. Сроки рассасывания пнев­ моторакса различны и зависят от количества проникшего воз­ духа, состояния плевры и некоторых других факторов. Наряду с очень быстрым рассасыванием в течение нескольких дней на­ блюдаются и воздушные пузыри, обнаруживаемые на протяже­ нии нескольких месяцев.

При пневмотораксе, осложненном плевритом, нередко про­ исходят выпадение и отложение фибрина как на висцеральной, так и на париетальной плевре.

Листки плевры, на которых откладывается фибрин, могут быть резко утолщены. В тех случаях, когда фибрин откладыва­ ется в междолевые щели, может быть затруднена интерпретация рентгенологической картины.

F. Fleischner описал парадоксальные затемнения, обуслов­ ленные отложением фибрина главным образом в латеральных отделах плевральной полости при наличии сзади плоскостных шварт, препятствующих равномерному его отложению. В этих случаях, несмотря на пневмоторакс, прозрачность наружных от-

362