Розенштраух Дифдиагностика_2 / глава7-8pdf

Рис. 8.8. Обзорная рентгенограмма. Обызвествление лимфатических узлов при силикозе.

лупы (рис. 8.8). Диагноз пневмокониоза облегчается знанием анамнеза, а также наличием характерных изменений в легких. Очень часто при далеко зашедших стадиях силикоза отмеча­ ется сочетание этого заболевания с туберкулезом.

Обызвествления лимфатических узлов средостения при саркоидозе, гистоплазмозе, кокцидиоидомикозе и некоторых других заболеваниях встречаются реже. Их нозологическая принадлеж­ ность может быть определена лишь при установлении диагноза основного процесса, так как рентгенологическая картина обыз­ вествлений не патогномонична.

8.3.3. ОБЫЗВЕСТВЛЕНИЕ СЕРДЦА И МАГИСТРАЛЬНЫХ СОСУДОВ

Обызвествление фиброзного кольца левого венозного отвер­ стия имеет форму овала или полуовала, длинник которого рас­ положен косо. Если известь отложилась по всему периметру кольца, то обызвествление представляет собой замкнутое коль­ цо, если выявляется частичное отложение, то наблюдается обыз­ вествление в виде подковы или полулуния, обращенное выпукло­ стью книзу и влево. Затемнение фиброзного кольца по структуре

299

напоминает инкрустацию, так как соли кальция откладываются неравномерно, в виде мелких зерен.

Тень фиброзного кольца левого венозного отверстия при мно­ гопроекционном исследовании не отделяется от массива сердца. При рентгеноскопии выявляется ее активная подвижность, син­ хронная с пульсацией сердца. При глубоком дыхании форма тени не изменяется. Обычно при наличии обызвествления раз­ меры фиброзного кольца уменьшаются. Стенозирование приво­ дит к появлению систолического шума. В большинстве случаев отмечается заброс крови в предсердие. Отложение извести на­ чинается обычно с задней части фиброзного кольца и распро­ страняется кпереди, часто распространяясь на перепончатую перегородку. Последнее лучше выявляется на рентгенограммах, произведенных в левой косой проекции.

Обызвествление фиброзного кольца аорты. Часто сочетается с обызвествлением митрального кольца. Как и на уровне по­ следнего, обызвествление обычно приводит к стенозированию аортального кольца, что проявляется грубым систолическим шу­ мом при аускультации. Одновременно уменьшается или исчезает второй аортальный тон. Обызвествление фиброзного кольца аорты редко имеет вид замкнутой кольцевидной тени; обычно оно выглядит как прерывистая линия, состоящая из нескольких дугообразных линий. Как и в митральном кольце, обызвествле­ ние происходит по типу инкрустации. Иногда наряду с отложе­ нием солей кальция на уровне фиброзных колец формируется истинная костная ткань с костномозговыми полостями.

Обызвествление миокарда. В большинстве случаев являются следствием инфарктов, в отдельных случаях они имеют место при септических процессах. Наконец, их субстратом могут быть гематогенные метастазы злокачественных опухолей, в толще ко­ торых откладывается известь.

Обызвествления миокарда могут иметь вид округлых, оваль­ ных, линейных затемнений различных размеров (рис. 8.9). Они хорошо видны на рентгенограммах, произведенных при короткой экспозиции.

При обызвествлении тромбов эти затемнения могут до­ стигать размера грецкого ореха: в таких случаях они выяв­ ляются и при рентгеноскопии.

Обызвествление коронарных сосудов. В результате атероскле­ роза на внутренней поверхности стенок коронарных сосудов образуются специфические бляшки, затем развивается склероз. В итоге стенки сосудов утолщаются, а просвет их прогрессивно сужается. Эти практически необратимые изменения усугубля­ ются тем, что наряду со склерозом часто наступает обызвествле­ ние стенок сосудов, вследствие чего они выступают под эндо­ кардом в виде плотных полукаменистых тяжей [Абрикосов А. И., 1947]. Рентгенологически обызвествленные коронарные сосуды имеют вид ветки дерева, от которой в разные стороны отходят ответвления (рис. 8.10).

300

Рис. 8.9. Обзорная суперэкспонированная рентгенограмма (а) и рентгенограм­ ма в левой боковой проекции с контрастированным пищеводом (б). Интенсив­ ные тени на фоне средостения, обусловленные обызвествлением миокарда и митральных клапанов.

В зависимости от преимущественного обызвествления того или иного отдела коронарных сосудов рентгенологическая кар­ тина может изменяться. В соответствии с этим необходим вы­ бор оптимальной проекции. Так, обызвествление основного ствола левой венечной артерии можно обнаружить в прямой проекции в области левой трети основания сердца, в левой косой проекции — в задней трети, в левой боковой — в средней трети основания сердца. Правая коронарная артерия проецируется ниже левой. В прямой проекции она видна в правой трети, в пе­ редней левой косой — в средней трети, в левой боковой — в перед­ не трети основания сердца. Обызвествление коронарных арте­ рий проявляется столь типичной рентгенологической картиной, особенно при рентгенотелевидении и на рентгенограммах с ми­ нимальной экспозицией, что по существу не возникает необхо­ димости в дифференциальной диагностике.

Обызвествление аорты. У лиц пожилого и старческого возра­ ста на фоне срединной тени часто обнаруживаются обызвест­ вления стенок аорты. Наиболее часто причиной этого явления является атеросклероз. В области дуги аорты выявляется высо­ кой интенсивности полоска затемнения, имеющая форму сегмен­ та круга и овала (рис. 8.11). В восходящей аорте обызвествле-

301

Рис. 8.10. Рентгенограм­ ма в косой проекции. Обызвествление коронар­ ных сосудов сердца.

ния атеросклеротического происхождения наблюдаются редко; эта локализация типична для сифилитического мезаортита. Обызвествления в проксимальном отделе восходящей аорты на­ столько характерны для сифилиса, что даже при отрицательных серологических реакциях позволяют решить вопрос о характере процесса. Известно, что при сифилитических поражениях серд­ ца и сосудов серологические реакции положительны только в 70—80% случаев. Характер обызвествлений в восходящей аорте различен; в одних случаях это короткие линейные тени длиной 1—3 см, в других — инкрустации, диффузно откладывающиеся

встенках аорты. Последняя чаще расширена.

Внисходящей аорте, как и в области дуги, обызвествления обычно обусловлены атеросклерозом, поэтому обычно встреча­ ются у лиц пожилого и старческого возраста. У женщин они встречаются в 4—5 раз чаще, чем у мужчин. Они имеют вид пре­ рывистых линейных теней, расположенных вдоль стенок расши­ ренной, удлиненной и нередко извитой аорты. Наддиафрагмальный отдел обызвествленной аорты иногда образует изгиб, ими­ тирующий кисту заднего средостения, в стенках которой име­ ются массивные отложения солей кальция. Довольно часто обызвествляются аневризмы аорты, в несколько раз чаще наблю-

302

Рис. 8.11. Томограмма в прямой проекции. Обыз­ вествление дуги аорты, хрящей трахеи и круп­ ных бронхов.

дающиеся у мужчин. Обызвествления стенок аневризм проявля­ ются в виде линейных дугообразных интенсивных затемнений, иногда образующих кольцевидную тень, позволяющую уточнить форму, размеры и синтопию аневризмы (рис. 8.12). При обыз­ вествлении тромбов, образующихся в полости аневризмы, затем­ нения имеют тяжистую форму и могут достигать довольно круп­ ных размеров.

Обызвествление перикарда. Одним из исходов слипчивого перикардита является обызвествление сердечной сумки, именуе­ мое различными авторами каменным, калькулезным перикарди­ том, а также панцирным сердцем. При елипчивом перикардите облитерируется полость сердечной сумки, разрастается фиброз­ ная ткань, образуется однородный слой гиалина с резко утол­ щенными коллагеновыми волокнами. Соли извести откладыва­ ются в основном в толще гиалинизированной ткани. Клинически обызвествление перикарда проявляется симптомами хрониче­ ской сердечной недостаточности. Венозное давление заметно, а иногда резко повышается. Ригидный каркас, окружающий серд­ це, существенно нарушает гемодинамику.

Рентгенологическая картина обызвествленного перикардита почти патогномонична. По контуру сердца прослеживается вы­ сокой интенсивности иногда прерывистое кольцевидное затем­ нение, повторяющее конфигурацию сердца (рис. 8.13). Пульса-

303

Рис. 8.13. Обзорная суперэкспонированная рентгенограмма (а) и рентгено­ грамма (б) в боковой проекции. Обызвествление перикарда.

ция сердца резко снижена. Толщина затемнения неодинакова." В большинстве случаев она больше по правому контуру сердца: Наименьшая толщина затемнения часто определяется в области легочного конуса. При рентгеноскопии отмечается симптом Ахелиса — Венкебаха, заключающийся в том, что при глубоком вдохе опускаются книзу лишь латеральные отделы диафрагмы; средняя ее часть, спаянная с перикардом, не смещается либо амплитуда ее смещения минимальна.

8.3.4. ОБЫЗВЕСТВЛЕНИЯ ОПУХОЛЕЙ И КИСТ

В толще опухолей, развивающихся в средостении, могут откла­ дываться соли извести. При образовании достаточно крупных глыбок они могут обнаруживаться на фоне срединной тени, осо­ бенно на. суперэкспонированных снимках и томограммах. Это относится к загрудинному и внутригрудному зобу, опухолям вилочковой железы, гамартомам, неврогенным опухолям, фибро­ мам, гемангиомам, лимфангиомам и др. В некоторых случаях островки извести могут обнаруживаться и в толще злокачест­ венных опухолей. Отложения извести в тканях опухолей имеют вид тутовых ягод, лопнувших кукурузных зерен и т. п.; иногда встречаются островки окостенения. В отличие от неоформлен­ ных образований в толще тератом могут обнаруживаться вклю-

305

Рис. 8.14. Обзорная суперэкспонированная рентгенограмма. Тератома средо­ стения с включениями в виде зубов.

чения в виде зубов и фаланг, что позволяет определить нозоло­ гическую принадлежность этих новообразований (рис. 8.14).

Кисты средостения, не выходящие за пределы.; этой области

ипроецирующиеся целиком на фоне срединной тени, нередко обызвествляются по краям, что проявляется сплошными или прерывистыми кольцевидными затемнениями. Это касается в первую очередь дермоидных и бронхогенных, а также редко встречающихся в средостении эхинококковых кист. Энтерогенные

ицеломичеокие кисты обызвествляются чрезвычайно редко, по­ этому наличие краевого обызвествления имеет определенное дифференциально-диагностическое значение. Обызвествленная киста, расположенная в переднем средостении, почти всегда дермоидная (рис. 8.15), в пространстве Гольцкнехта — бронхогенная. К тому же при первой иногда наблюдается и симптом Фе-

зологический диагноз.

8.4. ИНОРОДНЫЕ ТЕЛА

Различные причины могут привести к проникновению инород­ ных тел в клетчатку средостения или органы, расположенные в- этой области. Инородные тела трахеи и бронхов, аспирирован-

306

ные детьми или взрослыми, иногда в бессознательном состоя­ нии, острые предметы, проглоченные чаще всего с пищей, пробо­ дающие стенку глотки или пищевода и проникающие в средо­ стение, пули и осколки мин и снарядов как результат ранений военного, а иногда и мирного времени, отломки хирургических игл, оставленных при операции, — вот неполный перечень воз­ можных разновидностей инородных тел, проецирующихся на фоне средостения в той или иной проекции.

Аспирированные предметы, проникающие в трахею и бронхи,

частности проявлений нарушения бронхиальной проходимости. Иногда острые инородные тела проникают в стенку крупного бронха, обусловливая местное воспаление в виде гранулемы, Последняя может вызнать обтурацию бронха и ателектаз соот­ ветствующей доли, а иногда и всего легкого через длительное время. Острые предметы, например иглы, фрагменты проволо-

Рис. 8.16. Рентгенограммы с контрастированным пищеводом. Фрагмент про­ волоки.

308