Розенштраух Дифдиагностика_2 / глава2-3

наружный. Окружающая легочная ткань склерозирована, конт­ растирование полости осуществляется через два—три бронха.

От одиночной бронхиальной кисты постпневмоническая по­ лость отличается неправильной формой, неравномерной толщи­ ной стенок, наличием в анамнезе нагноения, контрастированием при бронхографии. Эти же признаки позволяют отвергнуть мно­ жественные бронхиальные кисты. Что касается мешотчатых бронхоэктазов, которые тоже хорошо контрастируются, то поло­ сти при них, как правило, мелкие, одной и той же величины, а стенки имеют равномерную толщину.

Эмфизематозные буллы не сопровождаются клиническими симптомами. Они расположены субплеврально, не контрастиру­ ются при бронхографии.

В редких случаях можно наблюдать тонкостенную полость после выделения всех элементов гидатидозной эхинококковой кисты. В этих случаях стенкой кисты является фиброзная капсу­ ла. Если такая полость обнаруживается случайно, то дифферен­ циальная диагностика очень трудна. Положение облегчается при наличии серии рентгенограмм в динамике.

2.5.1.РАЗНОВИДНОСТИ КИСТ

2.5.1.1.Постпневмонические кисты и санированные

каверны

Определенные трудности возникают при разграничении постпненмонических кист как одиночных, так и множественных от са­ нированных каверн (рис. 2.9), особенное отсутствие серии ретгенограмм, позволяющих проследить динамику процесса. Отличи­ тельными признаками полости или полостей туберкулезного ха­ рактера служат: 1) наличие кальция или вкрапление очагов в стенках полости; 2) контрастирование бронха в виде парной по­ лоски; 3) очаговое обсеменение вблизи или вдали от полостей; 4) выявление микобактерий туберкулеза в мокроте.

При наличии серии рентгенограмм быстрая динамика про­ цесса говорит в пользу кисты, образовавшейся из острого абсцес­ са. Об этом же свидетельствует выраженная клиническая карти­ на нагноения.

При дифференциации ложных кист и санированных каверн данные бронхографии не являются решающими, так как в 50% случаев санированные каверны тоже хорошо контрастируются.

Учитывая преимущественную локализацию туберкулеза в верхних долях, при наличии одиночной или множественных раз­ ных по величине полостей со стенками неравномерной толщины, даже без видимого обсеменения, расположенных в верхней доле, следует целенаправлено искать микобактерий туберкулеза в мокроте. В сомнительных случаях, даже когда последние не най­ дены и нет явных клинических признаков нагноения и хорошо документированной динамики процесса в заключении, следует

69

Рис. 2.9. Томограмма в прямой проекции (а) и бронхограмма (б) правого лег­ кого. В верхней доле несколько тонкостенных кист, не контрастирующихся при бронхографии. Мелкие бронхи верхней доли резко деформированы. На операции установлено, что это санированные каверны.

ограничиться дифференциально-диагностическим рядом, вклю­ чающим два заболевания — постпневмонические кисты и саниро­ ванные каверны.

2.5.1.2. Постпневмонические кисты, кавернозный и фиброзно-кавернозный туберкулез легких

Кавернозный туберкулез характеризуется следующими призна­ ками: ограниченностью специфического поражения одного — двух сегментов, наличием сформированной каверны, отсутстви­ ем фиброза, наличием очагов обычно в тех же сегментах, что и каверны, и отсутствием явлений бронхогенной диссеминации в отдаленных сегментах [Александрова А. В., 1983].

• Рентгенологически стенки полостей при кавернозном туберку­ лезе чаще тонкие, внутренние их очертания четкие и ровные, на­ ружные не совсем четкие и неровные. Очагов немного, они рас­ положены вблизи каверны. При кавернозном туберкулезе, как и при фиброзно-кавернозном, полости относятся к типу сформиро­ ванных каверн, которые имеют трехслойное строение; внутрен­ ний— казеозно-некротические наложения, средний'—грануляци­ онная ткань, наружный — фиброзная ткань. В отличие от них несформированные (пневмониогенные) каверны образуются в

70

округлых инфильтратах и туберкуломах и не имеют выражен­ ной стенки.

При кавернозном туберкулезе легких могут наблюдаться эластические, ригидные или фиброзные каверны. Чаще встреча­ ются две первые формы каверн [Хоменко А. Г., 1982]. В редких случаях кавернозный туберкулез проявляется в виде нескольких полостей. При прогрессировании процесса в стенке каверны, во­ круг нее и в других участках нарастает фиброз, возникают по­ вторные бронхогенные очаги, что приводит к развитию фиброз- но-кавернозного туберкулеза [Рабухин А. Е., 1976].

Кавернозный и односторонний фиброзно-кавернозный тубер­ кулез приходится дифференцировать от постпневмонических кист.

2.6. САНИРОВАННЫЕ КАВЕРНЫ

Санированные каверны представляют собой фиброзные полости, возникшие в результате очищения активных туберкулезных ка­ верн от некроза и специфических грануляций. Стенка их состоит из фиброзной ткани, лишена эпителиального покрова. В послед­ ние десятилетия в связи с успехами антибактериальной терапии число больных с санированными кавернами заметно увеличи-

Рис. 2.10. Томограмма в прямой проекции. В верх­ ней доле левого легкого санированная каверна. В нижней стенке полости определяются калыциаты. Операция.

Рис. 2.11. Томограмма в прямой проекции. Очи­ щенная санированная ка­ верна верхней доли. Фор­ ма полости неправильноовальная, стенки тонкие, вокруг нее склероз и мел­ кие туберкулезные очаги.

лось. Санированную каверну нужно рассматривать как несовер­ шенный вид заживления туберкулезной полости, как превраще­ ние активной туберкулезной каверны в кисту, содержащую лишь незначительные элементы активного туберкулезного процесса.

Клиническая картина при санированных кавернах, как пра­ вило, стертая; часть больных не предъявляет жалоб. Некоторые больные не знают, что они перенесли туберкулез легких, хотя и отмечают в анамнезе какое-то остро начавшееся легочное забо­ левание. По данным Л. А. Коробовой (1968), средний срок от момента заболевания туберкулезом до выявления санированной каверны составляет 3 года. Нередко превращение активных ту­ беркулезных полостей в санированные каверны происходит за 5—6 мес. Изредка приходится наблюдать обострение санирован­ ных каверн. Туберкулезная полость может считаться санирован­ ной лишь в том случае, если больной не выделяет микобактерий туберкулеза (абациллярная каверна).

Санированные каверны располагаются в большинстве случа­ ев в I—II сегменте верхних долей почти одинаково часто с обеих сторон. Чаще это одиночные полости, но иногда встречаются и множественные. Форма этих каверн чаще округлая, овальная или неправильно овальная. Значительно реже приходится на­ блюдать санированные каверны неправильной формы с карма­ нами, перегородками, разделяющими полость на несколько ка-

72

верн. Диаметр этих полостей от 0,8 до 10 см и больше, но преоб­ ладают полости диаметром до 3 см.

Санированные каверны отличаются сравнительно тонкими стенками, чаще их толщина на разном протяжении неравномер­ на. Нередко можно наблюдать глыбки кальция, вкрапленные в стенку каверны или располагающиеся у устья дренирующего бронха (рис. 2.10). Иногда мелкие кальцинаты лежат на внут­ ренней поверхности каверны. В части случаев утолщение стенки может быть вызвано не вкраплением извести, а очагами. Конту­ ры санированных каверн чаще всего неровные и не совсем чет­ кие. Последнее обстоятельство связано с наличием тонких корот­ ких фиброзных тяжей, возникающих вследствие склероза вокруг полости. Внутренние контуры чаще всего четкие.

Важное значение для диагностики санированных каверн име­ ет анализ состояния окружающей легочной ткани. Как правило, эти полости окружены более или менее выраженной зоной скле­ роза, на фоне которого на рентгенограммах и особенно на томо­ граммах видны туберкулезные изменения в виде очагов и кальцинатов (рис. 2.11). Лишь в редких случаях не удается обнару­ жить в пораженном и противоположном легком следов перене­ сенного туберкулеза, начиная с очагов и кончая кавернами. БО­

РИС. 2.12. Направленная бронхограмма. Контрас­ тирование санированной каверны, расположенной в верхушечном сегменте слева, через расширенный бронх. Операция.

лее чем у половины больных с санированными кавернами на то­ мограммах определяются парные полоски дренирующих бронхов, что обусловлено перибронхиальным склерозом. При бронхогра­ фии в половине случаев удается контрастировать полость кавер­ ны через один бронх (рис. 2.12); лишь в редких случаях дрени­ рующих бронхов бывает несколько. Последние, как правило, де­ формированы, неравномерно сужены или на отдельных участках умеренно расширены. Умеренно деформированы и мелкие бронхи вокруг каверны. В некоторых случаях в каверне можно обнару­ жить клубок мицелия гриба Aspergillus. При этом наблюдается типичная картина аспергиллемы.

Плевра в большинстве случаев утолщена соответственно уча­ стку поражения легкого либо на большем протяжении. При дли­ тельном течении заболевания и большой зоне склероза можно от­ метить смещение срединной тени в сторону поражения.

Как показывает опыт, описанная картина в большинстве слу­ чаев позволяет поставить правильный диагноз. Затруднения воз­ никают: 1) в отсутствие туберкулезных изменений вокруг кавер­ ны; 2) при множественных тонкостенных санированных кавернах без туберкулезных изменений вокруг них; 3) при контрастирова­ нии полостей через два и более бронхов. В этих случаях важен тщательно собранный анамнез с указанием на перенесенный ту­ беркулез и нахождение ранее в мокроте туберкулезных микобактерий.

Рентгеноморфологические сопоставления свидетельствуют об относительно ограниченных возможностях рентгенологического метода исследования при определении степени санации полостей. Основное значение имеют неоднократные, в течение многих меся­ цев, отрицательные анализы мокроты на туберкулезные микобактерии.

Санированные, или абациллярные, каверны отличаются от полостей при кавернозном туберкулезе более тонкими стенками. Это касается эластических и ригидных каверн, не говоря уже о пневмониогенных кавернах, которые, как правило, не имеют оформленных стенок и свидетельствуют о дальнейшем прогрессировании туберкулезного инфильтрата. От каверн при фибрознокавернозном туберкулезе они отличаются более тонкими стенка­ ми, более правильной формой и меньшим развитием фиброза.

Видимость всех стенок абациллярной каверны позволяет от­ личить ее от эмфизематозной буллы небольших и средних разме­ ров (см. рис. 2.26).

2.6.1.РАЗНОВИДНОСТИ КАВЕРН

2.6.1.1.Каверны и кавернизировавшийся периферический рак легкого

Что касается отличия каверны от так называемого кавернизировавшегося периферического рака, то в большинстве случаев сде­ лать это нетрудно. У многих сотен больных с распавшимся пери-

74

ферическим раком легкого мы не смогли обнаружить истинной кавернизации опухоли. Даже при большой центрально располо­ женной полости распада видны толстые стенки, бугристые в том или другом участке, и лучистость наружных контуров (рис. 2.13).

2.6.1.2. Каверны и псевдокаверны

Санированные и другие виды каверн (пневмониогенные, эласти­ ческие, ригидные, фиброзные) следует отличать от так называе­ мых псевдокаверн, образующихся после частичной резекции лег­ кого при туберкулезе.

И. П. Жингель и М. 3. Упитер (1965) показали, что стенками этих полостей является обнаженная во время операции легочная ткань соседних участков, иногда с участками париетальной или междолевой плевры. Обычно такая полость сообщается с культей одного из пересеченных во время операции бронхов, а в стенках полости развивается специфический воспалительный процесс. Полость может возникнуть вскоре после операции (3—4 нед) либо в позднем послеоперационном периоде из гематомы. Харак­ терны наличие микобактерий туберкулеза в мокроте и хорошее контрастирование при бронхографии (рис. 2.14). Таким образом, псевдокаверна — это послеоперационное осложнение, инфициро-

Рис. 2.14. Направленная бронхограмма. Псевдо­ каверна после резекции двух сегментов верхней доли правого легкого с торакопластикой по пово­ ду фиброзно-кавернозно- го туберкулеза.

Рис. 2.15. Томограмма в прямой проекции. Разду­ тая каверна в верхней доле слева, отличающая­ ся от санированной ка­ верны большим обсемене­ нием в пределах левого легкого. Видны кавгрн кулы.

ванная туберкулезом остаточная полость без сформированных стенок, сообщающаяся с бронхом. Знание анамнеза (операция), наличие микобактерий туберкулеза в мокроте, неправильная форма полости, более толстые стенки дают возможность поста­ вить правильный диагноз.

2.6.1.3. Санированные и раздутые каверны

Тонкие стенки, как и санированные каверны, имеют каверны, раздутые вследствие вентильной закупорки дренирующего брон­ ха. Отличить такие каверны нетрудно: 1) при раздутой каверне

го легкого; при этом часть очагов с распадом образуют каверникулы (рис. 2.15); 3) на серии рентгенограмм отмечается очень быстрое вздутие каверны, а после ликвидации воспаления в при­ водящем бронхе возвращение ее к прежним размерам.

От истинных бронхиальных кист санированные каверны отли­ чаются менее правильной формой, измененным легочным фоном, меньшей четкостью наружных контуров, наличием соответст­ вующего анамнеза.

77

2.7. ЭМФИЗЕМАТОЗНЫЕ БУЛЛЫ

Эмфизематозные буллы, или альвеолярные кисты, — это тонко­ стенные полости в легких, образовавшиеся в результате разрыва и атрофии альвеолярных перегородок. Стенками таких полостей являются спрессованные альвеолы и фиброзная ткань.

При небольших размерах эмфизематозных булл больные не предъявляют жалоб. Если жалобы все же имеются, то их вызы­ вают изменения в легких, которые привели к образованию эмфи­ зематозных булл. При гигантских буллах наблюдаются затруд­ ненное дыхание, боли в груди, сухой кашель, кровохарканье. Часть больных поступает в стационары с выраженной клиниче­ ской симптоматикой спонтанного пневмоторакса, при котором показано удаление воздуха из плевры. Состояние больных нор­ мализуется, и с диагнозом спонтанного пневмоторакса их выпи­ сывают до следующего обострения. Такой диагноз кажется тем более правомерным, что эмфизематозные буллы нередко ос­ ложняются спонтанным пневмотораксом. Однако это, как прави­ ло, не гигантские пузыри, а небольшие субплеврально располо­ женные буллезные полости, часто не определяемые рентгеноло­ гически.

В тех редких случаях, когда на дне гигантских эмфизе­ матозных булл видна жидкость, больные нередко поступают в стационар с диагнозом пневмоплеврита.

2.7.1.1. Гигантские эмфизематозные буллы

Гигантские эмфизематозные буллы одинаково часто располага­ ются как справа, так и слева. Занимая одну долю, они резко рас­ тягивают ее. Создается впечатление, что поражено все легкое или большая его часть. Как правило, это одиночные образова­ ния, хотя при исследовании удаленных препаратов иногда можно видеть рядом и более мелкие буллы.

Форма полостей неправильно овальная; внутри полости могут быть перегородки, разделяющие ее на отдельные камеры. Ди­ аметр полостей колеблется от 10 до 15 см. Стенки их на всем протяжении тонкие (рис. 2.16). Видимая па рентгенограммах в некоторых случаях неравномерность толщины стенок может быть обусловлена перикавитарным сдавленнем легочной ткани, приле­ жащей к стенке кисты или прилежанием стенки кисты к плевре. Контуры гигантских булл четкие и ровные; окружающая легоч­ ная ткань, как правило, интактна. Несмотря на большие размеры булл, сдавливающих окружающую легочную ткань, заметного понижения прозрачности вокруг них не наблюдается. При брон­ хографии полости не контрастируются, бронхи оттеснены, иног­ да незначительно деформированы (рис. 2.17).

Изредка в полости кисты может определяться небольшой уро­ вень жидкости.

78