Розенштраух Дифдиагностика_2 / глава4-5

5.4. КИСТЫ И ДИВЕРТИКУЛЫ ПЕРИКАРДА

Кисты и дивертикулы перикарда представляют собой часто встречающиеся врожденные патологические образования сер- дечно-диафрагмальных синусов. Их возникновение связано с нарушением процесса слияния эмбриональных лакун при формировании перикардиального целома (греч. koiloma-—по­ лость). Отсюда наименование «целомические кисты, целомы». Согласно теории A. Lambert перикардиальные кисты обра­ зуются в тех случаях, когда одна из первичных перикардиальных лакун не сливается с другими и развивается в качестве обособленной полости, в которой скапливается прозрачная жидкость, по составу близкая к перикардиальной. Если эта полость сохраняет связь с полостью околосердечной сумки, то ее именуют дивертикулом перикарда. Полностью отшнуровавшиеся полости называют кистами перикарда. Последние встре­ чаются в несколько раз чаще, чем дивертикулы.

Киста перикарда представляет собой тонкостенное образо­ вание неправильно округлой или овальной формы; ее стенка состоит из зрелой соединительной ткани, в которой обнаруживатся мельчайшие кровеносные сосуды и скопления лимфати­ ческих клеток. Иногда в стенке кисты встречаются мышечные волокна. Внутренняя выстилка кисты образована однослой­ ными мезотелиальными клетками. В 60 % случаев кисты пери­ карда располагаются в правом сердечно-диафрагмальном си­ нусе, в 30% — в левом, в 10 %—атипично, в любой точке периметра перикарда. Диаметр целомических кист может до­ стигать 20 см, но в большинстве случаев составляет 5—6 см. Кисты обнаруживаются в любом возрасте, чаще от 20 до 50 лет.

Клиническая картина целомических кист перикарда разно­ образна и не всегда характерна. В части случаев наблюдается бессимптомное течение. Наиболее частые жалобы больных — боли в области сердца, сердцебиение, одышка.

В диагностике целомических кист и дивертикулов перикар­ да основное значение имеет рентгенологическое исследование. Типичным признаком этих образований служит наличие полу­ округлого или полуовального затемнения, примыкающего к те­

кистах высокая. Структура тени целомической кисты однород­ ная, контуры ее четкие, ровные. Встречающиеся иногда неров­ ности и угловатость контуров являются следствием плевроперикардиальных сращений, возникающих при воспалительных процессах. При просвечивании и на кимограммах отчетливо определяется передаточная пульсация кисты.

В связи с тем что целомические кисты имеют очень тонкие стенки (их сравнивают с папиросной бумагой), при глубоком вдохе можно нередко видеть увеличение их вертикального раз-

147

мера, а при форсированном выдохе их уплощение. Однако сле­ дует учесть, что экскурсия диафрагмы не только оказывает влияние на истинную конфигурацию кист, но и вызывает проек­ ционное искажение из-за их смещения. Диагностическая цен­ ность симптома изменения конфигурации целомической кисты при форсированном дыхании в части случаев сомнительна.

Метод выбора в диагностике целомических кист и дивертику­ лов перикарда — искусственное контрастирование соответствую­ щего отдела средостения газом (пневмомедиастинография). После введения в нижний отдел переднего средостения 150— 200 мл кислорода или воздуха эти образования окаймляются со всех сторон светлой полоской, смещаются кверху и кнаружи и их тень четко отделяется от сердца, диафрагмы и легкого (рис. 5.6). Увеличивающееся при этом внутримедиастинальное давление приводит к изменению конфигурации этих тонкостен­ ных образований [Кузнецов И. Д., 1965], чего не наблюдается при солидных опухолях и кистах, имеющих более толстые стен­ ки, например дермоидных. В условиях пневмомедиастинума более наглядно и, главное, более достоверно изменение кон­ фигурации целомически кист при форсированном дыхании, осо­ бенно при кистах больших размеров. Используя пневмомедиастинографию, С. С. Манафову (1967) удалось правильно диаг­ ностировать целомическую кисту перикарда в 41 из 43 слу­ чаев.

Располагающиеся в левом сердечно-диафрагмальном синусе целомические кисты при рентгенологическом исследовании мо­ гут имитировать увеличение левого желудочка сердца. Эту ошибку нередко допускают и клиницисты, полагаясь на увели­ чение сердечной тупости влево при перкуссии. Введение не­ большого количества газа в область левого сердечно-диафраг- мального синуса и последующее рентгенологическое исследо­ вание позволяют с уверенностью отвергнуть это заключение и уточнить субстрат затемнения.

Целомические кисты перикарда в большинстве случаев оди­ ночны. Однако встречаются и множественные кисты, как пра­ вило, располагающиеся в одном синусе, тесно примыкая друг к другу. В таких случаях их очертания становятся волнистыми, крупнобугристыми. Обычно в одном синусе можно обнаружить не более четырех кист, причем рентгенологическое исследова­ ние, даже в условиях пневмомедиастинума, не всегда позволяет определить точное их количество. В части случаев кисты сооб­ щаются между собой через перешейки различной ширины. В подобных наблюдениях можно говорить о м н о г о к а м е р ­ ных к и с т а х .

Целомические кисты очень крупных размеров могут вы­ звать значительные диагностические трудности, так как выхо­ дят за пределы их обычной локализации, проникают в меж­ долевую плевральную щель, вызывают реакцию плевры, коллабируют часть легкого, отдавливают диафрагму.

149

Рис. 5.6. Обзорная рентгенограмма (а), пневмомедиастинограмма (б) и томо­ грамма, выполненная в условиях пневмомедиастинума (в). Целомическая ки­ ста в левом сердечно-диафрагмальном синусе.

Дивертикулы перикарда, сохраняющие связь с полостью сердечной сорочки при посредстве шейки, через просвет кото­ рой жидкостью свободно перемещается в обоих направлениях, обычно имеют грушевидную форму. Суженная часть, тени дивертикула соответствует его шейке, направляющейся к пери­ карду. Эта конфигурация дивертикула, его шейка и соотноше­ ния с перикардом определяются лишь в условиях пневмо­ медиастинума. На бесконтрастных снимках отличить от дивер­ тикула отшнуровавшуюся кисту, связанную с перикардом полностью облитерированной шейкой, превращенной в фиброз­ ный тяж, невозможно (рис. 5.7).

Е. Л. Кевеш (1952) описал симптом радиальной пульсации дивертикула, отличающийся от передаточной пульсации отшнуровавшейся кисты, что помогает различать эти образования. Наш опыт, как и данные других исследователей [Манафов С. С, 1967, и др.], свидетельствует о том, что этот симптом встречается крайне редко. Он может выявляться лишь тогда, когда имеется очень широкое сообщение между дивертикулом и полостью перикарда. В таких случаях речь идет по существу не об истинных дивертикулах, а о выпячивании перикарда без наличия шейки.

Целомические кисты малигнизируются редко. Однако из­ вестны отдельные случаи их превращения в мезотелиальную

150

Рис. 5.7, в. П р о д о л ж е н и е .

саркому .[Розенштраух Л. С. и др., 1961]. С. А. Колесников и соавт. (1960) сообщили о кистах, выстланных пролиферирующим многослойным эпителием, в котором имели место митозы. Учитывая клинические проявления целомических кист перикар­ да и в первую очередь нарушение сердечной деятельности у значительной части больных, большие размеры которых они могут достигать и, наконец, возможность малигнизации, сле­ дует удалять эти образования хирургическим путем. Попытки отсасывать их содержимое при помощи транспариетальной пункции неэффективны, так как через короткое время жид­ кость накапливается снова и кисты приобретают прежние раз­ меры. В отдельных случаях наблюдается инфицирование этих образований.

5.5. ЦЕЛОМИЧЕСКАЯ КИСТА ПЛЕВРЫ

Редкой разновидностью целомических кист сердечно-диафраг- мальных синусов является плевральная киста. Как и перикардиальные кисты, она образуется путем отшнуровывания дивер­ тикула плевры, возникающего в процессе эмбриогенеза. Внут­ ренняя выстилка целомической кисты плевры также состоит из мезотелиальных клеток. Плевральная киста содержит прозрач­ ную бесцветную жидкость. Размеры кисты различны, но редко бывают столь велики, как при перикардиальных кистах. Буду-

153

чи тонкостенной, целомическая киста плевры изменяет свою конфигурацию при глубоком дыхании и в условиях пневмо­ медиастинума. У большинства больных обнаруживается слу­ чайно при рентгенологическом исследовании. Достоверных слу­ чаев малигнизации целомических кист плевры мы в литературе и в своей практике не встретили. Рентгенологическая картина не отличается от картины целомической кисты перикарда. Лишь редко в условиях пневмомедиастинума можно обнару­ жить ножку, направляющуюся не медиально к перикарду, а кнаружи — к плевральным листкам.

5.6. КИСТОЗНАЯ ЛИМФАНГИОМА

Эта врожденная тонкостенная, нередко многокамерная киста располагается чаще в правом сердечно-диафрагмальном синусе. Она возникает вследствие раннего отделения и последующего изолированного развития нескольких лимфатических мешков, исходящих из мезенхимальных лимфатических или венозных закладок. Стенки кисты тонкие; их выстилку составляют плос­ кие или кубические мезотелиальные клетки, напоминающие выстилку целомических кист. При гистологическом исследова­ нии в стенках кисты обнаруживают скопления лимфоцитов, лимфоидные фолликулы, мышечные волокна. Жидкость, содер­ жащаяся в полостях кисты, может быть прозрачной, бесцвет­ ной, а иногда мутной, желтовато-коричневой окраски.

Кистозная лимфангиома обнаруживается в любом возрасте. Ее клинические проявления различны. Часть больных жалуются на боли за грудиной, чувство тяжести, одышку. При больших кистах иногда отмечается цианоз губ и кончиков пальцев. В ряде случаев клинические проявления отсутствуют и киста выявляется случайно при рентгенологическом исследовании.

Рентгенологическая картина кистозной лимфангиомы напо­ минает таковую при целомической кисте: в сердечно-диафраг­ мальном синусе (слева довольно редко) выявляется полуокруг­ лое или полуовальное затемнение различных размеров, диаметром чаще 5—6 см, но иногда значительно больше. Интенсивность затемнения колеблется от средней до высокой. Структура его однородна, контуры четкие, выпуклые, при мно­ гокамерных кистах волнистые, иногда полициклические. При глубоком дыхании эта тонкостенная киста несколько изменяет свою форму. В условиях пневмомедиастинума тень кисты отде­ ляется от сердца, диафрагмы и легкого и чаще состоит из не­ скольких камер. Повышение внутримедиастинального давления при введении большого количества газа (400—500 мл) приво­ дит к некоторой деконфигурации кисты. Малигнизация встре­ чается весьма редко. Единственный способ лечения— хирурги­ ческое вмешательство.

J. Wellauer (1963) объединяет целомические кисты пери­ карда и плевры, а также кистозную лимфангиому сердечно-

154

диафрагмальных синусов термином «тонкостенные кисты сре­ достения». Кроме характера стенок, их объединяют также сходная мезотелиальная выстилка, изменение формы при дыха­ нии и в условиях пневмомедиастинума, аналогичные клиниче­ ские симптомы. Дифференциальная диагностика кист данной группы невозможна без пункционной биопсии, но в этом нет насущной необходимости, так как лечебная тактика при всех трех видах кист одинакова.

5.7. ОПУХОЛИ СЕРДЕЧНО ДИАФРАГМАЛЬНЫХ СИНУСОВ

Вотличие от других отделов средостения в сердечно-диаф- рагмальних синусах опухоли встречаются редко. Это атипично расположенные опухоли вилочковой и щитовидной желез, обычно локализующиеся в верхнем отделе переднего средосте­ ния, тератоиды и дермоиды, чаще находящиеся в среднем этаже, неврогенные опухоли, для которых излюбленной лока­ лизацией является заднее средостение. В редких случаях вы­ являются фибромы, хондромы, гамартомы и т, д.

Обычно опухоли имеют более или менее правильную шаро­ видную форму и мало отличаются друг от друга при рентгено­ логическом или радиологическом исследовании. Лишь в неко­ торых из них имеются признаки, позволяющие определить их нозологическую принадлежность. Например, в толще хондром и гамартом можно обнаружить островки извести. Опухоли из аберрантных элементов щитовидной железы интенсивно погло­ щают радиоактивный йод. В большинстве же случаев нозоло­ гическая принадлежность атипично расположенных опухолей может быть уточнена лишь при помощи пункционной биопсии.

5.8. АНЕВРИЗМЫ СЕРДЦА

Затемнения в области сердечно-диафрагмальных синусов мо­ гут быть обусловлены патологическими образованиями и де­ формациями сердца и нисходящей аорты.

Аневризма сердца представляет собой выбухание стенки од­ ной из камер в зоне ее истончения обычно' вследствие инфарк­ та миокарда. Давление массы крови на лишенную эластич­ ности стенку в ряде случаев приводит к образованию аневриз­ мы сердца. Чаще всего она образуется на переднебоковой стенке левого желудочка и проецируется на фоне левого сер- дечно-диафрагмального синуса. В части случаев в этом синусе обнаруживается полуовальная добавочная тень, широко при­ мыкающая к тени левого желудочка. На границах тени анев­ ризмы могут выявляться «зарубки», по которым можно судить о ее протяженности; чаще видна «зарубка» у верхней границы аневризмы (рис. 5.8).

155