семинар по сексологии 2013 / Старшенбаум Г.В. - Сексуальная и семейная психотерапия

енты, призвана была доказать партнеру силу чувств, готовность рисковать своей жизнью ради восстановления отношений, а также вызвать у ЗД чувство вины и таким образом добиться улучшения его отношения к пациенту.

Как правило, пациенты оказываются в центре внимания спонтанной группы, пытаются завладеть вниманием и терапевтической кризисной группы, неуклонно сводя дискуссию к обсуждению их собственных проблем, или демонстрируют свою компе­ тентность, навязчиво давая советы участникам группы. Пациенты обычно использу­ ют терапевтическую ситуацию для продолжения своих попыток оказывать давление на ЗД. Высказывают врачу многочисленные обиды на партнера, убеждают, что лишь с помощью суицидальной попытки можно было надеяться на улучшение его отноше­ ния к себе, но поскольку оно и после этого не улучшилось или даже ухудшилось, теперь вся надежда на вмешательство врача. Они ожидают, что врач силой автори­ тета клиники, своим психотерапевтическим искусством заставит партнера пойти навстречу желаниям пациента.

Пациенты отличаются эгоцентричностью, обидчивостью. Когда им не удается удовлетворить свою повышенную потребность во внимании, они демонстративно обижаются, надолго укладываются в постель и неудержимо рыдают, собирая вокруг многочисленных сочувствующих «зрителей». Успокаивается пациент лишь после вы­ зова в палату врача, удаления посторонних и назначения внутримышечной инъекции транквилизатора. Аналогичные сцены обычно разыгрываются и перед выпиской па­ циента, который упрекает, что к нему отнеслись недостаточно внимательно, практи­ чески ничем не помогли и теперь ему уж точно остается только одно - покончить с собой. Иногда пациенты действительно совершают внутрибольничные суициды - явно демонстративные, с целью привлечь к себе дополнительное внимание. Чаще же до суицида дело не доходит, пациенты лишь скапливают лекарства, причем дер­ жат их довольно открыто, а при ухудшении состояния во всеуслышание угрожают отравиться.

В качестве антисуицидальных факторов служат нежелание причинять себе се­ рьезный ущерб, эстетический критерий - представление о непривлекательности трупа, вера в неиспользованные жизненные возможности - главным образом, по привлечению внимания потенциального сексуального партнера.

У пациентов данной группы патологическая форма личностной защиты проявля­ ется в вытеснении полового влечения, при этом потребность в сексуальном призна­ нии становится более напряженной и в то же время вынуждена удовлетворяться бес­ контрольно, в обход сознания. Соответственно, терапевтической мишенью стано­ вится неосознанное сексуальное влечение к ЗД, которое необходимо вскрыть, дать возможность пациентке отреагировать его, разделить с ней аффект обиды по пово­ ду ее отвержения сексуальным партнером и подкрепить уверенность пациентки в ее сексуальной привлекательности. Важную роль в решении указанных задач играет кризисная группа, которая по сравнению с психотерапевтом имеет неизмеримо боль­ ше возможностей удовлетворить поистине ненасытную жажду признания пациентки.

Психологическое... МоеСлово.ру 249

ОБСЕССИВНЫЙ ТИП. Наблюдается у психастенических личностей и личностей с чертами паранояльности, которых отличает нормативность, аффективная ригид­ ность, выраженная тенденция к лидерству или опеке, склонность подолгу в себе переживать психотравмирующие события. У пациентов данной группы обычно выра­ жена тенденция к формированию сверхценных образований, склонность к система­ тизации доказательств, стремление настоять на своем мнении.

Свои переживания пациенты раскрывают неохотно. Заявляют, что утратили до­ верие к людям, не верят больше в добро, любовь, справедливость. Обосновывают негативным представлением о человеческой природе свое решение стать эгоистич­ нее, жестче, мстительнее, просят помочь им в соответствующей работе над собой средствами психотерапии. Нередко наблюдается тенденция к смене ведущей жиз­ ненной сферы с семейно-личной на профессионально-престижную с целью получе­ ния власти над людьми.

Пациенты переживают из-за угрозы ЗД лишить их детей, имущества, жилпло­ щади, жизни. Подобные высказывания нередко оказываются преувеличенными и могут быть отнесены к разряду сверхценных образований. К их числу относится также убеж­ дение, что ЗД жаждет смерти пациента, специально доводит его до самоубийства или добивается госпитализации в психиатрическую больницу с целью его дискреди­ тации - социальной смерти. Пациенты жалуются на навязчивые мысли, воспомина­ ния, фантазии, повторяющиеся сновидения, отражающие кризисную ситуацию. По­ добные переживания аффективно окрашены в мрачные тона, сопровождаются тре­ вогой по поводу невозможности самостоятельно прекратить эти чрезвычайно мучи­ тельные состояния.

Характерны эпизоды навязчивого сексуального влечения к партнеру. В это вре­ мя пациент настаивает на многочисленных половых актах, а когда партнер пытается уклониться от близости, расценивает его поведение как явное доказательство его неверности. Идеи ревности, однако, носят отрывочный, несистематизированный характер и чередуются с периодами критического отношения к ним. Пациенты склонны также навязчиво упрекать себя, доходя в этом, по их собственным словам, до «само­ едства». Содержанием подобных переживаний может быть недовольство своей чрез­ мерной заботой о ЗД, которая якобы испортила его. Пациенты упрекают себя в из­ лишней наивности, доверчивости, альтруизме. Суицидальный риск при данном типе реакции невысок, ограничивается обычно суицидальными мыслями.

Кризисная поддержка пациентов данной группы затруднена имеющимися у них тенденциями к интеллектуализации, рационализации и изоляции аффекта. После включения у пациента эмоциональной реакции (любой модальности) удается вскрыть страх расставания, замаскированный преувеличенной сознательной потребностью в независимости. Далее достигается отреагирование пациентом страха расставания и разделение его психотерапевтом, после чего аффективная напряженность, а вместе с ней и обсессивные проявления начинают претерпевать обратное развитие. В зак­ лючение осуществляется кризисное вмешательство, имеющее своей целью рекон-

250 Психологическое... МоеСлово.ру

струкцию нарушенной микросоциальной сферы пациента с помощью следующих терапевтических приемов: рассмотрение неопробованных способов решения кри­ зисной проблемы, выявление неадаптивных установок и их коррекция.

ТРЕВОЖНЫЙ ТИП. Наблюдается, как правило, у тревожных личностей. В клини­ ческой картине преобладает страх расставания с объектом привязанности, одиноче­ ства, ненужности, собственной сексуальной и личностной непривлекательности, не­ возможности разрешить своими силами социальные проблемы, возникающие при потере ЗД, в том числе связанные с воспитанием детей, материальным благополу­ чием, социальным статусом.

Характерно, что тревожные переживания усиливаются при затрагивании темы взаимоотношений пациента с объектом привязанности, ослабляются при отвлече­ нии пациента от упомянутой темы и могут на короткое время смениться даже неко­ торой эйфорией при появлении надежды на восстановление прерванных отношений. Однако вскоре к пациенту возвращается тревога, и в свете ее восстановление отно­ шений представляется ему невозможным или нежелательным, вредным и опасным для него. Максимальная выраженность тревоги наблюдается при таком повороте событий, когда вероятность расставания нарастает, а также при требованиях рас­ статься с объектом, предъявляемых к пациенту окружающими (в том числе неопыт­ ным психотерапевтом) или самим пациентом.

Данный тип состояний отличается невысоким суицидальным риском. Нарастая, страх расставания в чистом или преформированном виде вызывает состояние ажи­ тации с мыслями о самоубийстве как единственном способе покончить с невыноси­ мой тревогой. Однако до суицидальной попытки дело доходит нечасто. Обычно это самоотравление небольшими дозами лекарств, иногда - поверхностные самопоре­ зы в области вен запястий.

В роли антисуицидального фактора обычно выступает опасение причинить ущерб значимым другим, в том числе объекту привязанности. Кроме того, антисуицидальны­ ми факторами нередко служат страх смерти, крови, инвалидности, морального осуж­ дения окружающими, а для верующих - страх ответственности перед Всевышним.

При лечении пациентов данной группы акцент делается на кризисной поддерж­ ке, которая заключается в установлении терапевтического контакта, раскрытии и отреагировании суицидоопасных переживаний, а также мобилизации личностной защиты. При этом вначале актуализируется такой антисуицидальный фактор, как страх смерти, инвалидности, крови, боли. Далее в качестве антисуицидального фак­ тора используется забота о близких и шире - тенденция к озабоченности за состоя­ ние и судьбу объектов идентификации. В качестве таких объектов предлагаются «то­ варищи по несчастью» - пациенты кризисного стационара. Впоследствии на этапе тренинга навыков адаптации удается переключить актуализированную тенденцию проявлять сочувствие и заботу на самого кризисного индивида, что способствует повышению его ответственности за собственную судьбу, улучшению эмоционально­ го самоконтроля и смене локуса контроля с внешнего на внутренний.

Психологическое... МоеСлово.ру 251

ДИСФОРИЧЕСКИЙ ТИП. Наблюдается чаще у возбудимых истероидных личнос­ тей. Для пациентов характерно преобладание стенического компонента аффекта эгоцентрическая позиция личности в конфликте, экстрапунитивная направленность с выраженной агрессивностью в сочетании с высокой степенью социализации, пря­ молинейность, ригидность аффекта, низкая способность к его вытеснению. Харак­ терны также высокая напряженность потребностей, невыносливость к фрустрации, тенденция к импульсивности в состоянии психологической напряженности.

В ситуации супружеского конфликта у пациентов наблюдается агрессивно-обо­ ронительное поведение, направленное либо на супруга (любовника), либо на сопер­ ника. В основе подобного поведения, по-видимому, лежит резервное включение примитивных аффективных механизмов, обеспечивающих сохранность пары путем «укрощения» любовного партнера или изгнания конкурента.

Пациенты занимают активную позицию в конфликте, требуют от ЗД больше вни­ мания к себе, обвиняют его в недостатке тепла, эгоизме, распутстве, угрожают раз­ личными санкциями. Они всячески контролируют поведение объекта фиксации: чи­ тают личные записи и переписку партнера, подслушивают разговоры, в том числе по телефону, выслеживают, пытаются оказать влияние через других лиц, в том числе официальных (во время пребывания в стационаре - через врача).

Общий фон настроения пациента - дисфорический. Преобладают пережива­ ния гнева, обиды: на партнера, соперника, которого реально или предполагаемо предпочитает партнер, на других лиц из ближайшего окружения, попадающих «под горячую руку». Раздражение может проявляться и в форме недовольства лечением, отношением медперсонала, соседей по палате. В ряде случаев наблюдается генера­ лизация оппозиционной установки: «Мир несправедлив, уничтожить его невозмож­ но, но и жить в нем нельзя, остается уничтожить жизнь в себе».

На высоте дисфории у пациентов возникают гетероагрессивные проявления, вплоть до гомицидных. Они признаются, что желают обидчику смерти, временами готовы «за­ душить его своими руками», видят в своих фантазиях сцены мучительной смерти объекта фиксации. В ряде случаев гетероагрессия проявляется не столь определенно и тогда в сновидениях фигурируют драки, погони, различные акты разрушения.

В отличие от феноменологически сходной реакции оппозиции пациенты часто реализуют свои гетероагрессивные тенденции: пытаются избить партнера, рвут его одежду, фотографии. Уничтожают личные вещи. Агрессивный аффект легко разря­ жается и на собственную личность пациента, который склонен упрекать себя в не­ возможности справиться с кризисом, а также во вспыльчивости, конфликтности, ут­ рате родительских чувств, мизантропии. Аутоагрессивные переживания довольно часто завершаются суицидальной попыткой, причем преобладают способы, сопря­ женные с самоповреждениями и болью: глубокие самопорезы вен, проникающие ножевые и огнестрельные ранения, самоотравления прижигающими веществами и бытовым газом, самоповешение, попытки совершить автоаварию или попасть под машину или под поезд.

252 Психологическое... МоеСлово.ру

I троля и контроля за агрессивными импульсами.

Для личностей истерического, тревожного и астенического типа с доминирую­ щей психологической защитой по типу вытеснения эффективным способом лечения является гипнотерапия. Используется разработанный нами (Г. В. Старшенбаум, 1976) [ метод внушения образных переживаний в сочетании с техникой систематической десенсибилизации по Вольпе (1973). Процесс гипнотерапии протекает в три этапа.

На первом этапе - кризисной поддержки - в состоянии гипнотического сна \ 1 ст. достигается раскрытие, отреагирование и разделение врачом психотравмиру-

;ющих переживаний. Мобилизуется личностная защита, укрепляется уверенность в

;возможности решения кризисных проблем. Сознательная установка на разрыв высо­

. пациента, снижается интенсивность страха расставания, уменьшается зависимость от отношения к нему партнера.

На втором этапе - кризисного вмешательства - в состоянии гипнотического

■сна II-III ст. реализуются внушенные образы объекта фиксации вначале в нейтрально

,эмоционально окрашенных ситуациях, а затем в ситуациях прекращения отношений.

При этом внушается безразличное отношение к бывшему партнеру, мотивирован­ ное его неспособностью удовлетворить потребность пациента в высокозначимых ; отношениях. На данном этапе пациент освобождается от эмоциональной зависимос­ ти - как от любви, так и от враждебности к бывшему партнеру. Стимулируются гедо- ; нистические тенденции, повышается ценность собственной жизни. Актуализируются достижения пациента в ходе терапии, усиливаются представления о собственной сексуальной привлекательности, вырабатывается установка на тренинг полоролево-

. го поведения.

В качестве образца могут быть рекомендованы следующие формулы внушения.

Человек, к которому вы испытываете такие противоречивые чувства, становится для вас безразличным. Его лицо вспоминается сейчас как безжизненная маска, которая ос-

ш! Психологическое... МоеСлово.ру

тавляет вас равнодушной. Фигура вспоминается сейчас как неживая, восковая фигура Вид этого человека оставляет вас теперь равнодушной. Его имя для вашего слуха теперь пустой звук. Само воспоминание о нем сейчас расплывается в тумане, становится дале­ ким, безразличным, как полузабытый сон. Все связанное с этим человеком остается в прошлом, как будто это было не с вами, а с другим, посторонним человеком. Ваше сер­ дце отныне свободно от власти чувства к этому человеку. На душе теперь свободно и легко. Вы стали свободны и независимы. Чувствуете себя привлекательной, интересной женщиной. Вы легко завоевываете симпатии мужчин, сами выбираете достойного друга. И это будет более удачный выбор. У вас есть все для этого, успех вам обеспечен.

Заключительный этап терапии - тренинг навыков адаптации - проводится, как правило, в группе. В состоянии гипнотического сна 11-111 ст. с внушенным сноговорением моделируются ситуации, направленные на групповое сплочение, рост взаимного доверия. Стимулируется жизнеутверждающее, гедонистическое поведение с раскре­ пощением блокированного сексуального влечения к лицам противоположного пола.

Наиболее гипнабельным пациентам удается внушить роль иной личности - неза­ висимой, высокопривлекательной. Данный образ имеет выраженное терапевтическое значение не только для переживающего его пациента, но и для других членов группы, идентифицирующихся с ним. Общие внушения сочетаются с индивидуальными, на­ правленными на астеновегетативные, астено-субдепрессивные, тревожно-ипохондри­ ческие и фобические симптомы. Гипнотерапия осуществляется дифференцированно, в зависимости от типа реакции: при астеническом и тревожном типе реакции акцент делается на укреплении личностной защиты, при истерическом типе - на тренинге самоконтроля над образным компонентом переживаний.

Итак, общие соображения при проведении психотерапии пациентов с конфликтом зависимых отношений сводятся к следующему. Решение о сохранении или разрыве высокозначимых отношений должен принять сам пациент. В случае окончательного разрыва отношений задача психотерапевта разделить с пациентом переживания горя и облегчить ему поиск новых высокозначимых отношений, в которых пациент сможет занять более независимую позицию. Опасно подкреплять враждебные чувства паци­ ента к партнеру, поскольку агрессия может обратиться на терапевта или трансформи­ роваться в суицидоопасную аутоагрессию. Как правило, в процессе кризисной тера­ пии удается добиться освобождения пациента от тягостной зависимости и, используя специфические возможности данного вида терапии, добиться повышения уровня адап­ тации индивида с обеспечением личностной независимости в будущем.

8.5. Реакция острого горя

Реакция острого горя возникает в связи со следующими необратимыми утратами:

•потеря любимого человека в результате его смерти, разлуки, развода или зак­ лючения в тюрьму;

•утрата собственности, работы, социального статуса;

254 Психологическое... МоеСлово.ру

|

•утрата предполагаемого объекта любви (отказ от брака предполагаемого супру­ га, рождение мертвого или неполноценного ребенка);

•потеря здоровья.

'разрешения реакции.

Психологическое... МоеСлово.ру

4 этап - поиска. Развивается на протяжении второй недели после получения известия об утрате, факт которой по-прежнему субъективно не принимается. Паци­ ент избегает разговоров об утрате, боится, что не переживет ее боль. Сохраняется дистимический фон настроения. Мир воспринимается как потускневший, окружаю­ щая жизнь - как потерявшая смысл. Индивид продолжает жить внутренней жизнью, в которой центральное место по-прежнему занимает объект утраты. Его образ ярко продуцируется в воображаемой жизни и начинает проецироваться в реальность.

Пациент говорит об умершем в настоящем времени, ожидает его появления, мысленно разговаривает с ним, принимает за него случайных прохожих, при этом сразу же оживает надежда на возможность встречи с объектом утраты. Пациенты могут слышать его шаги, голос, обращающийся к пациенту. Подобные обманы вос­ приятия обычно наблюдаются в форме иллюзий, гипнагогических (при засыпании) и гипнопомпических (при пробуждении) галлюцинаций.

Данная стадия может протекать в двух вариантах: тревожном и оппозиционном; между ними наблюдаются взаимные переходы.

Тревожный вариант. Пациенты озабочены своим положением, ухудшившимся в результате смерти значимого другого. Обеспокоены тем, что без него не справятся с возникшими трудностями, склонны преувеличивать их тяжесть, а также возможно­ сти умершего и одновременно преуменьшать возможности свои и окружающих. Многие пациенты с тревогой обнаруживают у себя проявления болезни, от которой умер близкий, и опасаются по поводу своих болезненных ощущений и переживаний.

Оппозиционный вариант. Особенно выражен в случаях смерти человека, кото­ рый одновременно с любовью вызывал у пациента и чувство враждебности, подав­ ляемое из-за выраженной психологической зависимости или особенностей воспита­ ния. Пациент напряжен, раздражителен, обидчив, придирчив, ворчлив. Он обвиняет в смерти умершего врачей, родственников, иногда готовится каким-либо образом наказать их. В редких случаях пациенты критикуют самого умершего, высказывают в его адрес запоздалые обиды и упреки.

Личностный смысл реакции на описанной стадии при ее тревожном варианте, по-видимому, заключается в поиске утраченного лица в качестве защитника. В оппо­ зиционном же варианте, вероятно, имеет место поиск объекта идентификации с умершим с целью отреагировать подавляемые ранее враждебные реакции.

Иногда близкие пациента или неопытные профессионалы дают ошибочные ре­ комендации избегать всего, что напоминает о покойном: спрятать его вещи и фото­ графии, сменить интерьер, а то и место жительства. Ошибкой является также взы­ вать к моральным установкам пациента с целью прекратить враждебные выпады против ушедшего из жизни или людей, пытавшихся предотвратить его уход. Даже попытка защитить пациента от самоупреков может привести к переносу агрессии на психотерапевта и отказу пользоваться его помощью. В таких случаях временным выходом нередко становится привлечение посредника из ближайшего окружения пациента, берущего на себя роль проводника влияния психотерапевта.

256 Психологическое... МоеСлово.ру

жизни. Это могут быть незавершенные совместные дела, невыполненные обещания, непрощенные обиды... Всё это остается в виде мучительных вопросов без ответов, целей, которые невозможно достичь, средств, которые теперь стали ненужными.

Задачи психотерапевта на данном этапе в первую очередь состоят в том, чтобы рассмотреть с пациентом и найти в его жизни возможности для удовлетворения фрустрированных потребностей. Указанная задача решается в ходе проблемно-ори­ ентированной терапии и способствует перестройке когнитивной сферы пациента. После этого удается перейти к следующему психотерапевтическому приему.

Пациент погружается в грезоподобные воспоминания, связанные с ушедшим из жизни. Поощряется тенденция к «приукрашиванию» - эстетизации и идеализации образа умершего в памяти. В результате он занимает важное место в когнитивной сфере личности пациента - например, как символ доброты, душевной красоты, вер­ ности и благородства. Таким образом, происходит конструктивное разделение лич­ ности на активно действующую в реальном мире и ушедшую из нее часть личности, которая погружается во внутренний мир пациента, в его память в виде идеала, что приводит к гармонизации личности и ее росту.

6 этап - с элементами демобилизации. Наступает в случае неразрешения этапа отчаяния. Наблюдается ограничение контактов или отказ от них, а также частичный отказ от деятельности - она оказывается возможной лишь по инициативе партнера и в постоянном сотрудничестве с ним. Пациенты жалуются на физическую слабость, повышенную утомляемость, снижение аппетита и работоспособности, чувство бес­ помощности, безнадежности, одиночества, ненужности.

Такие пациенты обычно отказываются от индивидуальной психотерапии, они пассивно, формально участвуют в беседе с врачом. Более эффективным является включение их в кризисную группу, где более опытные участники ободряют их своим опытом преодоления болезненных эмоций, создавая тем самым оптимистическую лечебную перспективу и способствуя, наконец, завершению процесса переживания горя. Следует лишь учесть, что для облегчения идентификации и повышения тера­ певтической активности необходимо вводить в кризисную группу одновременно двух таких пациента. В то же время включение в группу более двух пациентов, находя­ щихся в подобном состоянии, может серьезно охладить рабочую атмосферу группы и тем самым снизить ее эффективность.

7 этап - разрешения. Может продолжаться несколько недель. Восстанавлива­ ется докризисное состояние, наступает примирение с жизнью без значимого друго­ го, поскольку он живет теперь «в сердце» - в памяти индивида. Подобное состояние А. Пушкин выразил всего тремя словами: «Печаль моя светла».

8 этап - рецидивирующий. Длится в течение года. Наблюдаются эпизоды бо­ лезненных переживаний, приуроченных к определенным датам: день рождения или Новый год впервые без умершего. Актуализация конфликта может наступить и под влиянием событий типа «обидели, а пожаловаться некому» или «такой успех, а неко­ му мной гордиться».

258 Психологическое... МоеСлово.ру