5. Правовое регулирование предпринимательской деятельности в сфере здравоохранения

Правовое регулирование общественных отношений в сфере здравоохранения во многом определяется концептуальным отнесением охраны здоровья к публичному, частно-публичному или частному интересу. Этим концептуальным подходам соответствуют три основные модели организации и финансирования здравоохранения:

1. Государственная система с бюджетной системой финансирования.

2. Здравоохранение, основанное на принципах социального страхования и регулирования рынка с многоканальной системой финансирования.

3. Платная медицина, основанная на рыночных принципах с использованием частного медицинского страхования.

При первой модели здравоохранения, которая реализуется в настоящее время в Великобритании, Италии, Испании (ранее – в СССР), государство является главным покупателем и основным субъектом оказания медицинской помощи.

При второй модели, которая реализуется в ФРГ, Северной Европе, Япо-нии, опора делается на принципы смешанной экономики, сочетающей в себе рынок медицинских услуг с развитой системой государственного регулирования и социальных гарантий.

При третьей модели, которая наиболее ярко реализуется в США, главным инструментом удовлетворения потребности в медицинской помощи является рынок медицинских услуг.

Каждой модели присущи специфические моральные проблемы распределения ресурсов на цели здравоохранения, поскольку при первой модели охрана здоровья признается публичным интересом, при второй – частно-публичным и при третьей – частным интересом. Идеальной системы здравоохранения нет ни в одной стране мира. Вместе с тем исследования, лежащие в основе реформ национальных систем здравоохранения, и практика их осуществления позволяют говорить о том, что большинство теоретиков и практиков сходятся на том, чтобы признать в качестве оптимальной вторую (смешанную) модель организации и финансирования здравоохранения, при которой шансы гармонизации частного и публичного интересов более высокие, чем при первой и третьей модели.

В преамбуле Закона РФ от 28 июня 1991 г. № 1499-1 «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» (далее – Закон РФ № 1499-1) определено, что настоящий Закон определяет правовые, экономические и организационные основы медицинского страхования населения в Российской Федерации. Закон направлен на усиление заинтересованности и ответственности населения и государства, предприятий, учреждений, организаций в охране здоровья граждан в новых экономических условиях и обеспечивает конституционное право граждан Российской Федерации на медицинскую помощь обязательное медицинское страхование.

Следовательно, можно констатировать, что в современной России реализуется концептуальный подход, согласно которому охрана здоровья является частно-публичным интересом. В этой связи необходимо отметить важную роль, которую сыграл Закон РФ № 1499-1 в переходе нашей страны на новую модель здравоохранения. Вместе с тем отдельные положения указанного Закона породили значительные трудности в разграничении таких существенных понятий, как «медицинская помощь» и «медицинская услуга».

Статья 23 Закона РФ № 1499-1 имеет следующее название «Договор на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по медицинскому страхованию». С точки зрения юридической техники, нахождение в скобках «медицинских услуг» означает тождественность понятию «лечебно-профилактической помощи». Поэтому неслучайно многие участники рынка медицинских услуг не различают понятия «медицинская помощь» и «медицинская услуга». Вместе с тем в п. 1 Правил предоставления платных медицинских услуг населению медицинскими учреждениями, утвержденных постановлением Правительства РФ от 13 января 1996 г. № 27, в частности, определено: «Настоящие Правила определяют порядок и условия предоставления платных медицинских услуг населению (дополнительных к гарантированному объему бесплатной медицинской помощи) лечебно-профилактическими учреждениями независимо от ведомственной подчиненности и формы собственности». Казалось бы, что данное положение Правил позволяет определить сферу медицинских услуг, отличающуюся от гарантированного объема бесплатной медицинской помощи. Однако, терминологическая неопределенность в данном вопросе сохраняется.

В Генеральном соглашении по торговле услугами (ГАТС) услуги подразделяются на два вида, в п. «b» ст. 1 ГАТС определено: «услуги» включают любой вид услуг в любом секторе, за исключением услуг, поставляемых при исполнении функций правительственной власти; в п. «c» ст. 1 указано: «услуга, поставляемая при исполнении функций правительственной власти» означает любую услугу, которая поставляется на некоммерческой основе и не на условиях конкуренции с одним или несколькими поставщиками услуг. В сфере здравоохранения второе определение сопоставимо с понятием «медицинская помощь». В Декларации о политике в области обеспечения прав пациента в Европе, принятой Европейским совещанием по правам пациента, проходившем в Амстердаме 28-30 марта 1994 года под эгидой Европейского регионального бюро ВОЗ (WHO Regional Office for Europe) – (WHO/EURO), в разделе «Основы концепции прав пациента в Европе» использованы следующие термины: Медицинская помощь – врачебные, сестринские или связанные с ними услуги, оказываемые производителями медицинских услуг и лечебно-профилактическими учреждениями. Во многих других официальных документах правового и этического характера также, как правило, не различаются такие понятия, как «медицинская услуга» и «медицинская помощь». Равнозначны ли они по своему содержанию?

Представляется, что понятие «медицинская помощь» отличается от понятия «медицинская услуга». Во-первых, медицинская помощь является категорией конституционного права, медицинская услуга – категория гражданского права. Например, при возникновении экстремальных обстоятельств оказывается медицинская помощь (оказание неотложной помощи пострадавшему в дорожно-транспортном происшествии). Причем эта неотложная помощь на разных этапах ее оказания отличается по своему содержанию – от временной остановки кровотечения и противошоковой терапии до выполнения высокотехнологичного и дорогостоящего оперативного вмешательства в условиях специализированного стационара.

Во-вторых, деятельность медицинских работников в обычных обстоятельствах может осуществляться не по заданию заказчика, а в соответствии с нормативно-правовыми актами общего или отраслевого характера. Направленность подобной деятельности может не состоять в улучшении здоровья конкретного пациента (потребителя услуги), являющегося объектом медицинского воздействия, преследоваться при этом могут и иные общественно полезные цели (проведение профилактической вакцинации населения, периодических медицинских осмотров).

Понятие и основные признаки медицинской услуги, ее отличия от медицинской помощи глубоко проанализированы в исследовании Т.М. Бересневой (2004), которая отмечала, что медицинская помощь – это совокупность мер, лечебно-диагностического характера, направленных на восстановление здоровья при заболеваниях, травмах, отравлениях, потере трудоспособности, других неотложных состояниях, гарантированных государством. Медицинская помощь не является объектом гражданских прав, не может быть использована в экономическом обороте на благо частных лиц, так как относится к государственному (публичному) праву, и не может быть предметом договора заинтересованных лиц, т.к. является объектом регулирования публично-властными методами, методами установлений, что свойственно государственному (муниципальному) праву. В то время, как услуга является объектом гражданских прав (ст. 128 ГК РФ). В главе 39 ГК РФ «Возмездное оказание услуг», в числе прочих услуг, названа медицинская (п. 2 ст. 779 ГК РФ). К услугам относятся все виды полезной деятельности, не создающие материальных ценностей. Услуга, по определению Международного стандарта ИСО 90004-2 1991 г., является «итогом непосредственного взаимодействия поставщика (исполнителя) и потребителя и внутренней деятельности исполнителя по удовлетворению потребностей потребителя».

Четкое определение понятия «медицинская услуга» имеет значение для развития цивилизованных рыночных отношений в сфере здравоохранения, поскольку именно медицинская услуга выступает в качестве объекта предпринимательской деятельности в социально значимой сфере общественных отношений. Правовое регулирование предпринимательской деятельности в сфере здравоохранения не может считаться адекватным без учета особенностей данного вида предпринимательства.

В.В. Сергеев, В.Н. Наследков, И.А. Шмелёв, Е.Р. Ильина, В.А. Купряхин, Р.С. Калицкий (2005) отмечают, что особенности предпринимательской деятельности в сфере здравоохранения осознавались ведущими представителями общества еще в период первых буржуазных революций. М. Фуко в книге «Рождение клиники», рассматривая представление о предпринимательстве французского врача Пьера Жана Кабаниса (1757-1808), отмечает, что Кабанис различает в предпринимательстве, понимаемом в широком смысле слова, две категории объектов. Некоторые имеют такую природу, что потребители сами судят об их по­лезности, то есть общественного сознания достаточно для оп­ределения их ценности. Последняя же, фиксированная во мнении, является внешней по отношению к объекту: она не содержит тайн, ошибок, возможных мистификаций, так как коренится в согласии. Мысль фиксировать ценность с помощью декрета имеет не больше смысла, чем желание навязать ей внешнюю истину, настоящая цена может быть лишь свободной ценой: «В социально хорошо урегулированном государстве свобода пред­принимательства не должна встречать никаких преград, она должна быть полной, неограниченной, и, так как развитие пред­принимательства может стать полезным для того, кто им зани­мается, лишь в той мере, в какой оно само по себе является полезным для публики, из этого следует, что общий интерес здесь в подлинном смысле слова смешивается с частным инте­ресом».

Но существуют такие области предпринимательства, объект которых и его ценность не зависят от коллективной оценки. Либо эти объекты относятся к тем, что служат фиксации ры­ночной стоимости других объектов (например, драгоценные металлы), либо речь идет о человеческой индивидуальности: здесь все ошибки становятся роковыми. Так ценность объекта предпринимательства не может быть зафиксирована консенсу­сом, когда он основан на рыночных критериях, или когда его существование касается кого-либо из членов консенсуса. В этих двух случаях объект предпринимательства имеет непосредственно невидимую истинную ценность: она зависит и от ошибки, и от обмана, следовательно, ее нужно измерять. Но как дать ком­петентной публике инструмент измерения, который содержал бы точную компетенцию? Необходимо, чтобы она делегировала государству контроль не за каждым произведенным объектом (что будет противоречить принципу свободной экономики), но за самим производителем; нужно проверять его способности, его моральные ценности и время от времени «истинную цен­ность и качество объектов, которые он продает». Необходимо таким же образом надзирать за врачами, как за золотых дел мастерами, то есть как за участниками вторичного производства, которые не производят ценности, но лечат тех, кто их производит или измеряет: «Вот почему особенно врачи, хирурги, фармацевты должны быть весьма тщательно проверены равно в отношении их знаний, способностей, моральных привычек. Это не есть стес­нение предпринимательства и ни в коем случае не покушение на свободу индивида».

Двести лет спустя H. M. Metzenbaum (1993), обсуждая антитрестовое законодательство США, отмечает, что каждому, у кого серьезно болел ребенок или у кого пожилые родители нуждаются в медицинской помощи, очевидно, что существующая система требует полного изменения. Действительно, американцы настолько озабочены неадекватностью системы здравоохранения, что опрос за опросом показывают: они готовы внести значительный финансовый и личный вклад в поддержку всеобъемлющей реформы. Эта замечательная готовность к самопожертвованию, похоже, не разделяется врачами, медицинской администрацией и фармацевтическими фирмами, прекрасным образом процветающими в условиях существующей системы здравоохранения.

К рынку медицинских услуг в полной мере можно отнести слова Ф. Фукуямы (2004): «Способность к упорному труду, бережливость, рационализм, новаторство, готовность идти на риск – все это добродетели предпринимательства … Однако наряду с ними существуют другие добродетели, принципиально общественного свойства: честность, надежность, взаимная поддержка, чувство долга перед окружающими».

M. Pauly (1978), анализируя исследования, посвященные отличиям медицинского рынка от других рынков товаров, работ и услуг, выделил четыре группы особенностей данного рынка: 1) большая неопределенность со стороны потребителей; 2) риск, связанный со случайным характером наступления заболевания; 3) отсутствие в поведении поставщиков медицинских услуг стремления получить прибыль; 4) медуслуги – один из тех товаров и услуг, с которыми связанна забота общества. Автор делает акцент на трех аспектах экономического анализа рынка медицинких услуг: 1) в настоящее время есть какие-то виды медицинского обслуживания и какие-то ситуации, в которых экономист может применять те же или аналогичные методы анализа, которые он использует довольно успешно в других сферах услуг; 2) есть другие виды медицинского обслуживания, в которых обычные методы анализа не годятся; 3) могут быть еще и такие виды медицинского обслуживания, для которых конкуренция (или, точнее, некий аналог конкуренции) и обычный анализ конкуренции, возможно, были бы далеко не идеальными, но все же работали бы достаточно успешно. В настоящее время конкуренция здесь, может быть, не работает из-за ограничений, накладываемых на действия некоторых участников.

Обобщая сказанное, можно констатировать, что правовое регулирование предпринимательской деятельности в здравоохранения, как ни в какой другой сфере, требует комплексного похода, одновременно учитывающего публичный и частный интересы. При этом комплексный подход к социальному нормированию предпринимательства в сфере здравоохранения следует рассматривать и в более широком контексте, который предусматривает одновременное использование как норм права, так и норм морали.