Библиографический список

Федеральный закон от 31 мая 2001 г. № 73-ФЗ «О государственной судебно-экспертной деятельности в Российской Федерации» // Справочная правовая система «Гарант» URL: http://www.garant.ru (дата обращения 10.02.12).

Федеральный закон от 29 ноября 2007 № 286-ФЗ «О взаимном страховании» // Там же.

Закон РФ от 7 февраля 1992 года № 2300-I «О защите прав потребителей» // Там же.

Каменев А.В., Сергеев В.В. Система. Здравоохранение России по ту сторону утопии и апокалипсиса. Екатеринбург: Издательство АМБ, 2009. 160 с.

Назаретян А.П. Смыслообразование как глобальная проблема современности: синергетический взгляд // Вопросы философии, 2009. – № 5. – С. 3-19.

Лекция 8

ПРАВОВЫЕ ОСНОВЫ МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

План

1. Развитие страхования в сфере здравоохранения.

2. Правовое регулирование и основные принципы осуществления обязательного медицинского страхования.

3. Субъекты и участники обязательного медицинского страхования.

4. Права и обязанности застрахованных лиц, страхователей.

5. Права и обязанности страховых медицинских организаций и медицинских организаций.

1. Развитие страхования в сфере здравоохранения

В нашей стране до настоящего времени при рассмотрении модели стра-ховой медицины уделяется внимание только обязательному медицинскому страхованию (ОМС) и добровольному медицинскому страхованию (ДМС). При этом в стороне от рассматриваемой проблемы остаются общества взаимного страхования (ОВС), которые могут стать существенным новым фактором развития страхования в здравоохранении.

Средств бюджета и государственных внебюджетных фондов на нужды здравоохранения, несмотря на их ежегодный рост, не хватает для покрытия всех расходов на оказание медицинской помощи. Системе ДМС также пока не удалось разработать эффективных механизмов страховой защиты в сфере здравоохранения.

Объективный подход к коммерческому страхованию в медицине требует признать наличие, подлежащих согласованию разных интересов между страховыми медицинскими организациями (СМО), стремящимися к максимальному извлечению прибыли в сфере страхового бизнеса, и страхователями, в частности, физическими лицами, которые заинтересованы в приобретении привлекательного страхового продукта по невысокой цене. При взаимном некоммерческом страховании отсутствует конфликт интересов продавца и покупателя страховых услуг, поскольку в некоммерческом ОВС, осуществляющим страхование непосредственно на основании членства в нем гражданина, последний выступает в ОВС одновременно в качестве страхователя, страховщика и выгодоприобретателя. Родоначальник российской цивилистики Дмитрий Иванович Мейер (1819-1856) еще в середине XIX замечал, что страхование, организованное по началу взаимности, выгоднее для участников, потому что взнос, какой они делают, употребляется исключительно на вознаграждение убытков. А потому, если он периодический, может быть менее значительным, чем плата страховщику-промышленнику. Во всяком случае, остаток составляет общую собственность участников договора, тогда как при страховании, организованном по началу промышленному, страховщик старается получить возможно большую прибыль, и остаток премии в любом случае составляет собственность страховщика, его барыш.

Становясь членом ОВС, гражданин имеет четкое представление о том, что он вступает в правоотношения по взаимному страхованию на длительный срок, в течение которого происходит постепенное накопление средств страхового фонда. Из страхового фонда, формируемого при непосредственном участии гражданина, будет производиться выплата максимальной страховой суммы, составляющей лимит ответственности ОВС. Из этого следует, что для гражданина, во-первых, не возникает необходимости ежегодно перезаключать договор медицинского страхования. Во-вторых, четко определенное соотношение личных затрат на формирование страхового фонда и лимита ответственности ОВС побуждают гражданина экономно относится к затратам, связанным с причинением вреда здоровью, и самому определять приемлемые тарифы, в частности, на медицинские услуги. В-третьих, гражданин заинтересован в строгом документальном подтверждении всех своих затрат на лечение, так как для получения страхового возмещения он обязан представить в ОВС все необходимые документы, подтверждающие наступление страхового случая и собственные расходы, связанные с причинением вреда здоровью.

В условиях рыночной экономики важным фактором является свобода выбора потребителем товара, работы, услуги. Важно подчеркнуть, что степень свободы выбора пациентом медицинской организации при взаимном некоммерческом страховании значительно повышается, поскольку в системе ОМС и ДМС право пациента на выбор лечебно-профилактического учреждения лимитировано договорами обязательного и добровольного медицинского страхования. При страховании в ОВС выбор пациентом медицинской организации не ограничен. Другим существенным моментом включения через систему взаимного страхования полноценного рыночного механизма в отношения по поводу оказания медицинской услуги является рыночная власть потребителя, которая наиболее отчетливо выражается в возможности пациента влиять на ценовую политику исполнителей услуги. В системе ОМС и ДМС потребитель отчужден от определения и согласования тарифов на медицинские услуги. В системе взаимного некоммерческого страхования пациент получает реальную возможность влияния на ценовую политику исполнителя услуги на последнем ключевом этапе определения договорной цены на услугу при заключении конкретного договора возмездного оказания медицинских услуг. Очевидно, что в этих условиях реального проявления рыночной власти потребителя существенные преимущества получат добросовестные исполнители услуг, осуществляющие эластичную ценовую политику при адекватном соотношении цены и качества медицинской услуги.

Безусловно, потребитель (пациент) заинтересован в медицинских услугах высокого качества. Гарантированные финансовые ресурсы, которые гражданин может получить от ОВС в виде страхового возмещения, обеспечивают для него более широкий доступ к высокотехнологичным дорогостоящим медицинским услугам. Обладая собственной информационно-аналитической и экспертной службой, ОВС путем проведения общественной аккредитации медицинских организаций, рейтинговой оценки исполнителей медицинских услуг, глубокого экспертного анализа эффективности и результативности их деятельности обеспечивает своих членов необходимыми объективными ориентирами на рынке медицинских услуг. Следовательно, основой добросовестной конкуренции между исполнителями медицинских услуг закономерно становится их высокое качество.

Здоровье населения как социальная категория во многом обуславливает состояние социально-классовой структуры, социально-демографической структуры, трудовых коллективов, семьи – основных институтов общества, которые определяют ход его развития. В этой связи социальный интерес, безусловно, направлен на сохранение и укрепление здоровья населения как фактора прогрессивного развития общества.

Трудно представить, что в ближайшее время произойдут существенные изменения в российском налоговом законодательстве, которые послужат серьезным стимулом повышения заинтересованности работников, профсоюзов, работодателей в коммерческом страховании в системе ДМС. С большим оптимизмом в ближайшее время можно ожидать ускоренное развитие системы взаимного некоммерческого страхования в здравоохранении, при которой профсоюзы и работодатели могут взять на себя полную или частичную компенсацию затрат работника на оплату им членских взносов в ОВС. При этом личные затраты гражданина на некоммерческое страхование здоровья станут незначительными, а сумма страхового возмещения будет достаточной для поддержания, укрепления и восстановления здоровья. Как следствие, у работника повысится энергетический потенциал личности, значительно снизится вероятность временной нетрудоспособности. В этой связи взаимное некоммерческое страхование в здравоохранении можно рассматривать в качестве одного из факторов высокой производительности трудовых коллективов.

Для работающего члена семьи, обладающего чувством высокой социальной ответственности, присуща забота о здоровье детей и пожилых родителей. Семейный бюджет содержит многочисленные статьи расходов. Поэтому оправдан интерес работающего члена семьи исключить или минимизировать свои расходы, связанные с причинением вреда здоровью ребенка или пожилым родителям. Так возникает интерес в страховой защите риска указанных расходов. Следовательно, через механизм взаимного некоммерческого страхования осуществляется юридическая и моральная обязанность работающего члена семьи проявлять заботу о детях и пожилых родителях, находящихся на его иждивении. В этой связи взаимное некоммерческое страхование можно рассматривать в качестве одного из факторов укрепления социальных связей в семье.

В ст. 7 Конституции Российской Федерации определено: «Российская Федерация – социальное государство, политика которого направлена на создание условий, обеспечивающих достойную жизнь и свободное развитие человека». В данной основе конституционного строя Российской Федерации отражено произошедшее в общественном сознании изменение в понимании сущности современного цивилизованного государства. Современное цивилизованное государство, являясь, с одной стороны, верхним уровнем управляющей системы общества, с другой стороны, служит инструментом координации социального партнерства в решении масштабных и значимых для всего общества задач, в частности, связанных с охраной здоровья населения. Одной из таких масштабных и значимых для всего общества задач является развитие третьей системы страхования в здравоохранении – взаимного некоммерческого страхования.

Масштабность задачи связана с необходимостью развития системы взаимного некоммерческого страхования на федеральном уровне, что обеспечивает финансовую стабильность, надежность и эффективность системы и определяет заинтересованность государства в создании условия для развития крупного федерального общества взаимного некоммерческого страхования, объединяющего граждан на основе социально позитивного интереса. При этом речь не идет о монополизации сектора страхового рынка России на федеральном уровне по отраслевому принципу. При взаимном некоммерческом страховании в здравоохранении с большой долей условности следует говорить о создании какого-либо нового сектора страхового рынка. Поскольку центральным звеном деятельности ОВС является социальный аспект – интеграция граждан, стремящихся к созданию эффективной самоорганизуемой и самоуправляемой системы страховой защиты их имущественных интересов, связанных с желанием исключить или минимизировать расходы на поддержание, укрепление и восстановление здоровья.

Указанные выше три системы страхования не находятся друг с другом в каком-либо противоречии, а, напротив, дополняют друг друга. Система ОМС тесно связана с ответственностью государства за охрану здоровья. Развитие системы ДМС в немалой степени зависит от социальной ответственности институтов гражданского общества, в частности, субъектов крупного бизнеса за уровень здравоохранения в России. Система ОВС – важный индикатор уровня ответственности личности за состояние своего здоровья.

Таким образом, развитие системы взаимного некоммерческого страхо-вания в здравоохранении на федеральном уровне отвечает интересам личности, общества и государства. Взаимное страхование в России может стать надежной, стабильной и эффективной системой страховой защиты имущественных интересов граждан в сфере здравоохранения.