спондилоартроз

При этом уменьшался и лордоз в нижнешейном отделе. Вот почему больная предпочитала наклоненное положение головы. Однако такая поза, сопряженная с постоянным напряжением разгибателей, удерживающих голову от падения вперед, также не оставалась безнаказанной. Это проявлялось болезненностью мышц шеи.

Дистрофическая патология межпозвонковых суставов важный компонент позвоночного остеохондроза, она в свою очередь способствует развитию дистрофических поражений в соответствующем и соседнем сегментах. Однако было бы преувеличением представление об остеохондрозе как явлении, закономерно вторичном по отношению к спондилоарт-розу или другому поражению межпозвонкового сустава. Так, подвывих по Ковачу часто наблюдается на среднешейном уровне, тогда как остеохондроз ще на нижнешейном. Ущемление капсулы межпозвонкового сустава (типичный образец одвывих Q_n) характеризуется одной клинической картиной и иным течением. Спондилоартроз и соответствующий периартроз важный патопластический компонент, но отнюдь не особо значимый фактор происхождения остеохондроза на поясничном уровне, где столь важную роль играют рычаговые механизмы, а большим статико-динами-ческим перегрузкам противостоит тяга мощных связок. Эти последние, пожалуй, играют большую роль, чем капсулы мелких суставов позвоночника. Это относится в особенности к таким фиксирующим связкам, как подвздошно-пояснич-ные. Т.к. неустойчивость крестцово-подвздошного сочленения неизбежно уменьшает прочность связей позвоночника и подвздошной кости, это неизбежно сказывается и на состоянии подвздошно-поясничной связки. Подобные отношения складываются и при других процессах, выключающих один ПДС, что мы наблюдали и при туберкулезном спондилите, и синостозе позвонков. Представленные данные (1963) об изменениях конфигурации всего позвоночника при поражении одного из звеньев, а затем работы клиники об отдаленных мышечно-тонических реакциях при спондилите (Шарапов В.Я., 1974; Попелянский Я.Ю., 1974) легли в основу концепции о миоадаптивных постуральных механизмах о динамике двигательного стереотипа (Попелянский Я. Ю., Ве-селовский В.П., 1976; Веселовский В.П., 1991). В этом направлении выполнены многие весьма солидные и ныне хорошо известные работы: V.Janda (1979), K.Lewit (1985).

Важной особенностью дистрофических изменений грудного отдела позвоночника является раннее и клинически малозначимое развитие морфологических признаков остеохондроза без его основного элемента сдвига смежных позвонков. На этой особенности, а также на клинически более значимых явлениях спондило- и костоспондилоартроза мы остановимся в следующей главе.

Дистрофическая патология позвоночника изучалась преимущественно на его поясничном отделе. На этом уровне, в отличие от шейного, тела смежных позвонков не соприкасаются, и основное, непосредственное клиническое значение имеют не костные структуры, а измененные диски х выпячивание и выпадение. Чаще, чем в других отделах, здесь возникают спондилолизис и спондилолистез. Большие меж-дужковые пространства здесь заняты относительно большими массами желтой связки, часто подвергаемой дистрофическим поражениям. Здесь поражение суставов нередко сочетается с изменениями желтой связки, в особенности той ее части, которая является капсулой сустава. МД.Рутенбург (1973) считает, что клинически наиболее значим верхний суставной отросток V поясничного позвонка: у 11 из 165 оперированных он наблюдал сдавление корешка этим отростком в том месте, где корешок, спускаясь кпереди от указанного отростка, направляется вниз и кнаружи к преса-кральному межпозвонковому отверстию.

Реактивные изменения желтой связки, сопутствующие патологии диска и суставов, сопровождаются отеком, утолщением, возникает гомогенизация коллагеновых волокон, разрывы их. Выявляются утолщение интимы сосудов, руб-цовое изменение их мышечных оболочек, утолщение клеток эндотелия, облитерация, кровоизлияния. Местами отмечают кальцификаты. У более молодых пациентов встречаются и воспалительные инфильтраты (Towne E., Reichardt К, 1931; Herzog W., 1949; Sicard R., 1965; Piccett /., 1963; Paine К., Huang P., 1972; Jamata H. et al., 1972). Но и при отсутствии грыжи диска, зачастую во время операции выявляют утолщение этой связки (Elsberg С, 1913; PuuseppL., 1931;NaffzigerB., 1938; Кадин Л.С., 1951;RoafR., 1959; Березинь Ю.Э., 1961; Gurdyian E. et al., 1961; Макарова Е.В., 1964; Moiel R. et al., 1967; Beamer 1. et al., 1979; Py-тенбург М.Д., 1973; Фраерман А.Т., Звонков Н.А., Токмаков Г.В., 1973 и др.). Независимо от природы изменения желтой связки само увеличение ее объема дополняет ком-премирующее влияние на корешок со стороны дужек и суставных отростков. Впрочем, вне условий патологии дисков даже значительное вдавление желтой связки в позвоночный канал, как, например, на вогнутой стороне сколиоза, не вызывает сдавления корешка (Мовшович И.А., 1963). Наиболее подвержен компрессии корешок в том желобке, который образуется передним краем желтой связки и боковой поверхностью диска.

Возрастные дистрофические изменения свойственны не только эластичной желтой связке, но и коллагеновым связкам: передним и задним продольным, межостистым, особенно на пресакральном уровне, где ее уже подкрепляет более прочная надостистая, и др. Г.С.Юмашев и соавт. (1973) установили, что с возрастом содержание кальция в связках позвоночника возрастает с 2 до 8%. Одновременно снижается уровень микроэлементов: меди, цинка, марганца, влияющих на оссификацию. Это происходит на фоне очагов деструкции, гиалиноза и хрящевой метаплазии волокон соединительной ткани. Возникают условия для разрыва связок и для изменения состояния их рецепторов.

Мнение К.И.Пыльдвере и соавт., В.Е.Шуваева и С.Д.Беззубик (1983) о близости описанных изменений к коллагенозам, включая изменения в белковой и мукопо-лисахаридной части коллагеновых волокон и основного вещества, не разделяется В.М.Михеевым и соавт. (1972) и нами (1992): это не системная дезорганизация соединительной ткани.

К поражениям вертебрально-паравертебральных структур в области межпозвонковых (дугоотростчатых) суставов клиницист не должен относиться с позиции одной лишь лучевой диагностики состояния этих отростков. Скелет существует не изолированно, а в окружении плотной и рыхлой соединительной ткани, мышц, сосудов. Кроме состояния коллагеновых тканей в области дугоотростчатых суставов, следует учитывать и артериальное кровообращение, и качество дренажа этих отростков, состояние лимфатических желез в окружении отростков, их атрофическое или гиперпластическое состояние определяет застойную или нормальную гемолимфа-тическую циркуляцию (Рождественский А.С., 1998).

Предрасполагающим фактором неврологических проявлений патологии вертебральных элементов пояснично-крестцовой области является и частота костных аномалий в данной переходной зоне.

Рис. 2.25. Сверху нарушение тропизма суставов Ly-S[. Стрелка сагиттальная суставная щель справа. Снизу симметричное шейное ребро (серое).