Ситуационная задача №4

Больной И., 21 года, поступил в МСЧ №7 г. Санкт-Петербурга с жалобами на повышение температуры до 40 С с ознобами, проливной пот,

кашель с трудноотделяемой мокротой, одышку, сердцебиение.

Известно, что употреблял опиатные наркотики в течение 1,5 лет.

Анамнез заболевания: больной почувствовал себя плохо 2 недели назад, когда появилась общая слабость, повышенная утомляемость, субфебрильная температура, снижение аппетита. Состояние постепенно ухудшалось, в течение последних 2 дней появились вышеперечисленные жалобы.

При поступлении общее состояние тяжелое, больной заторможен, гиподинамия. Кожные покровы бледные. Множественные следы инфицированных инъекций в зоне предплечий с умеренными признаками локального тромбофлебита. В легких дыхание ослабленное везикулярное, единичные влажные хрипы, преимущественно в нижних отделах, частота дыханий 28 в минуту. Сердечные тоны глуховаты, систолический шум в зоне мечевидного отростка, ритм правильный, акцент II тона над легочной артерией, ЧСС 100 ударов в минуту, АД 90/60 мм рт. ст.

Живот мягкий, безболезненный при пальпации, печень выступает из-под края реберной дуги на 3 см, мягкоэластической консистенции, поверхность гладкая, край ровный, селезенка – на 2 см выступает из-под края реберной дуги.

В общем анализе крови: лейкоциты 17,9 10/л, выраженный нейтрофилез с появлением молодых форм со сдвигом влево, лимфопения абсолютная, гемоглобин был снижен до 90 г/л, СОЭ – 52 мм /час.

При рентгенографии легких – многофокусные зоны инфильтрации диаметром от 2-4 см.

Ваш предварительный диагноз. Какие дополнительные методы исследования необходимо провести больному; основные принципы лечения.

Эталон:

Сепсис. Вторичный инфекционный эндокардит с поражением трикуспидального клапана. Н11А. Септическая двусторонняя пневмония в нижних долях.

Для подтверждения диагноза необходимо провести исследование крови на стерильность, повторное ренгенографическое исследование легких, бронхоскопическое исследование, эхокардиография, УЗИ органов брюшной полости.

Принципы лечения: комплексная антибиотикотерапия (амоксиклав 1200 мг,ресуспендированные в 20 мл воды для инъекций, к 100 мл инфузионной жидкости, в вену капельно 3 раза в день), метрогил 100 млв/в капельно, дезинтоксикационная (плазмаферез), иммунозаместительная и иммуностимулирующая ( иммуноглолулин человеческий нормальный О,5 г/кг ввену капельно), гепарин 10000 под кожу живота 2 раза в день под контролем времени свертывания крови, десенсибилизирующая ( тавегил 1т 2 раза в день), при необходимости – эндобронхиальная санация.

Ситуационная задача № 5

Больной Ц, 32 лет, моряк дальнего плавания, поступил в клинику с жалобами на эпизоды субфебрилитета, отеки голеностопных суставов, боли в животе, высыпания в области голеней и передней брюшной стенки.

С 20 лет часто повышалась СОЭ, более тщательно не обследовался и не лечился. В возрасте 30 лет впервые выявлена протеинурия – 0,33%. Год назад протеинурия составила 1,65 г/л, сохранялась высокая СОЭ (до 45 мм/ч).

При поступлении состояние тяжелое. Кожные покровы бледные, в области голеней и передней брюшной стенки обнаруживаются геморрагические высыпания, выраженные отеки голеней, голеностопных суставов. В легких дыхание везикулярное, ослабленное, хрипы не выслушиваются. ЧД до 24 в минуту. Сердечные тоны глухие, ритм правильный. ЧСС 90 в минуту, АД 110/65 мм рт.ст.

Живот болезненный в эпигастральной области, симптом Щеткина-Блюмберга сомнительный, кишечные шумы не выслушиваются. Печень по краю реберной дуги.

Выделите ведущий синдром, какие заболевания необходимо исключить у больного в первую очередь?

Эталон:

Ведущий синдром: нефротический, наиболее часто встречается при гломерулонефрите, амилоидозе, сахарный диабете, венозном тромбозе; необходимо исключить возможную связь поражения почек с системными заболеваниями; «почечную маску» опухоли (паранеопластический НС), туберкулеза (параспецифический НС).

Учитывая появление геморрагических высыпаний на коже голеней и передней брюшной стенки, а также выраженных болей в животе, перитонеальные симптомы, у данного больного можно поставить: Геморрагический васкулит, (кожно-суставная, абдоминальная, почечная формы , тяжелое течение.