Ситуационная задача№34

Больной С., 40 лет, поступил в приемное отделение стационара с жалобами на схваткообразные интенсивные боли в животе, тенезмы, множественные кровоизлияния на коже нижних конечностей, боль в крупных суставах, повышение температуры тела до 38º.

Указанные жалобы появились через две недели после общего переохлаждения. Обратился к врачу общей практики, были выполнены какие-то исследования крови и больной направлен в стационар.

Общее состояние средней тяжести. На коже конечностей симметричная папулезно-геморрагическая сыпь, при надавливании элементы сыпи не исчезают. Некоторые высыпания имеют некроз в центре, покрыты геморрагическими корочками. Суставы не изменены, но движения в них болезненны. Симптомы «щипка» и «жгута» отрицательные. Лимфатические узлы не увеличены. Язык влажный, обложен нежным белым налетом. Живот при пальпации болезненный в околопупочной области, здесь же небольшое напряжение мышц. Печень и селезенка не увеличены. Однократно была свежая кровь в кале.

Анализ крови: эритроциты – 4,3·10¹²/л, гемоглобин – 132 г/л, цв. показатель – 0,9, тромбоциты - 240·10⁹/л, лейкоциты – 12,0·10⁹/л, э – 1%, п/я – 12%, с – 68%, л – 18%, м – 1%, СОЭ – 38 ми/час, время свертывания по Сухареву – 5 мин., длительность кровотечения – 2 мин., ретракция кровяного сгустка повышена.

Общий анализ мочи без патологии.

1. Сформулируйте диагноз.

2. В какое отделение стационара показана госпитализация больного?

3. Консультация какого специалиста необходима в приемном отделении?

4. Чем вызваны боли в животе?

5. Какие осложнения могут потребовать экстренного хирургического вмешательства?

6. Какую учётно-отчётную документацию оформляют в приемном покое при госпитализации больного?

Эталон:

1. Геморрагический васкулит, тяжелое течение с кожным, суставным и абдоминальным синдромами.

2. В гематологическое отделение.

3. Хирурга.

4. Боли обусловлены кровоизлияниями в стенку кишки, брыжейку.

5. Кишечная непроходимость, перитонит.

Ситуационная задача№35

Больная П., 80 лет, поступила в терапевтическое отделение с жалобами на общую слабость, ноющие боли в эпигастральной области после приема пищи, усиление одышки при ходьбе, плохой аппетит, ноющие боли в области сердца, сердцебиение.

2 недели назад после употребления в пищу ягоды – черники – появились тошнота, рвота и черный жидкий стул. Ничем не лечилась. Общая слабость усилилась в течение 2-3-х месяцев. Похудела на 3 кг. В связи с этим, а также появлением болей в эпигастральной области, снижением показателей красной крови направлена на стационарное обследование.

Состояние средней тяжести. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Кожа бледная, сухая. Дыхание везикулярное. Тоны сердца тихие, систолический шум в области верхушки. Пульс – 90 в мин., АД – 110 и 70 мм.рт.ст. Живот мягкий, умеренно болезненный в эпигастральной области. Печень и селезенка не пальпируются. Пастозность голеней.

Кровь: эритроциты – 2,7·10¹²/л, Нв – 90 г/л, тромбоциты - 370·10⁹/л, лейкоциты - 8·10⁹/л, э – 2%, п/я – 6%, с/я – 68%, л – 20%, м – 4%, СОЭ – 30 мм/час.

R-скопия желудка проведена полгода назад – без особенностей.

Общий белок – 66 г/л, билирубин – 18,4 мкмоль/л, негемоглобинное железо – 10,0 мкмоль/л.

ФГДС – язвенный дефект 0,8×1,2 см на малой кривизне желудка. Взята биопсия.

Через 4 дня отмечается снижение эритроцитов и Нв. Эритроциты – 2,3·10¹²/л, Нв – 70 г/л, тромбоциты - 410·10⁹/л, лейкоциты – 9,2·10⁹/л, СОЭ – 35 мм/час, ретикулоциты – 2%.

У больной усилилась тошнота, дважды рвота «кофейной гущей».

1. Поставьте диагноз.

2. Составьте лист назначений.

3. Тактика хирурга.

4. В каких ещё учреждениях оказывается медицинская помощь лицам пожилого возраста?

Эталон:

1. Язвенная болезнь, стадия обострения. Язва малой кривизны желудка. Желудочное кровотечение. Хроническая железодефицитная анемия, тяжелой степени. Миокардиодистрофия, НIIа.

2. Терапевт: стол№1а. Консультация хирурга. Гемостатическая терапия: дицинон 4 мл. в вену, хлористый кальций в вену, криоплазма при продолжающемся кровотечении, трансфузии эритроцитарной массы, феррум лек 2,0 в мышцу, пиридоксин п/к, метаболическая терапия: рибоксин, препараты калия.

3. Хирург: оперативное лечение при продолжающемся кровотечении: резекция.