Ситуационная задача №19

Больной Т., 42 лет, поступил в клинику инфекционных болезней с жалобами на боли в горле при глотании, общую слабость. повышение температуры до 39,2 С, часто повторяющиеся носовые кровотечения. Указанные симптомы появились 7 дней назад. Лечился дома, принимал бисептол 480 по 2 таблетке 2 раза в день. Улучшение самочувствия не отметил.

При осмотре отмечается резкая бледность кожных покровов. Небольшие кровоизлияния в области живота. Лимфоузлы увеличены заднешейные, размером до 0,5 см, подвижные, болезненные. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Сердечные тоны глуховаты, ритм правильный, ЧСС 110 в минуту. АД 105/60 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не пальпируются. Зев гиперемированный, Миндалины увеличены с гнойным налетом..

Анализ крови: Эр.2,5 10/л, гемоглобин 80 г/л, ЦП 0,9 ретикулоциты 0,1% тромбоциты 40 10/л, лейкоциты 1,5 10/л, э1%, с20%, л70%, м9%.СОЭ 30 мм/ч.

1. О каких заболеваниях следует думать, как наиболее вероятных?

2. Какие лабораторные и инструментальные исследования наиболее верны для уточнения диагноза?

3. Какое лечение следует назначить больному?

Эталон:

1. Острый лейкоз, Апластическая анемия, осложненная ангиной.

2. Трепанобиопсия. Стернальная пункция.

3. Преднизолон 1-2 мг/кг веса. Антибиотики, переливание антилимфоцитарного глобулина.

Ситуационная задача №20

Больной М., 66 лет, доставлен машиной «скорой помощи» в нейрохирургическое отделение после черепно-мозговой травмы, которую он получил минувшей ночью. Анализ крови при поступлении: лейкоциты 13 10/л, гемоглобин 120 г/л. Была сделана операция – трепанация черепа. На 5-й день после операции вызван гематолог в связи с высоким лейкоцитозом. Анализ крови: гемоглобин 115 г/л, эритроциты 3,7 10/л, лейкоциты 50 10/л, э2%, ю5%, п14%, с46%. Л25%. М8%, СОЭ 35 мм /ч. R-графия грудной клетки в момент поступлении: патологии не выявлено.

Объективно: состояние тяжелое. Больной загружен, вяло отвечает на вопросы. Системное заболевание крови в прошлом отрицает. Т – 37,8 С. Периферические лимфоузлы не увеличены. В легких справа в нижних отделах по передней поверхности- -ослабленное дыхание, здесь же – влажные мелкопузырчатые хрипы, в остальных отделах – везикулярное дыхание. ЧД 24в минуту. Тоны сердца глуховаты, пульс 100 в минуту. АД 110/70 мм рт.ст. Язык обложен беловатым налетом, влажный. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. Мочеиспускание не нарушено.

1. Поставьте «терапевтический диагноз».

2. Как расценить последний анализ крови?

3. Составьте дифференциально-диагностическую программу по синдрому лейкоцитоза.

Эталон:

1, 2 Внутрибольничная бактериальная правосторонняя пневмония, тяжелой степени, ДН 11. Лейкемоидная реакция миелоидного типа. Состояние после трепанации черепа.

3. Лейкоцитоз наблюдается при

• Остром лейкоз;

• Хроническом миелолейкозе;

• Злокачественных новообразованиях;

• Сепсисе;

• Туберкулезе;

• Гнойных процессах;

• Тяжелой нпевмонии;

• Интоксикациях.

Ситуационная задача № 21

Больная Ч., 45 лет, продавец, поступила в экстренном порядке в гинекологическое отделение с жалобами на сильные боли внизу живота, повышение температуры тела до 38 С, а также боли и слабость в нижних конечностях. С подозрением на пиосальпингс была сделана лапаротомия, однако диагноз не подтвердился. Больная продолжала «лихорадить» , несмотря на «мощную» антибиотикотерапию.

Приглашенный на 5й день после операции терапевт выяснил, что больная за 2 недели до поступления стала отмечать уплотнение и отек голеней, появилась слабость в ногах, не могла ходить, стало отекать лицо.

Объективно: Состояние средней степени тяжести. Лицо одутоловатое, периорбитальный отек с лиловым оттенком, мышцы конечности болезненны при пальпации, отмечаются уплотнения в области бедер, суставы не изменены. В легких везикулярное дыхание, тоны сердца глуховаты, ритм правильный, 112 в минуту. АД 100/70 мм рт.ст. Язык влажный, слегка обложен белым налетом. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень на 2 см выступает из-под края реберной дуги. Селезенка не увеличена. Пастозность голеней.

Анализ крови: гемоглобин 112г/л. Эр. 3.7 10/л, ЦП 0,87, лейкоциты 12 10/л, э40%, п4%, с34%, л20%, м2%. СОЭ 35 мм/час.

1. Сформулируйте предварительный диагноз.

2. Составьте план обследования.

3. Как надо скорректировать лечение?

4. Где должна лечиться эта больная?

Эталон:

1. Дерматомиозит, подострое течение, 11 степень активности.

2. Биопсия мышц, электромиография, креатинфосфокиназа крови, белковые фракции.

3. Отменить антибиотики, назначить перорально преднизолон 60 мг/сут с антацидами и препаратами калия, метотрексат 7,5 мг в неделю.

4. больная должна продолжить лечение после снятия швов в ревматологическом отделении.