Билет 35

1. Первичный и вторичный туалет новорожденного проводится с помощью стерильного индивидуального пакета – пеленки, одеяло, катетер, пипетки, 2 зажима Кохера. Первый зажим накладывается на расстоянии 15-20 см от пупочного кольца, несколько выше – второй. Обработка 5% р-ром йода, пересекают ножницами между зажимами. 1) Профилактика гонобленореи (по 1 кап 30% альбуцида), неск капель в половую щель. 2) Кожу обрабатывают стерильным ватным тампоном, смоченным в стерильном вазелиновом масле. 3) Пуповинный остаток обрабатывается 5% р-ром йода, на расстоянии 3-5 мм от пупочного кольца накладывают скобку Роговина, на 1,5 – 2 см от скобки перерезают, место отреза обрабатывают 5% р-ром йода или 5%KmnO₄. Далее стерильная марлевая повязка. 4) Взвешивание. 5) Измерение длины (N– 45-53 см), 2 браслетки; окружность головы (32 –38 см), груди. Перевод ребенка в детское отделение через 2ч с момента рождения.Врачебный осмотр: 1) туалет пуповинного остатка (1 р/сут), 70% спирт, тонкая шелковая лигатура туго завязывается у пупочного кольца, затем 5%KMnO₄; 2) пеленание; 3) подмывание после каждого акта дефекации, обрабатывание естественных складок стерильным растительным маслом или вазелином, туалет глаз отдельным ватным тампоном от наружного угла к внутреннему, смоченном в р-реKMnO₄.Дома: 1) ежедневное купание (кипяченая вода 37 С, отвар ромашки,KMnO_4, на дно ванночки – пеленку) 7 –8 мин; 2) пупочная ранка: перекись для снятия корочек, 70% спирт, 5%KMnO₄; 3) глаза - отдельными ватными шариками, смоченными в р-ре фурациллина, водн р-р хлоргексидина; 4) складки (стерильным маслом).

2. Запор- нарушение функции кишечника, проявляющееся увеличением интервалов между дефекациями, по сравнению с индивидуальной нормой или в систематически недостаточном опорожнении кишечника.

Стандартными диагностическими критериями хронических запоров у взрослых являются: натуживание не менее 1/4 времени всего акта дефекации, плотная консистенция кала, чувство неполного опорожнения кишечника, два или менее акта дефекации в неделю Для установления диагноза достаточно двух или более критериев, которые наблюдаются в течение 3 месяцев. По мнению Американской Ассоциации Гастроэнтер боль в животе также можно считать проявлением запоров, если больной использует слабительные, в противном случае боль в животе следует расценивать как один из симптомов синдрома раздраженного кишечника

Лечение детей с запорами требует В питание необходимо включить прием пищевых волокон, фруктов, овощей, в состав которых входит целлюлоза. При ослаблении моторной функции кишечника в питание необходимо включить желчные пигменты, сахаристые вещества, холодные блюда, клетчатку. Правильный режим питания и питьевой режим

Медикаментозная терапия включает назначение слабительных препаратов, прокинетиков, препаратов для коррекции дисбиоза, метаболитную терапию, спазмолитики. Слабительные средства относятся к препаратам, которые достаточно часто применяются родителями до обращения к врачам.

Слабительные средства классифицируются по механизму действия : Увеличивающие объем кишечного содержимого или гидрофильные вещества (клетчатка пшеницы, отруби, семена подорожника (мукофальк), семя льна, метилцеллюлоза), размягчающие каловые массы (минеральное масло).

Осмотические слабительные:

слабоабсорбируемые йоны (магния сульфат, магния карбонат, гидроксид магния, фосфат натрия, сульфат натрия);

многоатомные спирты (сорбитол, маннитол, глицерол);

полиэтилнгликоль, макроголь (форлакс, фортранс).

Слабоабсорбируемые ди- и полисахариды (имеют свойства пребиотиков): лактулоза (также имеет свойство осмотического слабительного); олигосахариды (эффективны в больших дозах).

Средства, усиливающие секрецию или непосредственно влияющие на эпителиальные, нервные или гладкомышечные клетки (раздражающие или контактные слабительные):

поверхностно активные вещества; желчные кислоты;

дериваты дифенилметана (фенолфталеин, бисакодил, алоэ, пикосульфат натрия; рицинолевая кислота (касторовое масло);

антрахиноны (сенна, крушина).

3. Скарлатина— одна из клинических форм стрептококкового инфекционного заболевания, протекающего остро с симптомами общей интоксикации, ангиной и характерной сыпью на коже.

Б 7

1.Период новорожден.:погран. состояния, особен. адаптации недоношенных. Период новорожденности, или неонатальный период(от лат. neonatus- новорожденный) начинается от первого вдоха ребенка и условно продолжается до конца 4-й недели жизни (28 дней). Длительность этого периода определяется временем адаптации новорожденного к внеутробным условиям.Понятие о пограничных состояниях новорожденных :Со стороны ЦНС: импритинг, синдром только что родившегося рибенка. Дыхание: транзиторная гипервентиляция Пищевар: транзиторны катар кишечника Кожны покровы: проста эритема, физиологическое шилушение. Обмен вещ-в: транзиторна гипогликемия, транзиторна гипербилирубинемия, транзиторны ацидоз, транзиторна потеря первоначальной массы, транзиторно нарушение теплового баланса, мочекислый инфаркт Гемопоэз: повышен, транзиторны лимфоцитоз Органы мочевыделение: транзиторна олигурия, протеинурия Эндокри: гиперфункция гипофиза, надпочечников - гиперадреналэмия, половой криз, транзиторны иммунодефицит. Проста эритема - несостоятельность тонуса сосудов Транзиторна гипербилирубинемия - связана с заменой фетогемоглабина на нормальный. Транзиторна потеря массы - уменьшение отека, дификация,, мочеиспуск, испарение, несовершенна система терморегул Половой криз - гиперфункция жилез вну секреции Физиологическо шелушение - отторжение слоя первичного эпидермиса Тактика неонатолога: выжидательная, корректирующая, зависит от массы ребенка и теченияНедоношеннымиявляются дети, родившиеся при сроке беременности от 28 до 37 полных недель, массой от 1000-2500 г, ростом 35-45 см. Дыхание характеризуется лабильностью, меньшей глубиной и более поверхностным характером 1. Водный обмен у недоношенных отличается значительной лабильностью и напряжег ностью. 2. Электролитный обмен неустойчив. Содержание эго в сыворотке крови у здоровье-недоношенных равняется 3,4-6,5 ммоль/л. 3. Кислотно-основное состояние. Средняя величина рН после рождения недоношеннь составляет 7,25. 4. Азотистый гомеостаз у новорожденного определяется величиной достасхи нищгпою белка, направлением обмена белка и экскреторной функцией почек 5. Гликемия и липидный гомеостаз. В первые 3-4 дня жизни у недоношенного низкий уровень сахара (1,1-1,6 ммоль/л). 6. Гипербилирубинемия возникает за счет повышения непрямого билирубина в крови при усиленном гемолизе эритроцитов 7. Терморегуляция. У недоношенных имеется незрелость терморегулирующих структур ЦНС вследствие чего ребенок может страдать не только от охлаждения, но и от перегревания.8. Иммунитет и реактивность недоношенных характеризуются незрелостью и лабильно­стью.

2.Целиакия характеризуется нарушением кишечного всасывания, суб- или атрофией слизистой оболочки тощей кишки и безусловно положительной реакцией на аглютеновую диету (исключение из пищи злаков, содержащих глютен). Цалиакия наследуется по аутосомно-доминантному типу.Этиология, патогенез. Установлена связь заболевания с приемом в пищу глиадина - белка злаков пшеницы, ржи и овса.Клиническая картина.Среди клинических вариантов следует выделять истинную целиакию и синдром целиакии, который может развиться при самых разнообразных заболеваниях кишечника (аномалии развития, инфекции, продолжительный прием антибиотиков и др. ). Начало целиакии нередко совпадает с введением в пищевой рацион ребенка прикормов, содержащих мучные изделия. Поэтому заболевают чаще 6-12 мес. Появляется учащенный пенистый стул, обильный, с резким запахом, светлый или с сероватым оттенком, жирный. В кале, как правило, не обнаруживается патогенная кишечная микрофлора. Ребенок становится вялым, бледным, теряет массу тела, снижается аппетит. Постепенно развивается дистрофия и дети приобретают вид: резкое истощение, потухший взгляд, яркие слизистые оболочки, огромных размеров живот. В ряде случаев развиваются отеки на нижних конечностях, нередки спонтанные переломы костей. Определяется псевдоасцит (скопление жидкости в атонич-ном кишечнике). Далее присоединяются симптомы поливитаминной недостаточности (сухость кожи, стоматит, дистрофия зубов, ногтей, волос и др. ).Дети страдают физически, психически (лабильность настроения, замкнутость, повышенная возбудимость, негативизм). Важным признаком заболевания при длительном его течении является низкорослость.Диагностика. Совокупность данных анамнеза, характерного вида больного и стула достаточны для постановки предположительного диагноза целиакии. Если на фоне аглютеновой диеты улучшается состояние больного, а погрешность в

диете ведет к появлению характерного для целиакии стула, диагноз почти не вызывает сомнений. Уточнение диагноза возможно при

тщательном копрологическом исследовании (наличие в кале большого

количества жирных кислот и мыл), биохимическом исследовании

Возбудитель — b-гемолитический стрептококк группы А, вырабатывающий эритрогенный токсин.

Эпидемиология.Пути передачи — капельный и контактный. Источник инфекции — больной различными клиническими формами стрептококковой инфекции (чаще скарлатиной). Наиболее поражаемый возраст — дети 3–9 лет.

Клиническая картина • Периоды течения заболевания •• Инкубационный период (1–12 дней, чаще — 2–7) •• Период развёрнутых проявлений (5–10 дней) •• Период реконвалесценции (10–15 дней).• Диагностические синдромы. Характерная для скарлатины триада синдромов •• Синдром интоксикации (головная боль, повышение температуры тела, рвота) •• Сыпь, появляющаяся в течение первых 2 дней болезни (важный дифференциально-диагностический признак, позволяющий отграничить скарлатину от заболеваний, сопровождающихся скарлатиноподобной экзантемой) ••• Сыпь распространяется в течение нескольких часов и проявляется мелкоточечной красной экзантемой на гиперемированном фоне кожи ••• Преимущественно локализуется на сгибательных поверхностях рук, внутренних поверхностях ног, в низу живота, скапливаясь в естественных складках кожи; на лице сыпь покрывает щёки и лоб, оттеняя бледный, не покрытый ею носогубный треугольник (симптом Филатова) ••• Возможно появление милиарных и петехиальных высыпаний. Другие элементы сыпи для скарлатины нехарактерны (дифференциально-диагностический признак) ••• Сыпь сохраняется 3–7 дней и исчезает, не оставляя пигментации ••• Исход сыпи: шелушение, наиболее яркое — на кончиках пальцев рук и ног в виде крупных отслаивающихся пластинок; шелушение сохраняется в течение 2–3 нед и служит основой для ретроспективной диагностики скарлатины на этих сроках •• Синдром ангины ••• От катаральной до некротической, чаще регистрируют гнойный процесс в миндалинах (фолликулярная или лакунарная ангина) ••• Тонзиллит сопровождается яркой, чётко отграниченной гиперемией мягкого нёба и реакцией регионарных лимфатических узлов.

• Изменения языка: в течение первых3–4 дней он густо обложен белым налётом, в последующем быстро очищается и становится ярко-красным с увеличенными сосочками (малиновый язык).

• Скарлатинозное сердце (развивается на 2–3-й неделе болезни): глухость сердечных тонов, дыхательная аритмия, систолический шум на верхушке и т.п. Функциональные расстройства полностью исчезают после минимальной физической нагрузки.• Возможно развитие экстрабуккальной(раневой, ожоговой, послеродовой) скарлатины без характерного синдрома ангины: сыпь локализована преимущественно вокруг входных ворот инфекции. Эту форму заболевания регистрируют редко, диагноз устанавливают после исключения других инфекционных процессов.Методы исследования• Выделение возбудителя в посевах со слизистых оболочек зева не имеет высокой диагностической значимости из-за широкой распространённости стрептококка в микрофлоре слизистых оболочек полости рта • Анализ крови: лейкоцитоз, нейтрофилёз со сдвигом формулы влево, увеличение СОЭ.Дифференциальная диагностика• Стафилококковая инфекция • Псевдотуберкулёз • Ангина.

Лечение • Антибиотики группы пенициллина (внутрь или парентерально) в возрастной дозировке в течение 5–7 дней • При гнойных осложнениях — комбинированная антибактериальная терапия • При аллергических осложнениях — противовоспалительные и антигистаминные препараты.

Осложнения •Отит • Синусит • Мастоидит • Артрит • Нефрит • МиокардитПрофилактика. Заболевшихдетей в возрасте 3–9 лет не допускают в детский коллектив в течение 22 дней от начала заболевания, во всех остальных случаях — в течение 10 дней. При возникновении заболевания в детском саду или первых двух классах школы накладывают карантин на 7 дней. В тех случаях, когда больной скарлатиной получает лечение амбулаторно, детей, контактировавших с ним, не допускают в детские коллективы в течение 17 дней.

4. Дюфалак(лактулоза) Препарат показан при запорах, печёночной прекоме и коме, печёночной энцефалопатии, в послеоперационном периоде. Назначается 1 раз в день утром во время еды. После нормализации стула (2-раза в день)можно уменьшить первоначальную дозу. Форма выпуска: полиэтиленовые флаконы 200 и 500 мл.

Дозируется: дети до 3-х лет-5мл. 3-6 лет-5-10 мл. 7-11 лет-15 мл.

Rp:Duphalac200 мл.

D.T.D. 1 уп.

S. По 5 мл 1 раз в день в течении 7-10 дней.

крови (гипопротеинемия, гипоальбуминемия, снижение концентрации холестерина и липи-дов, гипокальциемия, гипофосфатемия, гипосидеринемия и др. ), рентгенологическом исследовании (остеопороз, горизонтальные уровни в петлях кишок, дискинезия кишечника). Окончательный диагноз устанавливается при металогическом анализе биоптатов слизистой оболочки тощей кишки. Дифференциальный диагноз проводят с кишечной формой муковисцидоза, дисахаридазной недостаточностью, аномалиями желудочно-кишечного тракта.

3.Дифтерия ОИЗ, хар-ся ме­стн. фибринозным восп-ем в ротоглотке, гортани, носу, реже — в других органах, а также с/ми интоксикации, пор-ем сердца, НС, почек и др.о-нов. В-ль — токсигенная коринебактерия дифтерии – Г+ аэробы.Кл-ка. Ип – 2 -10 дней (об. 3-5 дней). Кл-ка зависит от лок-ции процесса и его тяжести. Различаютдифтерию ротоглотки (зева), носа и гортани. К редким локализациям относятдифтерию кожи, глаз, половых органов, уха, ран(в т.ч. пупочной ранки) и т.д. Нередко отмечается одновр. пор-е неск.о-нов –комбинир. дифтерия. Сам. хар-рн. с/м при любой форме дифтерии – обр-е дифтерийной пленки в месте локализации в-ля. На многосл.пл.эп-ии (напр, миндалины) на-людается дифтеритич.восп-е. Пленка имеет 3 особ-ти: она тесно спаяна с нижележ. тканями; при насильственном ее отделении происходит кр/теч из травмир.слиз.об-ки и она снова образуется на том же месте; снятая пленка не растирается между шпателями, а в воде, не распадается и тонет в отличие от гнойного налета.Д.ротоглотки (зева)(в 90% случ). С/мы начального ее периода различны в зависимости от формы.

Локализов. форма(налеты не выходят за пределы миндалин) встречается чаще других. НОt до 38°С и незнач. болей при глотании. В зеве - небольшой отек, умер. гиперемию небных дужек и миндалин. Разгар на 2-е сутки (появл. точечные, островчатые или сплошные дифтерийные налеты на одн­ой или обеих миндалинах, выступающие над их поверхностью). По мереNtтела исчезает и боль в горле, хотя налеты на миндалинах при отс.леч-я сохр.6-7дн. При катар.вар-те налетов не бывает (заб-е распозн. только в очаге при бактериол. обслед).Распростр. форма (+ дужхи, язычок, небо, задн.стенка глотки).t до 38,5°С, местные изм-я хар-ся более обширн. пленками, распр. с миндалин на соседние отделы ротоглотки.Токсич.дифтерия(сопров. отеком п/к клетчатки шеи).протекает тяжело. НО:t до 39-40°С, сопров.выражен. интоксикацией и болями в горле. Резко ув-ся рег.л.у. и очень быстро появляется важн.признак токсической дифтерии - отек п/к шеи. Распр. этого отека - критерий степени тяжести токсической дифте­рии зева. При I степ. до середины шеи, II - до ключицы, III - ниже ключицы. Отек плотный, тестоватой консистенции, б/болез., при надавл. не оставляет ямки. Зев- значит. ув-е и отечность миндалин и окр.тк. при умеренной гиперемии. может наступить смерть от ИТШ или других осложнений.Гипертоксич.(молниеносная) форма дифтериизева развивается очень бурно, с ознобом,t до 40-41С. Выр.с/мы интоксикации (неукр. рвота, судороги, затемне­ние сознания) с нарастанием ССН. Могут возникнуть геморраг. явления: кр/изл в кожу, слиз.об-ки, кр/теч из различных о-нов. Изм-я в зеве не успевают развиться в полной мере - на 2-3 дн болезни наступает летальный исход.Д.гортани (или истинный круп).НП, на фонеNили субфебр.t, ин­токсикация выражена умеренно: осиплость голоса, перехо­дящая в афонию, грубый (лающий) кашель, стенотич.дыхание (шумн.вдох инспир.хар-ра с втяжением уступчивых мест гр.кл-ки, напряже­нием вспомог. Мускулатуры). Эти с/мы у детей возникают в отличие от таковых при крупе и др.заб-ях (ОРВИ, корь) не остро, а постепенно, в течение 1-3 дней. Перечисленные явления отмечают­ся в I (крупозного кашля) и во II (стеноза) стадии дифтерийного крупа. В дальнейшем отмечается нарастание явлений ДН и ССН; развивается III стадия крупа — асфиксия, появляется беспокойство, сменяющееся сонливостью, цианозом,АД; пульс нитевидным; при отс. трахеосто-мии - смертельный ис­ход. Разновидность дифтерийного крупа -нисходящий (распространен.) круп, отлич.особо тяж.теч-ем.Ослож.обусловлены пат.д-ем токсина на ткани ССС,НС, почек, н/п. развив на 1, 2-3, реже - на 4-6 неделе (периферические параличи). Частота осложнений при локал. формах - 5%, при токсич. форме - 70-100%. Самые частые -миокардит и паралич мягкого неба. Отмечаются также парапич мышц конечностей, III пары ч.н., параличи мышц шеи, гол.св., мышц глотки, дых.м., диафрагмы, лицевого нерва, паралич аккомодации, пор-е н/п, отек мозга и др.