3.Отогенный сепсис.

При гнойном воспалении среднего уха(остром и хроническом) инфекция может проникнуть в кровоток. Отогенный сепсис чаще возникает в рез-те тромбофлебита сигмовидного синуса, который обычно возникает контактным путем вследствии распространения воспалительного процесса с сосцевидного отростка на прилегающую к нему наружную стенку сигмовид синуса. Сепсис может развив и без тромбоза.

Клиника:2 формы сепсиса-ранняя и поздняя. Ранняя-септическая реакция, возник-я в первые дни острого отита у больных, прогностически более благоприятная форма. Поздняя-сепсис, возникающ при хронич, остром отите намного позднее, когда уже сформировался отогенный септич очаг.

Общими симптомами сепсиса являются: •раздражительность •бессонница •головная боль •эйфория, заторможенность или потеря сознания•повышение температуры тела до 39-40°С. с гектическими колебаниями •потрясающие ознобы и проливной пот •снижение массы тела •прогрессирующее ухудшение общего состояния •резко выраженная тахикардия •уменьшение наполнения пульса •снижение АД •увеличение печени и селезенки •олигурия •септические поносы •прогрессирующая анемия. Очаговые симптомы-с-м Гризингера-отечность и болезненность при пальпации мягких тканей по заднему граю сосцевидного отростка, этот с-м объясняет распространения тромба на эмиссарные вены сосцевидного отростка. С-м Уайтинта-болезненность при пальпации вдоль переднего края грудинно-ключично-сосцевидной мышцы, говорит о поражении внутренней яремной вены. Диагностика сепсиса: •клинические данные •исследование бактериальной обсемененности первичного очага •бактериологическое исследование крови •определение С-реактивного белка •определение фагоцитарной активности нейтрофилов •общий анализ и биохимическое исследование крови. Наиболее информативными методами диагностики метастатического гнойного очага при сепсисе являются: •тепловизорное исследование •компьютерная томография •ядерно-магнитный резонанс •диагностическая пункция.

Лечение 1.Этиотропная терапия •• До получения результатов бактериологического исследования, особенно при неясной этиологии, наиболее эффективно сочетание гентамицина 3–5 мг/кг/сут в/в и антибиотика из группы цефалоспоринов 500 мг в/в каждые 6 ч •• Антибиотики назначают в максимальной дозировке, в/в, в течение не менее 2 нед (несмотря на нормализацию температуры тела) •• Критерии эффективности — очевидная положительная динамика общего состояния и лабораторных показателей.

2. Иммуностимулирующие препараты ••иммуноглобулин человеческий нормальный (IgG+IgA+IgM) для внутривенного введения •• Препараты ИФН.

3. Дезинтоксикационная терапия — внутривенное введение большого количества жидкости в сочетании с диуретиками, метод форсированного диуреза •• Количество вводимой жидкости не должно превышать объём выделенной мочи (при отсутствии у пациента признаков обезвоживания) •• Следует контролировать показатели центральной гемодинамики (АД, ЦВД) и содержание электролитов сыворотки крови и мочи •• Следует дополнительно ввести вазодилататоры.

4. Симптоматическая терапия •• При анемии и тромбоцитопении — переливание крови, эритроцитарной и тромбоцитарной масс •• Противовоспалительная терапия: НПВС и ГК (следует учесть иммунодепрессивное действие ГК) •• Регидратация и парентеральное питание при выраженной дисфункции ЖКТ и тяжёлых расстройствах питания •• Купирование сердечной недостаточности и аритмий •• Противошоковые мероприятия при инфекционно-токсическом шоке (септицемия): ГК, адреномиметические средства, плазмозамещающие препараты, например полиглюкин.

Оперативное лечение-главное,для элиминации гнойного очага в среднем ухе при остром гнойном отите применяется антротомия, при хронич-радикальная операция. Также в обоих случаях выполняют обнажение стенки сигмовидного синуса и его пункция.

Билет 28

1.Барофункция уха.

Барофункция (греч. baros тяжесть + лат. functio исполнение, осуществление) — способность некоторых органов (ухо, придаточные пазухи носа, легкие и др.) реагировать на апериодические колебания давления внешней среды. Проявляется, например, при наборе высоты самолетом или его снижении в виде быстрого изменения (выравнивания) давления воздуха или газов, содержащихся в полостях.

Барофункция уха обеспечивается проходимостью слуховой трубы и подвижностью барабанной перепонки. Порог барофункции - ощущения колебания давления в наружном слуховом проходе от 1 до 5 мм.рт.ст. Порог боли- если человек здоров, то можно повышать давление до 180-200 мм.рт.ст. при этом появится заложенность ушей и чувство боли. если продолжать повышать ,то возникает опасность баротравмы- разрыв барабанных перепонок, кровоизлияние в среднее и даже во внутренне ухо. При полной закупорке слуховой трубы порог боли 30 мм.рс.ст, а порог баротравмы ОТ 100 мм.рс.ст.

Проверка барофункций уха: подвижность барабанной перепонки определяется при отоскопии с помощью воронки Зигле (увеличивает в 2,5 раза). Позволяет обнаружить наличие рубцов и атрофических участков, определить полную или частичную подвижность или даже неподвижность.

2.Клиника и лечение рака гортани.

С учетом распространения опухоли выделяют 4 стадии рака гортани:

1)опухоль занимает ограниченный участок одного этажа гортани.

2)опухоль располагается в пределах одного этажа, локализуясь на слизистой оболочке и в подслизистом слое, не распространяясь на подлежащие ткани и не вызывая ограничения подвижности этого отдела.

3)распростр за пределы одного этажа, включая преднадгортанниковое пространство или вглубь него. В этой стадии всегда ограничена подвижность, соответствующей половины гортани, имеются регионарные метастазы.

4)опухоль переходит на окружающие ткани и органы (глотку, корень языка, трахею).

Клиника зависит от локализации опухоли. При опухоли в надгортаннике: чувство неудобства при глотании, инородного тела в горле. При ларингоскопии- мелкобугристая опухоль бледно-розового или сероватого цвета, нередко с участками изъязвлений, покрытыми налетами. При раке среднего этажа с самого начала проявляется охриплостью голоса, до афонии. В начальной стадии односторонность поражения. При раке нижнего этажа клиника скудная, проявляется только на поздних стадиях, когда нарушается голосовая и дыхательные ф-ии.

Клиническая картина • Персистирующая охриплость голоса у курильщиков среднего и пожилого возрастов • Одышка и стридор • Боли в ухе на стороне поражения • Дисфагия • Постоянный кашель • Кровохарканье • Потеря массы тела, вызванная пониженным питанием • Неприятный запах изо рта, обусловленный распадом опухоли • Изменение формы шеи, связанное с метастазированием в шейные лимфатические узлы (объёмные образования на шее визуально определяют редко) • Болезненность в области гортани, связанная с распадом и нагноением опухоли • Ощущение комка в горле • При пальпации гортань расширена, крепитация менее выражена • Утолщение перстнещитовидной мембраны.

Методы исследования • При ларингоскопии выявляют грибовидные опухоли рыхлой консистенции с расширенными краями, зернистой поверхностью и очагами некроза в центре, экссудацию. Поражённые участки окружены полями гиперемии • МРТ/КТ применяют для обнаружения метастазов в органах грудной клетки, печени или головном мозге (по индивидуальным показаниям) • Непрямая и/или прямая ларингоскопия с биопсией и последующим морфологическим исследованием для определения стадии заболевания.

Лечение

1. лучевая терапия при первой и второй стадии рака. Используют: дистанционную гамму терапию, общеочеговая доза 6000-7000 рад (60-70 гр). Если после получения 30 гр отмечается регресс- дают полную дозу; если опухоль сокращается меньше, чем на половину- хир.вмешательство. рак среднего этажа гортани более радиочувствителен, рак преддверия менее. Рак нижнего этажа-радиорезистентен.

2. Хир.лечение. существует большое количевство хир.вмешательств по поводу рака гортани: а) эндоларингеальное удаление опухоли - возможно в начальных стадиях рака среднего этажа гортани б) удаление опухоли наружнымдоступом при тиреотомии или ларингофиссуре- такая операция может называться хордэктомией и выполняется при условии 2 стадии рака среднего этажа; при подъязычной фаринготомии такая операция называется экстирпацией надгортанника и производится при опухолевом поражении его нефиксированной части в) резекция гортани- она может быть горизонтальной, боковой, передней, переднебоковой. Эти операции называются горизонтальной,сагиттальной, фронтально гемиларингэктомией и выполняются при локализации опухоли в передних 2/3 голосовой складки, при распространении опухоли на переднюю комиссуру, при поражении обеих голосовых складок, при ограниченном раке нижнего этажа гортани,а также в случае поражения верхнего этажа при интактности черпаловидных хрящей г) ларенгэктомия или экстирпация гортани- это полное удаление гортани, операция выполняется, если невозможно произвести тот или иной вариант резекции гортани д) расширенная ларенгэктомия - при ней удаляется гортань вместе с подъязыковой костью, корнем языка, частью боковой стенки гортаноглотки.

3.Риногенные внутричерепные осложнения.

К внутричерепным осложнениям относятся:•арахноидит(лептоменингит)•экстрадуральный абсцесс•субдуральный абсцесс•серозный и гнойный менингит•асбцесс мозга•тромбоз синусов твердой мозговой оболочки, риногенный сепсис.

Внутричерепные осложнения чаще возникают при заб-ях лобной, клиновидной, решетчатых пазух, реже верхнечелюстной. Пути проникновения-контактный,гематогенный, лимфогенный. Риногенный абсцесс мозга чаще локализуется в лобной доли и развивается вследствие гнойного фронтита(будет эйфория, недооценка тяжести своего состояния,теряет способность речевой координации.

Риногенный сепсис, синустромбоз,чаще при этом бывает тромбоз пещеристого синуса твердой мозговой оболочки, инфекция проникает венозным путем при фурункуле носа, гайморите, либо контактным при эмпиеме клиновидной пазухи, задних ячеек решетчатой кости. Симптоматология синустромбоза: общая и местная; экзофтальм, отек век и конъюнктивы, кровоизлияния в сетчатку, неврит зрительного нерва, ограничение подвижности глазного яблока. Разрыв тромбированных вен глазницы может приводить к образованию абсцесса в глазничной клетчатке. Лечение комплексное 1.хирургическое-операция на соответствующей пазухе, вскрытие вторичного очага инфекции.2.медикаментозное лечение(антибиотики,антикоагулянты,витамины,иммуностимуляторы).

Билет 27